Respuestas Razonadas

RESPUESTAS
RAZONADAS
DEL
EXAMEN DE
CASOS
CLINICOS
S. A. DE EDICIONES
CASOS CLINICOS RESPUESTA RAZONADA
1. 1. La clnica descrita tanto por el mal estado general, la fiebre, la distribucin

y morfologa del exantema, los perodos tanto de prdromo como de evolucin, son los tpicos de una fiebre botonosa. Para que no quede duda, tras
exposicin en el campo, se observa una picadura (tache noir). El tratamiento ms eficaz es con tetraciclinas o ms preferiblemente con doxiciclina a
las dosis indicadas.
2. 3. En la infeccin por VIH, cuando la inmunidad est seriamente daada (y
nuestro paciente con esos antecedentes, la tiene) cualquier lcera, sea
cual sea su forma, localizacin, aspecto, evolucin, es una infeccin por
herpes simple mientras no se demuestre lo contrario. El dolor intenso y el
crecimiento geogrfico descartan cualquier otra opcin.
3. 5. La edad de aparicin de las lesiones en la vejez, la morfologa y distribucin
de las mismas as como la microscopia ptica, sealan hacia un penfigoide
ampolloso. No obstante, y ante la rara, pero posible confusin con una epidermlisis ampollosa adquirida, se ha realizado la nica prueba que las diferencia que es IFD tras tcnica de separacin de la UDE con sal, el antgeno de la Epidermlisis ampollosa adquirida slo quedar en dermis, en el
penfigoide ampolloso, quedar bien en techo slo, bien como en nuestro
caso, en ambos lados.
4. 3. La edad de inicio, la morfologa y distribucin de las lesiones apuntan a una
Dermatitis Herpetiforme. Ningn dato va en contra de ella. La afectacin
intestinal es parcheada por lo que no tiene un significado en contra del
diagnstico que sea negativa. Los Ac. antigliadina IgA slo aparecen en un
tercio de los casos, y los Ac. antigliadina IgG, menos especficos pero presentes en ms de la mitad de los enfermos s lo son, lo que afirma el diagnstico. La dieta est indicada en cualquiera de los casos, porque disminuye la cantidad de sulfonas necesaria para controlar la enfermedad.
5. 3. La vasculitis se descarta por el tipo de lesiones cutneas. El resto de los
cuadros s cursan con lesiones eritematoescamosas, sin embargo: el eczema numular suele ser un proceso muy crnico, en el herpes circinado (tinea
corporis) las lesiones aumentan lentamente tanto en nmero como en tamao, aunque la pitiriasis rosada podra encajar en el cuadro expuesto, es
rara en las edades extremas de la vida, y adems es bastante tpico que los
brotes de psoriasis gutata sean desencadenados en la infancia por infecciones estreptoccicas.
6. 3. La psoriasis tipo Von Zumbusch es un pustulosis aguda generalizada. En la
rosola sifiltica es caracterstica la afectacin de palmas y/o plantas. En el
eczema suelen existir vesculas, erosiones y costras. La lesin descrita es
caracterstica de la pitiriasis rosada, la placa inicial correspondera al medalln herldico, adems en la pitiriasis rosada las lesiones se localizan en
tronco y regin proximal de miembros, lo cual no tiene por qu suceder en
la psoriasis.
7. 4. Las lesiones peribucales corresponderan a un herpes simple, tras el cual se
desencadena un eritema exudativo multiforme con lesiones en diana y lesiones tipo herpes iris de Bateman. No se trata de un Stevens-Johnson (o
eritema multiforme major), pues no hay lesiones en mucosas.
8. 3. Aunque todas las patologas entran en el grupo de las vasculitis necrotizantes, en ninguna de ellas salvo en la PAN la lesin elemental es el ndulo.
9. 4. Varios procesos como el eczema seborreico o psoriasis pueden causar eritrodermia debido a su extensin. Es caracterstico del sndrome de Sezary
la eritroderma con adenopatas y ms de 10% de clulas de Sezary en sangre perifrica. Se acompaa tambin de alteraciones de pelo y uas. La parapsoriasis en grandes placas es una forma inicial de micosis fungoide.
10. 1. La ictiosis es una genodermatosis caracterizada por piel seca y cubierta de
escamas. La ictiosis vulgar es la ms frecuente, suele comenzar en la infancia mejorando con la edad. La ictiosis ligada a X la padecen slo los varones, se asocia a un dficit de esterio de sulfatasa, comienza en la primera infancia y no respeta las flexuras. La ictiosis laminar aparece ya en el
momento del nacimiento (bebe coloidon) y suele acompaarse de ectropion
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y alteracin de los anejos. La enfermedad de Darier consiste en pequeas

ppulas marrones localizadas en reas seborreicas.
11. 5. La erupcin polimorfa lumnica es una reaccin de inmunidad retardada
frente a un antgeno cutneo que suele presentarse anualmente en primavera o verano y suelen disminuir las manifestaciones a medida que avanza
la estacin.
Las reacciones fototxicas aparecen tras la primera exposicin, en horas,
se localizan en reas fotoexpuestas y clinicamente son una quemadura solar. Las reacciones fotoalrgicas son por reaccin tipo IV y tardan ms de
24 horas en aparecer. Clnicamente es una dermatitis eczematosa que desborda reas expuestas. Hay frmacos que producen ambos tipos de reacciones.
12. 4. Pensaramos en lepra si estuviramos en un rea endmica y las mculas
tuvieran anestesia. La biopsia, localizacin de las lesiones y la respuesta al
tratamiento son caractersticas de vitligo.
13. 1. El hecho de que un paciente con garganta estreptoccica no mejore con
tratamiento en 48 horas har sospechar la posibilidad de una mononucleosis infecciosa.
14. 3. La apendicitis es poco frecuente en la etapa de la lactancia, aunque puede
manifestarse por vmitos, afectando principalmente a nios en edad preescolar y escolar. El resto de las respuestas incluye las causas ms frecuentes de vmitos en la lactancia, unidas a las infecciones por ejemplo urinarias. Los errores dietticos o psicolgicos figuran como una de las causas
ms importantes de vmitos en el lactante que crece, gana peso y se desarrolla normalmente
15. 2. La insuficiencia suprarrenal cursa habitualmente de forma gradual, pero
puede presentarse de forma brusca con deterioro rpido, hipotensin, hipoglucemia, hiponatremia e hiperpotasemia. La recuperacin resulta llamativa tras la administracin de corticoides intravenosos, junto con glucosa al
5% y suero salino para reponer la volemia y la natremia. Para confirmar el
diagnstico deben recogerse niveles de cortisol antes de iniciar el tratamiento, que estarn disminuidos tanto en sangre como en orina.
16. 3. Los datos clnicos sugieren un coma etlico. La ingestin de barbitricos se
acompaa de pupilas miticas, las anfetaminas provocan pupilas midriticas, el infarto cerebral y la hemorragia subaracnoidea presentan una exploracin neurolgica anormal, el status convulsivo tendra una duracin mnima de 30 minutos.
17. 2. La evaluacin de un nio con prpura y petequias de aparicin aguda debe
incluir un recuento plaquetario para descartar una trombopenia. Una cifra
de plaquetas normales sugiere vasculitis de pequeos vasos, alteraciones
funcionales plaquetarias o trastorno de la coagulacin. La distribucin simtrica, lesiones palpables y el recuento plaquetario normal son ms compatibles con prpura de Schonlein Henoch.
18 2 La recurrencia de cuadros catarrales sugiere la posibilidad de afectacin
tica (Otitis medias serosa), que es la causa ms frecuente de problemas
auditivos en la edad preescolar
19. 4. Un nio fuera del periodo neonatal que tenga una obstruccin intestinal,
sin haber sufrido una operacin previa, y que no tenga una invaginacin, lo
ms probable es que presente un divertculo de Meckel.
20. 3. La bronquiolitis es un cuadro respiratorio asociado con frecuencia al V.R.S.
que se produce en nios menores de dos aos con cuadro catarral previo.
Produce insuficiencia respiratoria que puede evolucionar hacia un cuadro
grave. La no existencia de estridor, disfagia, la edad, el ser primer episodio,
y no tener antecedentes previos descarta el resto de los cuadros.
21. 4. El cuadro descrito se encuadra dentro de la abstinencia por adiccin materna a herona, que asocia al bajo peso otros trastornos: neurolgicos, digestivos y de comportamiento. Se presenta en el 80 % de los hijos de madres heroinmanas.
22. 3. El clico del lactante aparece en el primer trimestre de vida. Su etiologa y

fisiopatologa son desconocidas. El diagnstico es fundamentalmente clnico caracterizado por llanto de intensidad variable, de predominio vespertino, irritabilidad, distensin abdominal, flexin de piernas, y falta de respuesta a estmulos calmantes. El desarrollo sicomotor y somatomtrico son
normales.
23. 3. El Sndrome de West se produce en lactantes entre los 2-6 meses de edad.
Ocasiona en ellos prdida de adquisiciones sicomotoras, retraso sicomotor,
y presenta un patrn electroencefalogrfico tpico (Hipsarritmia). Hemos de
diferenciarlo de los clicos del lactante (que cursa sin prdida de conocimiento ni retraso sicomotor) por la similitud entre la crisis de ambos. Tambin hay que diferenciarlo de otros cuadros epilpticos mioclnicos benignos que no afectan al desarrollo sicomotor.
24. 4. Todas las entidades citadas pueden producir ictericia persistente a la edad
del lactante citado, excepto la ictericia fisiolgica. La ictericia fisiolgica
aparece entre el segundo y tercer da desapareciendo hacia el octavo da,
suele ser de escasa intensidad cuya etiologa principal es una inmadurez
del sistema enzimtico heptico (Glucuronil transferasa) junto al aumento
de la destruccin de hemates.
25. 3. La perforacin gstrica dara clnica diferente, con un dolor ms difuso, no
slo localizado en epigastrio, y s que nos permitira pasar la SNG. La estenosis pilrica aguda se da en el contexto de una lcera antral o pilrica y
tambin permite pasar la SNG. El sndrome de Boerhaave se asocia con vmitos bruscos previamente, dolor mediastnico tras la ruptura esofgica y,
no obstaculizara la SNG. El tricobezoar no da clnica de obstruccin brusca,
sino crnica, con problemas de vaciamiento gstrico de ms evolucin. El
vlvulo se caracteriza por dolor intenso, epigstrico y de aparicin brusca.
26. 3. Toda lcera gstrica es potencialmente maligna independientemente de su
aspecto, por lo que est indicado biopsiar todas ellas y tomando al menos
tres muestras (del nicho y de la periferia).
27. 4. La presencia de cuadro diarreico con masa palpable nos hace pensar en
las respuestas 3, 4 y 5. Estos tres tumores podran ser ms o menos blandos, y no dolorosos, pero el nico que tpicamente cursa con un cuadro de
deplecin electroltica por ser abundamentemente secretor, es el adenoma
tipo velloso de recto.
28. 4. Todo cuadro de disfagia de larga evolucin sin sndrome constitucional
acompaante y sin ninguna otra alteracin hace pensar en su trastorno motor de esfago, y por tanto tendr una endoscopia normal, y slo podr ser
filiado mediante una manomera esofgica.
29. 5. Todo varn adulto que presenta cuadro de hemorragia digestiva baja, aunque presente causa aparente del sangrado como podran ser las hemorroides internas, debe hacerse revisar todo el colon mediante colonoscopia,
para descartar otra causa asociada, y sobre todo el cncer colorrectal.
30. 4. El cuadro descrito se trata de un megacolon txico en un paciente con colitis ulcerosa. Aunque el tratamiento del cuadro suele ser quirrgico requiriendo panproctocolectoma, el primer paso siempre debe ser conservador
intentando revertir el cuadro, y as obviar los riesgos de la ciruga.
31. 4. Las biopsias gstricas se mantienen negativas y se ha producido una cicatrizacin sustancial. Mientras las biopsias sean negativas debe darse ms
tiempo a que cicatrice la lcera antes de remitir al paciente a ciruga por
temor a que la lcera sea maligna. La conducta apropiada, debido a que la
paciente est asintomtica y con buena evolucin en la cicatrizacin, es
continuar con el tratamiento con ranitidina 8 semanas ms y despus repetir la endoscopia. Otra conducta, en especial si la lcera no muestra este
progreso satisfactorio, sera cambiar a omeprazol.
32. 3. Los plipos gstricos son de origen epitelial y de ellos el 90% son hiperplsicos y del 10 al 20% adenomatosos. si bien pueden causar dolor abdominal a hemorragia, hasta la mitad son asintomticos. La extirpacin total
de la lesin mediante polipectoma con asa a fin de obtener el espcimen
total por estudio histolgico es diagnstica y curativa.
33. 3. Los pacientes con celaca pueden mostrar anemia ferropnica aislada. El
festoneo de los pliegues duodenales sugiere esta afeccin y puede ser uno
de sus primeros signos endoscpicos, lo cual viene apoyado por los hallazgos de la biopsia.
34. 3. El paciente presenta los datos analticos y de exploracin caractersticos
del infarto intestinal en evolucin, en probable relacin con arteritis.
35. 5. El desarrollo de un sndrome txico en personas de edad avanzada, en especial cuando se acompaa de pruebas de afeccin sistmica, debe hacer
pensar en Enfermedad de Whipple.
36. 4. La recomendacin previa para vigilancia por plipos del colon metacnicos
ha sido colonoscopia anual. Datos recientes del National Colon Polyp Study
apoyan un intervalo de 3 aos para el procedimiento, excepto en persona
con plipo adenomatoso > 1 cm. de 9, en quienes hay mltiples plipos y
en pacientes con antecedente de plipo maligno. Tambin se ha sugerido
que los adenomas tubulares < 1 cm no requieren vigilancia adicional.
37. 2. Esta pregunta hace referencia a una pubertad precoz verdadera, con aumento de la talla con una edad sea mayor a la cronolgica, telarqua, as
como valores hormonales ms altos que los que corresponden a la prepubertad. Por otra parte descartar otras causas de pubertad precoz como son
las debidas al sndrome de Albright y alteraciones del tiroides, suprarrenal
o primitivas del ovario (tumores ovricos).
El tratamiento de eleccin son los anlogos de GbRH ya que retrasan el desarrollo sexual y la maduracin esqueltica. El acetato de progesterona tiene escasos resultados en cuanto al control del crecimiento.
La respuesta 1 sera la correcta si sospechsemos patologa ovrica tumoral y la 5 en caso de tratarse exclusivamente de una telarqua precoz.
38. 5. La ausencia de menstruacin tras la administracin de gestgenos descarta la anovulacin como causa de amenorrea (SOP) y la opcin 3 se elimina
ya que tiene niveles de prolactina normales. La presencia de menstruacin
al administrar estrgenos y gestgenos nos orienta a que el fallo pueda estar a nivel del compartimento II o III-IV, descartando el sndrome de Asherman.
Los niveles de gonadotropinas bajos nos permite descartar la opcin 2 y
orientar el caso clnico como opcin correcta la nmero 5.
39. 4. Ante una metrorragia postmenopusica es esencial realizar una ecografa
vaginal que nos permita valorar la lnea media endometrial y si existe alguna duda de patologa endometrial, debemos realizar legrado fraccionado
para diagnstico anatomopatolgico endometrial.
Despus de descartar patologa endometrial podemos valorar la THS ms
adecuada.
40. 1. La cadidiasis vaginal se caracteriza por la aparicin de prurito y edema de
vulvas e introito, con secrecin vaginal blanquecinas grumosas de aspecto
caseoso. Placas blanquecinas irregulares en mucosa vaginal que se desprenden, dejando ulceraciones rojas superficiales.
Entre las fracturas favorecedoras ms importantes est el tratamiento antibitico prolongado, embarazo, anovulatorios...
41. 3. Aunque probablemente se trate de una artritis reumatoide, en este momento no cumple criterios para el diagnstico pues slo lleva 15 das de
evolucin.
42. 2. Pues aunque la paciente cumple tres criterios para el diagnstico de arteritis de la temporal (edad, VSG y cefalea) debemos realizar una biopsia de la
arteria temporal para confirmar el diagnstico pues en el tratamiento de la
arteritis de la temporal las dosis de prednisona son mayores que las que
usaramos en la polimialgia reumtica.
43. 4. Pues antes de diagnosticar una espondiloartropata debemos descartar los
dos procesos infecciosos crnicos capaces de provocar sacroiletis con frecuencia en nuestro medio, la TBC y la brucella.
44. 5. Pues las patologas que pueden simular una fibromialgia son el LES de inicio, el hipotiroidismo o la miositis como ms importantes.
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45. 3. Pues el diagnstico ms probable es una DSR (sd. hombro-mano) que por
clnica, radiografa y gammagrafa sea se diagnosticar. La gammagrafa
con galio no est indicada pues no se sospecha un proceso infeccioso.
46. 3. Pues la paciente presenta un eritema nudoso junto a un peritobillo bilateral caracterstico de la sarcoidosis.
47. 2. El diagnstico diferencial de los aplastamientos vertebrales debe realizarse fundamentalmente entre la osteoporosis, la osteomalacia, las metstasis seas y el mieloma mltiple. La presencia de debilidad muscular debe
hacer sospechar el diagnstico de osteomalacia. En este caso, si el calcio,
el fsforo y la vitamina D son normales, puede descartarse razonablemente
el diagnstico; si estn alteradas, la biopsia sea proporcionar el diagnstico definitivo. En caso de mieloma mltiple, la VSG est elevada y suele
existir anemia. La densidad mineral sea est disminuida en osteoporosis,
osteomalacia y mieloma mltiple. La gammagrafa sea y la resonancia
magntica son tiles para detectar lesiones subclnicas en caso de metstasis seas.
48. 2. La paciente cumple 4 criterios para el diagnstico de lupus eritematoso
sistmico (aftas orales, artritis, leucolinfopenia y ANA +), por lo que se
puede establecer el diagnstico de esta enfermedad.
49. 1. En este caso, sin ninguna manifestacin mayor de lupus eritematoso sistmico, el tratamiento indicado son antiinflamatorios no esteroideos. En caso
de persistencia o empeoramiento de la clnica, podra valorarse la utilizacin de otros tratamientos.
50. 5. La hiperuricemia asintomtica no es tributaria de tratamiento hipouricemiante a menos que las cifras de cido rico en sangre predispongan al desarrollo de una nefropata.
51. 4. La fiebre reumtica es un tipo de artritis reactiva postestreptoccica que
se diagnostica con los criterios de Jones.
52. 2. El tratamiento conservador de la artrosis incluye analgesia y/o antiinflamatorios, descarga articular y fisioterapia. Cuando estas medidas han fallado y la impotencia funcional es severa, puede plantearse una solucin quirrgica. La osteotoma de alineacin puede retrasar sensiblemente la evolucin del proceso artrsico.
53. 4. La latencia de sueo se objetiva mediante el MSLT (mltiple sleep latency
test), que en cuanto es inferior a 10 minutos indica hipersomnia. La dificultad para despertarse y la falta de sueo reparador son caractersticas de la
hipersomnia que la diferencian de los grandes dormidores que s tienen
sueos reparadores aunque su tiempo de sueo sea mayor que la media.
Una duracin inadecuada del sueo nocturno (inferior a 7 horas) puede producir sntomas similares a la hipersomnia primaria pero los pacientes recuperan el sueo cuando tienen das libres. En la narcolepsia el sueo es ms
reparador, existen menos dificultades para levantarse, la somnolencia diurna es en forma de crisis y no continua, presentan siestas cortas, e intrusiones recurrentes de fases REM durante el da. En la apnea del sueo no suele haber un patrn recidivante, suele haber alteraciones cardiovasculares y
obesidad y no suele haber alteraciones emocionales o de conducta descritas que corresponden claramente a las de un sndrome de Klein-Levin o hipersomnia idioptica recidivante, sin embargo, a veces es necesario hacer
un registro polisomnogrfico para diferenciar una apnea obstructiva de una
hipersomnia idioptica. En la epilepsia los fenmenos postcrticos no duran
tanto y en las auras o crisis psicomotoras, si bien existe cierta disminucin
del nivel de conciencia no se le puede despertar como a un hipersomne.
Siempre que un diagnstico es difcil se plantea la posibilidad de un sndrome conversivo o simulacin, los estados disociativos se dan sobre todo en
relacin con una situacin que contara al paciente, las lesiones o accidentes que se simulan no suelen ser graves salvo error de clculo. La personalidad del paciente conversivo o disociativo no es normal entre crisis.
54. 3. La paciente padece posiblemente anorexia nerviosa. Los pacientes con dicho trastorno suelen negar datos necesarios para el diagnstico, por lo que
ante la evidencia de la delgadez debemos sospecharlo inmediatamente y
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buscar algn dato objetivo como el peso, presencia de amenorrea, signos

de desnuricin como el fro, la fragilidad de piel y mucosas, etc. Sin embargo estos signos no son especficos. La familia no es tampoco una fuente
fiable de informacin, existe en ocasiones excesiva tolerancia o incomprensin hacia lo que est pasando. La paciente desconfa de los mdicos a los
que ve como entrometidos en su libertad de comer como quiera. Por otro
lado la irritabilidad de estas pacientes crea un rechazo por parte de los profesionales. La nica manera de establecer un diagnstico cierto es mediante un dilogo abierto, dejando a un lado las preguntas cerradas a fin de
averiguar si la paciente est preocupada de forma desmedida por engordar
o si se ve gorda a pesar de su delgadez.
55. 3. Todos los trastornos mencionados pueden presentar hiperfagia. En el sndrome de Klein-Levin la hiperfagia se presenta tras episodios de hipersomnia. En la depresin bipolar y en la esquizofrenia los sntomas predominantes son los afectivos y psicticos respectivamente y adems la hiperfagia
no es de forma tan recurrente en forma de atracones seguidos de vmitos.
En la anorexia nerviosa tipo compulsivo el cuadro es prcticamente el mismo pero suele haber disminucin de peso, amenorrea y signos de desnutricin que faltan en la bulimia.
56. 5. El trastorno de angustia suele presentarse en crisis repetidas de breves
minutos de duracin, salvo que se tengan varias crisis en salvas, situacin en la cual la crisis parece durar ms tiempo, pero una exploracin detallada nos revelar altibajos. Las crisis aparecen sin relacin a estar en situaciones temidas como en las fobias (agorafobia), con un cuadro clnico
muy similar al que presenta la paciente. Se desarrolla temor anticipatorio a
sufrir nuevas crisis y generalmente aparece temor a estar en situaciones
donde sea difcil obtener ayuda si se tiene la crisis (agorafobia). La presencia de conectivopatas (prolapso mitral, hiperlaxitud ligamentaria) parece
ser mayor en estos pacientes y no slo porque sean explorados ms por la
presencia de quejas somticas. De todas maneras tambin los pacientes
psiquitricos pueden tener patologa mdica asociada, en este caso prolapso mitral. La frecuencia cardaca y la tensin arterial alta debido a la descarga noradrenrgica del locus ceroleous es comn en estos pacientes.
57. 4. No hay signos somticos ni psquicos de ansiedad, sino ms bien enlentecimiento psicomotor. En los trastornos de personalidad y en la neurosis
existe un patrn prolongado en el tiempo de quejas muy variadas, a veces
remendando un cuadro depresivo. Tanto en la demencia como en la depresin hay disminucin de concentracin, el inicio de una demencia puede simular una depresin pero no suele existir un inicio tan brusco, salvo en las
vasculares que se suelen acompaar de cadas, dficit neurolgicos o episodios confusionales. La paciente presenta anhedonia (incapacidad para
disfrutar de las cosas que antes le daban placer), este sntoma o bien la
tristeza han de estar presentes para poder hacer un diagnstico de depresin mayor. En este caso la depresin presenta sntomas de tipo endgeno
como insomnio de tercera fase, disminucin de apetito, etc. Salvo que la
paciente haya tenido contacto con mdicos o bien presente otra patologa
diferente de la depresin no es habitual que la paciente use la palabra depresin o triste, sino trminos ms descriptivos como estoy por los suelos,
lo veo todo negro, estoy ms cansada, etc. De forma similar el paciente con
depresin mayor no viene por s slo sino que ha de ser trado por alguien
de confianza al que ha relatado alguna de sus experiencias.
58. 2. El paciente no presenta al parecer alucinaciones, delirios bizarros o sntomas defectuales que nos puedan hacer dudar con la esquizofrenia o con un
cuadro esquizoafectivo. No existe disminucin del funcionamiento normal
como en la depresin, todo lo contrario, el funcionamiento es superior al
normal, si bien en este caso no mejor, ya que su comportamiento le crea
problemas (discapacidades) familiares que en un futuro sern tambin sociales y laborales. Los pacientes ansiosos se saben enfermos y piden ayuda
en vez de no ser conscientes de ser enfermos como es el caso del paciente.
Los trastornos de personalidad suelen tener una evolucin prolongada en el
tiempo. Los pacientes manacos pueden tener un nimo expansivo (simptico, de buen humor contagioso) o bien como es este caso al menos durante
la consulta, irritable. El funcionamiento general es superior a la media pero
inestable, con realizacin de proyectos cuyo xito es difcil o imposible, los
proyectos que se inician difcilmente se terminan ya que otro inters lo
suele desplazar, el habla suele ser rpida en consonancia con la actividad

mental. Si el nivel de actividad alto no le produce alteraciones sociales, laborales o familiares se llama hipomana, si las produce se llama mana y
requiere tratamiento con litio y a veces adems neurolpticos y/o ingreso.
59. 2. El paciente presenta un aspecto llamativo sugerente de patologa grave. El
hecho de que haya estado vagabundeando largo tiempo hasta tener una
piel tostada y su aspecto desaseado hace improbable una histeria o una intoxicacin por LSD que tienen crisis de inicio y duracin cortas. Un paciente
manaco no llega a tener tal deterioro del autocuidado personal. El paciente est ms que con un nivel de conciencia bajo, perplejo y parece estar
absorto oyendo voces, su afecto es inapropiado y su conducta bizarra. Parece que el paciente pueda haberse fugado. Estas fugas pueden darse en la
epilepsia, en la histeria y en las psicosis esquizofrnicas, siendo en los dos
primeros casos de duracin breve, no hasta el extremo de poder llevar varios das con tal grado de abandono de autocuidados.
60. 1. El paciente presenta un comportamiento muy llamativo, su deseo de aislarse no parece motivado por una depresin, que se acompaara de quejas
de nimo bajo, cansancio, inhibicin psicomotriz, etc. El paciente parece tener ideas de referencia (hablan de l), ideas de vigilancia por los vecinos y
parece tener alucinaciones auditivas comentadoras de la propia actividad
(oye a un vecino dos pisos por encima de l comentar lo que hace a cada
momento). Es frecuente que este y otro tipo de pacientes no podamos hacer un diagnstico a partir de sntomas referidos por el paciente sino a partir de indicios que como en este caso son muy sugerentes.
61. 1. Las intoxicaciones o sobredosis de frmacos dan un cuadro de disminucin
de nivel de conciencia que puede producir un cuadro similar, concretamente el sndrome neurolptico maligno si bien se acompaara de rigidez. Es
improbable que se le haya administrado un exceso de frmacos mientras
est ingresado, salvo las benzodiacepinas, que a veces se suelen dar como
hipnticos o como tranquilizantes con excesiva facilidad a todo tipo de pacientes, incluso ancianos en los que el riesgo de un mayor efecto es ms
alto. En cualquier caso el cuadro clnico sera completamente diferente, con
sopor, sin convulsiones, sin temblor. Siendo improbable que sea por algn
frmaco que se le est administrando en exceso parece ms probable que
sea algo que haya dejado de tomar, en este caso las sospechas se dirigen
especialmente al alcohol o las benzodiacepinas cuyo cuadro de abstinencia
es identico al del paciente incluso aunque la familia diga que no bebe mucho o lo normal. Otra causa de desorientacin al poco de ingresar son los
cuadros demenciales pero no se suelen acompaar de convulsiones o alucinaciones.
62. 3. La paciente presenta un patrn de comportamiento anormal prolongado en
el tiempo caracterizado por inestabilidad emocional en las relaciones en
sus objetivos personales, etc. Muestra inters por relacionarse con la gente al revs que el trastorno esquizoide, si bien este inters es egosta y con
el nico objetivo de evitar la soledad, tener alguien a quien contar los problemas, sin tener conciencia de que estas relaciones han de ser mutuamente satisfactorias. Busca en general su autosatisfaccin llevando las situaciones al lmite hasta producir la ruptura de las relaciones. No cede a
las exigencias de otros con tal de mantener la relacin como en el caso del
trastorno de personalidad por dependencia.
63. 3. El paciente presenta pensamientos intrusivos, que invaden la conciencia y
sin embargo el paciente sabe que esos pensamientos son suyos y no impuesto por el exterior como por ejemplo en la esquizofrenia, le producen
malestar e intenta quitrselos realizando algunos actos conpulsivos como
ponerse cierta ropa, etc. Presenta adems rasgos de personalidad obsesiva
como el perfeccionismo, etc. Es frecuente que existan fobias asociadas a
estmulos que desencadenan los pensamientos obsesivos o depresin pero
no parece ser el caso de este paciente.
64. 5. La paciente presenta miedo a espacios cerrados, abiertos o llenos de gente, que tienen en comn que son sitios en los que la paciente piensa que es
ms difcil poder obtener ayuda si le ocurriera algo. El solo hecho de exponerse a esos sitios desencadena una crisis de ansiedad, lo cual es tpico de
las fobias, en este caso agorafobia. Adems presenta crisis de pnico, que
fue la primera manifestacin psicopatolgica y que caus secundariamente

la agorafobia. Los trastornos simulados o facticios pueden reproducir la
mayora de los trastornos psiquitricos en general con el fin de obtener un
beneficio, sin embargo debemos dejarlos siempre como un diagnstico a
hacer una vez excluidos otros ms probables.
65. 3. En ocasiones en la pancreatitis aguda el electrocardiograma es anormal
con alteraciones del ST y onda T semejantes a la isquemia miocrdica.
66. 1. La retinopata de Purtscher es una complicacin de la pancreatitis aguda
relativamente rara que cursa con prdida sbita e importante de la visin.
En el fondo de ojo muestra manchas algodonosas y hemorragias circunscritas a un rea limitada de paila y mcula. Se cree que se debe a la oclusin
de la arteria retiniana posterior con granulocitos agregados.
67. 4. La cetoacidosis diabtica se suele acompaar de dolor abdominal y aumento de la amilasa srica, pero la lipasa e isoamilasa pancretica en suero no se elevan. Los pacientes con pH inferior a 7,32 pueden presentar falsas elevaciones de la amilasa srica.
68. 5. El sndrome de Rotor es un trastorno del metabolismo de la bilirrubina que
produce hiperbilirrubinemia mixta, parecido al sndrome de Dubin-Johnson
pero sin pigmento en la clula heptica y con predominio de monoconjugados en la bilirrubina conjugada. La colecistografa oral es normal y no existe elevacin tarda en la curva de eliminacin de bromosulftanena. Se hereda de forma autosmica recesiva.
69. 3. El sndrome hepatorrenal es una complicacin grave, propia de pacientes
cirrticos con ascitis que se caracteriza por insuficiencia renal progresiva
con marcada retencin de sodio y oliguria en ausencia de cualquier causa
especfica identificable de disfuncin renal.
70. 4. Las manifestaciones clnicas de la pancreatitis son dolor en epigastrio irradiado hacia la espalda que mejora al flexionar el tronco y se acompaa frecuentemente de nuseas y vmitos. El DDI es una causa de pancreatitis de
origen medicamentoso.
71. 2. Entre las complicacions locales de la pancreatitis aguda, se encuentra el
flemn pancretico. Se caracteriza por ser una masa inflamatoria que parece entre la 2.a y 3.a semana tras el episodio de pancreatitis. Se manifiesta
por leucocitosis, fiebre, hiperamilasemia persistente a pesar del tratamiento correcto.
72. 2. Dentro del grupo de los tumores pancreticos el gastrinoma (productor del
sndrome de Zollinger-Ellison) se caracteriza clnicamente por la existencia
de lceras ppticas resistentes al tratamiento mdico, hipercalcemia y diarrea acuosa.
73. 1. El adenocarcinoma de pncreas es ms frecuente en varones, mayores de
50 aos, los sntomas iniciales son insidiosos y suele aparecer por lo menos 2 meses antes de que se diagnostique el tumor. Se caracteriza por dolor sordo abdominal y prdida de peso en ms del 75% de los pacientes. La
ictericia debida a la obstruccin biliar aparece en el 80% de los enfermos.
74. 3. Las causas de pancreatitis crnica son similares a las de la pancreatitis
aguda, siendo el alcoholismo una de las principales. Es caracerstico el dolor persistente, que empeora con la ingesta y no responde a anticidos. La
trada clsica consiste en calcificaciones pancreticas, esteatorrea y diabetes mellitus.
75. 4. La amiodarona es un antiarrtmico que puede ocasionar lesin heptica,
sta se puede producir tanto al inicio del tratamiento como despus de varios meses. El cuadro clnico que produce es semejante al de cualquier hepatitis viral (astenia, anorexia, etc.). Es caracterstica que la anatoma patolgica presente cuerpos lisosmicos lamelares de fosfolpidos al microscopio electrnico.
76. 3. El sndrome de Reye es una entidad que aparece en la edad peditrica que
se caracteriza por la asociacin de encefalopata aguda, rpidamente pro-
2561
gresiva y esteatosis visceral de predominio heptico. La etiopatogenia no

es clara pero se ha relacionado con una infeccin viral previa y el consumo
de cido acetilsaliclico.
77. 3. La ecografa escrotal es la ms til de las pruebas mencionadas para determinar si el testculo est intacto o no. Si presente una rotura, precisar
exploracin quirrgica y reparacin de la lesin. En el caso contrario, podr
tratarse de forma conservadora. Si la ecografa es normal, las posibilidades
que se trate de una rotura sern muy escasas.
78. 1. El linfoma es el tumor testicular ms comn en este grupo de edad, mientras que los tumores de clulas germinales no seminomatosos son poco
frecuentes. Los linfomas testiculares habitualmente son de clulas tipo B.
La leucemia linftica crnica es una causa poco comn de masa testicular.
79. 3. Los urocultivos de aproximadamente el 15% de las mujeres con bacteriuria
revelarn la presencia de bacterias uropatgenas en concentraciones de
1.000 colonias inferior por ml. La historia clnica y los hallazgos bacteriolgicos indican una infeccin significativa que debera tratarse, ms que una
contaminacin de la orina.
80. 3. El paciente tiene una clara progresin de la enfermedad despus de un tratamiento adecuado. La radioterapia localizada sera la forma ms efectiva
para reducir su dolor seo. Debera considerarse la posibilidad de aplicar
otras medidas una vez paliado el dolor. No hay razn alguna para utilizar un
tratamiento con anlogos de la LH-RH despus de la orquiectoma y tras
haber fracasado el tratamiento hormonal.
81. 5. Gracias al uso cada vez ms frecuente del cateterismo arterial umbilical,
se ha podido documentar bien la trombosis de la arteria renal como causa
significativa de hipertensin infantil que a menudo provoca insuficiencia
cardaca congestiva. Este diagnstico debe sospecharse en todo nio con
hematuria inexplicada, hipertensin o insuficiencia cardaca congestiva.
82. 4. La necesidad de tratamiento quirrgico en estos pacientes viene dictada
principalmente por la presencia de infeccin y fiebre. De no ser as, los clculos pequeos de 3 mm. se deja que se eliminen espontneamente.
83. 4. Los procedimientos de by-pass intestinal pueden producir esteatorrea. La
esteatorrea provoca precipitacin de calcio de la dieta en la grasa intraluminal (saponificacin). Esta saponificacin reduce el nivel de calcio inico
intraluminal a valores ms bajos de los normales. Normalmente el calcio
inico en la luz intestinal precipita con el oxalato de la dieta. El dficit de
calcio inico originado por la saponificacin se traduce en un aumento de
la absorcin de oxalato de la dieta. Como consecuencia de ello, el paciente
desarrolla hiperoxalemia, hiperoxaluria y mayor frecuencia de litognesis
de oxalato clcico.
84. 1. Al igual que en los pacientes con tumor de Wilms, pero sin afectacin de
la cava, el factor pronstico ms importante para la supervivencia es el patrn histolgico. El ndice de supervivencia a los tres aos con histologa
favorable era del 86%, frente a un 35% con histologa desfavorable (es decir, variables anaplsicas).
85. 1. Existe una correlacin del 100% entre la presencia del reflejo cremastrico
ipsilateral y la ausencia de torsin testicular. El reflejo cremastrico es un
reflejo de la piel superficial que consiste en la contraccin del msculo cremster ipsilateral y la elevacin del testculo ipsilateral al golpear la piel
de la cara interna del muslo. La ausencia de dicho reflejo, aunque no es
diagnstico de torsin testicular, aumenta las sospechas de torsin testicular e indica la necesidad de proseguir con ms exploraciones complementarias.
86. 3. El propranolol aumenta la presin uretral por su efecto bloqueante betaadrenrgico. Sin embargo, puede tambin provocar broncoconstriccin debido al bloqueo de los receptores bronquiales beta-adrenrgicos. Por ello,
este frmaco est contraindicado en pacientes que padece asma o enfermedad pulmonar obstructiva.
2562
87. 1. La nica forma de aumentar la supervivencia en el cncer de prstata es

mediante la ciruga radical ante tumores localizados. En principio se considera que en una ciruga de cncer de prstata, para aumentar la supervivencia el paciente debe de tener menos de 70 aos. El resto de los tratamientos slo consiguen un efecto paliativo de la enfermedad mejorando la
sintomatologa, pero no consiguen erradicar la enfermedad.
88. 1. Ante un tumor de esa extensin y con afectacin de la muscular vesical, el
nico tratamiento con intencin curativa es la cistectoma radical, y derivacin urinaria con interposicin de intestino. La cistectoma parcial debido al
tamao del tumor no sera viable. La quimioterapia es un tratamiento paliativo y no curativo en el cncer vesical.
89. 3. El inicio insidioso sin poder precisar el momento, su curso progresivo y el
fallo de memoria reciente como sntoma de presentancin es ms caracterstico de la enfermedad de Alzheimer.
90. 4. El cuadro clnico es caracterstico y adems se dan unos factores predisponentes como son la edad avanzada, la deprivacin sensorial, la infeccin y
el cambio ambiental. La presentacin nocturna tambin es caracterstica de
este cuadro.
91. 5. Tanto los diurticos como las benzodiazepinas se asocian a cadas en el
anciano. La hipotensin postural es ms frecuente en esta poblacin y puede verse favorecida por los diurticos y el cambio brusco de posicin. Probablemente la falta de iluminacin contribuy a la cada.
92. 5. La rabdomilisis es una complicacin frecuente en sujetos que permanecen tiempo tumbados, produce elevacin marcada de la CPK y puede causar fracaso renal agudo. La hipotermia es un diagnstico dficil si no se
piensa en ello. Este paciente ha pasado la noche en el suelo, es invierno y
padece lesin neurolgica que puede deteriorar la termorregulacin.
93. 4. Todos los dems factores contribuyen a la aparicin, pero el principal
siempre es la inmovilidad con la consiguiente presin mantenida sobre la
misma regin anatmica.
94. 4. Ante un paciente con deterioro cognitivo de inicio subagudo, con alteracin del nivel de conciencia debe investigarse el hecho de un antecedente
traumtico por banal que parezca y descartar mediante TAC de crneo un
hematoma subdural. Su importancia radica en que es tratable, y si no se
detecta a tiempo puede ser mortal.
95. 4. Una vez descartadas las causas transitorias de incontinencia urinaria, la
inestabilidad vesical es la causa ms frecuente de incontinencia establecida, manifestndose de forma caracterstica por urgencia-incontinencia. El
diagnstico se realiza a travs del estudio urodinmico. El tratamiento mdico se basa en la utilizacin de frmacos con accin anticolinrgica. La ciruga estara indicada en el caso de incontinencia de estrs (debilidad del
suelo plvico o alteracin esfinteriana). Obviamente las medidas paliativas
del catter vesical o el colector externo no son planteables.
96. 2. Cuando aparece la enfermedad la evolucin es rpida, asocindose con
signos cerebelosos y extrapiramidales, apareciendo mioclonas inducidas
por los estmulos. Los signos extrapiramidales y las mioclonas pueden presentarse tambin en la enfermedad de Alzheimer, aunque en fases ms
avanzadas de la enfermedad. Si bien la enfermedad de Parkinson y de Huntington no presentan un deterioro mental rpido, s que pueden presentar
signos extrapiramidales. Los pacientes con hidrocefalia a presin normal
presentan apraxia para la marcha e incontinencia sin mioclonas o signos
extrapiramidales.
97. 2 La dermatomiositis se asocia en ms de un 60% de los casos a una neoplasia. Habitualmente existe un paralelismo entre la extensin de la dermatomiositis y la tumoral. El penfigoide bulloso se asocia en un porcentaje muy
bajo (5-10%) a una neoplasia oculta.
98. 3. La incidencia del melanoma maligno se est incrementando rpidamente
en todos los grupos de edad. El pronstico de esta lesin es peor en el gru-
po de ancianos que en el grupo de los jvenes, lo cual se atribuye ms directamente al grado de invasin en el momento del diagnstico. Si bien las
otras caractersticas (localizacin, histologa, ulceracin, ausencia de regresin), tambin se asocian a un peor pronstico, ninguna de ellas ha demostrado ser tan buen predictor de la supervivencia como el grado de invasin
en el momento de la reseccin quirrgica.
99. 5. Esta paciente padece una enfermedad periodontal, causada en mayor frecuencia por una inadecuada higiene oral. Algunos pacientes con enfermedades sistmicas (diabetes mellitus), pueden sufrir una progresin ms rpida de la enfermedad periodontal y ser asimismo ms severa. Algunos frmacos, como la fenitona, producen hiperplasia gingival, condicionando un
mayor riesgo para la enfermedad priodontal. El edentulismo (prdida de las
piezas dentarias) es una consecuencia de la enfermedad periodontal.
100. 4. Este paciente con historia de diabetes mellitus de larga evolucin tiene
muchas probabilidades de padecer una neuropata autonmica asociada.
Como resultado de la neuropata puede existir alteracin de la contractilidad vesical. La adicin de amitriptilina ha podido comprometer an ms la
contractilidad muscular, provocando una arreflexia vesical, lo cual justificara la repercusin sobre el tracto urinario superior y los escapes involuntarios de orina debido a rebosamiento.
pio excluira el resto de diagnsticos; el adenocarcinoma de etmoides es

excepcional en nios.
113. 2. Ante un edema de papila unilateral en un sujeto adulto es preciso descartar rpidamente una N.O.I.A. en relacin a una arteritis de clulas gigantes,
porque, aunque poco frecuente, el pronstico sin tratamiento es fatal para
ambos ojos. La VSG est claramente elevada en la arteritis y no en otras
causas de edema papilar.
114. 1. La clnica es tpica de conjuntivitis. Los folculos y la adenopata preauricular aparecen en conjuntivitis vricas y la ms frecuente es la causada por
adenovirus.
115. 1. La prdida de visin de instauracin rpida acompaada de un defecto
pupilar aferente nos indica patologa del nervio ptico. En la neuritis retrobulbar la prdida de visin no se acompaa de otros sntomas o signos, salvo la respuesta pupilar anmala. Tpicamente ni el paciente ni el mdico
ven.
116. 3. Ante un ojo rojo doloroso con pupila en midriasis arreactiva y estrechamiento de cmara anterior, el diagnstico ms probable es un glaucoma
agudo de ngulo estrecho. La PIO muy elevada nos confirma el diagnstico.
101. 3 El cuadro es el de una otitis media aguda sin supuracin, que se complica
provocando tromboflebitis del seno lateral. Los datos clave son la fiebre en
picos y el dolor retroauricular. Debera hacerse diagnstico diferencial con
mastoiditis mediante escner.
117. 3. En la retinitis por CMV aparecen lesiones exudativas y hemorrgicas en

patrn de queso y tomate, produce disminucin de la visin si hay afectacin macular. Se da en pacientes inmunodeprimidos, incluido el SIDA. Requiere tratamiento con Foscarnet o Ganciclovir.
102. 4 El edema de labio inferior y la lengua fisurada asociada a parlisis facial

recurrente definen este sndrome.
118. 3. La afectacin macular provoca un sndrome macular caracterizado por

metamorfopsias, micropsias, o macropsias junto con disminucin de la agudeza visual. De las opciones dadas, la correcta es la nica con afectacin
macular primariamente.
103. 2 No se trata de un vrtigo de Mnire porque la hipoacusia no es fluctuante y faltan las crisis de vrtigo. El colesteatoma no produce hipoacusia neurosensorial. La larga evolucin del proceso excluye la teraputica de choque frente a una hipoacusia sbita. Debera interrogarse la posibilidad de
un trauma sonoro crnico, pero la positividad de este hecho en la historia
clnica no excluira la posibilidad del neurinoma del VIII par.
104. 4 El dato clave es la existencia de lesiones osteolticas en Rx.
105. 1 El plasmocitoma solitario podra producir el mismo cuadro, pero es infrecuente. La enfermedad de Woakes (poliposis nasal deformante) es propia
de la infancia.
106. 4 El cuadro es una parlisis recurrencial bilateral por crecimiento tiroideo.
Estas parlisis podran intubarse, pero la maniobra puede traumatizar la
glotis y afectar al habla, adems de necesitar traqueostoma diferida para
evitar estenosis subgltica por intubacin prolongada.
107. 5 Las cuatro primeras opciones son compatibles con un cuadro infecciosoirritativo. El edema alrgico de glotis produce disnea y ronquera, pero rara
vez da fiebre o tos.
108. 1 El colesteatoma puede simular los hallazgos audiolgicos de la otosclerosis, pero la otoscopia es normal. La timpanosclerosis no afecta al reflejo
estapedial; la luxacin de cadena traduce un aumento de la compliance
timpnica en la timpanometra.
109. 5 El cuadro de hipoacusia neurosensorial fluctuante con reclutamiento positivo, unido a acfeno y vrtigo perifrico, es tpico de sndrome de Mnire.
El nistagmo a la derecha traduce hiporreflexia vestibular izquierda, congruente con el resto de los datos.
110. 3 Los senos maxilares no suelen dar clnica hasta los 4 aos.
111. 2 Las angina de Ludwig es una inflamacin del suelo de la boca de origen
dentario; nada tiene que ver con las amgdalas palatinas.
112. 5 El dato clave sera la existencia de epistaxis importantes, lo que en princi-
119. 2. Hasta los 10-12 aos de edad podemos revertir la ambliopa mediante
oclusin del ojo con mejor visin siempre que no exista una patologa orgnica de fondo. La ciruga sobre los msculos extraoculares se debe retrasar
hasta recuperar la visin del ojo amblope.
120. 5. La catarata nuclear senil provoca disminucin de agudeza visual progresiva y miopizacin del ojo por cambios en el ndice de refraccin del cristalino (miopa de ndice). Se caracteriza porque empiezan a quitarse las gafas
de cerca para trabajos de visin prxima.
121. 4 La obstruccin de la arteria central de la retina se caracteriza por disminucin brusca de agudeza visual, retina edematosa, blanquecina, contrastando con el color rojizo de la mcula, que est respetada. Las enfermedades
metablicas con mancha rojo-cereza se presentan en la infancia.
122. 4. Ante un cuadro clnico de estas caractersticas, a esta edad, el diagnstico ms probable es el de enfermedad de Coats, ya que el resto de las patologas mencionadas se diagnostican ms precozmente, o bien presentan
malformaciones signos oculares de ms temprana aparicin.
123. 3. La hemorragia vtrea es una complicacin frecuente de la retinopata diabtica. La isquemia macular y el edema macular (causas de disminucin de
visin) no aparecen bruscamente.
124. 5. La coriorretinopata central serosa aparece frecuentemente en varones
jvenes-adultos nerviosos, con disminucin de agudeza visual variable, sndrome mcula (metamorfopsias) y afecta mcula. Constituye un desprendimiento localizado de la neurorretina, producido por disfuncin del EPR. El
patrn angiogrfico en chimenea es poco frecuente pero tpico.
125. 4. La paciente, una mujer joven, presenta un patrn pulmonar intersticial. La
ausencia de sintomatologa sistmica (fiebre, artralgias o sndrome constitucional) hacen poco sugerente la existencia de una tuberculosis, un LES o
una sarcoidosis. Es poco probable que la sarcoidosis presente exclusivamente una afectacin parenquimatosa (estadio IIIA, afectacin exclusivamente parenquimatosa y IIIB, o IV, fibrosis pulmonar). El sexo inicialmente
2563
nos orientara hacia LES, sarcoidosis y linfangioleiomiomatosis. Es particularmente tpico el incremento de los volmenes pulmonares, al igual que
ocurre en la granulomatosis de clulas de Langerhans (histiocitosis X). Esta
peculiaridad se explica, en ambos casos, por la formacin de mltiples
quistes en la va respiratoria distal (en la linfangioleiomatosis, por la proliferacin de las clulas musculares). El derrame pleural y el neumotrax son
complicaciones frecuentes en el momento de establecer el diagnstico.
126. 5. Se trata de un varn no fumador que presenta un patrn alveolar bilateral
sin cardiomegalia. La enfermedad de Hamman-Rich se caracteriza por un
patrn intersticial, y conduce a una fibrosis pulmonar de forma rpida. La
ausencia de cardiomegalia, adems de una presin venosa yugular normal,
descarta la insuficiencia cardiaca. No hay datos para sospechar una infeccin por CMV, virus que caractersticamente afecta a individuos inmunodeprimidos. La espirometra muestra un patrn restrictivo y, dato crucial para
descartar la presencia de sangre en el espacio alveolar, la capacidad de
transferencia del CO est disminuida. El carcinoma bronquioalveolar es un
tipo de adenocarcinoma (no relacin con el tabaco) con tres formas clnicas: masa nica (ms de la mitad de los casos), multinodular o difuso (patrn alveolar por diseminacin endobronquial).
127. 3. El cuadro impresiona de infeccioso y de curso agudo. Las neumonas tpicas, como la neumoccica, presentan un patrn radiolgico de ocupacin
de espacio areo (alveolar) y las manifestaciones extrarespiratorias son raras. Aunque clnicamente es ms frecuente un sndrome gripal, ante toda
neumona atpica con factores epidemiolgicos sugerentes (contacto con
ganado y/o sus productos, como granjeros, matarifes o veterinarios) debe
sospecharse la fiebre Q (Coxiella burnetii). La afectacin heptica (con elevacin moderada de transaminasas) apoya este diagnstico. La neumona
por legionella puede producir un cuadro superponible, aunque la falta de
respuesta a eritromicina hace menos probable este diagnstico. Fundamentalmente la agudeza del cuadro y la localizacin del infiltrado sin afectacin ganglionar hacen improbable que se trate de una primoinfeccin tuberculosa. La neumonitis por hipersensibilidad (aunque en su forma aguda
puede provocar fiebre, sin tanta afectacin general) puede descartarse por
la ausencia de antecedente de exposicin.
128. 3. El caso sugiere la existencia de una hemorragia alveolar difusa (HAD) con
afectacin renal. La existencia de siderfagos (macrfagos cargados de hemosiderina) en esputo o una capacidad de difusin del CO (DLCO) aumentada confirmaran la existencia de una HAD, pero no aporta informacin sobre la etiologa del proceso. Cualquiera de las tres siguientes respuestas
pueden permitir establecer el diagnstico, pero la realizacin de biopsias
suele diferirse en el tiempo. Por el contrario, la determinacin de anticuerpos antimembrana basal glomerular es crucial, ya que puede permitir el
diagnstico del sndrome de Goodpasture. La positividad en los anticuerpos
anti-citoplasma de neutrfilo con patrn citoplasmtico (c-ANCA), dirigidos
contra la proteinasa-3, es altamente sugerente de una granulomatosis de
Wegener.
129. 2. En el contexto de una hemorragia alveolar con afectacin renal, tanto tuberculosis como tromboembolismo pulmonar quedan prcticamente descartadas. Por otra parte, en la granulomatosis de Churg-Strauss puede existir
afectacin renal (menos frecuente que en el Wegener), pero son muy frecuentes los antecedentes de asma y la eosinofilia perifrica. El cuadro clnico es muy sugerente de un sndrome de Goodpasture. Aunque la granulomatosis de Wegener suele presentar otro patrn radiolgico (ndulos y/o
masas mltiples) y la afectacin de las vas areas superiores es muy frecuente, en principio no puede descartarse el diagnstico sin alguna prueba
complementaria. El ttulo de anticuerpos antimembrana basal glomerular
es compatible con un sndrome de Goodpasture. Debe iniciarse lo ms precozmente posible la plasmafresis (adems de corticoides para mejorar la
situacin respiratoria).
130. 5. El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la consecuencia ms grave de la
trombosis venosa profunda (TVP). Ambas entidades son aspectos de una
misma enfermedad, la enfermedad tromboemblica venosa. En su patogenia se implican el estasis venoso (inmovilizacin, encamamiento), la lesin
vascular (ciruga de cadera) y las situaciones de hipercoagulabilidad. Clsi-
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camente cursa con disnea de instauracin brusca y dolor torcico. El signo

clnico ms frecuente es la taquipnea. Aunque en un 90-95% el origen del
trombo se localiza en miembros inferiores, hasta en un 50% de los casos
no se aprecian signos clnicos de TVP. La Rx de trax suele ser normal (la
alteracin ms frecuente es la aparicin de atelectasia o derrame -en un
10% de los casos, e indica infarto pulmonar-). El ECG ms frecuentemente
identificado es normal (lo ms tpico es el patrn SIQIIITIII -que sugiere sobrecarga ventricular derecha-). Los datos gasomtricos ms sugerentes son
la hipoxemia e hipocapnia con un gradiente alveolo-arterial aumentado. La
prueba diagnstica de primera eleccin es la gammagrafa pulmonar de
ventilacin-perfusin. El tratamiento consiste en anticoagulacin con heparina (hay tendencia a iniciar simultneamente heparina y dicumarnicos y,
en TEP masivo, pueden emplearse fibrinolticos).
131. 2. El sndrome de Lfgren es la forma ms frecuente de presentacin de la
sarcoidosis aguda, particularmente en mujeres nrdicas e irlandesas (la
otra es el sndrome de Heerfordt-Waldenstrm). Consiste en la asociacin
de eritema nodoso (paniculitis septal sin vasculitis) y adenopatas hiliares
bilaterales. Puede existir linfocitosis en el LBA (>15%) de pacientes con
sarcoidosis, tuberculosis, asbestosis y linfomas, pero el cuadro clnico es
muy sugerente de sarcoidosis. El cociente CD4/CD8 alto (>3.5) junto a la
presentacin tpica son casi diagnsticos de sarcoidosis. Sin embargo, el
diagnstico de certeza exige evidenciar los granulomas no caseificantes en
cualquiera de los tejidos afectos. En 2/3 de los casos de sarcoidosis existe
elevacin de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) e hipercalciuria (con/sin hipercalcemia). El pronstico del sndrome de Lfgren es favorable y, en principio, slo requiere tratamiento sintomtico (AINEs).
132. 1. El diagnstico de granulomatosis de Wegener se establece por la presencia de vasculitis granulomatosa en la va area superior (sinusitis, rinitis,
otitis media), inferior (ndulos pulmonares) con una glomerulonefritis (tpicamente microhematuria con cilindros eritrocitarios). Adems, distintos
grados de vasculitis en otros tejidos (piel, articulaciones, ojos, etc). El cuadro clnico que se describe es tpico, aunque el diagnstico requiere la confirmacin histolgica (preferiblemente en tejidos ms accesibles, como la
mucosa nasal). Sin embargo, el ttulo elevado de c-ANCA es altamente
sensible (88%) y especfico (95%). El curso clnico y la biopsia descartan la
etiologa neoplsica y la tuberculosis (granulomas caseificantes con bacilos
cido-alcohol resistentes). La granulomatosis linfomatoide es en realidad
un proceso linfoproliferativo (con infiltrado de clulas linfocitoides y plasmocitoides atpicas en los vasos) en pulmn, piel, rin y SNC (realmente
no es una vasculitis inflamatoria). La granulomatosis de Churg-Strauss, o
angetis alrgica, afecta preferente la va respiratoria inferior (y frecuentemente piel, riones) de pacientes asmticos. La evidencia eosinofilia
(>1.000/L) en un 80% de los casos (aunque ste no es un dato diferencial).
133. 4. Imipenem (imipenem/cilastatina) es un antibitico beta-lactmico del
grupo de los carbepenems. Los carbapenems (imipenem, meropenem) presentan caractersticas diferenciales de las penicilinas y de las cefalosporinas, que los hace idneos para el problema de la la neumona nosocomial
y, principalmente, de la multirresistencia. Aunque pueden usarse como monoterapia, es recomendable la asociacin (con aminoglucsidos o ciprofloxacino). La monoterapia con ciprofloxacino es una mala alternativa por la
aparicin precoz de nuevas resistencias. La asociacin ceftazidima, amicamicina y vancomicina es una pauta clsica para el sndrome febril en la
neutropenia severa. La ceftazidima es una cefalosporina con actividad antipseudomona, y probablemente el ms empleado en el caso de neumonas
nosocomiales en UCIs, recuperaciones, etc.
134. 3. La presencia de alguna calcificacin en el NPS es probablemente el dato
ms sugerente de benignidad. Su ausencia debe alertar al clnico, aunque
no existan otros datos sugerentes de malignidad (adulto joven, tabaquismo
acumulado escaso y tamao menor de 3 cm.). En la actualidad, la segunda
prueba diagnstica suele ser una TAC (aunque la rentabilidad diagnstica
en este paciente es, a priori, muy baja, tambin podramos solicitar citologa de esputo simultneamente). La recuperacin de Rx previas es particularmente importante, pero no se ha de diferir la realizacin de pruebas
complementarias.
135. 4. La duplicacin del volumen entre 11 das y 2 aos sugiere malignidad (30
y 490 das), aunque el crecimiento lento no lo descarta (el carcinoide, el
adenocarcinoma muy diferenciado y las metstasis pueden crecer muy lentamente). Se estima que existe duplicacin del volumen si se evidencia el
incremento del radio en un 33%. Generalmente la primera exploracin
cruenta es la broncoscopia con/sin BTB (y posteriormente la PAAF si no se
obtiene un diagnstico). La rentabilidad de la BTB depende de la capacidad
de acceso del fibrobroncoscopio (limitada por el calibre del rbol bronquial)
y el tamao del NPS (dimetro superior a 1 cm.). La localizacin tan perifrica decant hacia la realizacin de la PAAF. La morbilidad de la PAAF (neumotrax, hemorragia) es muy baja y la rentabilidad diagnstica, en manos
experimentadas, alta.
136. 2. En principio el diagnstico ms probable es el adenocarcinoma. El escaso
tabaquismo y la presentacin perifrica hacen menos probables el carcinoma epidermoide y el carcinoma de clulas pequeas (que tambin se asocia al tabaquismo, pero suele presentarse como masa central con afectacin mediastnica). Si los hallazgos de la PAAF sugieren un adenocarcinoma
hay que intentar descartar que el NPS no se trate de una metstasis de un
adenocarcinoma de otro origen (en principio la falta de otros sntomas no lo
sugiere). El carcinoma bronquioalveolar es un tipo de adenocarcinoma con
una presentacin clnica y radiolgica tpica (expectoracin muy abundante
y patrn alveolar, aunque es ms frecuente la presentacin como ndulo o
masa nica - 60% de las ocasiones-). En caso de un resultado de la PAAF
no concluyente (presenta una rentabilidad diagnstica en lesiones malignas del 80-90%), debe realizarse una biopsia del NPS mediante toracotoma (microtoracotoma, y si no es posible, toracotoma abierta) y biopsia intraoperatoria para decidir la cuanta de la reseccin pulmonar (tumor, segmento, lbulo).
137. 2. En una gestente con antecedentes de infertilidad y 36 aos de edad est
indicado el diagnstico precoz de anomalas congnitas mediante pruebas
invasivas, como pueden ser la amniocentesis o la biopsia del vellosidades
corinicas.
Sin embargo, en esta paciente es prioritario descartar una complicacin de
la gestacin por el dolor clico hipogstrico que refiere. Dado el antecedente del factor tubrico, hemos de descartar un embarazo ectpico. La primera prueba necesaria para ello es la ecografa, mediante la cual visualizaremos la vescula embrionaria dentro o fuera del tero.
138. 1. Antes de realizar cualquier tipo de prueba invasiva por un triple screening
anmalo como el que se presenta en este caso clnico es necesario comprobar que efectivamente la gestacin corresponde al tiempo de evolucin
que le suponemos. Es decir, si no hay una ecografa previa que nos d la
edad gestacional, hay que realizarla. Si entonces se confirman los datos de
que disponemos, est indicada una amniocentesis ante la probabilidad de
una comosomopata.
139. 5. Esta paciente presenta una pielonefritis, complicacin mdica bastante
frecuente en la gestacin. El tratamiento es antibitico endovenoso, hasta
conseguir un mnimo de 48 horas sin fiebre. Luego, dependiendo del estado
general de la paciente puede concluir el tratamiento oral en su domicilio. El
primer diagnstico diferencial es con el clico nefrtico, en el que no se
presenta fiebre ni signos analticos de infeccin.
140. 4. El test de OSullivan es un mtodo de screening que se aplica a todas las

embarazadas, y es aproximativo, pero no diagnstico de la diabetes gestacional. Una vez obtenido un resultado patolgico, es necesario confirmar la
enfermedad mediante una curva de glucemia (prueba de tolerancia oral a la
glucosa, basal y horaria en tres horas), que si es excesiva en al menos dos
resultados diagnostica la diabetes.
141. 3. Por la clnica que se define en el enunciado, podramos incluir este cuadro entre las metrorragias del primer trimestre. Para realizar el diagnstico
diferencial entre las causas ms habituales de metrorragia, debemos tener
en cuenta que la enfermedad trofoblstica produce sangrado indoloro con
tero mayor que la edad gestacional; el embarazo ectpico produce una hemorragia interna con escaso sangrado al exterior, y habitualmente el crvix
est cerrado. En este caso el diagnstico es aborto, por lo que se debe realizar legrado quirrgico para su tratamiento.
142. 4. La causa ms frecuente de metrorragias en el tercer trimestre es la placenta previa. Adems, en este caso la ausencia de contraccin uterina y las
caracetersticas de la metrorragia apoyan el diagnstico. El tapn mucoso
se diferencia claramente de la sangre por su consistencia, asi como el lquido amnitico hemtico. En cuanto a los Vasa Praevia, es muy infrecuente su rotura espontnea, que siempre se acompaa de afectacin fetal.
143. 4. En un feto cuya madre est isoinmunizada, el seguimiento supone determinaciones seriadas del test de Coombs indirecto, que cuando presenta valores ascendentes implica afectacin fetal. El nomograma de Liley valora la
presencia de bilirrubina de predominio indirecta, que en este caso se encuentra en un escaln intermedio. La indicacin es de esperar la madurez
fetal y extraer el feto; la madurez viene marcada por la presencia de fosfatidil glicerol en lquido amnitico, hecho que se ha confirmado. Por ello el
siguiente paso es finalizar el embarazo.
144. 3. El cuadro clnico que se describe se corresponde con una corioamnionitis.
El feto est afectado (perfil biofsico = 9), por lo que se debe finalizar la
gestacin lo antes posible, adems de realizar tratamiento antibitico endovenoso a la madre en el parto y postparto. El resto de las opciones se invalidan al no contemplar esta posiblidad.
145. 2. Entre el nacimiento de un primer y segundo gemelo deben transcurrir entre 5 y 20 minutos. Por encima de este tiempo debe realizarse la instrumentacin indicada segn la posicin y el plano que alcanza la ceflica fetal.
En este caso podemos finalizar el parto va vaginal ya que se ha llegado al
tercer plano de Hodge, y el frceps es el instrumento ms indicado dada su
capacidad rotadora. La maniobra de Kristeller est proscrita dadas las complicaciones maternas y fetales que puede acarrear.
146. 4. En el caso de esta paciente debemos prevenir la aparicin de una
eclampsia, para lo que el nico medicamento til de esta lista es el sulfato
de magnesio. El resto son hipotensores que se utilizan principalmente para
disminuir los valores de la tensin arterial diastlica en las crisis hipertensivas.
147. 3. En la primiparidad aosa y la toxemia materna es ms frecuente el crecimiento intrauterino retardado de tipo II o extrnseco disarmnico (neonatos
distrficos), en el que la cabeza es mucho mayor que el abdomen por la redistribucin del flujo hacia los tejidos nobles. En este tipo de CIR se recomienda la extraccin del feto tan pronto como sea maduro, pues parece ser
que se desarrolla mejor fuera de la madre; la placenta est muy deteriorada y no es capaz de suministrar el aporte necesario de oxgeno. El realizar
una cesrea inmediata independientemente del estado fetal sucede nicamente cuando est en peligro la vida de la madre. En el caso que planteamos se aconseja la induccin del parto y su finalizacin va vaginal de ser
posible.
148. 5. El desarrollo del cuadro con la aparicin de disnea y hemorragia incoercible orienta a una embolia de lquido amnitico, complicada con una coagulacin intravascualar diseminada (CID). El pronstico es nefasto, prcticamente con un 100% de mortalidad, y se debe al paso de lquido amnitico
al torrente circulatorio materno, lo que desencadena la cascada de la coagulacin intravascular y una embolia pulmonar casi simultneamente. El
diagnstico diferencial con las otras situaciones descritas se basa en la
sintomatologa pulmonar, si bien sta puede ser minusvalorada o incluso
ignorada.
149. 2. El cuadro clnico ms probable en este paciente sera una endocarditis y
artritis sptica de rodilla. El germen ms frecuentemente implicado es un
estafilococo aureus, por lo que la cobertura ideal sera vancomicina y tobramicina (la cual es sinrgica con la vancomicina).
150. 5. Muy probablemente no hallemos ante una neumona por Mycoplasma.
Una de las complicaciones relativamente frecuentes es la miringitis ampollosa. El tratamiento de eleccin es la eritromicina.
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151. 3. El cuadro clnico corresponde a un shock sptico en el que es frecuente

encontrar leucopenia, sobre todo si est originado por grmenes gramnegativos y trombopenia, as como consumo de factores de coagulacin. La
hiperglucemia se produce por la descompensacin infecciosa y estrs. Probablemente est originado por una pseudomona resistente a la ceftacidima.
165. 4. Se trata de un lquido sinovial claramente patolgico. El lquido normal es

escaso, transparente, con menos de 200 leucocitos y glucosa similar a la
sangunea. El diagnstico definitivo nos lo dar el gram, cultivo y el examen de cristales, ya que tambin puede ser debido a gota o pseudogota.
152. 4. La descripcin de la lcera hace pensar en un chancro duro de origen sifiltico. El chancro aparece en la primoinfeccin lutica y posteriormente desaparece. La prueba de eleccin sera una serologa sifiltica.
166. 5. Radiolgicamente la aspergilosis invasora cursa con infiltrados pulmonares rebeldes al tratamiento antibitico habitual y el aspergiloma con masas
intracavitarias. La ABPA es una reaccin de hipersensibilidad y es frecuente el cultivo de aspergillus en esputo, que en todo caso es un hongo ubicuo
y que puede contaminar el esputo de pacientes con bronquitis crnica.
153. 1. La rotura espontnea de bazo es una complicacin infrecuente pero caracterstica de la mononucleosis infecciosa. Cursa con un cuadro de abdomen agudo y shock hipovolmico por sangrado.
167. 2. Es tpico de la neumona por legionella el cuadro gastroentrico, neumona grave con caractersticas radiolgicas de neumona atpica y alteracin
del nivel de conciencia en ocasiones asociado a hiponatremia.
154. 3. La primera causa de bronquiolitis en un lactante es el virus sincitial respiratorio. El tratamiento es de soporte con oxgeno y humedad. En caso de
patologa de base importante, se debe iniciar tratamiento con ribavirina en
aerosol.
168. 3. La incidencia de endocarditis con afectacin tricuspdea en el paciente

ADVP puede llegar hasta el 50%, pudiendo no haber en la exploracin soplo audible, su complicacin es el embolismo pulmonar. El S. aureus es
causante de la mitad de los cuadros. La candida es responsable del 10% de
los mismos.
155. 3. Una vez descartado proceso vascular trombtico, de forma cierta con la
flebografa, el diagnstico diferencial ms probable sera celulitis del
miembro. En la mayora de las ocasiones est producida por estafilococo,
por lo que sera conveniente la cobertura emprica con cloxacilina y ver
evolucin.
156. 1. Los abscesos en pacientes ADVP deben ser drenados cuando tienen las
condiciones para ello. Esto es, cuando comienzan a fluctuar. El tratamiento
antibitico es inefectivo si no se acompaa de drenaje.
157. 4. El cuadro clnico ms probable es el de clera por la ausencia de fiebre,
dolor abdominal y la gran prdida de lquidos. Estas caractersticas no se
dan en el resto de las entidades.
158. 5. El aspergiloma es una forma clnica de la aspergilosis. Esta enfermedad
sistmica fngica suele aparecer en individuos inmunodeprimidos que,
adems, son tratados con antibiticos de amplio espectro o tratamiento antifngico al cual son resistentes.
159.4. El cuadro clnico parece corresponder a la evolucin natural de una tos ferina. El tratamiento de eleccin es la eritromicina.
160. 1. A falta de confirmar el diagnstico mediante un medulograma, el cuadro
clnico parece corresponder a una Leishmaniasis visceral o Kala-azar, la
cual cursa con importante esplenomegalia con pancitopenia secundaria.
Caractersticamente presenta fiebre con dos picos diarios. El diagnstico se
hace mediante la visualizacin directa de las leishmanias en la mdula
sea. Se pueden utilizar adicionalmente medios de cultivo y serologa especfica.
161. 4. Los tratamientos reseados pueden ser utilizados como terapia emprica
de comienzo con resultados variables segn las series. En todo caso se espera una neutropenia de corta duracin inducida por quimioterpicos. La
anfotericina es el tratamiento de micosis diseminadas, si no estn demostradas se utiliza cuando fallan los anteriores tratamiento al 5.-7. da.
162. 4. Todos son datos de hipoperfusin hstica. Tambin suele haber datos de
consumo de factores de la coagulacin y trombopenia. Los fenmenos hemorrgicos no son infrecuentes.
163. 2. La antibioterapia emprica slo se debe considerar en casos muy particulares, principalmente ancianos con mala situacin general. En grandes series se ha demostrado que un 20% de casos que quedan sin diagnosticar
corresponden a procesos vricos autolimitados, como segunda posibilidad
est la tuberculosis. Si proviene de rea muy endmica plantear tratamiento con isoniacida, pirazinamida y etambutol.
164. 1. El germen ms frecuente es el S. aureus y su tratamiento la cloxacilina.
Las otras consideraciones son vlidas. En caso de confirmacin se tiene
que realizar ecocardiograma por la posibilidad de endocarditis.
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169. 5. Las causas del eritema nodoso son mltiples, entre ellas estn la sarcoidosis, el linfoma, diversas enfermedades autoinmunes y los frmacos. Un
80% son idiopticos. Se debe descartar tuberculosis activa y las infeccioes
sealadas junto con clamidias, leptospiras y sfilis.
170. 5. Cualquiera de los antibiticos sealados es altamente eficaz en tratamientos cortos (3-5 das), no siendo necesario urocultivo de control.
171. 3. Otros efectos indeseables son vmitos, escalofros, flebitis y acidosis tubular renal. Cuadros descritos como insuficiencia heptica aguda, hipertensin arterial maligna y convulsiones son excepcionales. Medidas paliativas
son la infusin con heparina y esteroides, el amiloride disminuye la hipopotasemia. Cuando la creatinina alcanza valores de 2,5 mgrs./l. debe suspenderse el tratamiento temporalmente. El preparado liposomial es mucho menos txico.
172. 4. Parece tratarse de una neumona por mycoplasma que con frecuencia
produce infecciones ORL. Suele haber contagios familiares y brotes en instituciones cerradas. El tratamiento de eleccin es la eritromicina (como en
todas las neumonas extrahospitalarias en pacientes previamente sanos).
Tambin es eficaz la doxiciclina.
173. 5. Los estrgenos promueven el crecimiento de clulas lactotropas. Muchas
mujeres con prolactinomas desarrollan galactorrea durante el tratamiento
con ACO o desarrollan amenorrea al suspender tal medicacin. Aunque la
amenorrea despus de suspender ACO es rara (aproximadamente 2%), alrededor de una tercera parte de las pacientes con amenorrea post-pldora
tienen prolactinoma.
174. 4. La restriccin de lquidos es esencial en el manejo del sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SIADH). En los casos leves, en los que el paciente
est asintomtico, la restriccin de lquidos suele ser suficiente y puede
normalizar el sodio srico en virtualmente todos los pacientes con un sodio
inicial mayor de 120 mEq/L. En los pacientes sintomticos, el sodio srico
puede elevarse con mayor rapidez mediante la administracin de una solucin salina al 3%. La furosemida a dosis altas se administra a la vez que el
salino hipertnico para promover la excrecin renal del agua en exceso del
sodio. El SIADH crnico puede manejarse con restriccin de lquidos y el
tratamiento de la enfermedad subyacente. Cuando no es suficiente, tanto
el carbonato de litio como la demeclociclina son efectivos (ste ltimo es el
de eleccin).
175. 2. El cuadro clnico y las caractersticas del bocio son compatibles con hipertiroidismo por efermedad de Graves Basedow. Esta enfermedad puede
producir bocio difuso con hiperfuncin, oftalmopata infiltrativa, mixedema
pretibial y acropaqua, manifestaciones que pueden aparecer combinadas o
aisladas y evolucionar independientemente. Este paciente podra desarrollar oftalmopata o no hacerlo. El tratamiento se iniciara con antitiroideos y
propranolol. La agranulocitosis por antitiroideos es rara, pero dada su importancia se debe advertir a los pacientes que si tienen fiebre o dolor de
garganta se les debe hacer un hemograma. En el captulo de Patologa tiroidea se explican las alteraciones que pueden encontrarse en esta enfermedad.
176. 4. En general el tratamiento con levotiroxina debe ser supresor (mantener
cifras de TSH baja con T4 normal), no sustitutivo (T4 y TSH normales). Una
de las posibles complicaciones de la ciruga tiroidea es el hipoparatiroidismo. Si el bocio multinodular presenta un ndulo de mayor tamao, dominante, ste se estudia como el ndulo nico, siendo fundamental la PAAF.
177. 2. El cuadro se corresponde con una tiroiditis silente postparto, en fase hipotiroidea. Puede recidivar tras los partos siguientes o independientemente
de ellos. El diagnstico puede comprobarse con PAAF.
178. 2. La causa ms frecuente de hiperparatiroidismo es el adenoma nico
(80%). En un 15% es por hiperplasia y en este caso s es hereditario en la
mayora de los pacientes. Actualmente la mayora de los pacientes estn
asintomticos pero en los sintomticos lo ms frecuente es la litiasis renal.
La calcemia habitualmente se controla bien con hidratacin. De las indicaciones de tratamiento quirrgico esta paciente tiene al menos dos: edad
menor de 50 aos y litiasis renal. El carcinoma es raro y debe sospecharse
con hipercalcemias severas.
179. 3. La respuesta 1 no es correcta porque el lmite inferior de edad de inicio
de desarrollo puberal para un varn son los 9 aos.
La respuesta 2 no es correcta porque en la exploracin fsica se encuentran
datos de virilizacin (pubarqua, crecimiento del pene, aceleracin del crecimiento), sin activacin del eje hipofiso-gonadal pues los testculos son de
tamao prepuberal, indicando ausencia de espermatognesis. El crecimiento testicular es habitualmente el primer signo de desarrollo sexual en los
nis por lo que es este paciente no es esperable que aparezca ms tarde.
La exploracin fsica por lo tanto sugiere una pseudopubertad precoz.
La respuesta 3 es correcta porque la aceleracin de la edad sea respecto
a la cronolgica es propia de la pubertad precoz, ya sea verdadera o pseudopubertad. Es la causa de la talla final baja de estos nios si no reciben
tratamiento. La ausencia de respuesta de las gonadotrofinas a LHRH (patrn prepuberal) indica la falta de activacin del eje hipofiso-gonadal en este paciente y que por lo tanto se trata de una pseudopubertad precoz.
La respuesta 4 sera cierta si se tratara de una pubertad precoz verdadera o
central. Siendo una pseudopubertad precoz o pubertad precoz perifrica, en
un varn la causa ms frecuente es la hiperplasia suprarrenal congnita y
en la nia, el quiste folicular.
La respuesta 5 sera cierta si se tratara de una pubertad precoz verdadera o
central. Siendo una pseudopubertad precoz o pubertad precoz perifrica, el
tratamiento es el de la causa que lo produce y si no es posible, el antiandrgeno acetato de medroxiprogesterona.
180. 1. En el dignstico etiolgico de sndrome de Cushing el hallazgo de una
ACTH elevada indica que sta se est produciendo bien por la propia hipfisis o por un tumor secretor de ACTH. El diagnstico diferencial entre ambos puede realizarse mediante administracin de dosis altas de dexametasona, ya que en el Cushing de origen ectpico el cortisol no desciende
puesto que el ACTH ectpico no puede suprimirse con corticoides exgenos. En este caso, el descenso de la cortisolemia tras dexametasona indica
un origen hipofisario (enfermedad de Cushing).
181. 2. Los datos clnicos de dolor abdominal, nuseas y vmitos y astenia, pese
a ser muy inespecficos, son compatibles con el diagnstico de insuficiencia suprarrenal, as como las determinaciones de laboratorio. El hallazgo de
hiperpotasemia orienta a un origen primario puesto que en la insuficiencia
suprarrenal secundaria est conservado el sistema renina-angiotensina-aldosterona, que es el primer implicado en la homeostasis del potasio, y por
tanto ste es normal.
182. 1. Los datos clnicos aportados pueden hacer sospechar hipercortisolismo.
La confirmacin del mismo se realiza demostrando un Cortisol libre urinario
elevado (>100 mcg./24 horas), como en este caso, y ausencia de supresin
de Cortisol plasmtico, 17 hidroxicorticoides y Cortisol libre urinario tras

test de supresin dbil con dexametasona, que en este caso s estn suprimidas (< 5 mg./dl., < 3 mg./d. y < 30 mcg./24 horas respectivamente).
183. 2. El primer diagnstico a plantearse en un paciente en tratamiento con insulina o hipoglucemiantes que est inconsciente es una hipoglucemia. El
tratamiento consiste en la administracin de carbohidratos, que al estar el
paciente inconsciente debe realizarse va intravenosa para evitar el riesgo
de aspiracin pulmonar si se hace va oral.
184. 3. El hallazgo de una hipercalcemia en un paciente con un tumor hipofisario
debe hacernos plantear la posibilidad de una neoplasia endocrina mltiple
tipo 1, que asocia tumores hipofisarios, pancreticos e hiperparatiroidismo.
En este caso, debera adems investigarse un posible tumor pancretico
secretor de gastrina que justificase la patologa ulcerosa del paciente.
185. 4. El cuadro que presenta la paciente es una neuritis ptica. Dada la edad
de la paciente y teniendo en cuenta el antecedente de la parlisis facial
perifrica es necesario descartar la existencia de una esclerosis mltiple.
186. 2. La causa ms frecuente de paraparesia espstica en paciente mayor es la
mielopata cervical que tpicamente se acompaa de hiperreflexia exceptuando el reflejo mandibular. En la esclerosis mltiple es necesario contar
con la multifocalidad y multitemporalidad de los sntomas, la siringomielia
se acompaa del caracterstico dficit sensitivo, la ELA se manifiesta con
alteraciones de primera y segunda motoneurona y la hidrocefalia a presin
normal se caracteriza por la trada de Hakim-Adams.
187. 5. La falta del sndrome afaso-apraxo-agnsico excluye que nos encontremos ante una demencia de tipo cortical. El cuadro de afectacin subcortical
se caracteriza por la existencia de trastornos del carcter y de la personalidad junto con alteraciones extrapiramidales. En este paciente probablemente nos encontremos ante un cuadro de demencia vascular por afectacin de sustancia blanca periventricular (leucoaraiosis) producido por la hipertensin arterial.
188. 3. El perfil brusco de instauracin nos hace pensar en un accidente cerebrovascular agudo. La desviacin tnica de la mirada hacia el lado contrario de
la hemiparesia (rea 8), la afasia global, la hemiparesia derecha y la ausencia de reflejo de amenaza derecho (probable hemianopsia homnima derecha) son hallazgos exploratorios compatibles con dficit focales del territorio de la A. cerebral media izquierda. El que el paciente tenga una fibrilacin auricular crnica y no est anticoagulado hace que el cardioemblico
sea el origen ms probable del infarto.
189. 5. El LP es la causa ms frecuente (32%) de lesiones cerebrales en pacientes VIH+ que son refractarios al tratamiento antitoxoplasma.
Es un tumor del SNC que se da frecuentemente en pacientes inmunodeprimidos. Las lesiones suelen ser periventriculares y realzan homogneamente con contraste. El tratamiento es la radioterapia y los corticoides siendo
el pronstico, a pesar de ello, malo.
190. 2. El cuadro clnico antes descrito es el tpico de la PSP. El sntoma ms precoz e incapacitante es el deterioro de la marcha y del equilibrio, a consecuencia del cual el paciente sufre continuas cadas. Al contrario que en la
enfermedad de Parkinson, los pacientes con PSP tienden a tener sus rodillas y tronco estirados, su marcha es firme y con base amplia.
La parlisis de la mirada supranuclear, la rigidez axial y la demencia subcortical son otros rasgos tpicos de la PSP.
191. 1. La arteritis de clulas gigantes es una entidad rara en menores de 55
aos y se caracteriza por cefalea, engrosamiento de las arterias temporales
con ausencia de pulso, claudicacin mandibular, neuropata ptica isqumica y dolor muscular generalizado. Analticamente cursa con VSG elevada y
puede haber anemia normocrmica y normoctica. El diagnstico se hace
con biopsia de la arteria temporal y el tratamiento de eleccin son los corticoides.
192. 5. La trombosis del seno cavernoso suele ocurrir tras una infeccin del seno
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maxilar. La proptosis y el edema palpebral se deben a la obstruccin de las

venas oftlmicas que drenan en el seno cavernoso.
193. 2. La crioglobulinemia se caracteriza por una protena que precipita al enfriarse en una pequea proporcin se asocia a neuropata perifrica, cuyos
sntomas se precipitan por exposicin al fro. El fenmeno de Raynaud y las
erupciones purpricas en la piel son hallazgos caractersticos.
194. 4. El cuadro clnico descrito corresponde a un sndrome miastnico de tipo
Eaton-Lambert, que se asocia en un porcentaje elevado de casos a un carcinoma de pulmn (Oat cell). Las otras pruebas complementarias son anodinas o inespecficas.
195. 2. La poliomiositis cursa con debilidad muscular simtrica y de predominio
proximal. La evolucin es subaguda. La mayora de los pacientes tienen entre 30 y 60 aos. Los niveles de enzimas sricas suelen estar elevados y el
EMG muestra un patrn mioptico con potenciales de accin breves y de
bajo voltaje.
196. 4. Hasta un 40-70% de las mujeres en esta situacin en las que se realiza
una mastectoma se diagnostica un cncer de mama. Se trata de un estadio II y por lo tanto, la probabilidad de sobrevivir 10 aos sin enfermedad
puede alcanzar el 65%. Si la paciente fuera premenopusica, el hecho de
que nos encontrramos con afectacin axilar (N1) supondra que est indicada la realizacin de quimioterapia adyuvante. Si fuera postmenopusica
y los receptores hormonales fueran positivos, se debera instaurar una terapia adyuvante con tamoxifeno durante 5 aos.
197. 3. La situacin clnica orienta hacia una posible compresin medular, teniendo en cuenta el antecedente de cncer de prstata y que el hueso es el rgano ms frecuentemente metastatizado por este tipo de tumores. Lgicamente, hay que confirmar el diagnstico mediante la exploracin fsica y
estudios radiolgicos, de los que destacamos la RX simple de columna vertebral y la RMN medular. La TAC slo nos puede servir para confirmar una
compresin medular evidente en un determinado nivel, pero no examina
otros posibles niveles de compresin y tiene falsos negativos, sobre todo
cuando se trata de lesiones epidurales sin afectacin vertebral.
Pero en estos casos el tratamiento debe preceder al diagnstico de certeza.
Es preferible administrar unas dosis de dexametasona que despus se suspendan por considerarse innecesarias por tratarse de patologa vertebral
benigna antes que demorar el inicio del tratamiento hasta no obtener la
imagen inequvoca de la RMN de compresin medular tumoral.
Por lo tanto la actuacin diagnstica y teraputica deben considerarse como una urgencia mdica, sobre todo en este paciente, en el que se comienza a ver un empeoramiento clnico progresivo.
Confirmada la compresin, el tratamiento de eleccin en este paciente (tumor conocido, no radiorresistente) es la radioterapia. La castracin qumica
con anlogos de la LHRH pueden empeorar inicialmente la compresin medular, por estimulacin transitoria de la secrecin de LH y de testosterona
que ocurre en los primeros das de tratamiento.
198. 2. La paciente presenta metstasis pleurales de un carcinoma que, dados
los antecedentes y la ausencia de otro tumor primario, debe tratarse de
una recada del cncer de mama tratado 4 aos atrs, a pesar de ser un estadio I (10-15% recaen). La edad de la paciente (> 35 aos), el intervalo libre de recada (> 2 aos desde la ciruga), la localizacin pleural y la ausencia de tratamiento con antraciclinas son factores de buen pronstico. Por
ello, y a pesar de que los receptores estrognicos son desconocidos, est
justificado comenzar un tratamiento hormonal. Dentro de stos, el tamoxifeno se considera de primera lnea. La evacuacin del derrame no est indicada en el momento descrito, porque la sintomatologa es mnima.
el punto de vista pronstico, se comportara como si de un carcinoma ovrico estadio IIIc se tratara, y por lo tanto, existira una probabilidad del 20%
de supervivencias a los 5 aos. La elevacin del Ca 125 apoya esta sospecha diagnstica, y la elevacin de los otros dos marcadores tiene un valor
ms inespecfico: podra explicarse tanto por la presencia de un adenocarcinoma gstrico, colorrectal, pancretico o un cistoadenocarcinoma probablemente mucinoso del epitelio celmico. Un adenocarcinoma de pulmn o
de mama tambin podran dar un cuadro clnico similar. No obstante, la ausencia de sntomas y signos orientadores de localizacin del primario no
justifican la realizacin de otras pruebas complementarias agresivas para
descartar o confirmar los tumores primarios referidos. Si la paciente tuviera
una carcinomatosis peritoneal de cualquiera de los tumores mencionados
su pronstico sera infausto, salvo si se tratase de un tumor del epitelio celmico.
Por ello se considera que lo menos agresivo y potencialmente ms eficaz
consistira en tratarlo como si de este ltimo se tratara, con una combinacin de platino. En el caso de obtener una respuesta a la quimioterapia, podra plantearse la indicacin de una ciruga con la misma intencionalidad y
metdica empleadas en el carcinoma de ovario.
201. 3. La piedra angular del tratamiento del cncer de colon y de recto es la ciruga oncolgica. Globalmente consigue un porcentaje de curaciones en
torno al 50%. La profundidad de invasin de la pared colnica y, sobre todo, la existencia de metstasis ganglionares regionales son los factores de
riesgo con ms impacto en la supervivencia. La quimioterapia postquirrgica (adyuvante) ha demostrado ser eficaz en reducir el riesgo de muerte y de
recada local de los pacientes con carcinoma colorrectal con afectacin
ganglionar.
202. 5. Los tumores malignos actualmente constituyen el 85% de las causas del
sndrome de compresin medular descrito en la historia clnica de esta paciente, sobre todo en una persona a quien no se le han implantado ni marcapasos ni catteres venosos centrales. De entre ellos, destacan por su frecuencia el carcinoma de pulmn (sobre todo el microctico) y los linfomas,
aunque existe una gran variedad de tumores que pueden originarlo. Las
causas benignas son todas las que conducen a una inflamacin crnica
granulomatosa o a fibrosis mediastnica.
203. 2. Como se mencion previamente, la ciruga es la piedra angular del tratamiento actual del carcinoma colorrectal. En un tumor a 5 cm. del canal
anal, la ciruga implica una amputacin abdmino-perineal, con intencin
curativa. Dado el hecho de que el recto no est revestido por la serosa peritoneal, la tasa de recada local es elevada (segn el estadio), por lo que se
recomienda radioterapia adyuvante sobre la pelvis para disminuir su incidencia. Los pacientes con afectacin ganglionar se benefician, adems, de
tratamiento quimioterpico con 5-fluorouracilo, que acta inhibiendo la
funcin de la timidilato sintetasa. La adriamicina carece de actividad clnicamente significativa contra el adenocarcinoma de intestino grueso.
204. 5. Nos encontramos frente a un paciente con una enfermedad diseminada
quimio y radiosensible, con una mediana de supervivencia menor a 1 ao,
sintomtico por la lesin cerebral. Urge un tratamiento anti-edema con dexametasona y la iniciacin de radioterapia cerebral con intencin paliativa.
A pesar de que la lesin que limita vida del paciente en cantidad y calidad
es la cerebral, debe considerarse el control de la enfermedad extracerebral
como una maniobra que puede mejorar la paliacin, en el sentido de aumentar el intervalo libre de progresin sintomtica y mxime si los sntomas enceflicos remiten.
199. 4. La diferenciacin entre carcinoma broncognico microctico y no microctico es esencial para definir si este paciente va a necesitar un tratamiento
primariamente citosttico o primariamente quirrgico, respectivamente, y
constituye el paso esencial para la orientacin teraputica.
205. 5. En resumen, tenemos una paciente postmenopusica a quien se ha efectuado una ciruga conservadora de mama con mrgenes libres por un adenocarcinoma ductal infiltrante de mama pT2N0M0, con receptores estrognicos y de progesterona positivos. El tratamiento adyuvante considerado
ms ptimo es el tamoxifeno. El riesgo de recada en la mama restante se
reduce si adems se administra radioterapia sobre la misma, hasta el punto de no diferir de forma estadsticamente significativa del riesgo de recada existente en mujeres mastectomizadas.
200. 4. Esta paciente, a pesar de estar anexectomizada, puede presentar un carcinoma peritoneal del epitelio celmico, en este caso extraovrico. Desde
206. 3. Aunque la obstruccin intestinal empeore el pronstico del carcinoma de

colon, est indicada la ciruga con intencin curativa.
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207. 3. Una masa escrotal de crecimiento rpido en un varn joven puede tratarse de la manifestacin de un tumor germinal del testculo. Dado el corto
tiempo de duplicacin de estos tumores, el diagnstico ha de establecerse
en seguida. El desarrollo embrionario del testculo explica por qu la piel
escrotal y las reas ganglionares inguinales de drenaje de sta no son
afectadas por los tumores testiculares en su evolucin inicial. Sin embargo,
la distorsin del sistema de envolturas testiculares mediante incisiones
transescrotales puede alterar profundamente la evolucin natural de la enfermedad. Ello hace que la va transinguinal sea la indicada para el abordaje para las biopsias testiculares o para la orquiectoma.
208. 4. Los pacientes con diverticulitis aguda presentan frecuentemente dolor
abdominal en cuadrante inferior izquierdo, siendo ste el sntoma ms comn. Presenta adems nuseas y vmitos de naturaleza refleja o mecnica.
Se recomienda como prueba diagnstica la TAC abdominal por su alta resolucion para discriminar entre diverticulitis complicada y no complicada. La
colonoscopia estara contraindicada por la posibilidad de perforacin del
diverticulo inflamado.
209. 5 Los pseudoquistes de pncreas menores de 6 cm. de dimetro no deben
ser intervenidos quirrgicamente. Si el pseudoquiste aumenta de tamao (>
6 cm.) se platear la realizacin de un drenaje percutneo o la intervencin
quirrgica facilitando el drenaje del mismo, bien hacia el estmago (quistogastrostoma) o bien a un asa de yeyuno (quisto-yeyunostoma).
210. 1. Los abscesos anorrectales ms frecuentes son el perianal y el isquiorrectal, y se manifiestan con dolor y signos inflamatorios locales. Los abscesos
de localizacin ms alta (interesfinterianos, pelvirrectales e intermuscular
alto) no siempre se manifiestan con signos externos de inflamacin y producen ms alteracin del estado general. Su tratamiento es el drenaje quirrgico urgente, que no debe demorarse para evitar una de las ms temidas
complicaciones, como es la gangrena de Fournier, que puede producir la
muerte del paciente.
211. 4. En los traumatismos abdominales cerrados, las vsceras macizas son las
que ms riesgo de lesin presentan. Son frecuentes los hematomas subcapsulares, que no daran lugar a hemoperitoneo a menos que se produzca
rotura capsular, que puede ocurrir tras un intervalo libre. Una ecografa en
urgencias podra haber detectado el hematoma subcapsular.
212. 5 Ante lceras duodenales con complicacin hemorrgica recidivante el tratamiento de eleccin es el quirrgico. Fundamentalmente en pacientes de
alto riesgo que a pesar de las medidas conservadoras iniciales, stas fracasan y presentan nuevo episodio de sangrado. En estos casos el tratamiento
electivo ser la sutura del punto sangrante y el tratamiento etiologico de la
lcera mediante vagotoma troncular que requiere siempre efectuar un drenaje gstrico, bien mediante piloroplastia o by-pass pilrico (gastro-duodenostoma o gastro-yeyunostoma).
213. 5. Ante la situacin de un carcinoma de antro no resecable con fines curativos dada la existencia de mltiples metastasis ganglionares y hepticas,
pero que provoca obstruccin del vaciamiento gstrico, la teraputica indicada ser la realizacin de una derivacin gastro-yeyunal supratumoral para paliar dicha obstruccin y permitir al paciente la ingesta y evitar los vmitos.
214. 3 y 4. Dado que el cuadro clnico orienta hacia embolismo de barro endoaneurismtico de un aneurisma de aorta abdominal, la radiografa simple de
abdomen, que es una prueba poco agresiva y de rpida realizacin, se pedir de modo sistemtico, ya que la aparicin de calcificaciones nos orientar hacia la existencia del aneurisma. La ecografa abdominal nos va a confirmar su existencia adems de indicarnos su posicin (supra o infrarrenal)
y tamao.
215. 2. El tratamiento con anticoagulantes no se realizara para evitar la nueva
siembra de barro aneurismtico sino para conseguir, junto con el hemorreolgico, que las necrosis fuesen lo menos posible. Sin embargo, el cuadro
descrito parece indicar que las necrosis ya estn establecidas. Por tanto
habr que centrarse fundamentalmente en la sustitucin de la aorta aneurismtica para evitar la ruptura del aneurisma.
216. 4 y 5. La sustitucin del segmento aneurismtico es la tcnica de eleccin

en este caso. Pero tanto los homo como los xenoinjertos se han demostrado malos sustitutos. Por tanto, la sustitucin por prtesis de Dacrn o incluso de PTFE, tanto precoaguladas como no (dependiendo de la experiencia y
uso del grupo quirrgico), sern buenos injertos. El uso de autoinjertos, que
sera el ideal, es imposible en el caso de la aorta abdominal ya que no se
puede extraer de la economa otro segmento de arteria de iguales caractersticas sin causar la muerte del paciente.
217. 2. Aunque habra que descartar la infeccin de la herida, lo cual se puede
realizar habitualmente por simple inspeccin de la herida. La infeccin de
una prtesis vascular es un cuadro muy serio que conlleva una alta mortalidad ya que es muy difcil lograr la esterilizacin de un material extrao a
base de antibioterapia especfica segn el antibiograma.
218. 2. Probablemente lo ideal fuera realizar un cateterismo, de entrada diagnstico, y dependiendo de lo hallado o bien realizar una angoplastia, o una ciruga de revascularizacin o una fibrinlisis. La utilizacin de las llamadas
soluciones repolarizadoras con glucosa y potasio ha cado en desuso. Sin
embargo, en la mayora de los centros y por cuestiones de pura logstica,
se realizara una fibrinolisis a ciegas y, tras observar el resultado, o un test
de esfuerzo o un cateterismo.
219. 5. Centro que tiene un hemodinamista tan rpidamente localizable suele poder realizar angioplastia urgente de esa lesin, si es que la misma lo permite. Por tanto, esa sera la primera actitud a tomar. En caso de no poderse
realizar la angioplastia, si la ciruga pudiese realizarse inmediatamente (cosa muy rara ya que los preparativos llevan ms de una hora y ya se est en
el lmite de tiempo) debera practicarse ya. Lo ms probable es que, de no
realizarse la angioplastia, se intentase la fibrinlisis del trombo asociado a
su lesin. Tanto 4 como 5 seran actitudes a tomar en caso de no poder hacer otra cosa.
220. . Al superar el cuadro agudo con presumiblemente poca necrosis, pasa a
ser una lesin de DA media que ha ocluido el vaso en una ocasin y de la
que ya se tiene una angiografa. En muchos centros se intentara una ACTP
de la lesin. Sin embargo, en muchos otros se realizara un test de esfuerzo
con medicacin, pues si ste es negativo podra permitirse el seguimiento
del paciente. La realizacin de un puente aorto-coronario no estara indicada al ser lesin de un solo vaso y no proximal.
221. . La revascularizacin quirrgica de una lesin de un solo vaso en su tercio medio no est indicada ms que si no se consigue el control de la sintomatologa y la revascularizacin percutnea no es posible. Por eso, en este
caso se debe intentar la revascularizacin quirrgica, pero con arteria mamaria interna, si es un paciente joven que no presenta contraindicaciones.
Las otras alternativas no estn an muy probadas y se desconoce su resultado a largo plazo.
222. . La introduccin de un calcioantagonista al tratamiento puede ayudar a
controlar las crisis, lo que se evidenciar en poco tiempo. En tal caso, se
podra medir la capacidad de esfuerzo del paciente con medicacin por ver
si le va a permitir hacer una vida normal. Sin embargo, dado que se trata
de una ngor progresivo, la realizacin de angiografa, con vistas a tratamiento de revascularizacin ya sea percutnea que quirrgica, no estara
mal indicada.
223. Dado que se trata de una lesin de dos vasos con disminucin de su
fraccin de eyeccin, la revascularizacin est indicada, ya sea percutnea
que quirrgica (no as la fibrinlisis, que solo estar indicada en el caso de
infarto en curso). La prctica de CTP en lesiones de varios vasos no siempre
es aceptada por todos los grupos, si bien ltimamente existe tendencia a
tratar solamente la lesin causante de los sntomas e incluso a dilatar lesiones de vasos mltiples, si la anatoma lo permite. En caso contrario se
indicara ciruga semiurgente por la inestabilidad.
224 4. Lo lgico, dada la edad del paciente y si no existen contraindicaciones de
otra ndole, sera anastomosar la mamaria interna a la D.A. y la safena a la
Cx. La utilizacin de otras arterias alternativas como la gastroepiploica no
2569
estara contraindicada, aunque an no se ha demostrado su bondad mejor

que la safena (si bien se supone).
225. 1. Dado que el paciente se encuentra hemodinmicamente estable en principio existe tiempo para realizar pruebas diagnsticas, que expliquen la
presencia de aire en mediastino. No conviene drenar el hemotrax hasta
confirmar que el paciente tiene rotura traqueal dado que ello podra agravar la ventilacin al establecer una via de fuga area fcil a travs del tubo
de trax, con lo que el aire inspirado ira al exterior en vez de a pulmones y
mediastino. La broncoscopia en el paciente consciente necesita de anestesia local de la va area que podra dificultar la realizacin de esofagograma por peligro de aspiracin. Si el esofagograma es negativo y la broncoscopia muestra lesion traqueal (a menudo en carina) el tratamiento es la sutura quirrgica a traves de toracotoma derecha, dado que esta va permite
un mas fcil acceso a esta porcin traqueal.
226 2. Dadas las serias dudas acerca de la resecabilidad que se deducen del CT,
lo ms importante es llegar al diagnstico histolgico de la masa dado el
compromiso cardiaco de la paciente. La prueba diagnstica ms rentable
es la biopsia amplia a travs de mediastinotoma anterior que en este caso,
adems, permite realizar ventana pericrdica (drenaje). El hecho de que la
paciente tenga sudores unido a la rapidez de la evolucin y aspecto morfolgico del CT hacen sospechar la posibilidad de Linfoma cuya quimiosensibilidad obliga a un diagnstico de certeza histolgico lo ms precoz posible. Rara vez una masa en mediastino anterosuperior que provoque compromiso cardaco es resecable y por tanto subsidiaria de tratamiento qurirrgico resectivo de entrada. La PAAF en estos tumores aunque puede sugerir el diagnstico rara vez resulta concluyente.
227 2. En la estadificacin clnica del carcinoma broncognico, lo primero a descartar es la presencia de focos metastsicos a distancia, sobre todo si existen imgenes que lo sugieran. 2.000 cc. de FEV1 no contraindican la neumonectoma izquierda, luego no es necesaria la gammagrafa de perfusin
para realizar el cculo de FEV1 postoperatorio predecible. No es necesaria
la ecografa puesto que disponemos de un CT toracoabdominal.
la presencia de signos clnicos de deshidratacin, la ausencia de signos de

insuficiencia cardaca, con una presin venosa central baja clnicamente y
si la medimos a travs de va central confirmamos nuestra sospecha clnica. En esta circunstancia la supresin del tratamiento diurtico y la rehidratacin oral o intravenosa segn la gravedad del cuadro es la actitud adecuada. La determinacin de creatinina, urea, iones en plasma y orina, tambin nos apoyara el diagnstico.
234. 3. El dolor braquial, su distribucin y las parestesas, sugieren la afectacin
crnica de la raz C6 izquierda. La prdida de fuerza flccida y abolicin de
reflejos en la extremidad superior izquierda se corresponde con la prdida
de motoneuronas inferiores en ese nivel segmentario. La prdida de fuerza
de carcter espstico con signos de piramidalismo son consecuencia de
una compresin bilateral de predominio izquierdo del haz crtico-espinal.
El cuadro sugiere un proceso expansivo de lento crecimiento que compromete a una raz espinal y secundariamente comprime a la mdula cervical.
Lo ms probable un tumor de la aracnoides (meningioma), o de nervio perifrico (neurinoma). La sospecha diagnstica se confirma con RMN que
muestra un tumor intradural extramedular que agranda y ocupa el agujero
de conjuncin C5-C6 izquierdo dando una imagen en Reloj de arena tpica
de un neurinoma.
235. 2. Las caractersticas de la cefalea, la disminucin de agudeza visual junto
con el papiledema apuntan a un cuadro de Hipertensin Intracraneal secundario al crecimiento de una masa. La hemianopsia bitemporal nos localiza
la masa en las proximidades del quiasma ptico. El hipogonadismo sugiere
una disfuncin hipofisaria. Habra que complementar el estudio con pruebas
de funcin endocrina y radiolgicas (RMN). El diagnstico ms probable es
el de una masa en la regin selar: adenoma hipofisario versus craneofaringioma. Aunque este ltimo tiene un pico de aparicin en esa franja de
edad, el adenoma es el tumor ms frecuente en esa rea.
236. 4. Sndrome mielodisplsico.
237. 4. Transfusin de concentrados de hemates y tratamiento oral con folatos.
228. 5. Dadas las imgenes sospechosas en el CT de adenopatas N2 y N3 afectadas por tumor, la actitud aceptada en la actualidad sera descartar su
afectacin dado que entonces el paciente no sera subsidiario de ciruga
inicialmente, sino despues de tratamiento quimioterpico neoadyuvante.
238. 3. Niveles altos de folatos, niveles disminuidos de vitamina B12, hiprsegmentacin de neutrfilos, anticuerpos anti-factor intrnseco y anti-clulas
parietales positivos, aclorhidria, parte I del test de Schilling anormal y parte II dentro de la normalidad.
229. 1. El tratamiento ms rentable del carcinoma epidermoide de pulmn localizado es la ciruga. Dado la localizacin del tumor la nica reseccin oncolgicamente correcta es la neumonectoma.
239. 2. Tuberculosis milliar.
230. 1. En este caso la enfermedad neoplsica se encontrara en estadio IIIb, por

lo que el tratamiento mas eficaz en la actualidad es la quimioterapia.
241. 3. Puncin lumbar.
240. 2 Metstasis medulares.
242. 4. Lingoma no Hodgkin.

231. 2. Clico nefrtico: las personas de dolor lumbar de carcter clico, la microhematuria y dilatacin pielo calicial derecha sugieren fuertemente el diagnstico. La emigracin del clculo el 1/3 distal del urter es la responsable
de la tpica imediacin hacia genitales y el paso a travs de la pared vesical del sndrome miccional que con frecuencia acompaan la clnica del clico nefrtico. La ausencia de imgenes calcicas en siluetas renales y sobre
el probable trayecto ureteral no descarta el diagnstico.
243. 1. Hipercalcemia.
232. 4. La palpacin de una masa infraumbilical de borde bien definido en un varn obliga en primer lugar a descartar una retencin aguda de orina (globo
vesical). El sondaje vesical es diagnstico y teraputico al mismo tiempo.
247. 2. Anemia tras sangrado quirrgico, trombocitopena inducida por heparina.
233. 5. Ante el cuadro descrito lo ms probable que la oliguria sea secundaria a

una insuficiencia renal aguda prerrenal secundaria al tratamiento diurtico.
La revisin de las diuresis en los das previos con disminucin progresiva,
249. 1. Dexametasona, fenitona, sulfadicina y pirimetamina.
2570
244. 2. Leucemia prolinfoctica.

245. 4. Realizacin de estudios de agregacin.
246. 4. Prpura trombtica trombopnica.
248. 4. Leucoencefalopata mltiple progresiva.
250. 2. Infeccin por citomegalovirus.

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CASOS CLINICOS RESPUESTA RAZONADA

1. 1. La clnica descrita tanto por el mal estado general, la fiebre, la distribucin

y alteracin de los anejos. La enfermedad de Darier consiste en pequeas

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22. 3. El clico del lactante aparece en el primer trimestre de vida. Su etiologa y

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buscar algn dato objetivo como el peso, presencia de amenorrea, signos

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suele desplazar, el habla suele ser rpida en consonancia con la actividad

fue la primera manifestacin psicopatolgica y que caus secundariamente

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gresiva y esteatosis visceral de predominio heptico. La etiopatogenia no

87. 1. La nica forma de aumentar la supervivencia en el cncer de prstata es

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pio excluira el resto de diagnsticos; el adenocarcinoma de etmoides es

117. 3. En la retinitis por CMV aparecen lesiones exudativas y hemorrgicas en

102. 4 El edema de labio inferior y la lengua fisurada asociada a parlisis facial

118. 3. La afectacin macular provoca un sndrome macular caracterizado por

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camente cursa con disnea de instauracin brusca y dolor torcico. El signo

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140. 4. El test de OSullivan es un mtodo de screening que se aplica a todas las

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151. 3. El cuadro clnico corresponde a un shock sptico en el que es frecuente

165. 4. Se trata de un lquido sinovial claramente patolgico. El lquido normal es

168. 3. La incidencia de endocarditis con afectacin tricuspdea en el paciente

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de Cortisol plasmtico, 17 hidroxicorticoides y Cortisol libre urinario tras

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maxilar. La proptosis y el edema palpebral se deben a la obstruccin de las

206. 3. Aunque la obstruccin intestinal empeore el pronstico del carcinoma de

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216. 4 y 5. La sustitucin del segmento aneurismtico es la tcnica de eleccin

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estara contraindicada, aunque an no se ha demostrado su bondad mejor

la presencia de signos clnicos de deshidratacin, la ausencia de signos de

239. 2. Tuberculosis milliar.

230. 1. En este caso la enfermedad neoplsica se encontrara en estadio IIIb, por

241. 3. Puncin lumbar.

240. 2 Metstasis medulares.

242. 4. Lingoma no Hodgkin.

247. 2. Anemia tras sangrado quirrgico, trombocitopena inducida por heparina.

233. 5. Ante el cuadro descrito lo ms probable que la oliguria sea secundaria a

249. 1. Dexametasona, fenitona, sulfadicina y pirimetamina.

244. 2. Leucemia prolinfoctica.

248. 4. Leucoencefalopata mltiple progresiva.

250. 2. Infeccin por citomegalovirus.

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