RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA An. N DENGAN DIAGNOSA MEDIS OPEN FRAKTUR PEDIS

DI RUANG KEMUNING RSU PROVINSI NTB

Nama mahasiswa : Isnaini Okta Amaliah

NIM
Tanggal masuk

: 5 November 2014

Ruang / kelas

: Kemuning/ 312

Tanggal pengkajian

: 26 November 2014

No. RM

I. PENGKAJIAN

A. Identitas
1. Identitas Kilen
Nama

: An. N

Umur

: 18 tahun

Jenis kelamin

: laki- laki

Agama

: Islam

Status perkawinan

: belum menikah

Suku/ bangsa

: Sasak/ Indonesia

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

:-

Alamat

: Kayangan, KLU

Diagnosa medis

: Open fraktur pedis (dextra)

2. Identitas Penanggung
Nama

: Tn, M

Umur

: 27 tahun

Jenis kelamin

: laki - laki

Agama

: Islam

Suku/ bangsa

: Sasak/ Indonesia

Pendidikan

: SMA
1

Pekerjaan

:-

Hub. Dengan klien

: Kakak

Alamat

: Kayangan, KLU

B. Riwayat Keshatan
1. Keluhan utama

: Nyeri pada kaki kanan

2. Riwayat penyakit sekarang: klien merupakan rujukan RSUD Tanjung dengan

diagnosa Open fraktur pedis (dextra) post kll pada pukul
12.00 wita. Klien mengatakan saat itu klien sedang
mengendarai sepeda motor dan di tabrak dari arah depan
oleh pengendara motor lain.
Saat pengkajian tanggal 26 November 2014 klien
mengatakan nyeri di kaki kanan, tampak kaki sebelah
kanan terbalut elastis perban.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit yang sama dimasa lalu.
b. Pasien tidak pernah mengalami alergi obat
c. Pasien belum pernah di rawat dirumah sakit
d. Pasien belum pernah mengalami pembedahan
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Klien mengatakan dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami fraktur seperti
yang dideritanya dan tidak ada yang menderita penyakit menular atau menahun.
b. tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan
C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum

: Sedang

2. Tingkat kesadaran

: Compos mentis

3. Tanda-tanda vital

- Suhu

: 36,7 C

- Nadi

: 84 x/menit

- TD

: 110/70 mmHg

- Pernapasan

: 20 x/ menit

4. Kepala
2

- Bentuk kepala

: Bulat

- Keadaan rambut

: Bersih

- Keadaan kulit kepala : Bersih

- Nyeri kepala/pusing : Tidak ada
5. Mata

- Pupil

: Simetris ki/ka

- Konjungtiva

: normal

- Kornea

: Bening tidak ada vaskularisasi

- Pengeluaran secret/air mata: Tidak ada

- Cekung

: Tidak ada

- Oedema

: Tidak ada

- Penglihatan

: Baik

- Penggunaan alat bantu: Tidak ada

6. Hidung

- Reaksi alergi

: tidak ada

- Pernafasan cuping hidung : tidak ada

- Pendarahan/ mimisan : tidak ada
7. Mulut
Bibir

- Membrane mukosa

: Merah muda

- Tekstur

: Kasar

- Peradangan

: Tidak ada

- Lesi

: Tidak ada

- Pernafasan bibir

: Tidak ada

Lidah

- Warna

: Merah muda

- Tekstur

: Lembut

- Peradangan

: Lidak ada

- Lesi

: Tidak ada
3

Gusi

- Warna

: Merah muda

- Tektur

: Lembut

- Peradangan

: Tidak ada

8. Leher

- Pembesaran kelenjar

: Tidak ada

- Keluhan lain

: Tidak ada

9. Dada

- Inspeksi

: Dada simetris, tidak terlihat retraksi dinding dada, tidak ada jejas

- Palpasi

: Gerakan dinding dada sama

- Perkusi

: Sonor

- Auskultasi

: Tidak ada bunyi nafas tambahan

10. Abdomen

- Inspeksi

: simetris, tidak ada kelainan, tidak ada pembesaran, tidak ada

perubahan warna kulit

- Auskultasi

: normal

- Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

- Perkusi

: timpani

11. Kulit

- Sianosis perifer

: Tidak ada

- Sianosis sentral

: Tidak ada

- Akral

: Hangat

- Tanda radang

: Tidak ada

12. Genitorurinary
Tidak terpasang kateter
13. Ekstremitas
Terpasang infus RL 20 tpm, tidak ada edema, ada luka dan fraktur pada kaki kanan
dan terpasang elastis perban, pergerakan normal kecuali pada kaki kanan

D. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium ( pemeriksaan tanggal 18 november 2014)
Pemeriksaan

Hasil

Nilai rujukan
12,2 g/dL

13 18

RBC

4,23 10^ 6/l

4,5 5,5

HCT

36,5 %

40,0 50,0

PLT

413 10^ 3/l

150 - 400

Hemoglobin

E. Terapi
1. Cefotaxime 1 gr/ 8 jam
a. Indikasi:
Cefotaxime digunakan untuk penyakit infeksi berat, terutama infeksi gram
negatif, seperti :
1) Infeksi saluran pernafasan bawah, termasuk pneumonia, yang disebabkan
oleh: S.pneumoniae, S.aureus (penghasil penisilinase dan bukan penghasil
penisilinase), E.coli, Klebsiella, H. influenzae (termasuk yang tahan
ampicillin), P.mirabilis, S.marcescens dan Enterobacter.
2) Infeksi saluran kemih yang disebabkan oleh : Enterococcus, S.epidermidis,
Citrobacter,

Klebsiella,

Proteus,

S.marcescens.

Juga

gonore

ringan

(uncomplicated) yang disebabkan oleh N.gonorrhoeae (termasuk yang

menghasilkan penisilinase).
3) Infeksi ginekologis, termasuk penyakit inflamasi pelvis, Endometritis dan
selulitis yang disebabkan : S.epidermidis, Streptococci, Enterococcus, E.coli,
P.mirabilis,

Bacteroides,

Clostridium,

Anaerobic

cocci

(termasuk

Peptostreptococcus dan peptococcus).

4) Bacteremia / Septicema yang disebabkan oleh : E. coli, Klebsiella dan S.
marcescens.
5) Infeksi kulit dan struktur kulit yang disebabkan oleh : S.aureus, S.epidermidis,
S.pyogenes, Enterococcus, E.coli, Enterobacter, Klebsiella, P.mirabilis,
Pseudomonas, S.marcescens, Bacteroides, Anaerobic cocci.
6) Infeksi perut yang disebabkan karena E.coli, Klebsiella, Bacteroides,
Anaerobic cocci.
5

7) Infeksi tulang dan atau sendi yang disebabkan oleh S.aureus

8) Infeksi pasca operasi.
9) Untuk mengobati infeksi bakteri atau mencegah infeksi bakteri sebelum,
selama atau setelah pembedahan tertentu
b. Efek Samping:
1) Reaksi hipersensitivitas (urticaria, pruritus, ruam, reaksi parah seperti
anaphylaxis bisa terjadi); Efek GI (diare, N/V, diare/radang usus besar); Efek
lainnya (infeksi candidal)
2) Dosis tinggi bisa dihubungkan dengan efek CNS (encephalopathy,
convulsion); Efek hematologis yang jarang; pengaruh terhadap ginjal dan hati
juga terjadi.
3) Perpanjangan PT (prothrombin time), perpanjangan APTT (activated partial
thromboplastin time), dan atau hypoprothrombinemia (dengan atau tanpa
pendarahan) dikabarkan terjadi, kebanyakan terjadi dengan rangkaian sisi
NMTT yang mengandung cephalosporins.
c. Kontraindikasi
Penderita dengan riwayat hipersensitif terhadap antibiotik Sefalosporin dan
penderita ginjal yang berat
2. Ketorolac 3% 30 mg/ 8 jam
a) Indikasi
Ketorolac diindikasikan untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri
akut sedang sampai berat setelah prosedur bedah. Durasi total Ketorolac tidak
boleh lebih dari lima hari. Ketorolac secara parenteral dianjurkan diberikan
segera setelah operasi. Harus diganti ke analgesik alternatif sesegera mungkin,
asalkan terapi Ketorolac tidak melebihi 5 hari. Ketorolac tidak dianjurkan untuk
digunakan sebagai obat prabedah obstetri atau untuk analgesia obstetri karena
belum diadakan penelitian yang adekuat mengenai hal ini dan karena diketahui
mempunyai efek menghambat biosintesis prostaglandin atau kontraksi rahim dan
sirkulasi fetus.

b) Kontra Indikasi

- Pasien yang sebelumnya pernah mengalami alergi dengan obat ini, karena ada
kemungkinan sensitivitas silang.

- Pasien yang menunjukkan manifestasi alergi serius akibat pemberian Asetosal

atau obat anti-inflamasi nonsteroid lain.

- Pasien yang menderita ulkus peptikum aktif.

- Penyakit serebrovaskular yang dicurigai maupun yang sudah pasti.
- Diabetes hemoragik termasuk gangguan koagulasi.
- Sindrom polip nasal lengkap atau parsial, angioedema atau bronkospasme.
- Terapi bersamaan dengan ASA dan NSAID lain.
- Hipovolemia akibat dehidrasi atau sebab lain.
- Gangguan ginjal derajat sedang sampai berat (kreatinin serum >160 mmol/L).
- Riwayat asma.
- Pasien pasca operasi dengan risiko tinggi terjadi perdarahan atau hemostasis
inkomplit, pasien dengan antikoagulan termasuk Heparin dosis rendah (2.500
5.000 unit setiap 12 jam).

- Terapi bersamaan dengan Ospentyfilline, Probenecid atau garam lithium.

- Selama kehamilan, persalinan, melahirkan atau laktasi.
- Anak < 16 tahun.
- Pasien yang mempunyai riwayat sindrom Steven-Johnson atau ruam
vesikulobulosa.

- Pemberian neuraksial (epidural atau intratekal).

- Pemberian profilaksis sebelum bedah mayor atau intra-operatif jika
hemostasis benar-benar dibutuhkan karena tingginya risiko perdarahan.
c) Efek Samping :.
Efek samping di bawah ini terjadi pada uji klinis dengan Ketorolac IM 20 dosis
dalam 5 hari.

Insiden antara 1 hingga 9% :

Saluran

cerna

diare,

dispepsia,

nyeri

gastrointestinal,

nausea.

Susunan Saraf Pusat : sakit kepala, pusing, mengantuk, berkeringat.

F. Analisa Data
No
1.

Symptom
DS:

Etiologi

Problem

Fraktur

Nyeri

Klien mengatakan nyeri pada kaki kanannya

Pergeseran
DO :

fragmen tulang

- Klien terlihat meringis saat terasa nyeri

yang patah

- P : Nyeri akibat luka dan fraktur pada

kaki kanan

OREF

- Q : Nyeri terasa tertusuk dan panas

- R : Nyeri berpusat pada bagian luka

Trauma jaringan

- S : Skala nyeri 8 (skala 0 10)

Nyeri akut

- T : Nyeri di rasakan menetap

Suhu

: 36,7 C

Nadi

: 84 x/menit

TD

: 110/70

Pernapasan : 20 x/ menit

G. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, pergeseran fragmen tulang, traksi/
immobilisasi,

H. Intervensi Keperawatan
Hari/Tgl Diagnosa

Tujuan dan Intervensi

Keperawatan

kriteria hasil

Rabu,

Nyeri

Tujuan:

26/11/

berhubungan

dalam

dengan

2014

dengan

waktu 1 x

PQRST

trauma

24 jam nyeri

jaringan,

berkurang

pergeseran

atau hilang

fragmen

atau

tulang,
traksi/

1. Kaji

Rasional

respon

nyeri 1. Pendekatan

pendekatan

komperhensif untuk
menentukan rencana
intervensi.

2. Lakukan

manajmen 2. Istirahatkan

nyeri keperawatan:

secara

fisiologis

akan

Istirahatkan

menetukan

teradaptasi

pasien

pada

kebutuhan

kriteria

saat

nyeri

yang

diperlukan

untuk

memenuhi

immobilisasi, hasil:

muncul.

kebuthuan

- secara

metabolism basal.

subjektif
melaporkan

oksigen

Dorong
ambulasi dini .

nyeri

Ambulasi
pascabedah sangant

berkurang

penting

dilakukan.

atau dapat

Dengan

ambulasi

diadaptasi

dini,

maka

akan

peningkatan

- pasien
tampak

normalisasi

fungsi

rileks,

organ(merangsang

mampu

peristaltik

istrahat/tidu

flatus)

r dengan

menurunkan

baik

ketidanyamanan

dan
sehingga

abdomen.Ambulasi

dilakukan

secara

bertahap,

mulai

pasien

diantu

setengan duduk 3
jam

pasien

dirawat

sudah

diruangan

bedah.

Apabila

toleransi baik, maka

dianjurakan
sendiri
turun

duduk

dan mulai
dari

tempat

tidur pada beberapa

jam

berikutnya.

Ambulasi dini yang

efektif

akan

mengailkan
keberhasilan bedah
terutama

pada

program

ODS(one

day surgery).

Ajarkan teknik Distraksi

distraksi pada

(pengalihan

saat nyeri

perhatian)

dapat

menurunkan
stimulus internal

Manajmen

Lingkungan tenang

lingkungan

akan

menurunkan

tenang, batasi

stimulus

nyeri

pengunjung

eksternal

dan

dan

pembatasan

istirahatkan

pengunjung

pasien

membantu

akan

meningkatkan
kondisi
10

oksigen

ruangan yang akan

berkurang apabila
banyak
pengunjung

yang

berada di ruangan.
Istirahat

akan

menurunkan
kebutuhan oksigen
jaringan perifer.
3. Tingkatkan

3. Pengetahuan

akan

pengetahuan tentang:

dirasakan membantu

sebab-sebab

nyeri,

mengurangi nyerinya

dan menghubungkan

dan dapat membantu

berapa

mengembangkan

lama

nyeri

akan berlangsung.

keoatuhan
terhadap

pasien
rencana

terpeutik.
4. Kolaborasi

dengan 4. Analgetik memblok

tim medis pemberian

lintasan

nyeri

analgetik

sehingga nyeri akan

berkurang.

I. Implementasi Keperawatan
Hari,

Dx

jam

Implementasi

Respon hasil

TTD /

Tgl
kamis 1
27/11

Nama
16.00 1. Kaji

respon

nyeri

pendekatan PQRST

dengan - P: Nyeri akibat

luka dan fraktur

pada kaki kanan

2014

- Q: Nyeri terasa
tertusuk
panas
11

dan

- R:Nyeri berpusat
pada bagian luka

- S: Skala nyeri 8
(skala 0 10)

- T:

Nyeri

di

rasakan menetap
Nyeri
16.10 2. Lakukan

manajemen

nyeri

sedikit

terkontrol

keperawatan:

Istirahatkan pasien pada

saat nyeri muncul.

Klien

sedikit

teralihkan

dari

rasa nyeri yang

16.15

Ajarkan teknik distraksi

di

pada saat nyeri

yang di rasakan.

rasa

Pasien

nyeri

tampak

lebih rileks
16.20

Manajemen

lingkungan

tenang,

batasi

pengunjung

dan Klien dan keluarga

istirahatkan pasien

lebih

memahami

tantang nyeri
16.25 3. Tingkatkan

pengetahuan

tentang: sebab-sebab nyeri, dan Klien mengatakan

menghubungkan berapa lama rasa nyeri sedikit
nyeri akan berlangsung.
16.30 4. Kolaborasi

pemberian

Ketorolac 3% 1A/ 8 jam

12

berkurang

J. Evaluasi Keperawatan
Hari, Tgl

Dx

Evaluasi

TTD
Nama

Jumat
28/11/
2014

S : Klien mengatakan rasa nyeri berkurang

O : Skala nyeri 7 (0-10)
Suhu

: 36,5 C

Nadi

:88 x/menit

TD

: 110/80 mmHg

Pernapasan: 18 x/ menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan

13