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Me siento
dbil
Siempre
La mayora
de las
veces
Algunas
veces
Muy
pocas
veces
Nunca
NOTA IMPORTANTE:
Entendemos que puede tener una gran cantidad de problemas fsicos, y que a veces es
difcil de separar de aquellas que son de la deglucin, pero esperamos que de lo mejor y
que pueda concentrarse solamente en sus dificultades para tragar. Le reiteramos las
gracias por sus esfuerzos a la hora de completar este cuestionario.
1. A continuacin le presentamos algunas frases que las personas con dificultades
para tragar han mencionado en alguna oportunidad. En el ltimo mes, Qu tan
ciertas son para usted las siguientes frases?
(encierre un nmero en un crculo por cada lnea)
Muy cierta
Bastante
cierta
Ms o menos
cierta
Muy poco
cierta
No es cierta
Bastante
cierta
2
Ms o menos
cierta
3
Muy poco
cierta
4
No es cierta
La mayora
de las veces
2
Algunas veces
Nunca
Muy pocas
veces
4
Atragantarse al comer
alimentos
Atragantarse al beber
lquidos
Tener saliva espesa o
flemas
Tener arcadas
Babear
Problemas al masticar
4. Ahora, por favor responda un par de preguntar sobre como su problema para
tragar ha afectado su dieta y alimentacin en el ltimo mes.
(encierre un nmero en un crculo por cada lnea)
Totalmente
de acuerdo
De acuerdo
No estoy
seguro
No estoy de
acuerdo
Totalmente en
desacuerdo
Siempre
La mayora
de las veces
Algunas veces
Muy pocas
veces
Nunca
Tengo miedo de
atragantarme cuando
como.
Me preocupa el hecho de
tener neumona.
Tengo miedo de
atragantarme cuando bebo
lquidos.
Nunca se cundo me voy a
atragantar.
Siempre
La mayora
de las veces
Algunas veces
Muy pocas
veces
Nunca
La mayora
de las veces
Algunas veces
Muy pocas
veces
Nunca
Me frustra tener
dificultades para tragar.
Totalmente
de acuerdo
De acuerdo
No estoy
seguro
No estoy de
acuerdo
Totalmente en
desacuerdo
La mayora
de las veces
Algunas veces
Muy pocas
veces
Nunca
Se ha sentido dbil?
Ha tenido problemas
durante el sueo?
Se ha sentido exhausto?
10. Usted ingiere comida o lquido por medio de sonda? (encierre en un crculo)
No 1
Si..2
Encierre una:
A. Encierre sta si est comiendo una dieta normal, la cual incluye una amplia
variedad de alimentos, incluyendo aquellas que son difciles de masticar como
carne, zanahorias, pan, ensaladas y cabritas de maz.
B. Encierre sta si est comiendo alimentos suaves y que sean fciles de masticar
como guisos, frutas enlatadas, verduras cocidas, carne molida o sopas cremosas.
C. Encierre sta si su comida es pasada por la licuadora o si generalmente come pur
o papilla.
D. Encierre sta si la mayor parte de su alimentacin es por medio de una sonda, pero
an come helado, flan, compota de frutas u otros alimentos agradables.
E. Encierre sta si su alimentacin es exclusivamente por medio de sonda.
12. Ahora le pediremos nuevamente que encierre la letra de la alternativa que mejor
describa la consistencia de lquidos que ha estado bebiendo de manera ms
frecuente durante la ltima semana.
Encierre una:
A. Encierre sta si bebe lquidos como agua, leche, t, jugo de frutas y caf.
B. Encierre sta su la mayora de los lquidos que bebe son espesos, como nctar de
damasco o jugo de tomate. Este tipo de lquidos son aquellos que si los vierten de
una cuchara caen de manera lenta y continua.
C. Encierre sta si los lquidos que bebe con moderadamente espesos, como un
batido o granizado. Este tipo de lquidos, moderadamente espeso, son difciles de
tomar con una bombilla, o suelen caer de una cuchara de manera lenta y gota a
gota como ocurre con la miel
D. Encierre sta si los lquidos que consume son muy espesos, como un budn. Este
tipo de lquidos se quedan pegados en la cuchara cuando se da vuelta.
E. Encierre sta si no bebe ningn tipo de lquido por boca o si se ha limitado a
pequeos trozos de hielo.
Mala..1
Aceptable.......................................................................................2
Buena...3
Muy Buena......4
Excelente......5
__________/__________/__________
Da
Mes
Ao
__________
Usted es
(encierre en un crculo)
Hombre.....1
Mujer.... 2
(encierre en un crculo)
1 2 3 4 5 6 7 8
Educacin bsica
10
11
12
(encierre en un crculo)
13 14 15 16 17
18 o ms
Educacin superior
Post-grado
Educacin media
(encierre en un crculo)
Soltero/a ......................................................................................1
Casado/a ..................................................... ..............................2
Divorciado/a..................................................................................3
Separado/a ...................................................................................4
Viudo/a .......................................................... ........... ......5
(encierre en un crculo)
Alguien me ley las preguntas y/o escribi las respuestas que di...........1
Contest las preguntas por m...2
Recib otra clase de ayuda..3
__________/__________/__________
Da
Mes
Ao
ltima Pgina
COMENTARIOS:
Tiene algn comentario sobre este cuestionario? Agradecemos sus comentarios acerca
de este cuestionario en vista general o sobre preguntas especficas que no le hayan
quedado claras o le hayan confundido.
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