REFERAT

HEMORRHOID

Oleh :
Sunaryo
61109031
Pembimbing : Dr. Ali Setiawan, Sp.B

PROGRAM KEPANITERAAN KLINIK SENIOR RSAL

Dr.MIDIYATO SURATANI TANJUNG PINANG

SMF ILMU BAGIAN BEDAH (BEDAH UMUM)

UNIVERSITAS BATAM
2014
BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang

(2)

Penyakit hemoroid merupakan gangguan anorektal yang sering ditemukan tetapi

yang paling kurang dimengerti. 5% populasi umum dan individu di atas usia 50 tahun
memiliki keluhan yang berhubungan dengan hemoroid. Pasien seringkali menganggap
hampir segala gejala perianal karena hemoroid.
Hemoroid adalah kondisi terutama di masyarakat barat dan telah dihubungkan
dengan diet rendah serat, tinggi lemak. Menurut Burkitt insidensi rendah penyakit
hemoroid pada penduduk Afrika yang dietnya mengandung serat yang tinggi.

Hemorrhoid

A.

Definisi (1,2,4,6,7)
Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak

merupakan keadaan patologik, hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau
peenyulit, maka diperlukan tindakan.

Hemoroid normalnya terdapat pada individu sehat dan terdiri dari bantalan
fibromuskular yang sangat bervaskularisasi yang melapisi saluran anus. Hemoroid
diklasifikasikan menjadi dua yaitu hemoroid eksterna hemoroid interna.
1.

Hemoroid eksterna merupakan pelebaraan dan penonjolan pleksus hemoroidalis

inferior, terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel
anus.
Ada 3 bentuk hemoroid eksterna yang sering dijumpai :
a.

Bentuk hemoroid biasa tapi letaknya distal linea pectinea.

b.

Bentuk trombosis atau benjolan hemoroid yang terjepit

c.

Bentuk skin tags.

2.

Hemoroid interna adalah kondisi dimana pleksus v. hemoroidalis superior di atas

garis mukutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan
vaskuler di dalam jaringan sub mukosa pada rektum sebelah bawah. Hemoroid interna
terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan (jam 11), kanan belakang (jam 7)
dan lateral kiri (jam 3), yang oleh Miles disebut Three Primary Haemorrhoidal Areas.
Hemoroid yang lebih kecil tedapat di antara ketiga letak primer tersebut dan kadang juga
sirkuler.
Hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat yaitu :
-

Derajat I

:-

Terdapat perdarahan merah segar pada rectum pasca defekasi

- Tanpa disertai rasa nyeri

- Tidak terdapat prolaps
- Pada pemeriksaan anoskopi terlihat permulaan dari benjolan
hemoroid yang menonjol ke dalam lumen

Derajat II

:-

Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi

- Terjadi prolaps hemoroid yang dapat masuk sendiri (reposisi

spontan)

Hemorrhoid Grade II
-

Derajat III

: -

Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi

- Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat masuk sendiri jadi

harus didorong dengan jari (reposisi manual)
-

Derajat IV

:-

Terdapat perdarahan sesudah defekasi

- Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat didorong masuk

(meskipun sudah direposisi akan keluar lagi)

Hemorrhoid Grade IV

Skin Tag, Hemorrhoid Grade I - IV

B.

Etiologi (2)
Penyebab hemoroid tidak diketahui, konstipasi kronis dan mengejan saat defekasi
mungkin penting. Mengejan menyebabkan pembesaran dan prolapsus sekunder
bantalan pembuluh darah hemoroidalis. Jika mengejan terus menerus, pembuluh
darah menjadi berdilatasi secara progresif dan jaringan sub mukosa kehilangan

perlekatan normalnya dengan sfingter internal di bawahnya, yang menyebabkan

prolapsus hemoroid yang klasik dan berdarah.
Selain itu faktor penyebab hemoroid yang lain yaitu : kehamilan, obesitas, diet
rendah serat dan aliran balik venosa.

C.

Faktor Risiko (7)

Faktor risiko hemoroid banyak sekali, sehingga sukar bagi kita untuk
menentukkan penyebab yang tepat bagi tiap kasus. Faktor risiko hemoroid yaitu :
1. Keturunan

: Dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis

2. Anatomik

: Vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus

hemoroidalis kurang mendapat sokongan otot dan vasa sekitarnya.

3. Pekerjaan

: Orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus

mengangkat barang berat, mempunyai predisposisi untuk hemoroid.

4. Umur

: Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga

otot sfingter menjadi tipis dan atonis.

5. Endokrin

: Misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan

anus (sekresi hormon relaksin).

6. Mekanis

: Semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yang

meninggi dalam rongga perut, misalnya penderita hipertrofi prostat.

7. Fisiologis

: Bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita

dekompensasio kordis atau sirosis hepatis.

8. Radang

: Adalah faktor penting, yang menyebabkan vitalitas jaringan di

daerah itu berkurang.

D.
1.

Gejala dan Tanda (2,5,6,7)

Perdarahan
Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna akibat trauma

oleh feces yang keras. Darah yang keluar adalah darah segar yang tidak bercampur
dengan feces (hematochezia), dengan kuantitas yang bervariasi, kadang menetes tapi
kadang juga memancar deras. Bila perdarahan ini terjadi berulang-ulang dapat
menyebabkan anemia.
2.

Nyeri hebat
Harus diingat bahwa nyeri hebat tidak ada hubungannya dengan hemoroid

interna, tetapi hanya terjadi pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis.
Sedangkan nyeri hanya timbul pada hemoroid interna apabila terdapat trombosis yang
luas dengan udem dan radang.

3.

Benjolan
Bila hemoroid semakin besar maka dapat menonjol keluar, mula-mula hanya

waktu defekasi dan setelah selesai defekasi benjolan tersebut dapat masuk sendiri secara
spontan (derajat II). Tahap berikutnya setelah keluar waktu defekasi tidak dapat masuk
sendiri dan harus dimasukan secara manual (derajat III). Kemudian hemoroid dapat
berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak dapat didorong
masuk lagi. (derajat IV)

4.

Keluarnya Mukus dan Feces pada pakaian dalam

Hal ini merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps yang menetap (derajat

IV).

5.

Pruritus ani
Rasa gatal pada anus yang disebabkan oleh iritasi kulit perianal karena

kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus.

E.
1.

Pemeriksaan (5,6,7)
Inspeksi
Pada inspeksi, hemoroid eksterna mudah terlihat apalagi sudah
mengandung trombus. Hemoroid interna yang prolaps dapat terlihat sebagai
benjolan yang tertutup mukosa. Untuk membuat prolaps dapat dengan menyuruh
pasien untuk mengejan.

2.

RT
Pada colok dubur, hemoroid interna biasanya tidak teraba dan juga tidak
sakit. Dapat diraba bila sudah ada trombus atau sudah ada fibrosis. Trombus dan
fibrosis pada perabaan padat dengan dasar yang lebar.

3.

Anoskopi
Dengan cara ini kita dapat melihat hemoroid interna. Penderita dalam
posisi litotomi. Anaskopi dengan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam
mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Benjolan
hemoroid akan menonjol pada ujung anaskop. Bila perlu penderita disuruh
mengejan supaya benjolan dapat kelihatan sebesar-besarnya.
Pada anaskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang
atau perdarahan, banyaknya benjolan, letaknya dan besarnya benjolan.

4.

Proktosigmoidoskopi
Pemeriksaan ini perlu dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan
disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi
(rektum/sigmoid), karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda
yang menyertai.

5.

Pemeriksaan Feces
Diperlukan untuk mengetahui adanya darah samar (occult bleeding).

Diagnosa Banding (5,6)

F.

Perdarahan juga dapat terjadi pada :

Carcinoma kolorektal
Divertikulitis
Kolitis ulserosa
Polip adenomatosa
Bila dicurigai penyakit-penyakit tersebut, maka perlu sigmoidoskopi atau kolonoskopi.

Benjolan juga dapat terjadi pada :

Ca. Anorektal
Prolaps rekti (procidentia)

G. Komplikasi (5,6,7)

Perdarahan akut dan banyak dapat menyebabkan syok hipovolemik, sedangkan

perdarahan kronis berulang dapat menyebabkan anemia.

Hemoroid interna yang mengalami prolaps dapat menjadi irreponibel, terjadi

inkarserasi, dapat berlanjut menjadi trombosis melingkar dan dapat menyebabkan
nekrosis mukosa dan kulit yang menutupinya.

Emboli septik dapat terjadi melalui sistem portal dan dapat menyebabkan abses
hati.

Proktitis dapat berkembang menjadi abses, ini seringkali berlanjut menjadi fistel
ani.

Fisura ani yaitu koreng di saluran anus, berbentuk lonjong mulai dari linea
dentata sampai ke pinggir anus.

H.

Penatalaksanaan (1,2,3,4,5,6,7,8,9)
Penatalaksanaan hemoroid tergantung pada macam dan derajat hemoroidnya.
1.

Hemoroid Eksterna
Hemoroid eksterna atau skin tags biasanya tetap asimptomatik sampai
terjadi trombosis (hematom perianal). Kadang pasien mengeluh pruritus, yang
sebagian besarnya dapat diterapi dengan perbaikan higiene anus dan krim
kortikosteroid.
Hemoroid eksternal yang mengalami trombosis tampak sebagai benjolan
yang nyeri pada anal verge. Jika pasien membaik dan hanya mengeluh nyeri
ringan, pemberian analgesik, sitz baths, dan pelunak feses. Tetapi jika pasien
mengeluh nyeri yang parah, maka eksisi di bawah anestesi lokal dianjurkan.
Pengobatan secara bedah menawarkan penyembuhan yang cepat, efektif dan
memerlukan waku hanya beberapa menit dan segera menghilangkan gejala.
Penatalaksanaan secara bedah yaitu pasien berbaring dengan posisi
menghadap ke lateral dan lutut di lipat (posisi seems), dasar hematom diinfiltrasi
dengan anestetik lokal. Bagian atas bokong didorong untuk memaparkan
trombosis hemoroid. Kulit dipotong berbentuk elips menggunakan gunting iris
dan forsep diseksi; hal ini dengan segera memperlihatkan bekuan darah hitam
yang khas di dalam hemoroid yang dapat dikeluarkan dengan tekanan atau
diangkat keluar dengan forsep. Pada umumnya hanya ada sedikit perdarahan yang
dapat dikontrol dengan pemakaian pembalut gamgee (pembalut bedah dengan
selapis tipis kapas penyerap diantara dua lapis kasa penyerap) steril. Pasien
dianjurkan untuk mencucinya dengan larutan garam 2 kali sehari sampai sembuh
sempurna. Selain itu pasien dianjurkan kontrol untuk meyakinkan bahwa daerah
tersebut mengalami granulasi tanpa roofing-over, yang dapat merupakan
sumber masalah kekambuhan. Jika terlihat adanya proses roofing ini maka
dengan menekankan jari dengan hati-hati pada daerah tersebut akan dapat
meratakan jaringan granulasi dan memungkinkan terjadinya penyembuhan
normal.

2.

Hemoroid Interna
Pengobatan hemoroid interna tergantung dari derajat hemoroidnya.

Hemoroid Interna
Derajat

Berdarah

Prolaps

Reposisi

II

Spontan

III

Manual

IV

Tetap

Irreponibel

Hemoroid derajat I dan II

Kebanyakan pasien hemoroid derajat I dan II dapat ditolong dengan tindakan

lokal yang sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri
atas makanan berserat tinggi, misalnya sayuran dan buah-buahan. Bioflavonoid
yang terdapat dalam varietas buah jeruk (citrus fruit), berry, cherry, anggur,
pepaya, melon kantalop (cantaloupe melon), prem (plums) dan tomat, substansi
tersebut diterapkan untuk penyembuhan kerapuhan pembuluh darah kapiler
(capilarity fragility), varises, dan hemoroid. Makanan berserat tinggi ini
membuat

gumpalan isi

usus

menjadi

besar namun

lunak, sehingga

mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengedan secara berlebihan.

Bila pengobatan di atas tidak memberi perbaikan, dicoba dengan sclerosing

therapy. Cara ini masih merupakan metode yang disukai oleh sebagian besar ahli
bedah Inggris, larutan yang dipakai dan teknik pemakaiannya telah sedikit
berubah selama 100 tahun terakhir dan masih tetap memberikan hasil yang baik.
Sclerosing therapy yaitu penyuntikan 5% penol dalam minyak nabati.
Penyuntikan diberikan ke submukosa di dalam jaringan areola yang longgar di
bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang
kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Fenol diinjeksikan secara
perlahan-lahan sampai warna keputihan terlihat, jumlah fenol yang diinjeksikan
bervariasi dari 1 sampai 5 ml, kadang-kadang bahkan lebih jika mukosa sangat
longgar. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan

jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada

tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Injeksi yang diberikan di bawah cincin
anorektal akan sangat sakit sekali.

Bila krioprob tersedia, pengobatan krioterapi yang memuaskan dari hemoroid

derajat I dan II dapat diperoleh. Krioprob dikenakan ke hemoroid dan dibiarkan
2 menit untuk membekukan. Krioprob oksigen nitrat mempunyai kelebihan
tambahan yaitu alat ini melekat pada jaringan, sehingga tarikan lembut dapat
dipakai untuk mencegah pembekuan jaringan yang lebih dalam. Probe
selanjutnya harus dipanaskan kembali sebelum alat ini dapat dipisahkan dari
hemoroid. Pengobatan ini ditoleransi dengan baik, beberapa pasien mengalami
rasa sakit yang bersifat tumpul selama dan segera setelah pembekuan.

Foto-koagulasi infra-merah adalah salah satu cara yang paling sederhana, paling
aman dan paling cepat. Alat ini relatif baru dan sederhana, terdiri dari lampu
halogen bervoltase rendah dengan reflektor logam emas dan batang kwarsa keras
yang menjalarkan radiasi infra-merah ke ujung yang berlapis teflon. Denyut 1,5
detik radiasi infra-merah menghasilkan nekrosis yang jelas sedalam

3 mm

dan seluas 3 mm. Tiga daerah koagulasi terpisah diperlukan pada dasar masingmasing hemoroid untuk mendapatkan hasil yang optimum.

Leicester dan Nicholls secara prospektif membandingkan koagulasi infra-merah

dengan skleroterapi dan ligasi pita karet. Mereka menyimpulkan bahwa
skleroterapi dan foto koagulasi adalah sama efektif untuk hemoroid non
prolapsus, tetapi koagulasi ditoleransi dengan lebih baik. Pada hemoroid yang
prolapsus, diperlukan terapi infra-merah multiple dan hasilnya tidak sebaik yang
didapatkan dengan ligasi pita karet.

Elektrokoagulasi jarang digunakan tetapi dapat diterapkan untuk hemoroid

derajat I, II bahkan III. Arus diaplikasikan langsung ke dasar tiap hemoroid,
menyebabkan destruksi jaringan. Semua hemoroid dapat diterapi dalam satu
sesion, tetapi harus berhati-hati untuk menghindari cedera melingkar. Tidak
diperlukan anestesia. Arus langsung dan bipolar keduanya adalah efektif pada
80% pasien yang diterapi. Tetapi, diatermi bipolar ditoleransi lebih baik karena

waktu untuk menyebabkan destruksi jaringan adalah kurang dari 1 menit,

dibandingkan dengan 8,5 menit untuk terapi arus searah.

Pengobatan dengan Sfingterotomi Internal Lateral. Penelitian manometrik telah

menunjukkan sfingter internal yang overaktif pada sampai 80% pasien
hemoroid. Hal ini terjadi pada laki-laki muda yang mengeluh perdarahan saat
defekasi daripada prolapsus.

Schouten dan Vroonhoven melaporkan angka keberhasilan 75% pada pasien

dengan hemoroid dan peningkatan tekanan sfingter. Hasil terbaik didapatkan
pada pasien dengan hemoroid derajat I dan II.

Pengobatan dengan ligasi gelang karet (Ligasi pita neopren). Hemoroid yang
besar atau yang prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut
Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol
dijepit dan ditarik atau dihisap ke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet
didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus
hemoroidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari.
Mukosa bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada
pangkal hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2
sampai 4 minggu. Penyulit utama dari ligasi ini adlaah timbulnya nyeri karena
terkenanya garis mukokutan dan karena infeksi. Perdarahan dapat terjadi pada
waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7-10 hari. Perdarahan
sekunder terjadi pada 1% pasien dan perdarahan dapat hebat.

Dilatasi anus yaitu pengobatan untuk hemoroid yang telah dikenal pada jaman
Yunani kuno, dilakukan pada abad pertengahan, dan baru-baru ini dihidupkan
kembali oleh Peter Lord. Biasanya dilakukan dibawah anestetik umum, namun
dapat dilakukan dibawah infiltrasi lokal atau anestesia kaudal. Pasien muda
dengan banyak spasme anus dan hemoroid yang berkaitan dengan fisura ani
tampaknya banyak mendapat bantuan dari cara ini, kontraindikasi pada orang
tua dan orang dengan kanalis analis yang lemah, terutama yang pencernaanya
buruk, dengan risiko inkontinensia feses permanen.

Hemoroid Derajat III dan IV

1. Pengobatan dengan krioterapi pada derajat III dilakukan jika diputuskan tidak
perlu dilakukan hemoroidektomi.
2. Pengobatan dengan criyosurgery (bedah beku) dilakukan pada hemoroid yang
menonjol, dibekukan dengan CO2 atau NO2 sehingga mengalami nekrosis dan
akhirnya fibrosis. Tidak dipakai secara luas karena mukosa yang dibekukan
(nekrosis) sukar ditentukan luasnya.
3. Hemoroidektomi dilakukan pada pasien yang mengalami hemoroid yang
menahun dan mengalami prolapsus besar (derajat III dan IV).
4. Ada 3 prinsip dalam melakukan hemoroidektomi yaitu pengangkatan pleksus
dan mukosa, pengangkatan pleksus tanpa mukosa, dan pengangkatan mukosa
tanpa pleksus.

Teknik pengangkatan dapat dilakukan menurut 2 metode :

a. Metode Langen-beck : yaitu dengan cara menjepit radier hemoroid interna,
mengadakan jahitan jelujur klem dengan catgut crhomic No. 00, mengadakan
eksisi di atas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jahitan jelujur di bawah klem
diikat, diikuti usaha kontinuitas mukosa. Cara ini banyak dilakukan karena
mudah dan tidak mengandung risiko pembentukan jaringan parut sirkuler yang
biasa menimbulkan stenosis.
b. Metode whitehead : yaitu mengupas seluruh v. hemoroidalis dengan
membebaskan mukosa dari sub mukosa dan mengadakan reseksi sirkuler
terhadap mukosa daerah itu, sambil mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.
c. Metode stapled : yaitu dengan cara mengupas mukosa rektum. Metode ini lebih
unggul dan lebih banyak dipakai karena perdarahannya dan nyeri post
operasinya berkurang dibandingkan dengan metode yang lain.
Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter
ani harus benar-benar lumpuh.

Hemorroidektomi Stappler
Tehnik operasi terbaru untuk hemoroid / wasir. Tindakan operasi ini
adalah tindakan yang amat minimal invasif. Dan dari penelitian yang dilakukan,
setelah operasi memakai tehnik ini rasa nyeri nya amat sangat sedikit serta masa
rawat inap nya lebih pendek dibandingkan tehnik operasi yang konvensional.
Meskipun banyak faktor juga yang mempengaruhi tapi secara garis besar tehnik
operasi ini lebih baik dibandingkan tehnik operasi terdahulu dengan catatan hanya
untuk kasus yang betul-betul direkomendasikan untuk memakai tehnik ini. Sisa
jaringan yang di eksisi akan tetap berada seanatomis mungkin, artinya tidak
banyak jaringan sehat yang ikut rusak.

Metode Hemorrhidektomi Stappler

1. Memasukkan anal dilator/obdurator sirkular.
Anal dilator/obdurator sirkular dimasukkan melalui analis kanalis untuk
mendorong hemoroid yang prolapse kembali naik ke atas / ke tempat semula.

2. Mempersiapkan jahitan
Hemoroid internal diposisikan ke tempat semula dan jahitan dipersiapkan
di mukosa rektal atau submukosa kira kira sekitar 4 6 cm dari dentate line.

3. Memasukkan stapler sirkular

Stapler dimasukkan, jahitan kemudian disimpul.

Casing stapler didekatkan kepala stapler dengan memutar tombol

adaptor pada pangkal stapler

4. Menutup dan menarik stappler

Proses Stapling ini kemudian menutup dengan semurna, dinding kanalis
analis direkatkan.

5. Reposisi Mukosa dan Hemoroid

Akhir dari proses Stapling. Mengembalikan hemoroid internal yang
prolapse ke posisi anatomis semula.

DAFTAR PUSTAKA

1. Brown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi H,
Ronardy, Melfiawati, Jakarta, Penerit Buku Kedokteran EGC, 1995.
2. Caemron, John L, Terapi Bedah Mutakhir, Ed. 4, Jilid 1, alih Bahasa, Widjaya
Kusuma, Lyndon Saputra, Jakarta, Binarupa Aksara, 1997.
3. Dudley, Hug A.F, Hamilton Bailey, Ilmu Bedah Gawat Darurat, Ed. 11, alih Bahasa,
Samik Wahab, Soedjono Aswin, Yogyakarta, Gajah Mada University press, 1992.
4. Schwartz, Seymour I, Principles of Surgery, 2 vol, Ed. 6, New York, Mc Graw-Hill
Publishing Company, 1994.
5. Way, Lawrence W, Current Surgical Diagnosis and Treatment, Lange Medical
Publications, 1981.
6. Sjamsuhidajat, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed. Revisi, Jakarta, Penerit
Buku Kedokteran EGC, 1998.
7. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, Jakarta, Binarupa Aksara, 1995.
8. Anonim, Antioksidan, http://www.ivu.org/kvm/documents/antioksidan.htm/
9. Susan Galandiuk, MD, Louisville, KY, A Systematic Review of Stapled
Hemorrhoidectomy Invited Critique, Jama and Archives, Vol. 137 No. 12,
December, 2002, http://archsurg.ama.org/egi/content/extract
10. Glenn S. Parker, MD, FACS, FASCRS, Journal of family practice supplement, A new
treatment option for grades III and IV hemorrhoids, October 2004
11. Gouda m. ellabban, World Journal of Colorectal Surgery, Stapled Hemorrhoidectomy
versus Traditional Hemorrhoidectomy for the Treatment of Hemorrhoids, 2010