MINISTERIO

DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL

TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TA.4

Registro de presentacin

Registro de entrada

SOLICITUD DE RECTIFICACIN DE DATOS DE VIDA LABORAL

1. DATOS DEL AFILIADO/A

1.1 GRADO DE
DISCAPACIDAD

FECHA DE NACIMIENTO
Mes

TIPO DE VA

ADVERTENCIA:
En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en lengua verncula.
TA. 4
(18-10-2012)

Ao

1.2 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

1.3 N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

TARJETA DE EXTRANJERO:

D.N.I.:

PASAPORTE:

BLOQUE NM.

NOMBRE DE LA VA PBLICA

BIS ESCAL. PISO PUERTA

PROVINCIA

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

DATOS
TELEMTICOS

DOMICILIO

Da

NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

NOMBRE

SEGUNDO APELLIDO

PRIMER APELLIDO

CD. POSTAL

TELFONO

CORREO ELECTRNICO
ACEPTO ENVO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL

SI

NO

TELFONO MVIL

2. OTROS NMEROS DE SEGURIDAD SOCIAL

NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

3. DATOS LABORALES DEL SOLICITANTE

AO DE INICIO DE SU VIDA LABORAL
MARQUE CON

LOS SEGUROS OBLIGATORIOS O REGMENES DE LA SEGURIDAD SOCIAL A LOS QUE HA PERTENECIDO

DESDE

RETIRO OBRERO (1921 a 1939)

SUBSIDIO DE VEJEZ (1940 a 1949)
SEGUROS SOCIALES UNIFICADOS
(1949 a 1966)
RGIMEN GENERAL (desde 1966)

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HASTA

DESDE
RGIMEN ESPECIAL DEL MAR
CENSO DE PESCADORES
(1944 A 1966)
MUTUALIDAD DE PESCADORES
DE BAJURA (1955 A 1967)
MONTEPO MARTIMO NACIONAL
(1941 A 1970)

SECTORES DEL RGIMEN GENERAL

ARTISTAS
PROFESIONALES TAURINOS
REPRESENTANTES DE COMERCIO

RG.ESPECIAL DE LA M. DEL CARBN

RG.ESP. DE EMPLEADOS/AS DE HOGAR

RGIMEN ESPECIAL AGRARIO

RGIMEN ESPECIAL DE TRABAJADORES/AS AUTNOMOS/AS
NMERO DE IDENTIFICACIN DE AUTNOMOS (NIA)

MUNPAL (hasta 31-03-1993)

NMERO DE ASEGURADO DE MUNPAL

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4. RELACIN DE EMPRESAS EN LAS QUE HA TRABAJADO 1

EMPRESAS

ACTIVIDAD

PROVINCIA

nicamente se cumplimentar en el supuesto de solicitud de una rectificacin de

datos o la inclusin de perodos inexistentes en su informe de vida laboral.

Si ha trabajado en varias provincias no es necesario que Vd. lo solicite en cada una de

ellas. La Administracin de la Seguridad Social donde presente la solicitud se
encargar de recabar toda su vida laboral.

F. ALTA

LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL SOLICITANTE

Lugar:

2 Consigne las fechas aunque sean aproximadas o incompletas.

3

Firma

Fecha:

F. BAJA

HASTA