REFERAT

ILEUS OBSTRUKTIF

Penyusun :
Ade Laksono
030.10.002

Pembimbing :
Dr. MYRA SYLVINA , Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH

RSUD KOTA BEKASI
PERIODE 2 JUNI 8 AGUSTUS 2011
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
2014

BAB I
PENDAHULUAN

Ileus obstruktif merupakan kegawatan dalam bedah abdominalis yang

sering dijumpai dan merupakan 60% - 70% dari seluruh kasus akut abdomen.
Setiap tahunnya 1 dari 1000 penduduk dari segala usia didiagnosa ileus. Akut
abdomen dapat disebabkan oleh kelainan di dalam abdomen berupa inflamasi dan
penyulitnya, ileus obstruktif, iskemik, dan perdarahan. Sebagian kelainan dapat
disebabkan oleh cedera langsung atau tidak langsung yang mengakibatkan
perforasi saluran cerna atau perdarahan.(1)
Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya
obstruksi usus akut yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan.
Gangguan pasase usus dapat disebabkan oleh obstruksi lumen usus yang disebut
ileus obstruktif atau oleh gangguan peristaltik yang selanjutnya disebut sebagai
ileus paralitik. Obstruksi intestinal atau disebut juga ileus obstruktif (obstruksi
mekanik) dapat disebabkan oleh strangulasi, invaginasi atau adanya sumbatan
dalam lumen usus. Obstruksi usus merupakan gangguan peristaltik baik di usus
halus maupun di kolon. Obstruksi mekanik dapat disebabkan karena adanya lesi
pada bagian dinding usus, di luar usus maupun di dalam lumen usus. Obstruksi
usus dapat akut atau kronik, parsial atau total. Obstruksi usus kronik biasanya
mengenai kolon sebagai akibat adanya karsinoma. Sebagian besar obstruksi justru
mengenai usus halus. Obstruksi total usus halus merupakan kegawatan yang
memerlukan diagnosa dini dan tindakan bedah darurat.(2)

BAB II
PEMBAHASAN

I.

ANATOMI USUS
Usus halus berbentuk tubuler, dengan prakiraan panjang sekitar 6 meter pada

orang dewasa, yang terbagi atas tiga segmen yaitu duodenum, jejunum, dan ileum.
Duodenum, merupakan segmen yang paling proksimal, terletak retroperitoneal
berbatasan dengan kaput dan batas inferior dari korpus pankreas. Doudenum
dipisahkan dari gaster oleh adanya pylorus dan dari jejunum oleh batas
Ligamentum Treitz. Jejunum dan ileum terletak di intraperitoneal dan bertambat
ke retroperitoneal melalui mesenterikum. Tak ada batas anatomi yang jelas untuk
membedakan antara Jejunum dan Ileum; 40% panjang dari jejunoileal diyakini
sebagai Jejunum dan 60% sisanya sebagai Ileum. Ileum berbatasan dengan sekum
di katup ileosekal.

Gambar 2.1 : Gambaran Usus Halus

(Sumber : Simatupang, 2010)

Usus halus terdiri atas lipatan mukosa yang disebut plika sirkularis atau valvula
conniventes yang dapat terlihat dengan mata telanjang. Lipatan ini juga terlihat
secara radiografi dan membantu untuk membedakan antara usus halus dan kolon.
Lipatan ini akan terlihat lebih jelas pada bagian proksimal usus halus daripada
bagian distal. Hal lain yang juga dapat digunakan untuk membedakan bagian
proksimal dan distal usus halus ialah sirkumferensial yang lebih besar, dinding
yang lebih tebal, lemak mesenterial yang lebih sedikit dan vasa rekta yang lebih
panjang. Pemeriksaan makroskopis dari usus halus juga didapatkan adanya folikel
limfoid. Folikel tersebut, berlokasi di ileum, juga disebut sebagai Peyer Patches.(3)

Usus besar terdapat diantara anus dan ujung terminal ileum. Usus besar terdiri
atas segmen awal (sekum), dan kolom asendens, transversum, desendens,
sigmoid, rectum dan anus. Sisa makanan dan yang tidak tercerna dan tidak
diabsorpsi di dalam usus halus didorong ke dalam usus besar oleh gerak peristaltik
kuat otot muskularis eksterna usus halus. Residu yang memasuki usus besar itu
berbentuk semi cair; saat mencapai bagian akhir usus besar, residu ini telah
menjadi semi solid sebagaimana feses umumnya. Meskipun terdapat di usus
halus, sel-sel goblet pada epitel usus besar jauh lebih banyak dibandingkan
dengan yang di usus halus. Sel goblet ini juga bertambah dari bagian sekum ke
kolon sigmoid. Usus besar tidak memiliki plika sirkularis maupun vili intestinales,
dan kelenjar usus/intestinal terletak lebih dalam daripada usus halus.(4)
A. Suplai Vaskuler
Pada usus halus, A. Mesenterika Superior merupakan cabang dari Aorta tepat
dibawah A. Soeliaka. Arteri ini mendarahi seluruh usus halus kecuali Duodenum
yang sebagian atasnya diperdarahi oleh A. Pankreotikoduodenalis Superior, suatu
cabang dari A. Gastroduodenalis. Sedangkan separuh bawah Duodenum
diperdarahi oleh A. Pankreotikoduodenalis Inferior, suatu cabang A. Mesenterika
Superior. Pembuluh - pembuluh darah yang memperdarahi Jejunum dan Ileum ini

beranastomosis satu sama lain untuk membentuk serangkaian arkade. Bagian

Ileum yang terbawah juga diperdarahi oleh A. Ileocolica. Darah dikembalikan
lewat V. Messentericus Superior yang menyatu dengan V. lienalis membentuk
vena porta.(5)
Pada usus besar, A. Mesenterika Superior memperdarahi belahan bagian
kanan (sekum, kolon ascendens, dan dua pertiga proksimal kolon transversum) :
(1) ileokolika, (2) kolika dekstra, (3) kolika media, dan arteria mesenterika
inferior memperdarahi bagian kiri (sepertiga distal kolon transversum, kolon
descendens dan sigmoid, dan bagian proksimal rektum) : (1) kolika sinistra, (2)
sigmoidalis, (3) rektalis superior.(3,5)

Gambar 1.
Arteri mesenterika superior
mempercabangkan arteri
pancreaticoduodenalis inferior,
intestinalis, ileocolica, colica dekstra.

Gambar 2.
Arteri mesenterika inferior
mempercabangkan arteri colica sinistra,
sigmoidea, dan hemorrhoidalis superior.

B. Pembuluh limfe
Pembuluh limfe duodenum mengikuti arteri dan mengalirkan cairan limfe; 1.
Ke atas melalui nodi lymphatici pancreoticoduodenalis ke nodi lymphatici
gastroduodenalis dan kemudian ke nodi lymphatici coeliacus dan 2. ke bawah,
melalui nodi lymphatici pancreoticoduodenalis ke nodi lyphatici mesentericus
superior sekitar pangkal arteri mesenterica superior.
Pembuluh limfe jejunum dan ileum berjalan melalui banyak nodi lymphatici
mesentericus dan akhirnya mencapai nodi lymphatici mesentericus suprior, yang
terletak sekitar pangkal arteri mesentericus superior. Pembuluh limfe sekum
berjalan melewati banyak nodi lymphatici mesentericus dan akhirnya mencapai
nodi lymphatici msentericus superior. Pembuluh limfe untuk kolon mengalirkan
cairan limfe ke kelenjar limfe yang terletak di sepanjang perjalanan arteri vena
kolika. Untuk kolon ascendens dan dua pertiga dari kolon transversum cairan
limfenya akan masuk ke nodi limphatici mesentericus superior, sedangkan yang
berasal dari sepertiga distal kolon transversum dan kolon descendens akan masuk
ke nodi limphatici mesentericus inferior.(6)
C. Persarafan
Saraf - saraf duodenum berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis (vagus)
dari pleksus mesentericus superior dan pleksus coeliacus. Saraf untuk jejunum
dan ileum berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis (nervus vagus) dari pleksus
mesentericus superior.(6) Rangsangan parasimpatis merangasang aktivitas sekresi
dan pergerakan, sedangkan rangsangan simpatis menghambat pergerakan usus.
Serabut - serabut sensorik sistem simpatis menghantarkan nyeri, sedangkan
serabut - serabut parasimpatis mengatur refleks usus. Suplai saraf intrinsik, yang
menimbulkan fungsi motorik, berjalan melalui pleksus Auerbach yang terletak
dalam lapisan muskularis, dan pleksus Meissner di lapisan submukosa.(5)
Persarafan usus besar dilakukan oleh sistem saraf otonom dengan
pengecualian pada sfingter eksterna yang berada dibawah kontrol voluntar.
Sekum, appendiks dan kolon ascendens dipersarafi oleh serabut saraf simpatis dan

parasimpatis nervus vagus dari pleksus saraf mesentericus superior. Pada kolon
transversum dipersarafi oleh saraf simpatis nervus vagus dan saraf parasimpatis
nervus pelvikus. Serabut simpatis berjalan dari pleksus mesentericus superior dan
inferior. Serabut - serabut nervus vagus hanya mempersarafi dua pertiga
proksimal kolon transversum; sepertiga distal dipersarafi oleh saraf parasimpatis
nervus pelvikus. Sedangkan pada kolon descendens dipersarafi serabut - serabut
simpatis dari pleksus saraf mesentericus inferior dan saraf parasimpatis nervus
pelvikus. Perangsangan simpatis menyebabkan penghambatan sekresi dan
kontraksi, serta perangsangan sfingter rektum, sedangkan perangsangan
parasimpatis mempunyai efek berlawanan.(5)

II.

FISIOLOGI USUS

A. USUS HALUS
Usus halus mempunyai dua fungsi utama : pencernaan dan absorbsi bahanbahan nutrisi dan air. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung
dilanjutkan di dalam duodenum terutama oleh kerja enzim-enzim pankreas yang
menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat-zat yang lebih
sederhana. Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim dalam getah
usus (sukus enterikus). Banyak di antara enzim-enzim ini terdapat pada brush
border villi dan mencernakan zat-zat makanan sambil diabsorbsi.(5,7)
Isi usus digerakkan oleh peristalsis yang terdiri atas dua jenis gerakan, yaitu
segmental dan peristaltik yang diatur oleh sistem saraf autonom dan hormon.
Pergerakan segmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret
pankreas, hepatobiliar, dan sekresi usus, dan pergerakan peristaltik mendorong isi
dari salah satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorbsi
optimal dan suplai kontinyu isi lambung.

Gambar 3. Gerakan peristaltik

Kontraksi usus halus disebabkan oleh aktifitas otot polos usus halus yang
terdiri dari 2 lapis yaitu lapisan otot longitudinal dan lapisan otot sirkuler. Otot
yang terutama berperan pada kontraksi segmentasi untuk mencampur makanan
adalah otot longitudinal. Bila bagian ini mengalami distensi oleh makanan,
dinding usus halus akan berkontraksi secara lokal. Tiap kontraksi ini melibatkan
segmen usus halus sekitar 1-4 cm. Pada saat satu segmen usus halus yang
berkontraksi mengalami relaksasi, segmen lainnya segera akan memulai
kontraksi, demikian seterusnya. Bila usus halus berelaksasi, makanan akan
kembali ke posisinya semula. Gerakan ini berulang terus sehingga makanan akan
bercampur dengan enzim pencernaan dan mengadakan hubungan dengan mukosa
usus halus dan selanjutnya terjadi absorbsi.
Kontraksi segmental berlangsung oleh karena adanya gelombang lambat
yang merupakan basic electric rhytm (BER) dari otot polos saluran cerna. Proses
kontraksi segmentasi berlangsung 8 sampai 12 kali/menit pada duodenum dan
sekitar 7 kali/menit pada ileum. Gerakan peristaltik pada usus halus mendorong
makanan menuju ke arah kolon dengan kecepatan 0,5 sampai 2 cm/detik, di mana
pada bagian proksimal lebih cepat daripada bagian distal. Gerakan peristaltik ini
sangat lemah dan biasanya menghilang setelah berlangsung sekitar 3 sampai 5 cm.

Absorbsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat,

lemak dan protein (gula sederhana, asam-asam lemak dan asam-asam amino)
melalui dinding usus ke sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel-sel
tubuh.
Selain itu air, elektrolit dan vitamin juga diabsorbsi. Absorbsi berbagai zat
berlangsung dengan mekanisme transpor aktif dan pasif.

B.

USUS BESAR
Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan

proses akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorbsi
air dan elektrolit, yang sudah hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolon
sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang menampung massa feses yang sudah
dehidrasi sampai defekasi berlangsung.(5)
Kolon mengabsorpsi air, natrium, khlorida, dan asam lemak rantai pendek
serta mengeluarkan kalium dan bikarbonat. Hal tersebut membantu menjaga
keseimbangan air dan elektrolit dan mencegah dehidrasi. Menerima 900-1500
ml/hari, semua kecuali 100-200 ml diabsorbsi, paling banyak di proksimal.
Kapasitas sekitar 5 l/hari.
Gerakan retrograd dari kolon memperlambat transit materi dari kolon kanan,
meningkatkan absorbsi. Kontraksi segmental merupakan pola yang paling umum,
mengisolasi segmen pendek dari kolon, kontraksi ini menurun oleh antikolinergik,
meningkat oleh makanan dan kolinergik. Gerakan massa merupakan pola yang
kurang umum, pendorong antegrad melibatkan segmen panjang 0,5-1,0 cm/detik,
20-30 detik panjang, tekanan 100-200 mmHg, tiga sampai empat kali sehari,
terjadi dengan defekasi.
Gas kolon berasal dari udara yang ditelan, difusi dari darah, produksi
intralumen. Nitrogen, oksigen, karbon dioksida, hidrogen, metan. Bakteri
membentuk hidrogen dan metan dari protein dan karbohidrat yang tidak tercerna,
Normalnya 600 ml/hari.

III.
A.

ILEUS OBSTRUKTIF
DEFINISI
Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya

obstruksi usus akut yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan. Ileus
Obstruktif adalah kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh
sumbatan mekanik sehingga isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal
atau anus karena ada sumbatan/hambatan yang disebabkan kelainan dalam lumen
usus, dinding usus atau luar usus yang menekan atau kelainan vaskularisasi pada
suatu segmen usus yang menyebabkan nekrose segmen usus tersebut.(2)
Berdasarkan proses terjadinya ileus obstruksi dibedakan menjadi ileus
obstruksi mekanik dan non mekanik. Ileus obstruksi mekanik terjadi karena
penyumbatan fisik langsung yang bisa disebabkan karena adanya tumor atau
hernia sedangkan ileus obstruksi non mekanik terjadi karena penghentian gerakan
peristaltic.

B.

ETIOLOGI
Tabel 1.
Ekstraluminal

Intrinsik

Adhesi

Intususepsi

Hernia inkarserata

Penyakit Crohn

Neoplasma

Kongenital
(volvulus)

Abses, hematoma

Striktur

Intraluminal
Batu empedu

Ileus obstruktif dapat disebabkan oleh: (2)

1.

Adhesi (perlekatan usus halus) merupakan penyebab tersering ileus

obstruktif, sekitar 50-70% dari semua kasus. Adhesi bisa disebabkan oleh
riwayat

operasi

intraabdominal

sebelumnya

atau

proses

inflamasi

intraabdominal. Obstruksi yang disebabkan oleh adhesi berkembang sekitar

5% dari pasien yang mengalami operasi abdomen dalam hidupnya.
Perlengketan kongenital juga dapat menimbulkan ileus obstruktif di dalam
masa anak-anak.
2.

Hernia inkarserata eksternal (inguinal, femoral, umbilikal, insisional, atau

parastomal) merupakan yang terbanyak kedua sebagai penyebab ileus
obstruktif, dan merupakan penyebab tersering pada pasien yang tidak
mempunyai riwayat operasi abdomen. Hernia interna (paraduodenal,
kecacatan mesentericus, dan hernia foramen Winslow) juga bisa
menyebabkan hernia.

3.

Neoplasma. Tumor primer usus halus dapat menyebabkan obstruksi

intralumen, sedangkan tumor metastase atau tumor intraabdominal dapat
menyebabkan obstruksi melalui kompresi eksternal.

4.

Penekanan eksternal oleh tumor, abses, hematoma, intususepsi, atau

penumpukan cairan.

5.

Intususepsi usus halus menimbulkan obstruksi dan iskhemia terhadap

bagian usus yang mengalami intususepsi. Tumor, polip, atau pembesaran
limphanodus mesentericus dapat sebagai petunjuk awal adanya intususepsi.

6.

Penyakit Crohn dapat menyebabkan obstruksi sekunder sampai inflamasi

akut selama masa infeksi atau karena striktur yang kronik.

7.

Volvulus sering disebabkan oleh adhesi atau kelainan kongenital, seperti

malrotasi usus. Volvulus lebih sering sebagai penyebab obstruksi usus
besar.

8.

Divertikulum Meckel yang bisa menyebabkan volvulus, intususepsi, atau

hernia Littre.

9.

Batu empedu yang masuk ke ileus. Inflamasi yang berat dari kantong
empedu menyebabkan fistul dari saluran empedu ke duodenum atau usus

halus yang menyebabkan batu empedu masuk ke traktus gastrointestinal.

Batu empedu yang besar dapat terjepit di usus halus, umumnya pada bagian
ileum terminal atau katup ileocaecal yang menyebabkan obstruksi.
10.

Striktur yang sekunder yang berhubungan dengan iskhemia, inflamasi,

terapi radiasi, atau trauma operasi.

Hernia

Oklusi mesentrial

Adhesi

Tumor

Volvulus

Invaginasi

Gambar 4. Etiologi obstruksi usus

C.

PATOFISIOLOGI
Penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik

yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan

penyempitan atau penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan pasase
lumen usus terganggu. Sehingga terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa
gas dan cairan pada bagian proksimal tempat penyumbatan yang menyebabkan
pelebaran dinding usus (distensi). Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan
terjadinya peningkatan tekanan intraluminal sehingga terjadi hipersekresi kelenjar
pencernaan. Dengan demikian akumulasi cairan dan gas semakin bertambah
sehingga menyebabkan distensi usus sebelah proksimal sumbatan. Selain

hipersekresi meningkat, kemampuan absorbsi usus pun menurun, sehingga terjadi

kehilangan volume sistemik yang besar dan progresif. Hal ini dapat menyebabkan
tejadinya syok hipovolemik.(8,9)
Awalnya, peristaltik pada bagian proksimal usus meningkat sebagai
kompensasi adanya sumbatan atau hambatan. Bila obstruksi terus berlanjut dan
terjadi peningkatan tekanan intraluminal, maka bagian proksimal dari usus tidak
akan berkontraksi dengan baik dan bising usus menjadi tidak teratur dan hilang.
Peningkatan tekanan intraluminal dan adanya distensi menyebabkan gangguan
vaskuler terutama stasis vena. Dinding usus menjadi udem dan terjadi translokasi
bakteri ke pembuluh darah. Produksi toksin yang disebabkan oleh adanya
translokasi bakteri menyebabkan timbulnya gejala sistemik. Efek lokal
peregangan usus adalah iskemik akibat nekrosis disertai absorbsi toksin-toksin
bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik. Hal ini biasanya
terjadi pada obstruksi usus dengan strangulasi. Bahaya umum dari keadaan ini
adalah sepsis.(8,9)

Pada obstruksi mekanik sederhana, hambatan pasase muncul tanpa disertai

gangguan vaskuler dan neurologik. Makanan dan cairan yang tertelan, sekresi
usus dan udara akan berkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya
komplit. Bagian proksimal dari usus mengalami distensi dan bagian distalnya
kolaps. Fungsi sekresi dan absorbsi membran mukosa usus menurun dan dinding
usus menjadi edema dan kongesti. Distensi intestinal yang berat dengan
sendirinya secara terus menerus dan progresif akan mengacaukan peristaltik dan
fungsi sekresi mukosa serta meningkatkan risiko terjadinya dehidrasi, iskemik,
nekrosis, perforasi, peritonitis dan kematian.(8,9)

D.

MANIFESTASI KLINIK
Gejala utama dari ileus obstruksi antara lain nyeri kolik abdomen, mual,

muntah, perut distensi dan tidak bisa buang air besar (obstipasi). Mual muntah
umumnya terjadi pada obstruksi letak tinggi. Bila lokasi obstruksi di bagian distal
maka gejala yang dominan adalah nyeri abdomen. Distensi abdomen terjadi bila
obstruksi terus berlanjut dan bagian proksimal usus menjadi sangat dilatasi.(10)
Obstruksi pada usus halus menimbulkan gejala seperti nyeri perut sekitar
umbilikus atau bagian epigastrium. Pasien dengan obstruksi partial bisa
mengalami diare. Kadang kadang dilatasi dari usus dapat diraba. Obstruksi
pada kolon biasanya mempunyai gejala klinis yang lebih ringan dibanding
obstruksi pada usus halus. Umumnya gejala berupa konstipasi yang berakhir
pada obstipasi dan distensi abdomen. Muntah jarang terjadi.
Pada obstruksi bagian proksimal usus halus biasanya muncul gejala muntah
yang terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning dan terlihat dini dalam perjalanan.
Usus didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak terlihat distensi. Jika
obstruksi di distal di dalam usus halus atau kolon, maka muntah timbul lambat
dan setelah muncul distensi. Muntahannya kental dan berbau busuk (fekulen)
sebagai hasil pertumbuhan bakteri berlebihan sekunder terhadap stagnansi.(2)
Nyeri perut bervariasi dan bersifat intermittent atau kolik dengan pola naik
turun. Jika obstruksi terletak di bagian tengah atau letak tinggi dari usus halus
(jejenum dan ileum bagian proksimal) maka nyeri bersifat konstan/menetap.

E.

Diagnosis

Diagnosis ileus obstruktif tidak sulit; salah satu yang hampir selalu harus
ditegakkan atas dasar klinik dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, kepercayaan atas
pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan laboraorium harus dilihat sebagai konfirmasi dan
bukan menunda mulainya terapi yang segera. Diagnosa ileus obstruktif diperoleh dari :
1.

Anamnesis

Pada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat ditemukan
penyebabnya, misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi sebelumnya
atau terdapat hernia.(2) Pada ileus obstruktif usus halus kolik dirasakan di sekitar
umbilkus, sedangkan pada ileus obstruktif usus besar kolik dirasakan di sekitar
suprapubik. Muntah pada ileus obstruktif usus halus berwarna kehijaun dan pada ileus
obstruktif usus besar onset muntah lama.
2.

Pemeriksaan Fisik

Pada tahap awal, tanda vital normal. Seiring dengan kehilangan cairan dan
elektrolit, maka akan terjadi dehidrasi dengan manifestasi klinis takikardi dan
hipotensi postural. Suhu tubuh biasanya normal tetapi kadang kadang dapat
meningkat.(2) Pada pemeriksaan abdomen didapatkan:

a.

Inspeksi

Abdomen tampak distensi

Dapat ditemukan Darm Contour (gambaran usus) dan Darm

Steifung (gambaran gerakan usus)

Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan

suatu hernia inkarserata

Pada Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis

Bila ada bekas luka operasi sebelumnya dapat dicurigai adanya

adhesi

Gambar 6. Gerakan peristaltik usus

b.

Auskultasi
Hiperperistaltik, berlanjut dengan Borborygmus (bunyi usus
mengaum) menjadi bunyi metalik (klinken) / metallic sound. Pada
fase lanjut bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang.(8,19)

c.

Perkusi
Hipertimpani. Pada obstruksi usus dengan strangulasi dapat
ditemukan ascites.

d.

Palpasi
Kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia.
Dan pada obstruksi usus dengan strangulasi dapat ditemukan
ascites.
Pada obstruksi usus dengan strangulasi didapatkan adanya
rasa nyeri abdomen yang hebat dan bersifat menetap makin lama
makin

hebat,

demam,

takikardi,

hipotensi

dan

gejala dehidrasi yang berat. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan

abdomen tampak distensi, didapatkan ascites dan peristaltik
meningkat (bunyi Borborigmi). Pada tahap lanjut di mana
obstruksi terus berlanjut, peristaltik akan melemah dan hilang.
Adanya feces bercampur darah pada pemeriksaan rectal toucher
dapat
intususepsi.

dicurigai

adanya

keganasan

dan

(8,19)

Bagian akhir yang diharuskan dari pemeriksaan adalah pemeriksaan

rectum dan pelvis. Pada pemeriksaan colok dubur akan didapatkan tonus sfingter
ani biasanya cukup namun ampula recti sering ditemukan kolaps terutama apabila
telah terjadi perforasi akibat obstruksi. Mukosa rectum dapat ditemukan licin dan
apabila penyebab obstruksi merupakan massa atau tumor pada bagian anorectum
maka akan teraba benjolan yang harus kita nilai ukuran, jumlah, permukaan,
konsistensi, serta jaraknya dari anus dan perkiraan diameter lumen yang dapat
dilewati oleh jari. Nyeri tekan dapat ditemukan pada lokal maupun general
misalnya pada keadaan peritonitis. Kita juga menilai ada tidaknya feses di dalam

kubah rektum. Pada ileus obstruktif usus feses tidak teraba pada colok dubur dan
tidak dapat ditemukan pada sarung tangan. Pada sarung tangan dapat ditemukan
darah apabila penyebab ileus obstruktif adalah lesi intrinsik di dalam usus.(2)
Diagnosis harus terfokus pada membedakan antara obtruksi mekanik
dengan ileus; menentukan etiologi dari obstruksi; membedakan antara obstruksi
parsial atau komplit dan membedakan obstruksi sederhana dengan strangulasi.
Hal penting yang harus diketahui saat anamnesis adalah riwayat operasi abdomen
(curiga akan adanya adhesi) dan adanya kelainan abdomen lainnya (karsinoma
intraabdomen atau sindroma iritasi usus) yang dapat membantu kita menentukan
etiologi terjadinya obstruksi. Pemeriksaan yang teliti untuk hernia harus
dilakukan. Feses juga harus diperiksa untuk melihat adanya darah atau tidak,
kehadiran darah menuntun kita ke arah strangulasi.
3. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium pada pasien yang diduga mengalami obstruksi
intestinal terutama ialah darah lengkap dan elektrolit. Obstruksi intestinal yang sederhana
tidak akan menyebabkan perubahan pada hasil laboratorium jadi pemeriksaan ini tak akan
banyak membantu untuk diagnosis obsruksi intestinal yang sederhana. Pemeriksaan
elektrolit dan tes fungsi ginjal dapat mendeteksi adanya hipokalemia, hipokhloremia dan
azotemia pada 50% pasien.
4. Pemeriksaan Radiologi
a. Foto polos abdomen (foto posisi supine, posisi tegak abdomen atau posisi
dekubitus) dan posisi tegak thoraks
Temuan spesifik untuk obstruksi usus halus ialah dilatasi usus halus (
diameter > 3 cm ), adanya air-fluid level pada posisi foto abdomen tegak, dan
kurangnya gambaran udara di kolon. Sensitifitas foto abdomen untuk
mendeteksi adanya obstruksi usus halus mencapai 70-80% namun
spesifisitasnya rendah. Pada foto abdomen dapat ditemukan beberapa
gambaran, antara lain (11):
1) Distensi usus bagian proksimal obstruksi
2) Kolaps pada usus bagian distal obstruksi
3) Posisi tegak atau dekubitus: Air-fluid levels
4) Posisi supine dapat ditemukan :

a) distensi usus
b) step-ladder sign
5) String of pearls sign, gambaran beberapa kantung gas kecil yang
berderet
6) Coffee-bean sign, gambaran gelung usus yang distensi dan terisi udara
dan gelung usus yang berbentuk U yang dibedakan dari dinding usus
yang oedem.
7) Pseudotumor Sign, gelung usus terisi oleh cairan.
Ileus paralitik dan obstruksi kolon dapat memberikan gambaran
serupa dengan obstruksi usus halus. Temuan negatif palsu dapat ditemukan
pada pemeriksaan radiologis ketika letak obstruksi berada di proksimal usus
halus dan ketika lumen usus dipenuhi oleh cairan saja dengan tidak ada
udara. Dengan demikian menghalangi tampaknya air-fluid level atau
distensi usus. Keadaan selanjutnya berhubungan dengan obstruksi gelung
tertutup. Meskipun terdapat kekurangan tersebut, foto abdomen tetap
merupakan pemeriksaan yang penting pada pasien dengan obstruksi usus
halus karena kegunaannya yang luas namun memakan biaya yang sedikit.

Tabel 2.4 Perbedaan Radiologi obstruksi intestinal dan ileus

Temuan Radiologis

Osbtruksi Mekanik

Ileus

Air-fluid Level

Present
proximal
obstruction

Gas in small intestine

Large bowel shape loops; Gas present

stepladder pattern
moveable

gas ini colon

Absent or diminished

Increase throughout

Thickened bowel wall

Present if chronic
strangulation

or Present with inflamation

Intraabdominal fluid

Rare

Diapraghm

Slightly elevated; normal Elevated; decrease motion

motion

to Prominent throughout

diffusely;

Often present

Gastrointestinal
media

contrast Rapid progression to point Slow progression to colon

of obstruction

Gambar 2.6 Coiled spring (12)

Gambar 2.7 Multipel air fluid level dan string of pearls sign (12)

Gambar 2.8 Herring bone appearance (12)

Gambar 2.9 Coffee bean appearance (13)

Gambar 2.10 Step ledder sign (12)

b. CT-Scan
CT-Scan berfungsi untuk menentukan diagnosa dini atau obstruksi
strangulate dan menyingkirkan penyebab akut abdomen lain terutama jika
klinis dan temuan radiologis lain tidak jelas. CT-scan juga dapat
membedakan penyebab obstruksi intestinal, seperti adhesi, hernia karena
penyebab ekstrinsik dari neoplasma dan penyakit Chron karena penyebab
intrinsik. Obstruksi ditandai dengan diametes usus halus sekitar 2,5 cm pada
bagian proksimal menjadi bagian yang kolaps dengan diameter sekitar 1 cm.
(12)

Tingkat sensitifitas CT scan sekitar 80-90% sedangkan tingkat

spesifisitasnya sekitar 70-905 untuk mendeteksi adanya obstruksi intestinal.
Temuan berupa zona transisi dengan dilatasi usus proksimal, dekompresi
usus bagian distal, kontras intralumen yang tak dapat melewati bagian
obstruksi dan kolon yang mengandung sedikit cairan dan gas. CT scan juga
dapat memberikan gambaran adanya strangulasi dan obstruksi gelung
tertutup. Obstruksi Gelung tertutup diketahui melalui gambaran dilatasi
bentuk U atau bentuk C akibat distribusi radial vasa mesenteric yang berpusat
pada tempat puntiran. Strangulasi ditandai dengan penebalan dinding usus,
intestinal pneumatosis (udara didinding usus), gas pada vena portal dan
kurangnya uptake kontras intravena ke dalam dinding dari bowel yang
affected. CT scan juga digunakan untuk evaluasi menyeluruh dari abdomen
dan pada akhirnya mengetahui etiologi dari obstruksi.
Keterbatasan CT scan ini terletak pada tingkat sensitivitasnya yang
rendah (<50%) untuk mendeteksi grade ringan atau obstruksi usus halus
parsial. Zona transisi yang tipis akan sulit untuk diidentifikasi.(12)

Gambar 2.12 CT Scan Ileus Obstruktif akibat tumor mesenterium (14)

Gambar 2.13 CT Scan Ileus Obstruksi Akibat Intususepsi : tampak distensi usus
halus yang tidak diikuti dengan distensi kolon (15)

c. MRI
Keakuratan MRI hampir sama dengan CT-scan dalam
mendeteksi adanya obstruksi. MRI juga efektif untuk menentukan
lokasi dan etiologi dari obstruksi. Namun, MRI memiliki keterbatasan
antara lain kurang terjangkau dalam hal transport pasien dan kurang
dapat menggambarkan massa dan inflamasi.(12)

Gambar 2.14 Kehamilan dengan ileus obstruktif (16)

d. USG
Ultrasonografi dapat menberikan gambaran dan penyebab dari
obstruksi dengan melihat pergerakan dari usus halus. Pada pasien
dengan ilues obtruksi, USG dapat dengan jelas memperlihatkan usus
yang distensi. USG dapat dengan akurat menunjukkan lokasi dari usus
yang distensi. Tidak seperti teknik radiologi yang lain, USG dapat
memperlihatkan peristaltic, hal ini dapat membantu membedakan
obstruksi mekanik dari ileus paralitik. Pemeriksaan USG lebih murah
dan mudah jika dibandingkan dengan CT-scan, dan spesifitasnya
dilaporkan mencapai 100%. (12)

Gambar 2.15 USG Abdomen tumor dinding epigastrium (14)

Gambar 2.16 USG Longitudinal dari abdomen bagian bawah menunjukkan

distensi multiple dari usus halus akibat invaginasi (14)

F.

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding dari ileus obstruktif, yaitu (Nobie, 2009)
1. Ileus paralitik
Merupakan suatu gawat abdomen berupa distensi abdomen karena usus
tidak berkontraksi akibat adanya gangguan motilitas di mana peristaltik
usus dihambat sebagian akibat pengaruh toksin atau trauma yang
mempengaruhi kontrol otonom pergerakan usus. Manifestasi kliniknya
berupa distensi perut, tidak dapat flatus maupun defekasi dan dapat
disertai muntah serta perut terasa kembung. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan distensi abdomen, bising usus menurun atau bahkan
menghilang, tidak terdapat nyeri tekan dan perkusi timpani di seluruh
lapang abdomen. Pada pemeriksaan radiologi, foto polos abdomen
didapatkan gambaran dilatasi usus menyeluruh dari gaster sampai
rektum dan herring bone appearance (gambaran tulang ikan)
2. Appensicitis akut
3. Kolesistitis, koleliathiasis, dan kolik bilier
4. Konstipasi
5. Dysmenorhoe, endometriosis dan torsio ovarium
6. Gastroenteritis akut dan inflammatory bowel disease
7. Pancreatitis akut

G.

KOMPLIKASI
Strangulasi menjadi penyebab dari kebanyakan kasus kematian akibat

obstruksi usus. Isi lumen usus merupakan campuran bakteri yang mematikan,
hasil-hasil produksi bakteri, jaringan nekrotik dan darah. Usus yang mengalami
strangulasi mungkin mengalami perforasi dan mengeluarkan materi tersebut ke
dalam rongga peritoneum. Tetapi meskipun usus tidak mengalami perforasi
bakteri dapat melintasi usus yang permeabel tersebut dan masuk ke dalam
sirkulasi tubuh melalui cairan getah bening dan mengakibatkan syok septik.

H.

PENATALAKSANAAN
1. Pre-operatif
Dasar pengobatan obstruksi usus meliputi :
a) Penggantian kehilangan cairan dan elektrolit ke dalam lumen usus sampai
pencapaian tingkat normal hidrasi dan konsentrasi elektrolit bisa dipantau
dengan mengamati pengeluaran urin (melalui kateter), tanda vital, tekanan
vena sentral dan pemeriksaan laboratorium berurutan.
b) Pemberian obat obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai
profilaksis. Antiemetik dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual
muntah.

2. Operatif
Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik
untuk mencegah sepsis sekunder. Operasi diawali dengan laparatomi
kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil
eksplorasi selama laparatomi. Jika obstruksinya berhubungan dengan
suatu simple obstruksi atau adhesi, maka tindakan lisis yang dianjurkan.
Jika terjadi obstruksi stangulasi maka reseksi intestinal sangat diperlukan.
Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang
dikerjakan pada obstruksi ileus.(17)
a) Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah
sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia
inkarserata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus
ringan.
b) Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati"
bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intraluminal, Crohn
disease,
dan sebagainya.
c) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat
obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut.

d) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujungujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada
carcinomacolon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa
obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik
oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya,
misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja,
kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis.

3. Post-operatif
Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan
elektrolit. Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus
memberikan kalori yang cukup. Perlu diingat bahwa pasca bedah usus
pasien masih dalam keadaan paralitik.

I.

PROGNOSIS
Obstruksi usus halus yang tidak mengakibatkan strangulasi mempunyai

angka kematian 5 %. Kebanyakan pasien yang meninggal adalah pasien yang

sudah lanjut usia. Obstruksi usus halus yang mengalami strangulasi mempunyai
angka kematian sekitar 8 % jika operasi dilakukan dalam jangka waktu 36 jam
sesudah timbulnya gejala-gejala, dan 25 % jika operasi diundurkan lebih dari 36
jam. (18)
Pada obstruksi usus besar, biasanya angka kematian berkisar antara 1530
%. Perforasi sekum merupakan penyebab utama kematian yang masih dapat
dihindarkan. (18)

BAB III
KESIMPULAN

Ileus obstruktif adalah terjadinya kerusakan atau hilangnya pasase usus yang
disebabkan oleh sumbatan mekanik, yaitu oleh karena obstruksi dalam lumen
usus, dinding usus atau luar usus yang menekan pada usus halus maupun usus
besar.
Gejala utama dari ileus obstruksi antara lain nyeri kolik abdomen, mual,
muntah, perut distensi dan tidak bisa buang air besar serta flatus. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan adanya demam, takikardi, hipotensi dan gejala
dehidrasi yang berat. Pada pemeriksaan abdomen yang terlihat adalah abdomen
yang distensi, terdapat Darm Contour dan Darm Steifung, pada auskultasi terdapat
hiperperistaltik berlanjut dengan Borborygmi (bunyi usus mengaum) menjadi
bunyi metalik (klinken) atau metallic sound. Pada fase lanjut, bising usus dan
peristaltik melemah sampai hilang. Pada foto posisi tegak akan didapatkan
bayangan air fluid level yang banyak di beberapa tempat yang tampak
terdistribusi dalam susunan tangga (step ladder appearance), juga terlihat
gambaran distensi. Dasar pengobatan ileus adalah koreksi keseimbangan cairan
dan elektrolit, menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi traktus
gastrointestinal, mengatasi peritonitis dan syok bila ada serta menghilangkan
obstruksi untuk memeperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali normal
dengan cara operasi. Prognosis baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan
segera.

DAFTAR PUSTAKA
1. Evers B M. Small Intestine. Sabiston Textbook Of Surgery. 17th ed.
Philadelphia:Elseviers Saunders; 2004. p. 1339-40.
2. Sjamsuhidayat R, De Jong Wim. Usus halus, apendiks, kolon, dan
anorektum. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2005. p. 62331.
3. Whang E E, Ashley S W, Zinner M J. Small Intestine. Schwatz`s
Principles Of Surgery. 8th ed. McGraw-Hill Companies; 2005. p. 1018.
4. Eroschenko V P. Atlas Histologi di Fiore dengan Korelasi Fungsional. In:
Anggraini D, Sikumbang T M, editors. 9th ed. Jakarta: EGC; 2003
5. Price SA, Wilson LM. Gangguan Usus Halus dan Usus Besar. Dalam:
Wijaya, Caroline, editors. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Volume 1. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2006. p. 437-59.
6. Snell, Richard S. 2004. Clinical Anatomy for Medical Students, 5th ed,
New York
7. Geneser F. Histologi Usus Besar. Dalam: Gunawijaya AF, editor. Buku
Teks Histologi Jilid 2. Jakarta: Binarupa Aksara; 1994.
8. Anonymous. Ileus. September 13, 2008. Available from URL:
http://medlinux.blogspot.com/2007/09/ileus.html. Accessed July 11, 2011.
9. Mukherjee S. Ileus. December 28, 2009. Available from URL:
http://www.emedicine.medscape.com. Accessed July 11, 2011.
10. Ansari p. Intestinal Obstruction. 2007 September. Available from URL:
http://www.merck.com/mmpe/sec02/choll/chollh.html. Accessed July 13,
2011.
11. Moses,

S.

2008.

Mechanical

Ileus.

Available

at

http://www.fpnotebook.com/ Surgery/GI/MchnclIls.html. Accessed July

16, 2010
12. Nobie, B. A. (2009, November 12). Obstruction, Small Bowel. Retrieved
June
6th,
2011,
from
emedicine:
http://emedicine.medscape.com/article/774140-overview
13. Bickle IC, Kelly B. 2002. Abdominal X Rays Made Easy: Normal
Radiographs. studentBMJ April 2002;10:102-3
14. Khan, A. N. (2009, September 11). Small Bowel Obstruction. Retrieved
June
6th,
2011,
Available
at
emedicine:
http://emedicine.medscape.com/article/374962-overview

15. Vriesman, AB and Robin S. 2005. Acute Abdomen - A Practical

Approach.
Retrieved
June
6th,
2011,
Available
at:
http://www.radiologyassistant.nl/en/420cd11061ecd
16. Edelman, RR. 2010. Pregnancy and Small Bowel Obstruction. Retrieved
June 6th, 2011, Available at: http://www.mr-tip.com/serv1.php?type=
img&img=Pregnancy%20and%20Small%20Bowel%20Obstruction
17. Anonym. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Lab/UPF Ilmu Bedah. Rumah
Sakit Umum Daerah Dokter Soetomo. Surabaya, 1994.
18. Sjamsuhidayat R, De Jong Wim. Hambatan Pasase Usus. Buku Ajar Ilmu
Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2005. p. 841-5.
19. Evers BM. Small intestine. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers
BM,

Mttox

KL,editors. Sabiston textbook of surgery. The biological basis of modern

surgical
practice. 17th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2004. p. 1323-42.