1.

AZ IRNYELV CLJA
1.1. A klinikai problma httere, jelentsge
Az evidencikon alapul orvosls egyre szlesebb krben val elterjedse ellenre
napjainkban mg mindig van szmos homlyos, gyakran ellentmond eredmnyeket
tartalmaz terlet. Ide tartozik a slyos betegekkel foglalkoz orvosls egyik
legfrekventltabb rsze, a klnbz hipovolmis llapotok felismerse s kezelse is. Ez is
az a terlet, ahol nagyon nehz megvalstani megfelel esetszm, kellen kontrolllt,
etikailag is engedlyezhet vizsglatot, radsul a terpia hatkonysga nehezen lemrhet a
leginkbb elfogadott, kemny vgpontnak tekinthet tllsi elny elemzsvel. Pedig a
hipovolmia idbeli felismerse az egyik legnehezebb feladat mg intenzves krlmnyek
kztt is (1) s az inadekvt folyadk reszuszcitci a leggyakoribb terpis hiba a krhzban
meghalt betegek krben (2).
1.2.

Az irnyelv ltalnos cljai

Clunk, hogy szakmai segtsget nyjtsunk potencilisan a betegellts szinte brmelyik

terletn elfordul hipovolmis llapotok felismershez s idben trtn adekvt
kezelshez. Ezzel, a legtbb esetben jelentsebb anyagi befektets nlkl is, elrhet a beteg
llapotnak gyors stabilizlsa, ami lnyegesen megnveli a gygyuls eslyt, s jelentsen
cskkentheti a beteg kezelsre fordtand sszkltsget.
1.3.

Az irnyelv konkrt cljai

Egysges defincit adjon
sszegezze a betegsg felismerst klinikai kp, laboratriumi s hemodinamikai
vizsglatok alapjn
ltalnos s a klnbz szakelltsi terletekre jellemz terpis tmutatt adjon

1.4. Az irnyelv clcsoportjai

Mindazon egszsggyi szakdolgozk, orvosok s vezetk, akik hipovolmis beteg
elltsval foglalkoznak. Slyos hipovolmia leggyakrabban sebszeti, traumatolgiai s
intenzv elltsra szorul betegeknl fordul el, de kiemelked fontossg lehet a nagyon
fiatal s a nagyon ids populci brmilyen slyosabb betegsge esetn.
1.5. Az irnyelv bevezetsnek alapfelttele
Az irnyelvben foglaltak bevezetse nem ktdik specilis alapfelttelhez. A hipovolmia
slyosabb forminak diagnzisnl s monitorozsnl irnyadnak tekinthet az
Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Szakmai Kollgium 2002-ben megjelent llsfoglalsa
(3).
2. AZ IRNYELVFEJLESZTSSEL KAPCSOLATOS INFORMCIK
2.1.

Elsz

Sem Magyarorszgon, sem az elrhet nemzetkzi irodalomban nem publikltak hasonl

jelleg irnyelvet. Br a hipovolmia elfordulsi gyakorisgrl nincsenek pontos
ismereteink ilyen irny orszgos adatgyjts egyetlen szakterleten sem trtnt s a
HBCS-ben val megjelentse is irrelisan tkrzi a vals elfordulst az irnyelv
alkalmazsa azonban egy mindennapos problma megoldshoz ad tmutatst.
2.2.

Az irnyelv fejleszts mdszerei, fejlesztcsoport

2.2.1. A szakmai irnyelv fejlesztsben rintett klinikai s egyb szakterletek,

testletek
rintett elsdleges szakterletek:

aneszteziolgia s intenzv terpia

oxiolgia

srgssgi betegellts

sebszet

traumatolgia

belgygyszat

gyermekgygyszat

gerontolgia
Szakmai testletek:

Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Szakmai Kollgium (AITSZK)

Szakterleteknek megfelelen szakmai kollgiumok s tudomnyos trsasgok.

Szervezsi s finanszrozsi dntshozk:

Egszsggyi Minisztrium

llami Npegszsggyi s Tisztiorvosi Szolglat

Orszgos Egszsgbiztostsi Intzet

Orszgos Szakfelgyeleti Mdszertani Kzpont

Kdkarbantart Bizottsg

Krhzszvetsg, s egyb krhzi menedzsment frumok.

2.2.2. Az irnyelv fejlesztje
Az Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Szakmai Kollgium
2.2.3. Az irnyelv fejlesztsnek mdszere
2005. december 21-ig kzlt publikcik ttekintse az ltalnosan hasznlt szmtgpes
informcis rendszerek (Medline, Pubmed, Ovid) alkalmazsval a jellemz kulcsszavak
alapjn. Mdszere a tmban megjelent kzlemnyek szisztematikus ttekintse, rtkelvn
az egyes kzlemnyeket azok bizonytk rtke alapjn. (1. sz. Fggelk).
Az irnyelv munkaanyagt az AISZK lsein trgyalta. A mdostsi javaslatok beptsre
kerltek a vglegestett vltozatba.
2.2.4. Az irnyelv terjesztse s gyakorlatba val tltetse
Terjeszts formi:

Egszsggyi Kzlny

2.3.

Aneszteziolgiai s intenzv terpis weblap (www.anesztinfo.hu)

Aneszteziolgiai s Intenzv Terpia c. folyirat
Trsszakmk folyiratai
Eladsok, tanfolyamok, kongresszusok.
Dokumentci, jogi megfontolsok

2.3.1. A szakmai irnyelv sszelltsnak zrsi ideje: 2005. december 30.

2.3.2. A szakmai irnyelv felels sszelltja s kiadja
Aneszteziolgiai s Intenzv Terpis Kollgium
2.3.3. Az irnyelv rvnyessgi ideje:

2008. december 31.

2.3.4. Az irnyelv rvnyessgi s lejrati ideje, fellvizsglata

Az irnyelvet hromvente az AISZK illetkes munkabizottsga vizsglja fell.
Az irnyelvet azonnal fell kell vizsglnia a Szakmai Kollgium illetkes
munkabizottsgnak, ha az irnyelv lnyeges pontjt rint 1. osztly bizonytk kerl
publiklsra.
2.4. Adatvdelmi kvetelmnyek
A jelenleg rvnyes, ltalnos jogszablyok alkalmazandk.
3. DEFINCI
Hipovolmirl akkor beszlnk, ha arnytalansg jelentkezik a kering vrvolumen s az
rplya kapacitsa kztt. Lehet abszolt s relatv hipovolmia. Az abszolt formhoz
tartozik az elgtelen bevitel, illetve a klnbz folyadkveszts miatt kialakul tnyleges
vrtrfogat cskkens. A relatv formban pedig az arnytalansg a kialakul vazodilatci
s/vagy a fokozott kapillris tereszts miatti intersticilis folyadkkiramls miatt lp fel. A
hipovolmia progresszijval klnsen inadekvt kezels esetn kialakul a keringsi
egyensly felborulst jelz hipovolmis sokk llapota. Jl szlelhet klinikai tnetek 20%ot meghalad volumenveszts esetn lpnek fel s 40%-nl nagyobb volumenhiny mr
gyakran fatlis kimenetel.
Ha a vese maximlis vzvisszatarts ellenre sem tudja fenntartani a szervezet vztartalmt,
akkor dehidrcirl, illetve slyosabb esetekben exsiccosisrl beszlnk. Ezekben az
esetekben a volumen hiny mr intracellulrisan is jelentkezik.
4. A HIPOVOLMIA LTALNOS JELLEMZI
4.1
Panaszok / Tnetek
A korai hipovolmia felismerse nehz, mivel nincsenek egyrtelmen krlhatrolt, konkrt
klinikai tnetei. A beteg gyakran panaszmentes, leginkbb a tnetek kztt gyengesg,
elesettsg s szomjsgrzs fordulhat el. Az albbi jelek segtenek a volumensttusz
megtlsben, de nem kellen szenzitvek (30-60%) s nem specifikusak (50-80%) (4):
Br turgora s hmrsklete

Vns telds

Kapillris jrateldsi id
5

Hosszanti nyelv barzdk

Szraz - nedves mukzus membrnok
Szraz hnalj
Besppedt - kemny szemgolyk
Tudati llapot megvltozsa

A poszturlis szdls (vrnyomsess) s a tachikardia (>30/min pulzusszm emelkeds)

felhvhatja a figyelmet hipovolmira, azonban szmottev szenzitivitsuk s specificitsuk
csak jelentsebb folyadkveszts esetn van (pl. >650 ml-es vrvesztesg).
Laboratriumi vizsglatok kzl a megemelkedett szrum urea nitrogn kreatinin arny
(volumen deplcira utal), valamint az emelkedett szrum ntrium illetve ozmolarits
(dehidrcira utal) figyelmeztethet hipovolmira. A hematokrit rtke nagyon rosszul
korrell mind a vrvesztesg, mind a hipovolmia nagysgval.
4.2.

A betegsg lersa

Hipovolmia brmilyen korosztlyban kialakulhat. A beszklt kompenzcis lehetsgek

miatt klnsen veszlyeztetett a gyermekkor s az ids betegek kre. A slyos, prolonglt
hipovolmia a keringsi rendszer mkdsi zavara rvn hipovolmis sokk - generalizlt
szveti hipoxit, perfzis zavart okoz, kivltva ezzel a klnbz szervek, szervrendszerek
elgtelensgt s vgs soron, inadekvt kezels esetn, akr a beteg hallt okozhatja.
4.3.

Kivlt tnyezk

A hipovolmia leggyakoribb belgygyszati jelleg kivlt tnyezi a gasztrointesztinlis

vrzs, hnys, hasmens s az elgtelen folyadkbevitel. Gyakran alakul ki sebszeti
beavatkozsok, trauma s gs szvdmnyeknt, valamint trvnyszer velejrja a slyos
szepszisnek (nagyfok vazodilatci s fokozott kapillris tereszts miatti relatv
hipovolmia). Lzas llapotokkal jr nagyfok izzads s az elgtelen folyadkfelvtel
gyakori oka a gyerekkori hipovolminak.
4.4.

Kockzati tnyezk

Fokozott kockzati tnyezt jelent a kompenzcis mechanizmusok beszklse (keringsi

rendszer, s- vzhztarts zavarai, vesemkds). Ids betegek krben a ni nemet, a 85
vnl idsebb kort, a tbb mint 4 krnikus betegsget, a tbb mint 4 gygyszer szedst,
valamint az gyhozktttsget talltk hipovolmira hajlamost tnyeznek (5).
5. A HIPOVOLMIA DIAGNZISA
5.1. Anamnzis
A beteg kell gondossggal felvett anamnzise felhvja a figyelmet az esetleges
hipovolmira. Tisztzni kell a folyadkbevitel s a vesztesgek kztti arnyt. Akut
esetekben ez ltalban nem okoz problmt, krnikus esetekben azonban gyakran rejtve
marad (pl. tartsan vizelethajtt szed betegek, okkult vrzsek, krnikus sipolyok, elgtelen
folyadkbevitel, stb.).
5.2.

Fiziklis vizsglatok

Nem vrzs miatti hipovolmia esetn a fontosabb fiziklis vizsglatokat, azok szenzitivitst
s specificitst, a pozitv s negatv valsznsgi arnyt, valamint a konfidencia
intervallumokat az 1. tblzat foglalja ssze (4).
1.
tblzat: A fiziklis vizsglatok diagnosztikus pontossga hipovolmiban. (CI
konfidencia intervallum)
Fiziklis
szlels

A
krossg
defincija

Poszturlis
vitlis jelek

Pulzusszm
nvekeds >30/min
Szisztols
vrnyoms
cskkens
>20
Hgmm
Szraz hnalj
Szraz szj s orr
nylkahrtya
Szraz nyelv
Hosszanti
nyelvbarzdk
Besppedt szemek
Zavartsg
Felsvagy
alsvgtagi
gyengesg
Zavaros
beszd
vagy kifejezs
Nagyobb mint a
kors
nemspecifikus norml
hatr

Br, szem s
nylkahrtyk

Neurolgiai
jelek

Kapillris
jrateldsi id

Szenzitivits %

Specificits %

Pozitv
valsznsg
(95%-os CI)

Negatv
valsznsg
(95%-os CI)

Evidencia
besorols

43

75

1,7 (0.7-4,0)

0,8 (0,5-1,3)

C (6)

29

81

1,5 (0,5-4,6)

0,9 (0,6-1,3)

C (6)

50

82

2,8 (1,4-5,4)

0,6 (0,4-1,0)

A (7)

85

58

2,0 (1,0-4,0)

0,3 (0,1-0,6)

B (8)

59

73

2,1 (0,8-5,8)

0,6 (0,3-1,0)

B (8)

85

58

2,0 (1,0-4,0)

0,3 (0,1-0,6)

B (8)

62
57

82
73

3,4 (1,0-12,2)
2,1 (0,8-5,7)

0,5 (0,3-0,7)
0,6 (0,4-1,0)

B (8)
B (8)

43

82

2,3 (0,6-8,6)

0,7 (0,5-1,0)

B (8)

56

82

3,1 (0,9-11,1)

0,5 (0,4-0,8)

B (8)

34

95

6,9 (3,2-14,9)

0,7 (0,5-0,9)

C (9)

5.3. Laboratriumi vizsglatok

A laboratriumi vizsglatok nmagukban nem bizonyt erejek. Hipovolmia mellett szl,
ha a szrum urea nitrogn kreatinin arny>25, vagy plazma ozmolarits >295 mmol/kgH2O.
Az emelkedett szrum ntrium, valamint a hematokrit szintek - fleg akut esetekben - nagyon
rosszul korrellnak a volumen hinnyal. Nem relis a plazma ozmolarits rtke, ha a beteg
hiperonkotikus infzis kezelsben rszeslt. Veseelgtelensg esetn a laboratriumi
paramterek nem krjelzek hipovolmira.
5.4. Hemodinamikai vizsglatok
A hipovolmia egyrtelm igazolsa csak rszletes hemodinamikai vizsglatok segtsgvel
valsulhat meg. A volumensttusz jellemzshez tbb paramter egyidej kirtkelse
szksges. Megfelel monitorozs segtsgvel meg lehet mondani a relatv vagy abszolt
hipovolmia mrtkt, a volumen vlaszkszsget s a volumenterpia tolerlhatsgt (10).
Az albbiakban sszegezzk a klnbz hemodinamika paramterek volumensttusz
megtlsben jtszott szerept. Mivel magasabb evidencia szinttel br prospektv,
randomizlt klinikai vizsglat az irnyelv sszelltsig nem trtnt, amely sszehasonltotta
volna a klnbz hemodinamikai paramterek pontossgt az aktulis volumensttusz
megtlsben, gy a kvetkeztetsek D, illetve E evidencia szintekkel rendelkeznek.

Nagyvrkri vrnyoms: Hemodinamikailag a szv afterloadja. Az adekvt szervperfzi

fenntartsa szempontjbl kiemelked jelentsg az tlagos artris vrnyoms megfelel
szinten val tartsa. A volumensttuszt inkbb jelzi a pulzusnyoms rtke (magas
pulzusnyoms vazodilatci, hipervolmia; alacsony pulzusnyoms vazokonstrikci,
hipovolmia ha a betegnek nincs aortabillenty betegsge) valamint a pulzushullm formja
(keskeny pulzushullm hipovolmia) mint a vrnyoms abszolt rtke.
Pulzusszm: A perctrfogat egyik f meghatrozja. Gyors kompenzcis lehetsget nyjt a
szveti oxigenizcis illetve a keringsi ignyek kielgtsre. Ezrt a hipovolmis betegek
ltalban tachycardisak, br akut vrvesztesg esetn nem ritka a bradycardia sem. Btablokkol szedse esetn a pulzusszm viselkedse nem informatv.
Centrlis vns nyoms (CVP): Hemodinamikailag a jobb kamra preloadjra utal, de mivel
nagysgt szmos tnyez befolysolja, gy kritikusan slyos betegeknl rtkbl csak
korltozottan lehet kvetkeztetni az rplya tltttsgre. Szlssges helyzetekben jelzi a
nagyfok hipo-, illetve hipervolmit (10).
Pulmonlis kapillris knyoms: Hemodinamikailag a bal kamra preloadjra utal, de a
mrse krli bizonytalansgok s a szmos befolysol tnyez miatt a volumensttusz
megtlsre csak fenntartsokkal alkalmazhat (11).
Keringsi perctrfogat: A vrkerings egyik alap sszetevje. Nemcsak az abszolt rtke,
hanem a megoszlsa s idbeli vltozsa is fontos. Az egy kontrakci ltal kilktt
vrmennyisget pulzustrfogatnak nevezzk. Annak ellenre, hogy kzvetlen kapcsolat van a
szv preloadja s a perctrfogat kztt, slyos betegekben mind a perctrfogat, mind a
pulzustrfogat csak korltozottan tudja megjsolni a beteg volumensttuszt (10).
Volumetris preload paramterek (jobb- s balkamrai diasztole vgi trfogat/terlet,
globlis vgdiasztols trfogat, intrathoraklis vrtrfogat): A klnbz mdokon
kiszmthat paramterek (indiktor dilcis technikk, echokardiogrfia) jelzik a szv
globlis, vagy szvfelekre lebontott preloadjt. Mindegyik paramter sokkal jobb hatsfokkal
jelzi a volumenviszonyokat, mint a pitvari nyomsok. Htrnyuk, hogy statikusan jelzik a
volumensttuszt, gy rtkkbl csak a szv kontraktilitsi sttusznak ismeretvel lehet kell
pontossggal kvetkeztetni a volumenterpira trtn vlaszra (10).
Teljes keringsi vrtrfogat: A klinikai gyakorlatban indocyanin zld festkhgtsos
analzis segtsgvel megmrhet paramter. Valsabb s gyorsabb, mint a korbban
alkalmazott izotp vagy Evens kk dilcis mdszer. Hemodinamikailag a keringsben
tnylegesen rsztvev, relevns vrtrfogatot adja meg. Segtsgvel elklnthet az abszolt
vagy a relatv hiper- vagy hipovolmia (intrathoraklis vrtrfogat teljes keringsi
vrtrfogat arnya) (10).
Volumen vlaszkszsg: Az un. funkcionlis/dinamikus hemodinamikai paramterek
(szisztolsnyoms varici, pulzusnyoms varici, pulzustrfogat varici, aorta
cscsramls varici, stb.) a mechanikus llegeztetsi ciklussal sszefgg vltozsok
arnyt elemzik. Mindegyik paramter - hasonl effektivitssal - azt mutatja meg, hogy fog-e
a beteg volumen bevitelre kell mrtk perctrfogat nvelssel reaglni, illetve hogy
volumen bevitellel tovbb javthat-e a beteg hemodinamikai sttusza. A volumen
vlaszkszsget csak mechanikus llegeztets sorn validltk. A vizsglat sorn nem szabad

a llegeztetsi paramtereket vltoztatni, s az eredmny csak stabil szinusz ritmus s j jobb

kamra funkci mellett rtkelhet relisan (10).
Td vztartalom: Termodilcis vagy ketts indiktordilcis mrsek sorn lehet
meghatrozni az extravaszkulris td vztartalmat, mely a pulmonlis keringssel kzvetlen
kapcsolatban lv intersticilis, intraalveolris vztartalmat jelzi. Kiemelkeden fontos
paramter a klnbz tddms llapotok kezelsekor. Jl jelzi a volumenterpia
korltjait, ugyanis fokozott rtkek esetn brmilyen volumenterpit csak klns
krltekintssel szabad vgezni (10).
5.5. Diagnosztikai s terpis algoritmusok
A hipovolmia igazolsra diagnosztikus algoritmusra abban az esetben van szksg, ha nem
ll a rendelkezsnkre hatkony monitorozsi technika. Ilyen esetekben a volumenterhelsre
adott vlaszbl lehet kvetkeztetni a hipovolmia mrtkre, de egyttal lehetsg nylik a
volumen vlaszkszsg megtlsre, illetve a folyadkterpia befejezsnek a
megllaptsra is (1. bra). Htrnya a folyadkterhelses mdszernek, hogy a
volumenbevitel tolerlhatsgt nem megfelel szlels esetn nem lehet idben
megllaptani s gy megvan a veszlye a tddma kialakulsnak. Modernebb
monitorozsi technikk alkalmazsval mr a folyadkterpia megkezdse eltt
megmondhat, hogy mennyire lesz kedvez, vagy rtalmas a beteg hemodinamikai vlasza a
folyadkterpira (2. bra).
6. KEZELS
6.1.

ltalnos megfontolsok

A volumenterpia cljai az albbiakban foglalhatk ssze:

helyrelltani a normovolmit s ezltal a hemodinamikai stabilitst

biztostani az adekvt szveti oxigenizcis viszonyokat

javtani a mikrocirkulcit (inflammcis meditorok, endothel interakcik) ezltal

megelzni a klnbz szervkrosodsok kialakulst

helyrelltani a klnbz folyadkterek egyenslyt

helyrelltani a sav-bzis s az elektrolit hztartst

6.2.

Nem gygyszeres kezels

Keringsmegingssal nem jr hipovolmia esetn az elsknt vlasztand lehetsg az orlis

folyadkbevitel fokozsa. Klnsen preferlni kell a fokozott orlis bevitelt hipovolmira
hajlamost krkpek esetn a slyosabb hipovolmia kialakulsnak megelzsre. Ugyan
gy ez a vlasztand elssegly-nyjtsi lehetsg brmilyen eredet hipovolmiban, ha az
intravns folyadkptls nem kivitelezhet. Figyelembe kell venni azonban, hogy a
gasztrointesztinlis traktusbl a folyadk felszvdsa a splanchnikus kerings romlsval
arnyosan cskken. Ne jelentsen kontraindikcit a hamarosan elvgzend mtt lehetsge
(pl. traums esetek), ugyanis a telt-gyomr intubls szablyainak betartsval a
gyomortartalom aspirci veszlye a minimlisra cskkenthet (12., evidencia szint: E).
6.3.

Gygyszeres kezels

Az akadlyozott enterlis folyadkbevitelen tl minden olyan hipovolmit, ami labilis

keringst okoz, valamint rvid idn bell nem vrhat a kivlt ok megsznse intravns
volumenptlssal kell kezelni. Napjainkig nem vgeztek nagy esetszm, randomizlt,
kontrolllt vizsglatot annak igazolsra, hogy hipovolmiban az elsdleges volumenptl
szernk krisztalloid, vagy kolloid legyen e. A 2000-ig elfordul 26 krisztalloid kolloid
hatkonysgot sszehasonlt tanulmnyok meta-analzise alapjn nem lehetett kimutatni
tllsi elnyt a kolloiddal trtn folyadkptls javra sebszeti, traums vagy gett
betegeknl (13). Az viszont B szint evidencia, hogy slyos, szeptikus betegeknl a kerings
egyenslynak 6 rn belli rendezse elsdlegesen folyadkterpival szignifiknsan
javtja a tllst (14). Vagyis, els megkzeltsben fontosabb az idben megkezdett, adekvt
volumenptls, mint az, hogy ez milyen szerrel trtnik. Ha figyelembe vesszk a kivlt
okot, a hipovolmia slyossgt, a vrhat kimenetelt s a meglv trsbetegsgeket, akkor
viszont differencilni kell a lehetsges volumenptlsi mdozatok kztt.
6.3.1. Krisztalloidok
A leggyakrabban hasznlt izotnis krisztalloid oldat a Ringer-laktt s a 0,9%-os soldat. Az
5%-os dextrz oldat hipotnis, megoszlsa azonos a teljes test vzmegoszlsval, vagyis 1
liter beadsa utn csupn 85 ml plazmatrfogat nvekedsre lehet szmtani. Indikcija
sokkal inkbb a hipernatrmia, illetve a fokozott szrum ozmolarits kezelse, mintsem a
volumenptls. Ezzel szemben az izotnis oldatok csak az extracellulris trben oszlanak
meg (az intersticilis tr hromszorosa az intravazlis trnek), s az enyhn fokozottabb
tonicitsuk miatt kevs vizet vonnak el az intracellulris trbl. gy 1 liter beadsa utn
mintegy 275 ml plazmatrfogat nvekedssel szmolhatunk (15., evidencia szint: E). A 0,9%os soldat ntrium tartalma 154 mEq/l, mg a Ringer-laktt oldat 140 mEq/l. Hiponatrmis
betegnek rdemesebb soldatot adni, figyelembe vve, hogy ennek pH-ja 5,5, radsul
nagyobb mennyisgben adva hiperchlormia induklta metabolikus acidzist okoz (16.,
evidencia szint: D). A Ringer-laktt oldat pH-ja 6,5, a laktt komponense egszsges
mjmkds esetn bikarbontt konvertldik, nagyobb mennyisgben adva metabolikus
alkalzist okozva (17., evidencia szint: E). Rossz mjmkds esetn a laktt akkumulldik
s metabolikus acidzis alakul ki.
6.3.2. Kolloidok
A klnbz kolloid oldatok a makromolekula tartalmuk miatt sokkal nagyobb mrtkben
maradnak benn az intravazlis trben, mint a krisztalloidok, gy volumennvel hatsuk is
lnyegesen jelentsebb. Tulajdonsgaikban, hatstartamukban lnyeges eltrs tallhat mg
azonos kolloid csoporton bell is. A kvetkezkben csak a Magyarorszgon forgalomban lv
kolloidksztmnyek kerlnek bemutatsra.
6.3.2.1.

Albumin

Un. termszetes kolloid, 5%-os, illetve 20%-os kiszerelsben kerl forgalomba.

Hatstartamt tanknyvi adatok 4-6 rra teszik. Nveli a plazma kolloid ozmotikus
nyomst, ezzel vizet visszatartva nveli az intravazlis trfogatot. Fokozott kapillris
permeabilits esetn jelents rsze kiramlik az interstciumba, nvelve a ktszveti dma
kpzdst. A magas ra s az j, mestersges kolloidok megjelense megkrdjelezte
indikcijt a hipovolmia kezelsben. Az utbbi vekben elvgzett metaanalzisek
egymsnak ellentmond eredmnyt adtak (18-20), azonban a jobban megtervezett vizsglatok
eredmnyei alapjn albumin adsa elnysnek tnt a hipoalbuminmis betegek krben.

10

Akut lgzsi elgtelensgben szenved, hipoproteinmis betegeknek adott albumin s

furosemid adsa javul folyadkegyenslyt, jobb oxigenizcit s stabilabb hemodinamikt
eredmnyezett (21., evidencia szint: C). A 7000 beteget magba foglal SAFE vizsglat
eredmnye szerint (22) nem lehetett kimutatni mortalits klnbsget a 4%-os albuminnal vs.
a 0,9%-os soldattal reszuszcitlt, intenzv elltsra szorul betegek kztt (B szint
evidencia). A slyosan szeptikus betegek krben egy elnysebb tendencia volt
megfigyelhet az albuminnal kezelt betegek javra.
6.3.2.2.

Zselatin

Szarvasmarhbl szrmaz, tlagosan 35 000 D tmeg polipeptid. Nagy mennyisgben

tartalmaz alacsonyabb molekulasly sszetevket, melyek szabadon kiramlanak az
extravaszkulris trbe, ezrt intravaszkulris volumen nvel hatst a tanknyvi adatok
csupn 1-2 rra teszik. Relatve kevs mellkhatssal rendelkezik (nagyobb dzisban gtolja
a thrombocita funkcit s rontja a vralvadk minsgt), de ezt ellenslyozza a fokozottabb
anafilaxis reakci kockzat, valamint a szarvasmarha szivacsos agyvelgyullads tvitelnek
elmleti lehetsge (23., evidencia szint: E). Felhasznlsa Eurpban is egyre inkbb
httrbe szorul (24).
6.3.2.3.

Dextrn

Magas vzkt kapacits, bakterilis eredet, egyszer lnc poliszacharidok, amelyek

70 000 D s 40 000 D tlagos molekulasllyal kerlnek forgalomba. Megfelel kezdeti
volumen expanzis hatsuk van, s intravazlis volumennvel hatsuk tanknyvi adatok
szerint 3-6 rig tart. Szmos nemkvnatos mellkhatssal rendelkeznek (1,5 g/kg/nap dzis
felett vralvadsi zavarok, haptn profilaxis ellenre is okozhatnak anafilaxis reakcit,
oligris vagy anris veseelgtelensget vlthatnak ki, fokozzk a terhes mh tnust), ezrt
rutinszer alkalmazsuk volumenptlsra nem javasolhat (23, 25, 26, evidencia szint: E).
Specilis esetekben ki lehet hasznlni a thrombocita s a leukocita adhzira gyakorolt
kedvez hatst, valamint a gyulladsos kaszkdrendszer tlzott aktivcijnak a
megelzst, ezeket azonban jelenleg csak ksrletes eredmnyek tmasztjk al (25, 27). A
dextrn maximlis dzisa 15 ml/kg/nap. Alkalmazsa els vonalbeli volumenptl szerknt
jelentsen visszaszorult. A CRYCO tanulmny adatai szerint vegyes intenzves betegeknl
Eurpban 4 % (24), mg egy 2004-es magyarorszgi felmrs szerint 8 %-os az alkalmazsi
arnya slyos szeptikus betegek krben (28).
6.3.2.4.

Kemnytk

A hidroxietil-kemnytk (HES) a kukoricbl szrmaz amilopektin mdostott, termszetes

polimerei. A C2, C3 vagy C6 pozcikban trtn hidroxietills kvetkeztben ellenllbb
lesz a plazmban tallhat alfa-amilz enzimatikus bontsnak. Az tlagos molekulasly, a
szubsztitci foka s a C2/C6 hidroxietillsi arny egyttesen felels a klnbz kemnyt
ksztmnyek farmakokinetikai hatsairt s a mellkhatsokrt. Magyarorszgon csupn kt
fajta kemnyt van forgalomban volumenterpis clzattal: a HES 200/0,5 msodik
genercis 6%-os (izoonkotikus) s 10%-os (hiperonkotikus) kiszerelsben, illetve a HES
130/0,4 harmadik genercis 6%-os ksztmny. Ezek a modernebb ksztmnyek, klnsen
a HES 130/0,4 oldat, lnyegben kikszbltk a korbbi HES oldatok vralvadsra s a
vesefunkcira gyakorolt rtalmas mellkhatsait (29, 30., evidencia szint E). Ezrt nem vrz
betegek esetn a HES 200/0,5 oldat 33ml/kg/nap, a HES 130/0,4 oldat pedig 50ml/kg/nap
dzisban adhat (Eurpa nhny orszgban a HES 130/0,4 oldatnl nincs fels dzis limit

11

megllaptva!) (23, 26). Intravaszkulris volumennvel hatsuk tanknyvi adatok szerint 4

ra. Anafilaxis reakcit a tbbi kolloidhoz viszonytva a legkisebb arnyban okoznak,
hallos kimenetel anafilaxis reakcit HES oldattl mg soha nem tapasztaltak. A HES
akkumulldik s lassan bomlik le a retikuloendotelilis rendszerben, azonban klnbz
vizsglatokkal a mononukleris fagocita rendszer krosodst nem lehetett kimutatni.
Hosszantart adagolsa viszketst okozhat. sszessgben a hatkonysgi, biztonsgi s
gazdasgossgi szempontok figyelembe vtelvel kritikus llapot betegek volumen
terpijra az els sorban javasolhat ksztmnyek (26, evidencia szint: E). Mindezt
altmasztja az eurpai s a magyarorszgi felmrsek adatai is, miszerint intenzv
osztlyokon a HES ksztmnyek adsa kiugran nagy a tbbi kolloidhoz viszonytva (24,
28).
6.3.3. Hipertnis oldatok
A 3 7,5%-os ntriumklorid egyedl vagy 6 10%-os dextrn vagy HES oldatokkal
kombinlva kpes rvid idn bell korriglni a hipovolmit gy, hogy folyadkot vonnak be
az extravaszkulris trbl az intravaszkulrisba (kisvolumen jraleszts) (30, 31). Szmos
tanulmny igazolta, hogy br a hats tmeneti, azonban lnyegesen lecskkenti a teljes
volumen korrekcihoz szksges folyadk mennyisget (32., evidencia szint: C), s korai
ads esetn, ksrletes eredmnyek alapjn, javul a pulmonlis funkci (33). Koponyasrlt
gyerekeknl jobban cskkentette az intracranilis nyomst, fokozta az agy perfzis
nyomst, ezltal javtotta az intenzv osztlyos kimenetelt, mint az izotnis reszuszcitci
(34., evidencia szint: C). Poszt-traums, sokkos betegeknl a korai stdiumban trtn adsa a
mikrocirkulci javtsn tl kedvez hats az inflammci folyamatokra is (35). Mai
nzetnk szerint hipovolmia kezelsre korai stdiumban, a volumen reszuszcitci
megkezdse eltt adhat, szoros monitorozs mellett. Kimenetelt javt hatst a
hagyomnyos volumenptlshoz kpest kell esetszm, kontrolllt vizsglattal ez ideig
nem sikerlt igazolni (31., evidencia szint: E).
7. VOLUMENTERPIA KLNBZ SZAKTERLETEKEN
7.1.

Pre-hospitlis betegellts

A hipovolmis betegek pre-hospitlis elltsa 3 tmakr kr csoportosthat: kanlls,

volumenptls tpusnak a kivlasztsa s az alkalmazott volumenterpia mennyisge.
Kanlls: A korai vns t biztostsnak tradicionlisan nagy jelentsge van
(folyadkterpia, gygyszerek adsa, reszuszcitls) (36, 37). Kvnatos, hogy minl korbbi
stdiumban helyezznk be egy stabil vns kanlt (mg mieltt a hipovolmia miatt kialakul a
vnk vazokonstrikcija), ez azonban nem mehet a krhzba trtn szllts rovsra. A
kimenetelt ugyanis ltalnossgban sokkal inkbb befolysolja a krhzba juts ideje, mint a
folyadkterpia alkalmazsa (38). Ezrt a mai konszenzus llsfoglals egyrtelmen
leszgezi, hogy a helyszni elltst nem nyjthatja meg a vns t biztostsa. A helyszni
ellts sorn mindssze 2 prblkozs tarthat megengedhetnek (37), kivve a specilis
elltst ignyl beszorulsos srlsek (evidencia szint: E).
Volumenptls tpusnak a kivlasztsa: Mivel nincs prospektv, randomizlt vizsglat
annak eldntsre, hogy a pre-hospitlis elltsban van-e elnye a kolloidoknak a
krisztalloidokkal szemben, gy a folyadkterpit egyedileg kell mrlegelni. Traums betegek

12

esetben alapknt javasolhat az izotnis soldattal trtn volumenptls (olcs, knnyen

trolhat s melegthet, biztonsgos) (37., evidencia szint: E). gett betegeknl
elnysebbnek tnik a Ringer-laktt oldattal trtn reszuszcitls (39., evidencia szint: E).
Koponyasrlt betegeknl mrlegelend a folyadkterpia megkezdse eltt hipertnis oldat
adsa (40., evidencia szint: C).
Volumenterpia mennyisge: Nincs kell klinikai tapasztalat a volumenterpia mennyisgt
illeten. A konszenzus llsfoglals nem javasol folyadkterpit, ha a radilis pulzus
tapinthat. Ha nem tapinthat, akkor 250 ml-es blusokban kell a folyadkot adni a radilis
pulzus visszatrsig. thatol srlseknl a centrlis pulzus meglte tekintend
irnyadnak. 1 v alatti gyerekeknl praktikus okok miatt a brachilis pulzust rdemes
hasznlni (37). A testfellet -t meghalad gs s/vagy tbb mint 1 rs szlltsi id
esetn felntteknek 1000 ml, 15 v alatti gyerekeknek 10 ml/kg az irnyad infzis
mennyisg (41., evidencia szint: E).
7.2.

Traumatolgia

A slyos traums srlteket gyakran jellemzi a nagyfok hipovolmia s a nehezen

kontrolllhat hemorrhgis sokk. A vrnyoms helyrelltsa agresszv folyadk bevitellel
ellentmondsos eredmny, mert br helyrelltja a szveti perfzit s oxigenizcit, de
nveli a hidrosztatikai nyomst a srls terletn, kimozdthatja a vralvadkokat, felhgtja
az alvadsi faktorokat, ezltal nveli a vrvesztesget s a mortalits valsznsgt (42.,
evidencia szint: E). A nagy volemen krisztalloid reszuszcitci radsul hipotermit,
acidzist s nagyfok szveti dmt okoz, amely msodik ts-kt hozzjrul a tbbszervi
elgtelensg kialakulshoz (43). Br szmos tanulmny felvetette, hogy a ksleltetett
folyadk reszuszcitls elnysen befolysolhatja a kimenetelt, az is nyilvnval, hogy a
tarts hipotenzi fokozza a szervelgtelensgek szmt, s ezltal nveli a mortalitst (44).
Kellen kontrolllt, prospektv, randomizlt tanulmny hinyban javasolhat a vrz, sokkos
betegek kezelsre, a vgs elltsig, a kis trfogat folyadkterpia s ezltal a permisszv
hipotenzi, mely cskkenti a vrzs nagysgt. Abszolt kontraindiklt azonban
koponyasrlssel szvdtt politraumatizci esetn, ahol az agyi perfzis nyoms
fenntartsa ltfontossg (44., evidencia szint: E). A volumenterpia tpust illeten biztat
eredmnyek vannak a hiperozmolris startalm kolloidok adsval (31, 45., evidencia szint:
E).
Specilis elltst ignyel a crush szindrma, ahol a veseelgtelensg megelzse rdekben a
beteget nagy volumen infzis terpiban kell rszesteni. A kezdeti folyadktlts 2 liter
krisztalloid intravnsan, amit rnknt 1-1,5 liter infzinak kell kvetni. A soldat
alkalmazsa, mivel nem tartalmaz kliumot, elnysebb a Hartman oldathoz kpest. Krhzi
krlmnyek kztt a ntrium terhels cskkentsre vltakozva rdemes 5%-os dextrz
oldatot is adni. A diurzist, ha a beteg nem anris, mannitollal rdemes forszrozni s a
vizelet pH-jt kiegszt bikarbont adssal 6,5 fltt kell tartani (46., evidencia szint: E).
7.3.

gs

gett betegek elltsa sorn a sokkos illetve a szeptikus llapotok kezelsre lert irnyelveket
kell kvetni.
7.4.

Perioperatv kezels

13

Napjainkig nincs szles krben elfogadott ajnls az optimlis perioperatv folyadkterpira.

A klnbz sebszeti specialitsok eltr folyadkptlsi szoksokat kvetnek. Az
egyrtelm, hogy a preoperatv dehidrcit (koplals, bl elkszts, klnbz betegsgek)
lehetleg mr a mtt elejre korriglni kell (47, 48., evidencia szint: D). Egyre tbb
szakterlet a hagyomnyossal szemben (5-15 ml/kg/ra) elnyben rszesti a liberlis
folyadkterpit (15-40 ml/kg/ra), ugyanis a stabilabb hemodinamika javtja a szveti
perfzit s oxigenizcit, ezltal lecskkenti a posztoperatv szvdmnyeket, fokozza a
blmkds beindulst, cskkenti a hnyingert, hnyst s a krhzi tartzkods idejt (16,
48-51., evidencia szint: C). Msrszt viszont, klnsen jelents trsbetegsgek esetn, a
nagy dzis krisztalloid adsa lnyeges mellkhatsokkal trsulhat (miokardilis ischmia,
pulmonlis funkci krosodsa, szveti oxigenizci romls s sebgygyulsi zavar az
intersticilis dma miatt, prolonglt paraltikus ileusz, metabolikus acidzis) (48, 52, 53.,
evidencia szint: D). Egy jabb vizsglat szerint, laparoszkpos cholecystectmia sorn, az
ASA I-II stdiumba tartoz betegek liberlis folyadkterpia esetn (40 ml/kg/ra) lnyegesen
kedvezbb posztoperatv krlefolyst mutattak, mint a hagyomnyos terpiban rszesltek
(javult a posztoperatv pulmonlis funkci, ntt a terhelsi kapacits, cskkent a stressz
vlasz) (54., evidencia szint: C). A perioperatv folyadk megszorts f indikcis
terletnek a tdsebszet tnik, a kapott eredmnyek azonban egymsnak ellentmondak,
nagy szksgt jelezve egy krltekinten kivitelezett sszehasonlt vizsglatnak (55, 56).
Sebszeti betegeknl kln kell mrlegelni a klnbz oldatok hemosztzisra gyakorolt
hatst. Tbb ksrleti tanulmny is igazolta, hogy a krisztalloidok, tpustl fggetlenl,
hiperkoagulabilitst okoznak, cskkentve az antithrombin III szintjt (28, 57). Ez elnys a
posztoperatv vrzs szempontjbl, de rtalmas a szveti perfzi romlsa s a thrombzis
kszsg fokozdsa miatt. A kolloidok kzl az albumin s a zselatin relatve indifferensnek
tekinthet, mg a dextrn s a nagy molekulasly, magas szubsztitcis fok kemnytk
fokozzk a vrzsi tendencit. A 3. genercis HES 130/0,4 ksztmny adsa nagy dzisban
sem befolysolja a thrombocita funkcit, az alvadsi idt s az egyb thromboelasztogrfis
paramtereket szvsebszeti, ortopdiai s egyb nagysebszeti mttek sorn (58-60.,
evidencia szint: C).
7.5.

Intenzv betegellts

Hipovolmis, hemorrhgis sokk: lsd korbban, a Traumatolgia fejezetben.

Slyos szepszis, szeptikus sokk: Trvnyszeren trsul mind abszolt (kls vesztesgek
pl. hasmens, izzads, bels vesztesgek pl. dma, peritonitisz), mind relatv
hipovolmival (vazodilatci, a kerings trendezdse pooling) s azok sszes,
nemkvnatos kvetkezmnyvel. A kimenetel szempontjbl kritikus fontossg az adekvt
intravazlis trfogat minl elbbi helyrelltsa (az un arany ra slyos szepszis esetn
mindssze 6 ra (14., evidencia szint: B)). Az intravazlis trfogat helyrelltsnak minden
esetben volumenterpin kell alapulni (61., evidencia szint: E). Az esetek tbbsgben
nmagban a kell volumentlts stabilizlja a keringst s csak kis arnyban knyszerlnk
vazopresszor tmogats belltsra. A slyos szepszis els napjaiban a nagyfok kapillris
tereszts miatt nem kell trekedni folyadkegyenslyra (61). A kerings stabilizlshoz
gyakran 6-8 literes pozitv folyadk balansz szksges, ami a szepszis javulsval hamar
kiegyenltdik. Nincs magas szint evidencikon alapul javaslat, hogy milyen
folyadkterpit rszestsnk elnyben (fontosabb az adott folyadkmennyisg adekvtsga,
mintsem a tpusa). Ugyan azon intravazlis tltttsg elrshez a kolloidokhoz viszonytva

14

hromszor nagyobb trfogat krisztalloid adsa szksges. Ez megnyjtja az infzis idt s

nagyobb mrtk dmt okoz, br az eddigi vizsglatok kimenetelbeli klnbsget nem
igazoltak (13, 62., evidencia szint: C). Eurpban s Magyarorszgon is leginkbb elfogadott
a krisztalloid-kolloid kombinci adsa (24,28). sszersgi megfontolsok alapjn minl
slyosabb a beteg hipovolmija, ezltal minl labilisabb a vrkeringse, annl hamarabb s
annl nagyobb mrtkben kell kolloidot alkalmazni. A klnbz kolloidok hatsa eltr
lehet szeptikus betegeken (a zselatin cskkenti a polimorfonukleris sejtek fagocitzist (63),
az albumin elnys hatsnak tnik slyos szepszis esetn (22), a ma mr nem korszer HES
ksztmnyek ronthatjk a mikrocirkulcit, mg a 2-3. genercis HES ksztmnyek
javtjk, s egyben cskkentik a kapillris teresztst is, valamint a tbbi kolloidhoz kpest
effektvebb intravaszkulris trfogatnvel hatssal rendelkeznek (30., evidencia szint:C)).
Megfelel evidencia szint tanulmny megjelensig egyni mrlegelst ignyel, hogy egyes
betegnl melyik ksztmnyt alkalmazzuk.
Hiperozmolris krkpek: Tipikus kpviselje a diabeteszes nem-ketoacidotikus kma, de
vltoz slyossggal elfordulhat diabeteszes vagy alkoholos ketoacidzisban, illetve diabetes
insipidus esetn is. Jellemzi a krkpeket a nagyfok hipovolmia (ozmotikus diurzis,
hnys miatt), melynek korrekcijra elsdlegesen 0,9%-os ntrium klorid oldatot kell adni.
A hipovolmia slyossgtl fggen az els rkban 20-40 ml/kg-ot, majd a kerings
stabilizcija utn 10 ml/kg-ot clszer adni, az egyb standard kezels mellett. A tisztn
ntrium kloriddal trtn folyadkptls slyosbthatja az acidzist, ami foszft adsval
mrskelhet. Ha a szrum ntrium szint >145 mmol/l, akkor fokozni kell a szabadvz bevitelt
(5%-os dextrz, feles soldatok). A folyadkptls temt a vrnyoms, a kardiovaszkulris
sttusz s a folyadk balansz figyelembe vtelvel kell belltani. Hiperozmotikus oldatok
adsa tilos (64., evidencia szint: E).
Specilis problmt jelent a szervdonorok folyadkterpija. Szinte minden esetben szmolni
kell nagyfok hipovolmival, melynek sszetevje egyrszt az agyhall bellta eltti
masszv diuretikus kezels az agydma cskkentsre, msrszt az agyhall bellta utn
kialakul diabetes insipidus. Volumenterpija a szrum ozmolaritstl fgg. 145 mmol/l
feletti szrum ntrium esetn cskkenteni kell a ntrium s nvelni a szabadvz bevitelt.
Nagyfok diurzis esetn a terpit clszer kiegszteni vazopresszin adsval (65.,
evidencia szint: E). Hiperozmotikus, valamint a HES 200/0,62 ksztmnyek
(Magyarorszgon nincs forgalomban) adst kerlni kell, mivel a veskben osmotic
nephrosis-like lesion-t okozhatnak, tmenetileg befolysolva az tltetett vesk mkdst.
Az alacsonyabb molekulasly, illetve szubsztitcis fok HES ksztmnyeknek nincs
adverz hatsa a vesefunkcira (66., evidencia szint: C).
7.6.

Ids kor

Az ids korban korhzi elltsra szorul betegek tbbsge a beszklt fiziolgis rezerv s a
klnbz trsbetegsgek, rossz tplltsgi llapot miatt jelents hipovolmiban szenved. A
lecskken autonm reflexek, a diabetes s a klnbz gygyszerhatsok miatt (blokkolk, diuretikumok, egyb antihipertenzv szerek) krosodik a hipovolmira adott
keringsi vlasz s gy fokozdik a kerings sszeomlsnak a veszlye (67). A
kompenzcis folyadkmozgs sorn nagyobb mrtk az intracellulris folyadkveszts,
mint a fiatalabbaknl, s gy hamarabb jelentkeznek a hipovolmia idegrendszeri tnetei is
(68). A folyadk- s elektrolit terpit klns vatossggal s megfelel monitorozssal kell
vgezni, hogy elkerljk a folyadktltltst, de biztosan korrigljuk a hipovolmit. Adekvt
volumenbevitel mellett javul a posztoperatv krlefolys s cskken a krhzi polsi id

15

(69., evidencia szint: C). Kerlni kell a hipotnis folyadkok alkalmazst, mivel idsekben
knnyen fatlis hiponatrmit okozhat (67., evidencia szint: E).
7.7.

Gyerekek

A hipovolmia idbeli, agresszv folyadkterpija klnsen fontos gyerekeknl, mivel a

normlisan meglv alacsonyabb vrnyomst a kialakul vazokonstrikci s tachikardia
sokig kpes kompenzlni. Ha a vrnyoms cskkeni kezd, akkor szmolni kell a kerings
teljes sszeomlsval. Egyetlen randomizlt, kontrolllt tanulmny hasonltotta ssze a
kolloid, illetve a krisztalloid reszuszcitcit sokkos gyerekeken (68., evidencia szint: C).
Fggetlenl a folyadk tpustl minden gyerek tllt, de a Ringer-laktttal kezelteknl a
sokktalantsi id hosszabb volt. A keskeny pulzusamplitdj gyerekeknl a kolloidok
hamarabb lltottk helyre a pulzusnyomst, mint a krisztalloidok. A folyadk blus terpit
clszer 5-10 perc alatt adott 20 ml/kg-os dzisokban titrlni a hemodinamikai paramterek, a
diurzis s a tudati llapot fggvnyben. Szeptikus gyerekeknl tipikus a nagyfok
folyadkdeficit, ezrt az indulsi folyadkterpit rdemes akr 40-60 ml/kg-os blusokkal
kezdeni (69., evidencia szint: E).
8. FOLYADK RESZUSZCITCI UTNI TEENDK
Nagyobb mrtk hipovolmia korrekcija utn a beteget rdemes az albbi tmutats szerint
kvetni (30., evidencia szint: E):

A hemodinamikai paramterek stabilizldsa s az inflammcis vlasz lecsillapodsa

utn a cl negatv folyadk s ntrium egyensly elrse, hogy mobilizljuk a bevitt
ntrium s vzterhelst. Nem szvdmnyes traums vagy sebszeti esetekben ez
tlagosan a 2 5. napon fordul el.

Naponta ellenrizni kell a ntrium s a folyadkegyenslyt (+800 ml az inszenzibilis

vesztesgekrt s +200 ml minden 37C feletti 1C-os eltrsre gett betegeknl ez
jelentsen tbb lehet)

Biztostani kell a megfelel diurzis vzmennyisget fokozottabb enterlis bevitellel,

vagy 5%-os dextrz adsval.

Naponta monitorozni kell a diurzis mennyisgt, ntrium, klium s urea tartalmt

amg intravns ptlsra szorul a beteg. Ha a vizelet ozmolarits 500 mosm/l fl n, a
ntrium rts 50 mmol/24 ra al cskken, valamint a szrum ntrium s urea szint n
mrlegelni kell a szabadvz bevitel fokozst.

Ha nehzsgekbe tkzik a negatv ntrium s vzegyensly elrse, akkor mrlegelni

kell diuretikum adst.
9. IRODALOMJEGYZK
1.
2.
3.

Mimoz O., Rauss A., Reekik N., et al.: Pulmonary artery catheterization in critically ill
patients: A prospective analysis of outcome changes associated with catheter--prompted
changes in therapy. Crit Care Med 22: 573-9, 1994.
Deane SA., Gaudry PL., Wood P., et al.: The management of injuries: a review of death
in hospital. Aust N Z j Surg 58: 463-9, 1988.
Gondos T., Bede A., Fut J., Darvas K.: Javaslatok az intenzv betegellt osztlyok
monitorozsi elvrsaihoz. Aneszteziolgia s Intenzv Terpia 32, Suppl.1, 69-85,
2002.
16

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

McGee S., Abernethy WB., Simel DL.: Is this patient hypovolemic? JAMA 281: 10229, 1999.
Lavizzo-Mourey R., Johnson J., Stolley P.: Risk factors for dehydration among elderly
nursing home residents. J Am Geriatr Soc 36: 213-8, 1988.
Jonson DR., Douglas D., Hauswald M., Tandberg D.: Dehydration and orthostatic vital
signs in women with hyperemesis gravidarum. Acad Emerg Med2: 692-7, 1995.
Eaton D., Bannister P., Mulley GP., Conolly MJ.: Axillary sweating in clinical
assessment of dehydration in ill elderly patients. BMJ 308: 1271, 1994.
Gross CR., Lindquist RD., Wooley AC., et al.: Clinical indicators of dehydration
severity in erderly patients. J Emerg Med 10: 267-74, 1992.
Schriger DL., Baraff LJ.: Capillary refill: is it a useful predictor of hypovolemic states?
Ann Emerg Med 20: 601-5, 1991.
Gondos T.: Volumetris hemodinamikai monitorozs. Aneszteziolgia s Intenzv
Terpia 30Suppl 1: 2-11, 2000.
Kumar A., Anel R., Bunnell E., et al.: Pulmonary artery occlusion pressure and central
venous pressure fail to predict ventricular filling volume, cardiac performance, or the
response to volume infusion in normal subjects. Crit Care Med 32: 691-9, 2004.
Rhee P., Koustova E., Alam HB.: Searching for the optimal resuscitation method:
recommendations for the initial fluid resuscitation of combat casualties. J Trauma 54:
S52-S62, 2003.
Alderson P., Schierhout G., Roberts I., Bunn F.: Colliods versus crystalloids for fluid
resuscitation in critically ill patients (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3,
2002.
Rivers E., Nguyen B., Havstad S., et al.: Early goal directed therapy in the treatment of
severe sepsis and septic shock. N Eng J Med 345: 1368-77, 2001.
Nebelkopf Elgart H.: Assessment of fluids and electrolytes. AACN Clinical Issues 15:
607-21, 2004.
Stephens R., Mythen M.: Optimizing intraoperative fluid therapy. Curr Opin
Anaestesiol 16: 385-92, 2003.
Rosenthal MH.: Intraoperative fluid management What and how much? Chest
115Suppl: 106-12, 1999.
Cochrane Injuries Group: Human albumin administration in critically ill patients:
Systematic review of randomized, controlled trials. BMJ 317: 235-240, 1998.
Wilkes MM., Navickis RJ.: Patient survival after human albumin administration. A
meta-analysis of randomised, controlled trials. Ann Intern Med 135: 149-164, 2001.
Vincent JL., Dubois MJ., Navickis RJ., et al.: Hypoalbuminaemia in acute illness: Is
there a rational for intervention? A meta-analysis of cohort studies and controlled trials.
Ann Surg 237: 319-34, 2003.
Martin GS., Mangialardi RJ., Wheeler AP., et al.: Albumin and furosemid therapy in
hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med 30: 2175-82, 2002.
Finfer S., Bellomo R., Boyce N., et al.: A comparison of albumin and saline for fluid
resuscitation in the intensive care unit. N Eng J Med 350: 2247-56, 2004.
Ragaller MJR., Theilen H., Koch T.: Volume replacement in critically ill patients with
acute renal failure. J Am Soc Nephrol 12: S33-9, 2001.
Schortgen F., Deye N., Brochard L., and CRYCO Study Group: Preferred plasma
volume expanders for critically ill patients: results of an international survey. Intensive
Care Med 30: 2222-9, 2004.
Haljamae H., Lindgren S.: Fluid terapy: Present controversies. In: Vincent JL
ed:Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, Springer, 2000, pp 429-42.

17

26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.

Boldt J: New light on intravascular volume replacement regimens: What did we learn
from the past three years? Anesth Analg 97: 1595-604, 2003.
Steinbauer M., Harris AG., Abels C., Messmer K.: Impact of dextran on microvascular
disturbances and tissue injury following ischemia/reperfusion in striated muscle. Shock
9: 345-51, 1998.
Gondos T.: A slyos szepszis korai, clirnyos kezelse Magyarorszgon - a 2004-es
orszgos felmrs elemzse. Aneszteziolgia s Intenzv Terpia 35, 37-42, 2005.
Jungheinrich C., Neff TA.: Pharmacokinetics of hydroxyethyl starch. Clin
Pharmacokinet 44: 681-99, 2005.
Gosling P.: Salt of the earth or a drop in the ocean? A pathophysiological approach to
fluid resuscitation. Emerg Med J 20: 306-15, 2003.
Kreimeier U., Messmer K.: Small-volume resuscitation: from experimental evidence to
clinical routine. Advantages and disadvantages of hypertonic solutions. Acta
Anaesthesiol Scand 46: 625-38, 2002.
Vassar MJ., Fischer RP., OBrien PE., et al.: Multicenter trial for resuscitation of
injured patients with 7.5% sodium chloride. The effect of added dextran 70. Arch Surg
128: 1003-11, 1993.
Murao Y., Hoyt DB., Loomis W., et al.: Does the timing of hypertonic saline
resuscitation affect its potential to prevent lung damage? Shock 14:18-23, 2000.
Simma B., Burger R., Falk M., et al.: A prospective, randomized, and controlled study
of fluid management in children with severe head injury: lactated Ringers solution
versus hypertonic saline. Crit Care Med 26: 1265-70, 1998.
Rotstein OD.: Novel strategies for immunomodulation after trauma: revisiting
hypertonic saline as a resuscitation strategy for hemorrhagic shock. J Trauma 49: 580-3,
2000.
American College of Surgeons Committee on Trauma: ATLS Advanced trauma life
support for doctors. Chicago, American College of Surgeons Committee on Trauma,
1997.
Revell M., Porter K., Greaves I.: Fluid resuscitation in prehospital trauma care: a
consensus view. Emerg Med J 19:494-8, 2002.
Pepe PE., Wyatt CH., Bickell WH., et al.: The relationship between total prehospital
time and outcome in hypotensive victims of penetrating injuries. Ann Emerg Med 16:
293-7, 1987.
Shirani KZ., Vaughan GM., Mason AD Jr., et al.: Update on current therapeutic
approaches in burns. Shock 5, 4-16, 1996.
Wade CE., Grady JJ., Kramer GD., et al.: Individual patient cohort analysis of the
efficacy of hypertonic saline/dextran in patients with traumatic brain injury and
hypotension. J Trauma 42(suppl 5):S61-5, 1997.
Allison K., Porter K.: Consensus on the pre-hospital approach to burn patient
management. Injury 35: 734-8, 2004.
Roberts I., Evans P., Bunn F., et al.: Is the normalization of blood pressure in bleeding
trauma patients harmful? Lancet, 357, 385-7, 2001.
Balogh Z., McKinley BA., Cocanour CS., et al.: Supranormal trauma resuscitation
causes more cases of abdominal compartment syndrome. Arch Surg 138: 637-42, 2003.
Sumann G., Kampfl A., Wenzel V., Schobersberger W.: Early intensive care unit
intervention for trauma care: what alters the outcome? Curr Opin Crit Care 8: 587-92,
2002.
Moore FA, McKinley BA., Moore EE.: The next generation in shock resuscitation.
Lancet 363: 1988-94, 2004.

18

46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.

60.
61.
62.
63.
64.
65.

Greaves I., Porter KM.: Consensus statement on crush injury and crush syndrome.
Accident Emerg Nursing 12: 47-52, 2004.
Wilson J., Woods I., Fawcett J., et al.: Reducing the risk of major elective surgery:
randomized controlled trial of preoperative optimization of oxygen delivery. BMJ 318:
1099-103, 1999.
Holte K., Sharrock NE., Kehlet H.: Pathophysiology and clinical implications of
perioperative fluid excess. Br. J Anaesth 89: 622-32, 2002.
Lang K., Boldt J., Suttner S., Haisch G.: Colloids versus crystalloids and tissue oxygen
tension in patients undergoing major abdominal surgery. Anesth Analg 93: 405-9, 2001.
Gan TJ., Soppitt A., Maroof M., et al.: Goal-directed intraoperative fluid administration
reduces length of hospital stay after major surgery. Anesthesiology 97: 820-6, 2002.
Arkilic CF., Taguchi TA., Sharma N., et al.: Supplemental perioperative fluid
administration increases tissue oxygen pressure. Surgery 133: 49-55, 2003.
Scheingraber S., Rehm M., Sehmisch C., Finsterer U.: Rapid saline infusion produces
hyperchloremic acidosis in patients undergoing gynecologic surgery. Anesthesiology
90: 1265-70, 1999.
Lobo DN., Bostock KA., Neal KR. et al.: Effect of salt and water balance on recovery
of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomized control trial.
Lancet 359: 1812-8, 2002.
Holte K., Klarskov B., Christensen DS. et al.: Liberal versus restrictive fluid
administration to improve recovery after laparoscopic cholecystectomy. A randomized,
double-blind study. Ann Surg 240: 892-9, 2004.
Turnage WS., Lunn JJ.: Postpneumonectomy pulmonary edema. A retrospective
analysis of associated variables. Chest 103: 1646-50, 1993.
Slinger PD.: Perioperative fluid management for thoracic surgery: the puzzle of
postpneumonectomy pulmonary edema. J Cardiothorac Vasc Anesth 9: 442-51, 1995.
Ruttmann TG., James MFM, Lombard EM.: Haemodilution-induced enhancement of
coagulation is attenuated in vitro by restoring antithrombin III to predilution
concentrations. Anaesth Intensive Care 29: 489-93, 2001.
Gallandat Huet RC, Siemons AW., Baus D., et al.: A novel hydroxyethyl starch
(Voluven) for effective perioperative plasma volume substitution in cardiac surgery.
Can J Anaesth 47: 1207-15, 2000.
Jungheinrich C., Sauermann W., Bepperling F., Vogt NH.: Volume efficacy and
reduced influence on measures of coagulation using hydroxyethyl starch 130/0.4 (6%)
with an optimized in vivo molecular weight in orthopedic surgery. A randomized,
double-blind study. Drugs R&D 5: 1-9, 2004.
Haisch G.,Boldt J., Krebs C., et al.: The influence of intravascular volume therapy with
a new hydroxyethyl starch preparation (6% HES 130/0.4) on coagulation in patients
undergoing major abdominal surgery. Anesth Analg 92: 565-71, 2001.
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic
shock. Intensive Care Med 30: 536-55, 2004.
Choi PT., Yie G., Quinonez LG., et al.: Crystalloids vs. Colloids in fluid resuscitation:
A systematic review. Crit Care Med 27: 200-10, 1999.
Jaeger K., Heine J., Ruschulte H., et al.: Effects of colloidal resuscitation fluids on the
neutrophil respiratory burst. Transfusion 41. 1064-8, 2001.
Beers MH., Berkow R eds.: The Merck manual of diagnosis and therapy. 17th ed,
Merck & Co., Inc, 2005.
Rti V., Gondos T., Forr M., Hernold L., Tth T. rkosy M., Tth M., Perner F.:
Hazai multiorgan doncik sorn szerzett tapasztalataink. Aneszteziolgia s Intenzv
Terpia 27: 159-63, 1997.

19

66.
67.
68.
69.

Boldt J., Priebe H-J.: Intravascular volume replacement therapy with synthetic colloids:
Is there an influence on renal function? Anesth Analg 96: 376-82, 2003.
Allison SP., Lobo DN.: Fluid and electrolytes in the elderly. Curr Opin Clin Nutr Metab
Care 7: 27-33, 2004.
Ngo NT., Cao XT., Kneen T., et al.: Acute management on dengue shock syndrome: A
randomized double-blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour.
Clin Infect Dis 32: 204-13, 2001.
Parker MM., Hazelzet JA., Carcillo JA.: Pediatric considerations. Crit Care Med 32:
S591-4, 2004.

10. ILLUSZTRCIK

Folyadktlts
250-1000 ml krisztalloid, vagy
200-300 ml kolloid 15-20 alatt
CVP nvekeds
<2Hgmm

CVP nvekeds
2-5 Hgmm

Felfggeszteni, amg a
CVP a kiindulsi rtk
+2 Hgmm-re lecskken

CVP nvekeds
>5 Hgmm

Abbahagyni a
folyadkterpit

1. bra: CVP kontrolllt folyadktltsi tmutat

20

Labilis kerings, hipovolmia gyan

klinikai jelek, MAP <70 Hgmm, CI < 3,0 l/min/m2

Hipovolmia igazolsa
GEDVI <600 ml/m2, ITBVI <850 ml/m2,
RVEDVI <90 ml/m2, LVEDA <5 cm2/m2,
TBVI <2600 ml/m2

nem

igen
Volumen vlaszkszsg igazolsa
Szvkontraktilits normlis
SPV >15%, SVV >10%, PPV >10%

nem

Vazopresszor
s/vagy
+inotrp kezels

igen
nem

Volumenterpia tolerlhatsgnak
igazolsa
EVLWI <10 ml/kg
igen

Folyadkterpia
2. bra: Hipovolmia diagnosztikja s a volumenterpia megkezdse eltti lpsek labilis
kerings esetn. Rvidtsek: MAP tlagos artris vrnyoms, CI szvindex, GEDVI
globlis vg-diasztols trfogat index, ITBVI intrathoraklis vrtrfogat index, RVEDVI
jobb kamrai vg-diasztols trfogat, LVEDA bal kamrai vg-diasztols terlet, TBVI
teljes keringsi vrtrfogat index, SPV szisztols nyoms varici, SVV pulzustrfogat
varici, PPV pulzusnyoms varici, EVLWI extravaszkulris tdvz tartalom

21