Pediatric Respiratory

Physiology

Embryology

Embriologi Saluran Nafas

Kantung ventral pada primitive foregut
berubah menjadi tunas paru yang
mendesak ruang pleuroperitoneal
Endodermal mjd jalan nafas, membran
alveoler, kelenjar
Mesenkim mjd otot polos, kartilago,
jaringan ikat, pembuluh darah

Periode-periode Prenatal
Periode Pseudoglanduler mulai pada
usia kehamilan 17 minggu; percabangan
jalan nafas hingga bronkhioli terminal.
Periode Kanalikuler Percabangan hingga
tingkat bronkhioli terminal; peningkatan
sekresi kelenjar; pembentukan kapiler
darah.
Periode
Alveoler

24
minggu;
pengelompokan saccus udara dengan
epitel yang menipis.

Definisi Istilah (Penting)

Preterm or Premature Infant: < 37 weeks

Term Infant: 38-42 weeks gestation
Post Term Infant: > 42 weeks gestation
Newborn: up to 24 hours old
Neonate: 1-30 days old
Infant: 1-14 months old
Child: 14 months to puberty (~12-13
years)

Perubahan?
- Janin

: pertukaran gas melalui

plasenta
- Lahir : pertukaran gas melalui
paru
- Masa neonatus :

Pernafasan : diafragmatika &

abdominal
Belum teratur (frekuen/ sering &
dalam)

Perbandingan Ukuran Tubuh

Ukuran Tubuh

Tergantung pada faktor mana yang dijadikan

pembanding.
Contoh: bayi baru lahir dengan berat 3 kg
sama dengan
1/3 tinggi orang dewasa
1/9 Luas Permukaan Tubuh orang dewasa
1/21 berat orang dewasa
Body surface area (BSA) atau Luas
Permukaan Tubuh, merupakan prediksi paling
akurat yang dipakai untuk menentukan
massa tubuh (co: kalkulasi cairan, dll).

Perubahan Tanda Vital

Perkembangan Intra Uterin

Pada usia 2 bulan, perkembangan jantung
dan pembuluh darah janin sudah lengkap.
Kemudian, perkembangan paru dimulai,
dan baru akan selesai pada saat janin
siap dilahirkan.
Plasenta
berfungsi
sebagai
tempat
pertukaran gas dan pembuangan sisa
metabolisme janin.

Sirkulasi Fetal

Sirkulasi Fetal

Tekanan Vena Umbilikal: 32-35 mmHg

Hampir sama dengan tekanan darah vena
maternal
Saturasi O2 darah maternal ~65%, namun
pada vena umbilikalis fetal ~80%
Afinitas Hgb (HgF/ Hemoglobin Fetal)
terhadap 2,3-DPG lebih rendah daripada
dengan Hgb (HgA/ Hemoglobin Adult)
Konsentrasi 2,3-DPG di darah fetal rendah.
O2 & 2,3-DPG berkompetisi untuk bisa
mengikat Hemoglobin, sehingga pada darah
fetal Hemoglobin lebih kuat mengikat O2
saturasi O2 juga meningkat.

Perkembangan Sistem
Respirasi
Adaptasi neonatus terhadap mekanika
paru
dan
kontrol
pernafasan
membutuhkan waktu beberapa minggu
Pembentukan
alveoli
tipe
dewasa
dimulai pada usia 36 minggu pasca
konsepsi
Perkembangan
paru
membutuhkan
waktu hingga 10 tahun agar dapat
sempurna
baik
secara
morfologis
maupun fungsional

Perkembangan Sistem
Respirasi

Perkembangannya cepat di awal masa

kanak-kanak
Saat lahir: jml alveoli + 1/10 dewasa
Pada usia 12-18 bulan jumlah alveoli
yang terbentuk mencapai 300 juta atau
lebih.
Proporsi volume paru pada infant jauh
lebih kecil daripada orang dewasa
metabolismenya 2 kali orang dewasa
berpengaruh pada frekuensi nafas serta
ventilasi alveolernya.

Mengapa nafas bayi > sering

daripada orang dewasa?
VO2/kg = 2 x dewasa
Kebutuhan ventilasi per

unit paru

juga meningkat
Kurangnya ruang cadangan
(reserve volume)
Dengan hipoventilasi saturasi O2
cepat sekali drop

Functional Residual Capacity (FRC)

Ditentukan dari keseimbangan antara
kemampuan mengembang dinding thorax
dengan kapabilitas rekoil paru ke arah dalam.
Pada infant, kemampuan mengembang
thorax sangat kurang, sementara rekoil
parunya kurang lebih sama dengan dewasa.

Total Lung Capacity (TLC)

Normalnya ~50% dewasa
10-15% TLC biasanya tidak dapat dipakai
untuk pertukaran gas normal (bisa karena
atelektasis, dsb.) penting untuk ahli anestesi
karenabatas cadangan O2 saat apnea akan
menurun saturasi O2 juga turun dengan
cepat.

Pola Nafas Infant

Kurang dari 6 bulan
Predominan abdominal (diaphragmatic)
Peran otot (intercostal muscles) masih sedikit
(20-40%)

Setelah 9 bulan

Peran otot interkostalis meningkat hingga

50%, hampir sama dengan anak dan remaja,
merefleksikan pematangan struktur thorax

Usia 12 bulan

Tahanan dinding dada berkurang

Dinding thorax menjadi stabil dan bisa
menahan rekoil paru saat mempertahankan
FRC

Surfaktan

Diproduksi oleh pneumosit

tipe II
Mulai muncul pada usia
kehamilan 24-26 minggu
(paling awal 20 mgg)
Rasio L/S mempengaruhi
pematangan paru (Lechitin/
Sphingomyelin)
Pemberian glukokortikoid
pada maternal mampu
memacu produksi surfaktan
(24-48 jam sebelum
persalinan)
Bayi prematur paru belum
matang IRDS (sindroma
distres respirasi pada bayi)
karena kurangnya produksi
surfaktan

Surfaktan
Merupakan kompleks protein
fosfolipid esensial
Meregulasi tegangan
permukaan
Menstabilisasi tekanan
alveoler
Surface tension: 65% of elastic recoil
pressure
LaPlace equation

P = nT/r
P ressure
r adius of small sphere
T ension
n = 2 for alveolus

Perbedaan Anatomis Sistem Respirasi

Anak dan Dewasa

Jalan nafas bagian atas : jalur primer

Lidah yang besar menutup orofaring
Jalan nafas Faringeal tidak disupport oleh
tulang yang rigid atau struktur kartilago kuat.
Jalan nafas Laringeal menjaga jalan nafas
dan berfungsi sebagai pintu untuk proteksi.
Reflek Laringeal:
Reflex apnea, bradycardia & laryngospasm
Stimuli mekanis dapat memicu respon,
seperti: air, benda asing, gas anestesi
Respon ini sangat kuat pada neonatus.

Perkembangan Anatomis
Saluran Nafas

Perbedaan Anatomik Sal.

Nafas

Perbedaan
Anatomis

Tidal Volume
Dead Space

: 7-10 ml/kg
: 2-2,5 ml/kg

Transpor Oksigen
Volume darah normal
neonatus : 70-90
ml/kg
Kadar Hb tinggi
(sekitar 19 g/dl)
P-50 secara cepat
meningkat seiring
dengan penggantian
HbF oleh HbA
Konsentrasi 2,3-DPG
di jaringan juga
meningkat

Oxygen transport

SO2 91%
Adult
6 months y.o.
6 weeks y.o.
6 hours y.o.

PaO2
60
66
55
41

Oxygen transport

(Bohr effect)

= 27, normal adult (19, fetus/newborn)

Kontrol Pernafasan
PRENATAL
Terdepresi oleh hipoksia namun juga bisa
memicu pertumbuhan paru
PERINATAL
Penting! Klem tali pusat untuk stimulus nafas
bayi baru lahir
Hiperoksia relatif menjaga ritmis nafas bayi
Pengaturan PaCO2 independen, tidak
tergantung pada denervasi karotid
Hipoksia dapat mendepresi nafas

Respons terhadap hipoksemia

Neonatus : peningkatan saturasi oksigen
singkat lalu penurunan terus menerus
Setelah usia 3 minggu : peningkatan saturasi
oksigen yang bisa dipertahankan

Respons terhadap CO2

Kurva sigmoid respons CO2

Menurun pada bayi premature

Makin meningkat seiring bertambahnya usia bayi

Neonatus: hipoksia

Menggeser kurva respons CO2 ke arah penurunan

(kebalikan dengan respons orang dewasa)

Periodic breathing
Apneu < 10 detik
Tanpa cyanosis atau bradycardia
Kebanyakan terjadi pada tidur dalam
80% terjadi pada neonatus cukup bulan
(term)
100% pada bayi preterms
30% pada infants usia 10-12 bulan
Dapat dikurangi dengan menambahkan
3% CO2 pada gas inspirasi (dalam kondisi
post anestesi)

Central apnea

apneu > 15 detik

Biasanya berkaitan dengan bradikardia

(Heart Rate < 100)

sianosis atau pucat

Jarang pada bayi cukup bulan

Mayoritas terjadi pada bayi prematur

Kemoreseptor
PUSAT
Pada medula bagian ventrolateral
Stimulus : [H+] (pH LCS dan cairan interstitial;
tergantung pada perubahan paCO2)
Respons : ventilasi meningkat, hiperventilasi
PERIFER (15%)
Badan Karotid
Persyarafan karotid N. IX
Hilang pengaruhnya pada kasus hipoksemia kronik (CHD)
Stimulus :
paCO2 and pH
paO2 (especially < 60 mmHg)
Respons : ventilasi meningkat
Neonatus : hipoksia mendepresi ventilasi melalui supresi
langsung pada medula

Pediatric Respiratory Physiology Chemical Control of Breathing

Pediatric Respiratory Physiology Assessment of Respiratory Control

CO2 response curve

Pediatric Respiratory Physiology Lung Volumes and Mechanics of Breathing

= 60 ml/kg infant
after 18 months
increases to
adult 90 ml/kg

by age 5

= 50% of TLC
may be only 15% of TLC in
young infants under GA
plus muscle relaxants

= 25% TLC

Konklusi

Mekanisme kontrol respirasi belum sempurna

perkembangannya hingga usia 42-44 minggu
post konsepsi.
Pembentukan alveolar dan bahan-bahan elastis
terjadi pada tahun pertama kehidupan bayi.
Infant rentan terhadap sumbatan jalan nafas
atas.
HbF mempunyai afinitas oksigen lebih tinggi,
namun pada tingkat jaringan kemampuan
unloading nya lebih buruk Infant menjadi
rentan
terhadap
bahaya
perioperative
hypoxemia & tissue hypoxia.