FUNDEP

ABORDAJE COGNITIVO DE LA DEPRESION

Hctor Fernndez-Alvarez
La Terapia Cognitiva surgi a mediados de la dcada del 60, pocos
aos despus de la aparicin de la Revolucin Cognitiva, un proceso de
transformacin cientfica vinculado con la revolucin tecnolgica del siglo XX
y que se expresa hoy en da en un amplio espectro, desde la neurociencia
hasta la lingstica. La psicologa cognitiva forma parte de esa compleja
Confederacin de disciplinas y sus desarrollos influyen sobre la clnica, la
psicopatologa y, por supuesto sobre los aspectos teraputicos.
Poco despus de su presentacin, la T.C. logr un poderoso aval que
ciment su prestigio cuando fue incorporada al estudio del N.I.M.H. sobre
depresin. Los resultados que mostr esta nueva teraputica, as como la
comparacin con otros procedimientos (en especial psicofrmacos y terapia
interpersonal) fueron sorprendentemente positivos. All gan fuerte
predicamento entre los clnicos, dando lugar a importantes desarrollos.
Estos desarrollos de la T.C. dieron lugar a aplicaciones en un amplio
espectro de situaciones clnicas. En primer lugar la ansiedad, los trastornos
alimentarios, los trastornos de personalidad, entre otras perturbaciones
mentales. Intervenciones cognitivas en el campo de las enfermedades
fsicas como el cncer, los trastornos cardiovasculares o la insuficiencia
renal son tambin marcas que contribuyeron en gran medida a su
reconocimiento en el campo de la salud.
La depresin contina siendo un foco de preocupacin primordial de
los clnicos cognitivos. La razn fundamental para ese continuado inters
est vinculada con que esta disfuncin persiste en ocupar un lugar relevante
dentro del cuadro epidemiolgico de nuestro tiempo y amenaza con
empeorar las estadsticas en los prximos aos. Adems, aunque los
desarrollos de la psicoterapia han contribuido de manera significativa a
mejorar la condicin de los pacientes asistidos, persiste un importante
grupo de personas que no mejoran o mejoran pobremente con el
tratamiento y, especialmente, porque los estudios de seguimiento muestran
que existe un buen nmero de recadas entre aquellos pacientes que haban
mejorado con la terapia.
El modelo original de T.C. desarrollado por Beck y sus seguidores ha
tenido gran difusin y sigue siendo un mtodo aplicado exitosamente. Ha
dado lugar a algunos de los instrumentos de evaluacin ms difundidos
como el BDI y tambin fue el modelo para la confeccin de manuales de
tratamiento que han sido sometidos a un gran nmero de programas de
investigacin. Buena parte del predicamento actual de la psicoterapia de
orientacin cognitiva se apoya en esos estudios.
Sin embargo, no puede decirse que las intervenciones de terapia
cognitiva para la depresin se restrinjan con exclusividad al enfoque clsico
presentado por Beck. Diversos modelos de T. C. coexisten hoy. Una

variante importante del enfoque original es el modelo de indefensin

desarrollado por Abramowitz. Entre las formulaciones ms novedosas nos
encontramos con el empleo de mtodos de conciencia plena (mindfullness)
cuyos exponentes ms visibles son Segal y Teasdale. El panorama en este
terreno amerita que nos refiramos a las terapias de orientacin cognitiva
como un amplio y diversificado men de procedimientos en plena evolucin.
Lo comn a todos esos mtodos puede sintetizarse en tres puntos
fundamentales:
a) la experiencia de la depresin ocurre cuando el estado de nimo de
una persona se ve afectado como resultado de procesar la realidad,
de manera persistente, en base a una representacin que es
portadora de una valencia negativa respecto de s mismo, del
entorno y/o del futuro.
b) el modelo explicativo bsico de la psicopatologa reconoce tres tipos
de variables en la generacin de un ciclo disfuncional: esquemas de
vulnerabilidad psicobiolgicos, factores desencadenantes y agentes
de mantenimiento
c) la psicoterapia ser efectiva si facilita en el paciente el acceso a
representaciones alternativas que le permitan desafiar las creencias
que alimentan la perturbacin con el fin de interrumpir la reiteracin
d) de ciclos disfuncionales
La experiencia depresiva
En un modelo cognitivo, todos los procesos mentales traducen el
infatigable esfuerzo del ser humano por organizar la experiencia a travs de
una tarea constructiva de la realidad. Esto alcanza a la experiencia
depresiva en general. Por lo tanto, no toda depresin es necesariamente un
fenmeno patolgico.
En la experiencia depresiva los significados dominantes de la
organizacin personal estn asociados con cogniciones negativas como
situaciones de prdida, frustracin, desvalorizacin y otras. Toda cognicin
sintetiza pensamientos, emociones y comportamientos.
El sistema de organizacin personal est jerrquicamente constituido
por esquemas de diferente nivel de complejidad y profundidad, en cuyo
ncleo operan las creencias que son la fuente primordial del procesamiento
de la realidad y de la disposicin para la accin en cada individuo. Sus
consecuencias se traducen en conductas y vivencias que pueden adoptar un
modo patolgico cuando se tornan sistemticamente disfuncionales. Las
formas ms severas corresponden con las modalidades ms rgidas, ms
resistentes al cambio y ms crnicas en su evolucin.
El modelo psicopatolgico
Esquemas de vulnerabilidad psicobiolgicos son necesarios para que
una persona pueda procesar depresivamente una determinada situacin o
para contraer un trastorno depresivo. Factores genticos y determinantes
socio-culturales as como procesos de desarrollo muy poderosos son los que

predisponen a una persona en esa direccin. Sin embargo, no todas las

personas predispuestas a deprimirse lo hacen efectivamente o lo hacen de
manera intensa y disfuncional. Para ello, es necesario que se presente algn
factor desencadenante que active esos esquemas de vulnerabilidad
Los factores desencadenantes no son hechos objetivos o
circunstancias exteriores a la mente sino, precisamente, modos peculiares
de organizacin operados por determinadas creencias que sesgan la
interpretacin de los hechos en una direccin sistemticamente negativa.
Estos sesgos son los responsables de la experiencia depresiva. Sin
embargo, no todas las situaciones en que se desencadena una condicin
depresgena se instala como un ciclo disfuncional o un modo patolgico de
operar. Para ello, es necesaria la presencia de agentes de mantenimiento
que sostengan la interpretacin negativa de la realidad.
Los agentes de mantenimiento son complejos mecanismos internos y
externos que incluyen conductas como el aislamiento, la pasividad
(abandono de tareas) o la asociacin vincular co-dependiente. Evitar el
encuentro con otros, abandonar las actividades o depositar las obligaciones
en la pareja o en un compaero son algunos de los agentes de
mantenimiento ms habituales que utilizan las personas con depresin.
Las intervenciones teraputicas
La forma clsica de abordaje de la T.C. ha sido el desafo de ciertos
pensamientos automticos usualmente presentes en este tipo de pacientes
como las generalizaciones, los argumentos dicotmicos, las abstracciones
selectivas o los enunciados catastrficos.
La lgica teraputica seala la presencia de estos sesgos como la
puesta en marcha de un ciclo disfuncional. La curacin depender,
entonces, de que la intervencin teraputica sea capaz de interrumpir dicho
ciclo.
Siguiendo el dispositivo tradicional de la psicoterapia, la T. C. se
apoya en la formacin de una potente alianza teraputica como base para la
promocin de cambios. De los tres componentes que identifican
habitualmente dicha alianza de trabajo, en el manejo de la relacin
teraputica es donde menos peculiar es este tipo de abordaje. Una buena
relacin de empata, confianza y en condiciones de brindar esperanza al
paciente es un requisito primordial para que se produzcan intercambios
frtiles que permitan al paciente incorporar alternativas que puedan
interrumpir el ciclo disfuncional.
En los otros dos componentes que forman la alianza los postulados de
la T.C. difieren en mayor medida de la psicoterapia clsica. Esta terapia
enfatiza la necesidad de establecer acuerdos tan explcitos como sea posible
(entre paciente y terapeuta) con relacin a los objetivos de la terapia y a los
medios que ser necesario implementar en el curso del tratamiento. De all
deriva la insistencia en todos los terapeutas cognitivos de definir este tipo
de terapia como un proceso altamente colaborativo entre los participantes y
que debe seguir un mtodo socrtico que intente por medio de la mayutica

extraer del propio paciente las soluciones. Tambin se comprende por qu

se dice que esta es una terapia de carcter directivo. Esto no significa dirigir
la conducta del paciente ni sobreimponer ideas, juicios o valores por parte
del terapeuta sino perseguir activamente la obtencin de lo fines
propuestos.
El establecimiento de tareas es una de las premisas fundamentales
del modelo. Los terapeutas cognitivos son justamente reconocidos por la
tendencia a solicitar de los pacientes la realizacin de tareas intersesin
(homework assignments). Una importante lnea de desarrollo e
investigacin en este tema ha generado significativos productos tericos y
procedimentales. Entre los programas ms sofisticados se destacan los de
Kazantzis quien ha presentado interesantes datos respecto a la influencia de
este recurso sobre la efectividad de la terapia. Segn estos resultados,
podemos sostener que el empleo de tareas intersesin potencia la
efectividad de la terapia, independientemente del tipo de terapia, del
modelo que se utilice e, incluso de la subpoblacin clnica en que se aplique.
Uno de los programas clsicos de T.C. que ha obtenido mayor
reconocimiento por la elevada efectividad demostrada en estudios empricos
es el programa para la depresin de la Baha de San Francisco que dirige
Jackie Persons. El mismo pone el eje de la terapia en la realizacin de
tareas intersesin, como la confeccin de agendas. Tomkins, el experto que
dise las mismas es una de las figuras ms relevantes.
Las intervenciones tcnicas a las que se recurre en sesin pueden ser
muy variadas, dependiendo de cada situacin clnica. En este punto la T.C.
muestra baja especificidad. La flecha descendente es un ejemplo muy
utilizado para desafiar la relacin entre cogniciones concientes y supuestos
disfuncionales. Los autoregistros (usualmente basados en tareas
intersesin) son importantes procedimientos vinculados con la autoeficacia
percibida. Pero tambin suelen emplearse tcnicas de modificacin de
conducta, expresivas y dramticas, interpretativas (particularmente tiles
para la reestructuracin cognitiva. La integracin de T.C. con recursos
derivados de terapias humansticas e interpersonales parece ayudar a
resolver dificultades serias en la alianza teraputica de la depresin
Castonguay et.al, 2004). La activacin conductual parece ser un
instrumento particular efectivo en el caso de las formas ms severas de la
depresin (Dimidjian et.al, 2006)
Intereses recientes en T.C. de la depresin
1. La prevencin de recadas
Una revisin reciente de Hollon, Stewart y Strunk (2006) aporta
evidencias de que la efectividad de la T.C. para la depresin es equivalente
a los psicofrmacos en la fase aguda y sus efectos son dos veces ms
duraderos en lo relativo a la prevencin de las recadas. De hecho, existen
fuertes evidencias de que la mayora de los pacientes con depresin que son
asistidos con psicofrmacos tienden a recaer en un perodo no mayor a un
ao posterior al retiro de los medicamentos (Hollon et. Al., 2005).

Sin embargo, esto no significa que la T.C. sea una panacea. La

investigacin indica (metanlisis con 28 estudios y 1.880 pacientes) que
despus de un tratamiento con T.C. para la fase aguda de una depresin,
un 29% de pacientes sufren una recada en el curso del primer ao y un
54% dentro de los dos primeros aos (Vittengel et.al., 2007).
Todo ello conduce a dos recomendaciones: la conveniencia de que
todos los pacientes que se muestren dispuesto a ello reciban T.C. en lugar
de medicacin. Adems que para un buen nmero de pacientes es
necesario aplicar T.C. no slo en la fase aguda sino en la continuacin del
proceso, an cuando los sntomas hayan remitido y la situacin del paciente
muestre mejora. Los datos muestran que las recadas en esos casos
disminuyen significativamente (Vittengel et.al., 2007)
No tenemos muchos datos sobre qu subpoblacin de pacientes con
depresin puede necesita ms continuar el tratamiento en una segunda
fase. Por el momento, slo contamos con evidencias de que cierto tipo de
asociacin con disfunciones de la personalidad constituye un importante
moderador en ese sentido.
Entre otras limitaciones, tampoco tenemos muy claro cuntas
sesiones (o cuanto tiempo) debe aplicarse esa otra etapa, ni contamos con
procedimientos tan precisos como para la fase aguda. Un primer modelo
propuesto en esa direccin es la T.C. basada en la conciencia plena.
2. MBTCD (Segal, Williams y Teasdale, 2002)
Se trata de un modelo diseado para colaborar en especial en la
prevencin de recadas. Los procedimientos de mindfullness (conciencia
plena han sido exitosamente incorporados a distintos programas
teraputicos, sobresaliendo su empleo en la terapia dialctico conductual
para el tratamiento de los pacientes lmites.
La propuesta consiste en una intervencin de 8 sesiones, con una
intensa actividad entre sesiones. El desarrollo de la conciencia plena es el
ncleo de la habilidad o competencia a desarrollar en el paciente. Los
autores la definen como:
Prestar atencin de manera particular a los pensamientos, emociones
y sensaciones corporales
Intencionalmente
En el momento presente
Sin prejuzgar (nonjudgementally)
El programa se divide en dos partes. Las primeras 4 sesiones estn
orientadas a aprender cmo prestar atencin. El entrenamiento comienza
ayudando a registrar las dificultades cotidianas de la atencin y de la
extrema velocidad con que ocurren los procesos mentales. Luego, aprender
a enfocar y finalmente identificar la aparicin de pensamiento y
sentimientos negativos. Las siguientes 4 sesiones consisten en diferentes
ejercicios que ayudan a descentrarse y tomar distancia de los mecanismos
de perpetuacin disfuncional.

Qu se espera que aprenda el paciente?

- Concentracin
- Toma de conciencia de sus procesos
manifestaciones corporales
- Descentramiento
- Aceptacin
- Conectarse antes que hacer

mentales

de

las

Los procedimientos de mindfullness (conciencia plena han sido

exitosamente
incorporados
a
distintos
programas
teraputicos,
sobresaliendo su empleo en la terapia dialctico conductual para el
tratamiento de los pacientes lmites.
Este tipo de abordajes han sido denominados como la tercera ola de
la T.C. (Hayes). Uno de sus puntos cardinales es cuestionar el papel del
cambio como foco de la terapia. La idea que promueven es resaltar la
importancia de mecanismos de aceptacin en el paciente como medio para
mejorar su condicin clnica.
3. Logros sbitos
Recientemente se ha generado una importante lnea de investigacin
sobre los llamados logros sbitos (Tang y DeRubeis, 1999, Tang et.al.,
2007). El inters inicial surgi de observaciones sobre el curso de las
ganancias teraputicas que evidenciaban los pacientes con depresin.
Distintos estudios aportaron pruebas de que el curso de la terapia est lejos
de ser un desarrollo de acumulacin progresiva y continua. En muchos
pacientes la mejora se produce abruptamente en un solo intervalo entre
dos sesiones (o en el curso de una sesin?).
Estudios empricos aportaron sustanciales datos de que efectivamente
la mejora sintomtica y otras manifestaciones de cambio positivo estn
asociadas con momentos especficos del tratamiento. Parece como si la
evolucin del tratamiento sustentara una lnea bsica que slo en algunas
sesiones particulares adquiere un potencial crtico de cambio. Muchos
terapeutas han formulado hiptesis acerca de estas sesiones crticas en el
curso de un tratamiento como las que tienen mayor impacto sobre los
resultados.
Qu situaciones preparan para esos momentos de cambio sbito?
Qu circunstancias rodean las sesiones precedentes? Cmo podemos
identificar ese curso y operar de manera ms precisa en relacin con ello?
Los pacientes que dieron signos de ms logros sbitos ms claros e
intensos se encuentran entre los que mostraron ms cambios cognitivos
favorables y mejor alianza teraputica en las sesiones subsiguientes y que
estos pacientes suelen estar entre los que reducen en mayor medida sus
sntomas depresivos. Esto se mantiene en estudios de seguimiento, lo que
lleva a pensar que se trata de fenmenos perdurables y consistentes.
Se ha formulado un modelo en tres estadios que describe la evolucin
de estos pacientes en el curso de la terapia: a) un perodo preparatorio

comn todo proceso teraputico, b) una sesin previa, donde tiene lugar un
desafo particularmente crtico de creencias, c) una espiral que potencia de
manera significativa la alianza teraputica.

Referencias:
Castonguay, L.G. et.al. (2004). Integrative cognitive therapy for depresin.
A preliminary investigation. J.of Integrative Psychotherapy, 14, 4-20
Criaghead, W.E., Sheets, E.S., Brosse, A.L. & Ilardi, S.S. (2007).
Psychosocial treatments for major depressive disorder. En. P.e.Nathan &
J.M.Gorman (eds) A guide to treatments that work (3rd.ed.), Oxford, Oxford
University Press, pp.289-308
Dimidjian, S. et.al, (2006). Randomized trial of behavioral activation,
cognitive therapy, and antidepressant medication in the actue treatment of
adults with major depreesion. J.of Consulting and Clinical Psychology, 74,
658-670
Hollon, S.D. et.al. (2005). Prevention of relapse following CT vs. medication
in moderate to severe depression. Archives of General Psychiatry, 62 (4),
417-422.
Hollon, S.d., Stewart, M.O. & Strunk, D. (2006). Enduring effects for CBT in
the treatment of depression and anxiety. Annual Review of Psychology, 58,
352-359
Segal, Z.V., Williams, J.M.G. & Teasdale, J.D. (2002). Mindfullness-based
cognitive therapy for depression. New York, Guilford
Tang, T.Z. & DeRubeis, R.J. (1999). Sudden gains and critical sessions in
CBT for depression. J.of Consulting and Clinical Psychology, 67, 894-904
Vittengel, J.R., Clark, L.A., Dunn, T.W. & Jarrett, R.B. (2007). Reducing
relapse and recurrence in unipolar depression: a comparison meta-analysis
of CBTs effects. J.of Consulting and Clinical Psychology, 75, 475-488