FORM MEDICAL CLAIM

Name

: M.Fauzan Tarmizi

Department

: Project Department

NIK

: 03300142

Company

: PT. Cemindo Gemilang

Level / Grade

: Superintendent

Cost Center

Patient Name

: Athar Fawwaz Ramadhan

Relationship

: Anak 1

Diagnosis

: konjunguitas alergi

Outpatient (Rawat Jalan)

No

Description

Amount

Remarks

Obat Resep 1

82,000.00 kopi resep dibelakang kwitansi

Kwitansi resep obat2

86,000.00 kopi resep dibelakang kwitansi

Obat Resep 3

182,500.00 kopi resep dibelakang kwitansi

4
5
Total

350,500.00

Balance limit of last claim

Balance of limit

Hospitalization (Rawat Inap)

No

Description

Amount

Remarks

1
2
3
4
5
Total

Total Medical Claim

Notes :

Submitted by :

Checked by :

Approved by :

Bank Name :
Name Account :

User :
Date :

HR :
Date :

HR Manager
Date :

No Account :

Please attach the original receipt from the hospital

1. Asli = HR

2. Copy = User

FORM MEDICAL CLAIM

Name

: M.Fauzan Tarmizi

Department

: Project Department

NIK

: 03300142

Company

: PT. Cemindo Gemilang

Level / Grade

: Superintendent

Cost Center

Patient Name

: Athar Fawwaz Ramadhan

Relationship

: Anak 1

Diagnosis

: konjunguitas alergi, Demam

Outpatient (Rawat Jalan)

No

Description

Amount

Remarks

Obat Resep 1

225,500.00 kopi resep dibelakang kwitansi

Kwitansi resep obat2

196,500.00 kopi resep dibelakang kwitansi

Total

422,000.00

Balance limit of last claim

Balance of limit

Hospitalization (Rawat Inap)

No

Description

Amount

Remarks

1
2
3
4
5
Total

Total Medical Claim

Notes :

Submitted by :

User :
Date :

Checked by :

HR :
Date :

Approved by :

HR Manager
Date :

Bank Name : BNI

Name Account :
M.Fauzan Tarmizi
No Account :
339011463

Please attach the original receipt from the hospital

1. Asli = HR

2. Copy = User

KETERANGAN
Limit/Plafond Rawat Jalan (per tahun) :
1. Member/Staff Rp 3,500,000
2. Supervisor Rp 5,500,000
3. Manager Rp 7,500,000
4. Sr.Manager Rp 8,500,000
5. General Mgr Rp 10,000,000
Limit/Plafond Biaya Kamar (per hari) Rawat Inap :
1. Member/Staff Rp 300,000
2. Team Leader Rp 400,000
3. Supervisor Rp 600,000
4. Manager Rp 800,000
5. Sr.Manager Rp 900,000
6. General Mgr Rp 1,000,000

FORM MEDICAL CLAIM

Nama Karyawan

: Ibrahim Mamesah

Perusahaan

: PT. GAMA

Departemen

: Legal

Level/Jabatan

Nama Pasien

Hubungan

RAWAT JALAN
NO

DESKRIPSI

BIAYA

KETERANGAN

UGD.Alkes & obat habis pakai

Rp

19,636

Poliklinik Jasa Medik

Rp

250,000

Poliklinik Ganti Balutan

Rp

70,000

Farmasi Rawat Jalan

Rp

575,956

Biaya Administrasi

Rp

35,000

TOTAL BIAYA Rp

950,592

Balance limit of last claim

Balance of limit

RAWAT INAP
NO

DESKRIPSI

BIAYA

KETERANGAN

1
2
3
4
TOTAL BIAYA Rp

T O T A L P A Y A B L E Rp

950,592

Diajukan oleh,

Karyawan :
Tgl.
Recived by,

Mengetahui,

Atasan :
Tgl.
Notes :

Diperiksa oleh,

HRGA :
Tgl.

Karyawan :
Tgl.

MA

KETERANGAN

KETERANGAN

Disetujui oleh,

HR Mgr :
Tgl.

FORM MEDICAL CLAIM

Nama Karyawan

: Lukito Susilo

Perusahaan

Departemen

: Fin & Acc

Level/Jabatan

Nama Pasien

:Lukito Susilo

Hubungan

RAWAT JALAN
NO

DESKRIPSI

Tindakan Medis

Sarana RS

BIAYA

KETERANGA

125,000
15,000

3
4
TOTAL BIAYA

140,000

Balance limit of last claim

6,154,210

Balance of limit

6,014,210

RAWAT INAP
NO

DESKRIPSI

BIAYA

KETERANGA

1
2
3
4
TOTAL BIAYA

T O T A L P A Y A B L E Rp

Diajukan oleh,

Karyawan :
Tgl.
Recived by,

Karyawan :
Tgl.

Mengetahui,

Atasan :
Tgl.
Notes :

140,000

Diperiksa oleh,

HRGA :
Tgl.

FORM MEDICAL CLAIM

Nama Karyawan

: Lukito Susilo

Perusahaan

Departemen

: Fin & Acc

Level/Jabatan

Nama Pasien

:Lukito Susilo

Hubungan

RAWAT JALAN
NO

DESKRIPSI

Tindakan Medis

Sarana RS

BIAYA

KETERANGA

125,000
15,000

3
4
TOTAL BIAYA

140,000

Balance limit of last claim

6,014,210

Balance of limit

5,874,210

RAWAT INAP
NO

DESKRIPSI

BIAYA

KETERANGA

1
2
3
4
TOTAL BIAYA

T O T A L P A Y A B L E Rp

Diajukan oleh,

Karyawan :
Tgl.
Recived by,

Mengetahui,

Atasan :
Tgl.
Notes :

140,000

Diperiksa oleh,

HRGA :
Tgl.

Karyawan :
Tgl.

FORM MEDICAL CLAIM

Nama Karyawan

: Pak Lukito

Perusahaan

Departemen

: Fin & Acc

Level/Jabatan

Nama Pasien

: Pak Lukito

Hubungan

RAWAT JALAN
NO

DESKRIPSI

Tindakan Medis

Biaya Lain-lain

BIAYA

KETERANGA

125,000
15,000

3
4
TOTAL BIAYA

140,000

Balance limit of last claim

5,874,210

Balance of limit

5,734,210

RAWAT INAP
NO

DESKRIPSI

BIAYA

KETERANGA

1
2
3
4
TOTAL BIAYA

140,000

TOTAL PAYABLE

Diajukan oleh,

Karyawan :
Tgl.
Recived by,

Mengetahui,

Atasan :
Tgl.
Notes :

Diperiksa oleh,

HRGA :
Tgl.

Karyawan :
Tgl.

IM
: Gama Group
: _____________________
: _____________________

KETERANGAN

KETERANGAN

iperiksa oleh,

Disetujui oleh,

HR Mgr :
Tgl.

IM
: Gama Group
: _____________________
: _____________________

KETERANGAN

KETERANGAN

iperiksa oleh,

Disetujui oleh,

HR Mgr :
Tgl.

IM
: Gama
:
: _____________________

KETERANGAN

KETERANGAN

iperiksa oleh,

Disetujui oleh,

HR Mgr :
Tgl.