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Encargado Principal del Informe Tcnico:

Patricia Stephenson, USAID

Manejo Activo del Tercer Periodo del


Trabajo de Parto: Una Prctica Simple para
Prevenir una Hemorragia Post Parto
La hemorragia post parto (HPP) es la causa directa principal de muerte materna
en pases en desarrollo.
La mayora de casos de HPP ocurren dentro de las 24 horas despus del
alumbramiento.
Alrededor del 70 por ciento de casos de HPP se deben a la atona uterina, la que
se puede prevenir con el Manejo Activo del Tercer Periodo del Trabajo de Parto
(AMTSL por sus siglas en ingls).
Todas las mujeres pueden enfrentarse a la perdida de sangre con amenaza de
muerte en el momento del alumbramiento; las mujeres con anemia son
particularmente vulnerables debido a que es posible que no resistan una prdida de
sangre incluso moderada.
El AMTSL reduce la incidencia de la HPP, la cantidad de sangre perdida, la
necesidad de transfusin de sangre y la necesidad de intervencin mdica para
detener la hemorragia.
Definiciones
Hemorragia post parto: Exceso de prdida de sangre despus del nacimiento de un beb.
La definicin clnica es prdida de sangre mayor a 500 ml. La HPP severa es la prdida
de sangre mayor a 1000 ml.
Tercera etapa del parto: El momento entre el alumbramiento del beb y la expulsin de la
placenta.
Durante esta etapa el tero se contrae hacia abajo y la placenta empieza a separarse de
la pared del tero. La cantidad de sangre que se pierde depende de cuan rpido ocurre
esto. Si el tero no se contrae normalmente (atona uterina), los vasos sanguneos en la
zona de la placenta permanecen abiertos y se produce una hemorragia severa.
El Manejo Activo del Tercer Periodo del Trabajo de Parto: El AMTSL es una medida
efectiva para prevenir la HPP. El AMTSL se puede brindar en cualquier lugar en donde las
mujeres alumbren,
incluyendo sus propios hogares, a travs de proveedores de atencin de salud
capacitados, familiarizados con suministros esenciales. El AMTSL acelera la liberacin de
la placenta incrementando las contracciones uterinas y previene la HPP impidiendo la
atona uterina. Los componentes del AMTSL son:
La administracin de un agente uterotnico en el transcurso del minuto despus de que
el beb haya nacido;
Despus de clampar el cordn, la liberacin de la placenta mediante la traccin
controlada del cordn (jalando el cordn umbilical) con contra traccin sobre el fondo;
Masaje del fondo del tero despus de la liberacin de la placenta.
Frmacos Uterotnicos: Un frmaco uterotnico estimula las contracciones uterinas. La

administracin de rutina de un frmaco uterotnico es una parte integral del AMTSL y est
concebido
para jugar un rol principal en la prevencin de la HPP. Se prefiere la oxitocina inyectable
sobre otros frmacos uterotnicos debido a que es rpidamente efectiva, de 2 a 3 minutos
despus de la inyeccin; tiene efectos colaterales mnimos y todas las mujeres lo puede
usar. Si la oxitocina no estuviera disponible, se pueden utilizar otros uterotnicos, tales
como la ergometrina, sintometrina inyectable, o el misoprostol. Los frmacos uterotnicos
inyectables requieren almacenamiento apropiado para conservar su potencia y prolongar
su vida til.
Nota: La estimulacin del pezn y la lactancia no estimulan la liberacin de suficiente
oxitocina para provocar una contraccin uterina significativa. No se ha comprobado la
efectividad de los preparados de oxitocina oral y de ergometrina oral para la el AMTSL y
no son estables en climas tropicales.
Traccin Controlada del Cordn: Los proveedores de atencin de la salud requieren
capacitacin gua para realizar la traccin controlada del cordn en forma segura. Los
riesgos potenciales maternos asociados a la tensin controlada del cordn son, el riesgo
de que el tero se invierta (es decir, que sea jalado dentro del canal de parto) y que el
cordn se separe de la placenta. Sin embargo, en los cinco estudios controlados ms
importantes no se registr ningn caso de inversin uterina o separacin del cordn.
Masaje del Fondo: El fondo del tero se puede sentir a travs de la pared abdominal. Un
masaje suave ayuda a suavizar una contraccin sostenida y por lo tanto reduce la
cantidad de sangre perdida.
Otras formas de prevenir la HPP: No podemos predecir quin experimentar una HPP
sobre la base de los factores de riesgo: El 90% de mujeres que sufrieron una HPP no
tenan factores de riesgo identificables. Sin embargo, conocemos varios factores de riesgo
que tienden a incrementar el riesgo, concretamente los embarazos mltiples, la gran
multiparidad, trabajo de parto prolongado, episiotoma de rutina y la anestesia general. De
este modo, las medidas adicionales mdicas y programticas para reducir la ocurrencia
de HPP incluyen el uso de un partgrafo para ayudar a los asistentes del parto a
responder adecuadamente al trabajo de parto prolongado o dificultoso y a las polticas
que desalientan la episiotoma de rutina. El tratamiento de la anemia con suplementos de
hierro no evitar las HPP; pero pueden ayudar a las mujeres a sobrevivir a una
hemorragia si sta ocurre.
Implementacin del Manejo Activo de la Tercera Etapa del Trabajo de Parto: El
AMTSL requiere un partero experto en el alumbramiento. La factibilidad del manejo activo
generalizado requiere tener en cuenta los costos, almacenamiento y la necesidad de
distribucin de frmacos y suministros, la disponibilidad de capacitacin, personal
capacitado y la calidad de los establecimientos de salud. Los asistentes de parto pueden
llegar a ser muy competentes en el AMTSL con una mnima capacitacin.
USAID ha desarrollado un kit de herramientas que las Misiones de USAID y otros pueden
utilizar para desarrollar un programa, el cual incluye una gua clnica, ayudas para el
trabajo, informacin detallada sobre frmacos uterotnicos y requisitos de
almacenamiento, herramientas de gua y un mdulo de capacitacin en CD-ROM para
asistentes de parto preparados. Tambin se cuenta con herramientas para ayudar a las
Misiones y a los gobiernos de los pases anfitriones a evaluar la disponibilidad de

uterotnicos para uso de rutina y para predecir futuras necesidades. Las sociedades
nacionales de obstetras, gineclogos y parteras deberan participar en la planificacin del
programa.
Dnde obtener mayor informacin: www.maqweb.org
Referencias:
PATH. Preventing Postpartum Hemorrhage: Toolkit for Providers. Condensed
Version. Washington DC: PATH, 2004.
Para solicitar copias de los materiales relacionados con AMTSL de USAID comunquese con:
Patricia Stephenson, GH/PRH/RTU, pstephenson@usaid.gov
Lily Kak, GH/HIDN/MCH, lkak@usaid.gov
Mary Ellen Stanton, GH/HIDN/MCH, mstanton@usaid.gov
ltima revisin: 5/16/05
Producido en asociacin con la Iniciativa para Maximizar el Acceso y la Calidad
Diseado y producido por: The INFO project en Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/Center
for Communication Programs

MANEJO ACTIVO DEL


TERCER PERIODO
DEL
PARTO
GLORIA METCALFE
Proyecto PATH
INICIATIVA PARA LA PREVENCION DE LA
HEMORRAGIA
POST PARTO (PHEPP)

OBJETIVOS DEL TALLER


1. Revisin de manejo activo
del tercer periodo
Evidencia sobre uso para

prevenir hemorragia post parto.


Pasos del procedimiento
Drogas uterotnicos
Registro
2. Demostracin y practica

Introduccin

Cuntas mujeres
presentan hemorragia
post parto en el mundo
cada ao?
Magnitud del problema
_ 529,000 MM cada ao
_ 20-60% son debidas a
hemorragias post parto
(PPH)
_ 14 millones de mujeres
presentan HPP
_ Alrededor de 128,000 de
ellas mueren

1 mujer cada16
muere por HPP

Causas principales de HPP


_ Atonia Uterina
_ Retencion de placenta, fragmentos o membranas
_ Parto obstruido o prolongado
_ Sobre distencion uterina
_ Otras condiciones: induccin, conduccin, anemia
severa?)

_ Laceraciones
_ Cuello
_ Vagina
_ Perineo

Por qu ocurre?

_ La moyoria de las muertes


ocurren en las primeras cuatro
horas despus del parto y se
asocian a problemas en el tercer
periodo.

_ No es posible predecir que


mujer presentr una HPP en
base a factores de riesgo
Ms de 90% de mujeres que
presentan HPP NO TIENEN
FACTORES DE RIESGO!

Desprendimiento de la
placenta por contraccin y
retraccin
Placenta adherida al
utero y vasos
maternos
Placenta
desciende al
segmento inferior
Utero
desocupado

Por qu usar
Manejo Activo del tercer
periodo

en vez de Manejo
expectante?
Duracin del 3er periodo
usando
Manejo Activo
La mayoria de las placentas de
desprenden en 6 minutos
Tiempo minimo = 2 minutos
Mas de 18 minutos = riesgo
significativo
de HPP
Mas de 30 minutos = riesgo de
HPP es 6
veces mayor
Source: Magann EF, et al (Feb 2005) The length of the third stage of
labor and the risk of PPH.
Obstetrics and Gynecology, Vol 105, No 2, pp 290-293

Manejo fisiolgico: ventajas


y

desventajas
Ventajas:
No interfiere con el proceso normal del
trabajo de parto
No requiere medicamentos/suministros
especiales
Desventajas:
Aumenta la duracin del tercer perodo
Aumenta el riesgo de hemorragia
postparto

Manejo activo: ventajas y


desventajas
Ventajas:
Disminuye la duracin del tercer
perodo
Disminuye el riesgo de hemorragia
postparto
Desventajas
Requiere ocitcicos e insumos para
inyeccin

Requiere asistente de parto adiestrado


en:
- Tcnicas de observacin
- Administracin de inyecciones
- Traccin controlada del cordn

Cules son los 3


principales
pasos del Manejo
activo del
tercer periodo del
parto?
TRES PASOS

1. Administracin de un terotnico en el primer


minuto despus del nacimiento
(ocitocina es la
droga de eleccin).

2. Aplicar traccin controlada de


cordn durante la contraccin, al
mismo tiempo que una contra
traccin sobre el pubis.
3. Masaje inmediato del tero
despus de salida la placenta

Evidencia
Activo Fisiolgico
Hemorragia
Postparto
Bristol 5.9% 17.9%
Hinchingbrooke 6.8% 16.5%
Duracin 3er
Periodo del parto
(promedio)
Bristol 5 minutes 15 minutes
Hinchingbrooke 8 minutes 15 minutes
Prendiville et al 1988; Rogers et al 1998

Evidencia
Variables Estudio

Manejo
Activo Fisilogico

3er periodo dura ms


de 30 minutos
Bristol 2.9% 26%
Hinchingbrooke 3.3% 16.4%

Necesidad de
transfusin de sangre
Bristol 2.1% 5.6%
Hinchingbrooke 0.5% 2.6%

Uso de ocitcicos para


manejo de HPP
Bristol 6.4% 29.7%
Hinchingbrooke 3.2% 21.1%

Declaracion de ICM/FIGO para


apoyar el uso
a nivel mundial del manejo
activo
_ Declaracin de apoyo al esfuerzo
mundial para prevenir
HPP
_ Uso del manejo activo del tercer
periodo en todas las

mujeres para prevenir HPP


_ Prevencin y tratamiento de HPP:
Nuevos avances para
los paises con limitaciones de recursos

RESUMEN
La recomendacin de usar manejo
activo en todas las
mujeres se basa en evidencia que
muestra:
o eficacia para prevenir alrededor del 60% de
las HPP debidas a
atonia uterina
o reduccin de la perdida de sangre y por tanto
la incidencia y severidad de la anemia
o Reduccin de emergencias y costos,
transporte
o Reduccin del uso de trafusin de sangre

El manejo activo es un procedimiento


sencillo de tres pasos y requiere de una
asistente del parto adiestrado.

Drogas usadas para el


manejo activo
del tercer periodo del parto

Eficacia
Droga de eleccin
Muy efectiva
Tiempo de
respuesta
Acta en 2 a 3 minutos
Costo bajo
Dosis y via
10 unidades IM
Si la mujer tiene un IV instalado, puede
administrarse 5 IU IV LENTAMENTE
Efectos
secundarios
Minimo

Ocitocina
Ocitocina en UnijectMR
_ Avances en la via para administrar ocitocina
_ Jeringa rellenada, desechable lista para ser
usada
_ Asegura la dosis correcta con minima
preparacin y desechos.
_ Facilita la destreza de los

proveedores de salud para administrar ocitocina


fuera del hospital, en emergencias o areas
rurales.

Eficacia Efectiva
Tiempo de
respuesta
Acta en 6 a 7 minutos
Costo mediano

Dosis y via
0.2 mg IM (acta en 6 7 min.)
. Use IV si se requiere accin rpida (acta
en
45 seg.) Adminstre LENTAMENTE- produce
contracciones dolorosas
. Via Oral menos efectiva e inestable

Efectos
secundarios
Nusea, vmitos, dolor de cabeza,
hipertensin,
Contraindicada en mujeres con presion alta,
enfermerdad cardiaca y placenta retenida

Ergometrina
Eficacia
Menos efectiva que la acitocina

(Investigaciones en curso )

Tiempo de
respuesta
Comienza a actuar en el tero en 6 min.
Max. concentracin = 23 - 29 minutes
Costo Alto

Dosis y via
600 mcg (3 tabs de 200mcg)
oral o sublingual

Efectos
secundarios
Escalofrios y alza de temperatura

Misoprostol
Misoprostol: Tiempo
maximo de
concentracin (min.)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Oral Sublingual Rectal Vaginal

Ziemann 400
Danielsson 400
Tang 400
A-Aleem 600
Khan 600

Efectividad despus de 1
ao de
almacenamiento controlado
Droga
Oscuro
y
4-80C
Oscuro
y
300C
Luz
y
21-250C
Ergometrina
5%
prdida
31% prdida
90%

prdida
Ocitocina 0% prdida 14% prdida
7%
prdida
Misoprostol:
Prometedor uterotonico en lugares
con recursos
escasos
Cuando el acceso a ocitocina y a un
proveedor
adiestrado no es posible, que se
recomeinda hacer
durante el tercer periodo del parto?
Misoprostol tiene un importante rol
cuando no se
dispone de ocitocina numerosos
estudios en proceso
Nueva informacion comparando
misoprostol con un
placebo muestra que 600mcg
misoprostol oral o
sublingualy, administrado por parteras de
la comunidad

puede reducir significativamete la


perdida de mas de
500ml en un 50%
Efectos secundarios son una variable
importante, fiebre,
escalofrios, nauseas, vomitos

Transporte y Almacenamiento
de Drogas Utero-tnicas
Droga Transporte Almacenamiento
Ocitocina
Sin refrigerar solo si:
. no ms de 1 mes a
30C o
. 2 semanas a 40 C
_ 3 meses a 30C
_ Mantenga refrigerada
a 2 8 C en lo posible
Ergometrina
Sin refrigerar solo si:
- ambiente oscuro
- ms de 1 mes a 30C
o
. 2 semanas a 40 C
_ En ambiente oscuro
_ Mantenga refrigerada
a 2 8 C

En cantenedor cerrado
Misoprostol
Calor y lu no lo afecta ,
pero es sensible a la
humedad
_ A temperatura ambiental
(30C) en contenedor cerrado

OMS recomienda uso de


Ocitocina
para Manejo Activo porque:
Accin rpida
Bajo costo
Sin o minimos efectos
No tiene contraindicaciones
Ms estable al calor y la luz
Efectiva para prevenir HPP

Momento de cortar el cordn


umbilidal
_Corte inmediato de cordn puede
disminuir los
glbulos rojos que el RN recibe durante
el nacimiento

en mas de 50%.
_Esperar 2 3 minutos despus del
nacimiento
_Demorar el corte y ligadura del cordn
es beneficioso
para bebes de pre trmino y de trmino
En bebs de trmino: menos anemia a los 2
meses de edad y
mayor duracin del amamantamiento temprano.
Bebs de pretrmino: HTO y HG ms altos,
menos necesidad de
transfusin en las primeras 4 a 6 semanas de
vida.
Distribucin de
sangre entre el
beb y la
placenta
dependiendo
del momento
del corte del
cordn despus
del nacimiento
en bebs de
trmino
Adapted from Linderkamp O, et al. The effect of early and late
cord-clamping on blood viscosity and other hemorheological
parameters in full-term neonates. Acta Paediatr 1992;81:745-50.

_ Traccin

controlada

de
cordn
_ Masaje uterino
2o y 3er paso
Traccin controlada del
cordn (TCC)
El riesgo potencial de la
TCC es la inversin uterina
y la rotura del cordon
En los 5 estudios
controlados mas grandes
sobre manejo activo versus
NO hubo ningn caso de
inversin uterina o rotura de
condn

Masaje Uterino: Estudio


Dos

grupos de mujeres seleccionadas


al azar:

_ Manejo activo (ocitocina 10 IU IV or IM,


corte y
ligadura inmediata de cordn) MAS
masaje
uterino cada 10 minutos durante 60 min.
_ Manajo activo rutinario
Se coloc una cubierta de plstico bajo
las nalgas de
las mujeres para recojer la prdida de
sangre
despus del nacimiento.
Source: Abdel-Aleem H, Hofmeyr GJ, Shokry M, El-Sonoosy E.
Uterine massage and PP
blood loss. Internatioanl J Gyn/Ob 2006 Jun;93(3):238-9. Epub
2006 May 6.Egipt

Resultados Estudio Masaje


Uterino
Las mujeres del grupo
que recib masaje
perdieron en promedio
78 ml de sangre
menos que las

mujeres que no recibieron


masaje uterino post parto
Estimulacin del pezn
Estimular el pezn libera ocitocina An no hay
suficiente evidencia que demuestre que puede
ayudar a reducir la HPP.
Se necesitan ms estudios
Apoyar el inicio precoz del
amamantamiento tiene beneficio:
- Estimula la produccin de ocitocina natural
.- Ayuda a mantener el tono del tero contrado
- Ayuda al apego madre y su beb

Resumen
Manejo Activo del tercer
periodo del parto debe
ser usado:
Por CADA asistente de
parto
Para TODA mujer,
En CADA nacimiento

Para salvar vidas!

Demostracin
Procedimiento de Manejo
Activo
Palpar abdomen para descartar
prescencia de otro beb
Adminstrar 10 unidades IM de
ocitocina al 1 del nacimiento
Esperar una contraccin (2-3m)
Aplicar traccin controlada del
cordn mientras aplica contra
traccin sobre el pubis
Si la placenta no desciende,
detener la traccin y esperar la
proxima contraccin
Despus de la salida d ela
placenta, masajear el utero cada
15durante 2 horas.
Source: WHO 2002, Joint Statement FIGO & ICM 2003

Gobernador de Antioquia
Anibal Gaviria Correa
Secretario Seccional de Salud de Antioquia

Carlos Mario Montoya Serna


Autor corporativo
Nacer Centro Asociado al CLAP/SMR - OPS/OMS de la
Universidad de Antioquia
Autores de la gua
Gladis Adriana Vlez lvarez
Omar Armando Mndez Gallo
Joaqun Guillermo Gmez Dvila
Comit tcnico-cientfico
Gladis Adriana Vlez lvarez
Joaqun Guillermo Gmez Dvila
Santiago Ignacio Faciolince Prez
Diseo y diagramacin
Alexander Rojas Moreno
Vigencia
Valida hasta agosto del 2010 o hasta que se indique lo
contrario
Medelln septiembre de 2007
Justificacin:
El alumbramiento, entendido como el tiempo que transcurre
entre el nacimiento del bebe y la expulsin de la placenta es
un perodo critico para la supervivencia y la salud tanto de la
madre como del RN (Recin Nacido). La hemorragia posparto
es la causa ms importante de muerte materna a nivel
mundial y ms de la mitad de las muertes suceden dentro de
las primeras 24 horas despus del parto. La prevencin de la
mortalidad materna por hemorragia va a beneficiar tambin la
supervivencia del RN pues ambas estn ntimamente ligadas.
Igualmente, la ligadura del cordn y el contacto temprano,
dos intervenciones que se realizan en este perodo, tienen
repercusiones en la salud del neonato en el largo plazo.
La Confederacin Internacional de Matronas (ICM, por sus
siglas en ingls) y la Federacin Internacional de Gineclogos
y Obstetras (FIGO) se han asociado a los esfuerzos de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) por una Maternidad

Segura (Safe Motherhood) para reducir la muerte e


incapacidad de las madres en el mundo mediante la difusin
de intervenciones basadas en la mejor evidencia disponible.
Al revisar la evidencia disponible, la ICM y la FIGO
concuerdan en que el manejo activo de la tercera etapa del
parto reduce la hemorragia postparto, la cantidad de sangre
perdida y las transfusiones de sangre. Segn la revisin
sistemtica de la colaboracin Cochrane el manejo activo del
alumbramiento disminuye en un 67 % el riesgo de una
hemorragia posparto severa definida como la prdida de
sangre igual o mayor a 1000 ml. La ligadura inmediata del
cordn incrementa la incidencia de deficiencia de hierro y
anemia durante la primera mitad de la infancia. Por el
contrario, la ligadura tarda del cordn permite el paso al RN
de una cantidad de sangre que le provee suficientes reservas
de hierro para los primeros 6 a 8 meses de vida. La OMS
recomienda que en beneficio del bebe, no se ligue
tempranamente el cordn para realizar la traccin de la
placenta. En trminos prcticos esto puede ser alrededor de
tres minutos, siempre y cuando el bebe no nazca con signos
de asfixia. El contacto piel a piel, ayuda a mantener la
temperatura del RN, mejora el vnculo materno neonatal y
est asociado con una duracin ms larga de la lactancia
materna.
Todas las mujeres embarazadas estn en riesgo de sufrir una
hemorragia que les puede causar la muerte durante el parto,
tengan o no factores de riegos.
Poblacin objeto
El manejo activo del alumbramiento y el contacto temprano
piel a piel debe ser ofrecido a todas las mujeres que tengan
un parto hospitalario y la ligadura tarda del cordn debe ser
considerada para todos los RN nacidos por parto vaginal
independientemente de la edad gestacional, excepto en
aquellos casos que presenten asfixia.
Definicin de trminos

Manejo expectante del alumbramiento: consiste en permitir


la expulsin espontnea o por gravedad de la placenta.
Manejo activo del tercer perodo del parto: consiste en la
aplicacin de una serie de intervenciones probadas que
facilitan que la placenta descienda al aumentar las
contracciones uterinas y que disminuyen el riesgo de la
hemorragia posparto.
Ligadura tarda del cordn: se refiere a diferir en el tiempo
la ligadura del cordn y no realizarla inmediatamente nace el
RN como es lo usual. El tiempo ptimo para pinzar el cordn
para todos los neonatos independientemente de la edad
gestacional es cuando cese la circulacin en el cordn, lo que
ocurre aproximadamente a los 3 minutos del nacimiento.
Gua manejo integral del tercer perodo del parto
Caractersticas de la atencin
Todo el personal de salud que participe en la atencin de
partos debe estar sensibilizado, tener conocimientos,
habilidades, y el criterio clnico necesarios para realizar el
manejo activo de la tercera etapa del parto, la ligadura tarda
del cordn umbilical y favorecer el contacto piel a piel. As
mismo, debe tener acceso al material y equipo necesarios
para realizarlo.
Cul agente uterotnico utilizar?
La ocitocina es el medicamento de eleccin. Los estudios que
compararon la ocitocina con la metilergometrina o con la
mezcla de ocitocina con metilergometrina no mostraron
diferencias en cuanto a la prdida sangunea o a la necesidad
de transfusin. Sin embargo la ergometrina sola o mezclada
con ocitocina se asoci con ms efectos adversos como
nuseas, vmito y aumento de la presin arterial.
La metilergometrina 0.2 mg IM o la mezcla de
metilergometrina con ocitocina se debe usar solo cuando no
se disponga de ocitocina, pero se debe tener en cuenta que

su accin es ms retardada y que est contraindicada en las


pacientes con hipertensin arterial o enfermedad cardiaca.
Igualmente debe preferirse la ocitocina al misoprostol oral
para la prevencin de la hemorragia posparto ya que la
probabilidad de una hemorragia mayor a 1000 ml y la
necesidad de uterotnicos adicionales es superior cuando se
utiliza el misoprostol, Adems, el misoprostol est asociado
con mas efectos adversos: temblor, diarrea y aumento de la
temperatura por encima de 38 grados.
La dosis y va de administracin de la ocitocina recomendada
por la OMS es la siguiente: Va intramuscular en el tercio
medio del muslo, 10 unidades sin diluir.
En el primer minuto despus del nacimiento del bebe
aplique 10 unidades de ocitocina IM Advertencia! No
administre derivados del ergot a las mujeres con
preeclampsia, eclampsia, presin arterial alta o
enfermedad cardiaca.
Cundo debe ser ligado el cordn umbilical?
Los estudios que se han realizado para evaluar el efecto de la
ligadura tarda del cordn umbilical han mostrado beneficios
tanto en los RNs de trmino como en los nacidos antes del
trmino. En los primeros se ha demostrado que el nivel de
hemoglobina es significativamente mayor a los 2, 4 y 6 meses
y en los prematuros se ha demostrado que necesitan menos
tansfusiones en las primeras 6 semanas despus del parto.
No se han demostrado efectos adversos que ameriten
tratamiento en los nios sometidos a ligadura tarda del
cordn umbilical.
La administracin de un medicamento uterotnico
inmediatamente despus del parto puede acelerar la
transfusin de sangre placentaria al RN. Para lograr una
ptima transfusin placentaria la ligadura del cordn debe ser
diferida por lo menos tres minutos, despus de lo cual se

puede ligar y cortar el cordn umbilical y realizar el


alumbramiento activo mediante la traccin controlada del
cordn.
Cmo hacer una traccin controlada del cordn
umbilical?
Pinzar el cordn umbilical cerca del perin y sostenerlo en
una mano.
Colocar la otra mano justo arriba del pubis de la mujer y
estabilizar el tero aplicando presin en el sentido contrario
durante la traccin controlada del cordn umbilical.
Esperar una contraccin uterina fuerte y mantener una
tensin suave en el cordn umbilical.
Animar a la madre a pujar durante la contraccin uterina
fuerte y con mucho cuidado halar hacia abajo el cordn
umbilical para extraer la placenta.
Continuar aplicando presin en sentido contrario sobre el
tero (contratraccin).
Si la placenta no desciende y es evacuada despus de 30 a
40 segundos de la traccin controlada del cordn umbilical,
no contine halndolo. Sostenga el cordn cuidadosamente y
espere a que el tero est bien contrado nuevamente.
Durante la siguiente contraccin, repita la traccin
controlada del cordn con presin del utero en el sentido
contrario.
A medida que la placenta desciende para ser evacuada,
sostngala con las dos manos y grela con cuidado hasta que
las membranas estn enroscadas sobre si mismas y
lentamente hale para extraerla por completo. Si las
membranas se rasgan, examine cuidadosamente la parte
superior de la vagina y del cuello del tero utilizando guantes
estriles.
Revise cuidadosamente la placenta para asegurarse que no
le falta ninguna parte. Si falta una porcin de la superficie
materna o se observan membranas rasgadas con vasos,

sospeche que existen fragmentos de placenta retenidos y


tome las medidas adecuadas.
Nunca realice una traccin del cordn umbilical sin
realizar una traccin opuesta hacia arriba del tero
bien contrado (contratraccin).
Cmo hacer un masaje uterino?
Aplicar masaje transversal en el fondo del tero hasta
que se contraiga.
Asegrese de que el tero no se relaje (se vuelva
blando) despus del masaje uterino. Siempre explique todos
los procedimientos y las medidas a la mujer y a la familia.
Procedimiento
1. En el primer minuto despus del nacimiento del bebe,
evale su estado, squelo y si est vigoroso colquelo boca
abajo sobre el abdomen materno, para promover el contacto
piel a piel, cubriendo slo su espalda con un pao seco.
2. Verifique que no haya un segundo bebe.
Administre un agente uterotnico en el primer minuto despus
del nacimiento del bebe.
3. Pasados tres minutos despus del nacimiento, pince y
corte el cordn umbilical con precauciones aspticas.
4. Coloque el bebe directamente sobre el pecho de la madre,
y cbralos a ambos con un pao seco.
5. Verifique la contraccin uterina y realice traccin controlada
del cordn umbilical, realizando simultneamente presin
sobre el tero en sentido contrario (contratraccin).
6. Luego de la expulsin de la placenta, realice masaje
uterino vigoroso en sentido transversal.
7. Inmediatamente se debe iniciar la vigilancia activa del
cuarto periodo del parto (puerperio inmediato).
Cmo realizar la vigilancia del puerperio inmediato?
El puerperio inmediato se define como las dos horas que
siguen al parto. Su vigilancia es importante porque en este
perodo se producen la mayor parte de complicaciones
hemorrgicas. Esta vigilancia debe incluir tanto evaluacin de

la madre como del beb. En la madre se deben vigilar la


contraccin uterina, el sangrado vaginal y los signos vitales
cada 15 minutos y el bebe se debe evaluar por lo menos una
vez cada hora. La tabla siguiente muestra un formato que
permite el registro de la vigilancia del cuarto perodo tanto
para la madre como para el beb.
Gua manejo integral del tercer perodo del parto
Ponga a lactar al bebe en el posparto inmediato y a libre
demanda mnimo cada 2 3 horas, si no lo pide,
verificando el procedimiento.
Seguimiento posparto de la madre y del recin nacido
Bibliografa
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Gua manejo integral del tercer perodo del parto

BOLETIN DE LA OMS:
Manejo activo de la tercera etapa del parto
en siete pases en desarrollo
Cynthia Stanton, Deborah Armbruster, Rod Knight,
Iwan Ariawan, Sourou Gbangbade, Ashebir Getachew,
Jose Angel Portillo, Douglas Jarquin, Flor Marin,
Sayoka Mfinanga, Jesus Vallecillo, Hope Johnson &
David Sintasath
Objetivo
Documentar el uso de mtodos de manejo activo de la tercera etapa
del parto para prevenir la hemorragia posparto y estudiar los factores
asociados a ese uso en siete pases en desarrollo.
Mtodos
Se seleccionaron y observaron muestras representativas a nivel
nacional de partos ocurridos en servicios a fin de determinar la
frecuencia de los casos de manejo activo de la tercera etapa del parto
y los factores asociados. Las polticas sobre el manejo activo se
evaluaron analizando diversos documentos y entrevistando a los
profesionales pertinentes.
Resultados
El uso de uterotnicos durante la tercera o cuarta etapas del trabajo
de parto era casi universal. Pero el manejo activo de la tercera etapa
del trabajo de parto slo se hizo correctamente en un 0,5%-32% de
los partos observados, pues las prcticas adolecan de muchas
deficiencias. En todos los pases, salvo en Indonesia, las polticas
relativas al manejo activo eran contradictorias.

Conclusin
Los pases en desarrollo todava no se han focalizado en la
disminucin de la hemorragia posparto como un objetivo alcanzable;
apenas se hace un manejo activo de la tercera etapa del trabajo de
parto, y las polticas sobre dicho manejo son a menudo
contradictorias. Es necesario emprender estudios para determinar los
componentes ms eficaces del manejo activo a fin de poder
promover el conjunto ms eficiente de prcticas en esa esfera.

Impacto materno del manejo activo del alumbramiento


Maternal impact of the active management of accouchement
Mercedes Piloto PadrnI; Dianelys Cruz SilvaII; Sonia guila SetinIII; Abel
Pernas GonzlezIV
I

Mster en Atencin Integral a la Mujer. Profesora auxiliar Especialista de I grado en


Ginecobstetricia. Hospital Ginecoobsttrico "Eusebio Hernndez". La Habana, Cuba.
II
Mster en Epidemiologa. Instructora. Especialista de I grado en Ginecoobstetricia.
Policlnico "Carlos J. Finlay". L a Habana, Cuba.
III
Mster en Atencin Integral a la Mujer. Profesora Titular. Profesora consultante.
Hospital Ginecoobsttrico "Eusebio Hernndez". La Habana, Cuba.
IV
Mster en Informtica Mdica. Especialista en Bioestadstica Mdica. Asistente.
Hospital Clnico quirrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.

RESUMEN
Segn la Organizacin Mundial de la Salud ocurren 529 000 muertes por ao debido a
complicaciones del embarazo y el parto. La hemorragia posparto es la causa ms
frecuente y la responsable de la cuarta parte de las muertes maternas que ocurren. El
manejo activo del tercer periodo del parto, implementado en nuestro pas en 2005, es
una de las intervenciones efectivas para prevenir y disminuir la hemorragia posparto.
OBJETIVO: Evaluar el impacto de la introduccin del manejo activo del alumbramiento
sobre la ocurrencia de hemorragia posparto y complicaciones graves maternas en el
ao 2005 en el Hospital Docente Ginecoobsttrico "Eusebio Hernndez".
MTODOS: Se realiz un estudio observacional, comparativo, longitudinal,
retrospectivo y homodmico, en el cual se estudiaron las historias clnicas de 804
pacientes que tuvieron un parto transpelviano en el ao 2003 donde se manej el
tercer periodo del parto de manera expectante y 820 historias clnicas de pacientes
que tuvieron un parto transpelviano en el ao 2005 y el alumbramiento se manej de
manera activa.
RESULTADOS: El manejo activo del alumbramiento estuvo asociado con disminucin
de: la hemorragia posparto (riesgo relativo (RR): 0.52; intervalo de confianza (IC del
95%): 0,44 a 0,61); del hematocrito (RR: 0,56; IC del 95 %: 0,48 a 0,65); del uso de
transfusiones (RR: 0,27; IC del 95 %: 0,10 a 0,73). No hubo diferencia significativa
entre los dos grupos respecto al uso de uterotnicos adicionales (RR: 0,86; IC del 95
%: 0,59 a 1,24) y no se presentaron complicaciones graves maternas.
CONCLUSIN: El empleo sistemtico del manejo activo del tercer periodo del parto es
mejor opcin que la conducta expectante en cuanto a la prdida de sangre y otras
complicaciones maternas.
Palabras clave: Embarazo, trabajo de parto, hemorragia posparto.

ABSTRACT
According to World Health Organization (WHO) about 500 000 women die annually
across the world from causes related to pregnancy and childbirth. Haemorrhage is the
main cause of maternal death. It has been estimated that at least 25 % of these
deaths are due to haemorrhage - the majority due to postpartum haemorrhage. One
intervention that has been promoted as effective to prevent the post partum
haemorrhage is the active management of the third stage of labour, this intervention
started in our country in 2005.
OBJECTIVES: To evaluate the impact of the introduction of the active management of
the third stage of labour over occurred of the post partum haemorrhage and serius
maternal complications in 2005 in "Eusebio Hernandez" hospital.
METHODS: Observational, comparative and retrospective study of 804 clinical reports
from women with vaginal delivery and expectant management of the third stage of
labour in 2003 and 820 women with vaginal delivery and active management of the
third stage of labour in 2005.
RESULTS: Active management was associated with the reduction of: post partum
haemorrhage (relative risk 0.52, 95 % confidence interval 0.44 to 0.61) and blood
transfusion (RR: 0.27; CI 95 %: 0.10 to 0.73), the increase of hematocrit reduction
(RR: 0.56; CI 95 %: 0.48 to 0.65) and absence of adverse maternal outcomes.
CONCLUSIONS: Routine active management is superior to expectant management in
terms of blood loss, post partum haemorrhage and maternal outcomes.
Key words: Pregnancy, labour, post partum hemorrhage.

INTRODUCCIN
Los riesgos que conllevan el embarazo y el parto an para las mujeres en quienes no
se identifican problemas de salud preexistentes, as como la pobre calidad de los
servicios sanitarios aumentan las tasas de muerte en la mujer.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) cada ao ocurren 529 000 muertes,
debido a complicaciones del embarazo y el parto, lo cual se traduce como 400 muertes
maternas por cada 100 000 nacimientos.1-4 En los pases subdesarrollados ocurren 99
% de estas muertes.5
La hemorragia posparto (HPP) constituye la causa ms frecuente. De estas 90 % son
causadas por atona uterina (deficiente contraccin del tero despus del
alumbramiento), aunque se han invocado factores de riesgo que la favorecen, en 2/3
partes de las pacientes estos no se reconocen.3
El riesgo de morir por HPP no depende nicamente de la prdida de sangre, tambin
resulta de gran importancia el estado de salud previo; la pobreza, la malnutricin, la
falta de control sobre la salud reproductiva, son situaciones favorecedoras.
La solucin a la mayora de las muertes maternas causadas por HPP sera la
prevencin, asegurando en los perodos preconcepcional y prenatal una mujer
saludable y al mismo tiempo, garantizando un manejo calificado del embarazo y el
parto.2,3

La introduccin de prcticas de bajo costo basadas en la evidencia cientfica, puede


ayudar a la disminucin de la morbimortalidad materna perinatal. Una de las
intervenciones efectivas para prevenir y disminuir la HPP, es el manejo activo del
tercer periodo del trabajo de parto. 2,6-8
Esta forma de asistencia incluye las siguientes prcticas:9,10
- Administracin de un medicamento uterotnico en el primer minuto despus del
parto.
- Traccin controlada del cordn umbilical.
- Masaje uterino despus de la salida de la placenta.
En Chile (2003) en el Congreso Internacional de la Federacin Internacional de
Ginecologa y Obstetricia (FIGO), fue lanzada por primera vez la iniciativa de utilizar el
manejo activo del alumbramiento, para la prevencin de la hemorragia posparto. Ya en
2004, la FIGO y la Confederacin Internacional de Parteras (ICM), haban dictado un
plan de accin para ofrecer dicho proceder a las gestantes y con ello disminuir la
incidencia de hemorragia posparto.3
Qu sucede en Cuba?
Cuba sobresale positivamente en la regin por sus niveles de maternidad sin riesgo,
gracias a una estrategia nacional para elevar la salud materna, se garantiza la atencin
calificada al 100 % de las gestantes, el acceso a cuidados de emergencia obsttrica en
caso de complicaciones y la existencia de un sistema de referencia que asegura que las
mujeres complicadas reciban oportunamente cuidados emergentes. 8
La hemorragia sigue ocupando uno de los cinco primeros lugares como causa de
muerte materna a pesar de la infraestructura existente.9
Cuba, a partir de la propuesta de la FIGO, incorpor el manejo activo del tercer
periodo del parto como una ms de las buenas prcticas y es nuestro centro, Hospital
Docente Ginecoobsttrico "Eusebio Hernndez" pionero en iniciar la aplicacin de dicha
tcnica, que hoy se realiza en 99,7 % de los partos.
No obstante, en la actualidad se desconocen cuntas instituciones maternas en el pas
utilizan el manejo activo del alumbramiento adems, resultan extremadamente
escasas las publicaciones con las experiencias respecto al tema en nuestro mbito. Es
por ello que aunque las evidencias indican que el procedimiento mejora los resultados
maternos en los pases subdesarrollados, estamos interesados en conocer si en
nuestras condiciones sociales (accesibilidad, atencin prenatal esmerada y completa,
partos institucionales en 99,9 % de las gestantes) se reportan iguales beneficios.

MTODOS
Se realiz un estudio observacional, comparativo, longitudinal, retrospectivo y
homodmico, el universo estuvo constituido por todas las mujeres que tuvieron un
parto transpelviano en el Hospital Ginecoobsttrico "Eusebio Hernndez" durante los
aos 2003 y 2005.

Para la seleccin del tamao muestral, se estim el porcentaje de partos en que


ocurrira una hemorragia. Se parti de una poblacin de 3 308 partos en el 2003 y 2
711 en el 2005.
Se consider un 5 % de prdidas y un efecto de diseo del 1,0 % ya que el muestreo
fue simple aleatorio. Se usaron los siguientes datos:
- Porcentaje aproximado de ocurrencia del evento analizado (hemorragia)
2003: 6 %
2005: 3 %
- Precisin absoluta: 1,5 %
Al final, la muestra qued conformada por 1 624 pacientes, de las cuales 820
pertenecen al grupo de estudio, constituido por las pacientes con partos vaginales
ocurridos durante 2005, en las que fue empleada la tcnica del alumbramiento activo,
y el grupo control lo forman 804 pacientes que tuvieron parto transpelviano en el ao
2003, durante el cual no se aplic dicha tcnica.
Se recogi la informacin de las historias clnicas correspondientes al muestreo simple
aleatorio de las pacientes que tuvieron un parto por va vaginal con conducta
expectante del alumbramiento en el ao 2003, y de las historias clnicas de las
pacientes que tuvieron un parto transpelviano con conducta activa del alumbramiento
en el ao 2005.
Para el procesamiento de los datos se utiliz la prueba chi cuadrado de independencia
con 95 % de confiabilidad, y se calcul el riesgo relativo. El anlisis estadstico se
realiz a travs del programa Epi info 6.04d, los resultados se ubicaron en tablas
diseadas para ello.
Las variables estudiadas, su definicin operacional, mtodo de determinacin y
anlisis, as como con los objetivos que estuvieron relacionadas, se exponen a
continuacin:
Hemorragia posparto:
- Hemorragia posparto: prdida de sangre despus del parto mayor de 500mL, se
medir como moderada y severa segn lo estimado por el mdico a cargo. Para el
anlisis del riesgo relativo se necesita dicotomizar las variables en valores de "0 y 1",
"0" en el caso de no presentar el evento de inters y "1" en caso de presentarlo. Aqu
se considerar como "1" a los casos de hemorragia moderada o severa y aquellos que
fueron considerados como sangramiento normal, hubo descenso del hematocrito de
10 % o ms y "0" cuando present un sangramiento normal o no qued demostrado
una cada del hematocrito de 10 % o ms.
- Disminucin del hematocrito: disminucin de 10 % o ms en el resultado del
hematocrito posparto (24 h) con respecto al hematocrito antes del parto, ser medida
como variable dicotmica s o no. Aqu se considerar como "1" a los casos con
disminucin del hematocrito de 10 % o ms, y "0" cuando no ocurri el evento.
- Uso de transfusiones: reposicin sangunea posparto con glbulos, ser medida como
variable dicotmica s o no, se considerar como "1" a los casos transfundidos y 0
cuando no sea necesario.
- Uso de uterotnicos adicionales posalumbramiento: uso de oxitocina, ergonovina y/o
misoprostol posalumbramiento, se medir como variable dicotmica presente o no. Se

har el mismo tratamiento para el riesgo relativo, se considerar como valor "1" en
los que se usa y "0" en los casos que no sea necesario su uso.
Complicaciones graves maternas:
- Inversin uterina: palpacin vaginal de la pared fndica en el segmento inferior o
cuello, o prolapso del fondo visible en vagina, ser medida como variable dicotmica s
o no. Se considerar como valor "1" en los que se presente y "0" en los que no se
presente.
- Atona uterina: deficiente contraccin del tero despus del alumbramiento y que no
es posible resolver mediante el tratamiento farmacolgico y es necesario la
intervencin quirrgica, ser medida como variable dicotmica s o no. Se considerar
como valor "1" en los que se presente y "0" en los que no ocurra.
- Histerectoma obsttrica hemosttica: procedimiento mediante el cual se extirpa el
tero de urgencia por indicacin mdica, ante el fallo de todas las medidas de control
de la hemorragia, ser medida como variable dicotmica s o no. Se considerar como
valor "1" en los casos que sea necesario el proceder y "0" en los que no sea
necesario.
- Muerte materna: muerte de la paciente que est relacionada con una hemorragia en
las primeras 24 h despus del parto. Se considerar como valor "1" en los casos que
ocurra y "0" en los que no ocurra.

RESULTADOS
La asociacin entre el tipo de alumbramiento y la ocurrencia de hemorragia posparto
se muestra en la tabla 1. El anlisis de los datos permiti encontrar diferencia
significativa (p<0,05), al manejar el alumbramiento de manera activa vs manejo
expectante; riesgo relativo (RR=0,52); intervalo de confianza de 95 % de 0,44 a 0,61.

Igualmente sucedi cuando comparamos manejo expectante/ manejo activo 40,54 %


vs. 22,80 % respectivamente y la disminucin del hematocrito con un riesgo relativo
0,56 e intervalo de confianza de 95 % 0.48 a 0,65. (Tabla 2)

En cuanto a la necesidad de transfusin existen diferencias estadsticamente


significativas (p<0,05) entre el manejo activo 0,60 % vs. 2,23 % manejo expectante,
RR: 0,27; IC 95 %; 0,10-0,73. (Tabla 3)

En la tabla 4 se muestra la asociacin entre el manejo del tercer periodo del trabajo de
parto y el uso de uterotnicos adicionales (oxitocina, ergonovina, misoprostol). Aqu no
encontramos diferencias significativas entre ambos grupos (p>0,05), RR: 0,86; IC 95
%: 0,59-1,24.

Ninguno de los eventos considerados para evaluar el efecto del manejo activo del
alumbramiento sobre la ocurrencia de complicaciones graves maternas, estuvo
presente, en las 1 624 historias clnicas revisadas de las pacientes que se incluyeron
en el estudio.

DISCUSIN
Hay evidencias suficientes que indican que el manejo activo, como medida de rutina,
disminuye de 2 a 3 veces el riesgo de hemorragia posparto y que su efecto protector
es vlido tanto para las mujeres de bajo riesgo como para las pacientes con factores
de riesgo predisponentes a la hemorragia.7,10-12
En nuestro estudio demostramos que la probabilidad de ocurrencia de una hemorragia
posparto en las pacientes a las cuales se les realiza el alumbramiento activo, se reduce
en 1,92 veces con respecto a las pacientes con manejo expectante del alumbramiento.
Nuestros resultados concuerdan con lo publicado por Prendiville, Elbourne, McDonald y
otros. El manejo activo del alumbramiento, disminuye la hemorragia posparto mayor
de 500 mL en 62 %, con un intervalo de confianza de 68 % a 54 %. El manejo activo
disminuye el riesgo de hemorragia grave en 67 % (IC 79-49). Cada 1 000 mujeres que
son tratadas con manejo activo se evitan 17 hemorragias graves.13
En un estudio comparativo entre manejo expectante y activo realizado en el Hospital
Materno Norte "Tamara Bunke" (2004) se report una diferencia significativa (p<0,05)
entre ambos manejos y la ocurrencia de hemorragia posparto, donde 40 % de las
pacientes sometidas al manejo activo independientemente que tuvieran o no factores
de riesgo, presentaron un sangramiento inferior a 500 mL, contra 5 % del grupo de
manejo expectante.14
En una revisin sistemtica, Prendiville (2000) da como beneficioso el manejo activo
del alumbramiento en la proteccin a las pacientes contra la disminucin de la
hemoglobina, (RR 0,4; IC 95 % 0,29-0,55), cuando tratamos 27 pacientes con manejo
activo disminuimos en 1 paciente que su hemoglobina descienda por debajo de 9g/dl,
(IC 95 %, mnimo 20 pacientes, mximo 40 pacientes tratadas). 10
Con nuestra casustica se concluye que hay un efecto protector al reducirse en 1,78
veces la probabilidad de disminucin del hematocrito en las purperas, as como la

reduccin en 4 veces la probabilidad de necesitar glbulos en el posparto. Ha quedado


demostrado segn las evidencias que al disminuir las prdidas sanguneas y la
hemorragia posparto, existe una necesidad menor del uso de hemoderivados (RR
0:34; IC 95 % 0,22-0,53), a lo cual nuestros resultados se asemejan. Al tratarse 67
pacientes con alumbramiento activo entre 48 y 111 evitaremos en 1 el uso de
transfusin.10,15,16
En relacin con el uso teraputico de ocitcicos, Prendiville y otros al comparar el
manejo expectante versus manejo activo evidenciaron la reduccin del consumo de
dichos frmacos, RR: 0.2; IC 95 % 0,17-0,25. Por cada 7 pacientes tratadas con
manejo activo (mnimo 6, mximo 8) se evita en 1 el uso teraputico de estos
medicamentos.16-18
La diferencia de nuestro resultado con las evidencias internacionales, puede explicarse
si consideramos que en el ao 2003 (manejo expectante del alumbramiento), de 290
pacientes que presentaron una hemorragia (ver tabla 1), solo en 56 se usaron
ocitcicos teraputicos; es decir en 234 pacientes (29,10 %), el sangramiento fue
considerado como normal por el mdico a cargo, no tomando ninguna conducta.
Cuando se analiza como dato objetivo que sustentara la prdida de sangre descrita
clnicamente, el descenso del hematocrito igual o mayor del 10 %, en este nmero de
pacientes haba sucedido esto, es decir, se subestimaron las prdidas sanguneas. En
el ao 2005, manejo activo del alumbramiento, en 153 pacientes se consider una
hemorragia posparto; de estas solo 49 pacientes recibieron uterotnicos adicionales,
104 pacientes (12,68 %) fueron manejadas como un sangramiento normal. Al
comparar estadsticamente el manejo del alumbramiento y el uso de uterotnicos
adicionales, incorporando aquellas pacientes a las que no se le suministr el
medicamento por subestimacin de las prdidas, encontramos diferencia significativa
(p<0,05) a favor del alumbramiento activo. Es decir, el alumbramiento activo
disminuye significativamente el uso de uterotnicos (tabla 5).

La subestimacin de la prdida de sangre en el parto, es comn, el diagnstico se


realiza de manera subjetiva y muchas veces estas prdidas no son detectadas. En este
punto sera bueno recomendar la implementacin de alternativas para hacer posible la

medicin real de las prdidas sanguneas en el parto con el fin de actuar


oportunamente; as como en los estudios donde se utilice la categora de
sangramiento, que la medicin cualitativa de la misma sea validada con la bsqueda
del descenso del 10 % o ms del hematocrito.
En cuanto a las complicaciones maternas graves en la revisin de la bibliografa
realizada para este trabajo, no encontramos referencias a estos sucesos, pero
podemos afirmar, que en el caso de la salud cubana el resultado de que estas sean
eventos no frecuentes, est estrechamente ligado a que el 99,9 % de nuestros partos
son atendidos en instituciones de salud por personal altamente capacitado y calificado,
capaz de realizar en el momento oportuno intervenciones crticas que permiten evitar
las principales causas de morbilidad y mortalidad maternas. El manejo activo del tercer
periodo del parto de forma sistemtica es mejor opcin que la conducta expectante en
cuanto a la prdida de sangre y otras complicaciones maternas. Recomendamos que
sea la primera lnea de actuacin en el alumbramiento de todas las pacientes que
tengan un parto transvaginal.

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Dra. Mercedes Piloto Padrn. Hospital Ginecoobsttrico "Eusebio Hernndez". Ave. 31


no. 8409. Marianao. La Habana, Cuba. Correo electrnico: mercipad@infomed.sld.cu

Gobernador de Antioquia
Anibal Gaviria Correa
Secretario Seccional de Salud de Antioquia
Carlos Mario Montoya Serna
Autor corporativo
Nacer Centro Asociado al CLAP/SMR - OPS/OMS de la Universidad de Antioquia
Autores de la gua
Gladis Adriana Vlez lvarez
Omar Armando Mndez Gallo
Joaqun Guillermo Gmez Dvila
Comit tcnico-cientfico
Gladis Adriana Vlez lvarez
Joaqun Guillermo Gmez Dvila
Santiago Ignacio Faciolince Prez
Diseo y diagramacin
Alexander Rojas Moreno
Vigencia
Valida hasta agosto del 2010 o hasta que se indique lo contrario
Medelln septiembre de 2007

Justificacin:

l alumbramiento, entendido como el tiempo

que transcurre entre el nacimiento del bebe y la


expulsin de la placenta es un perodo critico para
la supervivencia y la salud tanto de la madre como
del RN (Recin Nacido). La hemorragia posparto es
la causa ms importante de muerte materna a nivel
mundial y ms de la mitad de las muertes suceden
dentro de las primeras 24 horas despus del parto. La
prevencin de la mortalidad materna por hemorragia
va a beneficiar tambin la supervivencia del RN
pues ambas estn ntimamente ligadas. Igualmente,
la ligadura del cordn y el contacto temprano, dos
intervenciones que se realizan en este perodo,
tienen repercusiones en la salud del neonato en el
largo plazo.
La Confederacin Internacional de Matronas (ICM,
por sus siglas en ingls) y la Federacin Internacional
de Gineclogos y Obstetras (FIGO) se han asociado a
los esfuerzos de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) por una Maternidad Segura (Safe Motherhood)
para reducir la muerte e incapacidad de las madres
en el mundo mediante la difusin de intervenciones
basadas en la mejor evidencia disponible.
Al revisar la evidencia disponible, la ICM y la FIGO

concuerdan en que el manejo activo de la tercera


etapa del parto reduce la hemorragia postparto,
la cantidad de sangre perdida y las transfusiones
de sangre. Segn la revisin sistemtica de la
colaboracin Cochrane el manejo activo del
alumbramiento disminuye en un 67 % el riesgo de
una hemorragia posparto severa definida como la
prdida de sangre igual o mayor a 1000 ml.
La ligadura inmediata del cordn incrementa la
incidencia de deficiencia de hierro y anemia durante
la primera mitad de la infancia. Por el contrario, la
ligadura tarda del cordn permite el paso al RN de
una cantidad de sangre que le provee suficientes
reservas de hierro para los primeros 6 a 8 meses de
vida. La OMS recomienda que en beneficio del bebe,
no se ligue tempranamente el cordn para realizar
la traccin de la placenta. En trminos prcticos
esto puede ser alrededor de tres minutos, siempre
y cuando el bebe no nazca con signos de asfixia. El
contacto piel a piel, ayuda a mantener la temperatura
del RN, mejora el vnculo materno neonatal y est
asociado con una duracin ms larga de la lactancia
materna.
Todas las mujeres embarazadas estn en riesgo de
sufrir una hemorragia que les puede causar la muerte
durante el parto, tengan o no factores de riegos.

Poblacin objeto

l manejo activo del alumbramiento y el contacto

temprano piel a piel debe ser ofrecido a todas


las mujeres que tengan un parto hospitalario y la
ligadura tarda del cordn debe ser considerada
para todos los RN nacidos por parto vaginal
independientemente de la edad gestacional, excepto
en aquellos casos que presenten asfixia.

Definicin de trminos
Manejo expectante del alumbramiento: consiste
en permitir la expulsin espontnea o por gravedad
de la placenta.
Manejo activo del tercer perodo del parto: consiste
en la aplicacin de una serie de intervenciones
probadas que facilitan que la placenta descienda
al aumentar las contracciones uterinas y que
disminuyen el riesgo de la hemorragia posparto.
Ligadura tarda del cordn: se refiere a diferir
en el tiempo la ligadura del cordn y no realizarla
inmediatamente nace el RN como es lo usual. El
tiempo ptimo para pinzar el cordn para todos
los neonatos independientemente de la edad

gestacional es cuando cese la circulacin en el


cordn, lo que ocurre aproximadamente a los 3
minutos del nacimiento.

Gua manejo integral del tercer perodo del parto

Caractersticas de la atencin

odo el personal de salud que participe en la atencin de

partos debe estar sensibilizado, tener conocimientos,


habilidades, y el criterio clnico necesarios para realizar
el manejo activo de la tercera etapa del parto, la ligadura
tarda del cordn umbilical y favorecer el contacto piel a
piel. As mismo, debe tener acceso al material y equipo
necesarios para realizarlo.
Cul agente uterotnico utilizar?
La ocitocina es el medicamento de eleccin. Los estudios
que compararon la ocitocina con la metilergometrina
o con la mezcla de ocitocina con metilergometrina no
mostraron diferencias en cuanto a la prdida sangunea o
a la necesidad de transfusin. Sin embargo la ergometrina
sola o mezclada con ocitocina se asoci con ms efectos
adversos como nuseas, vmito y aumento de la presin
arterial.
La metilergometrina 0.2 mg IM o la mezcla de
metilergometrina con ocitocina se debe usar solo cuando
no se disponga de ocitocina, pero se debe tener en cuenta
que su accin es ms retardada y que est contraindicada
en las pacientes con hipertensin arterial o enfermedad
cardiaca.
Igualmente debe preferirse la ocitocina al misoprostol
oral para la prevencin de la hemorragia posparto ya
que la probabilidad de una hemorragia mayor a 1000 ml
y la necesidad de uterotnicos adicionales es superior
cuando se utiliza el misoprostol, Adems, el misoprostol
est asociado con mas efectos adversos: temblor, diarrea y
aumento de la temperatura por encima de 38 grados.
La dosis y va de administracin de la ocitocina
recomendada por la OMS es la siguiente:
Va intramuscular en el tercio medio del muslo, 10
unidades sin diluir.
En el primer minuto despus del nacimiento del
bebe aplique 10 unidades de ocitocina IM
Advertencia! No administre derivados del ergot a
las mujeres con preeclampsia, eclampsia, presin
arterial alta o enfermedad cardiaca.
Cundo debe ser ligado el cordn umbilical?
Los estudios que se han realizado para evaluar el efecto
de la ligadura tarda del cordn umbilical han mostrado
beneficios tanto en los RNs de trmino como en los
nacidos antes del trmino. En los primeros se ha demostrado
que el nivel de hemoglobina es significativamente mayor

a los 2, 4 y 6 meses y en los prematuros se ha demostrado


que necesitan menos tansfusiones en las primeras 6
semanas despus del parto. No se han demostrado efectos
adversos que ameriten tratamiento en los nios sometidos
a ligadura tarda del cordn umbilical.
La administracin de un medicamento uterotnico
inmediatamente despus del parto puede acelerar la
transfusin de sangre placentaria al RN. Para lograr una
ptima transfusin placentaria la ligadura del cordn
debe ser diferida por lo menos tres minutos, despus de
lo cual se puede ligar y cortar el cordn umbilical y realizar
el alumbramiento activo mediante la traccin controlada
del cordn.
Cmo hacer una traccin controlada del cordn
umbilical?
Pinzar el cordn umbilical cerca del perin y
sostenerlo en una mano.
Colocar la otra mano justo arriba del pubis de la
mujer y estabilizar el tero aplicando presin en el
sentido contrario durante la traccin controlada del
cordn umbilical.
Esperar una contraccin uterina fuerte y mantener
una tensin suave en el cordn umbilical.
Animar a la madre a pujar durante la contraccin
uterina fuerte y con mucho cuidado halar hacia
abajo el cordn umbilical para extraer la placenta.
Continuar aplicando presin en sentido contrario
sobre el tero (contratraccin).
Si la placenta no desciende y es evacuada despus
de 30 a 40 segundos de la traccin controlada del
cordn umbilical, no contine halndolo. Sostenga el
cordn cuidadosamente y espere a que el tero est
bien contrado nuevamente.
Durante la siguiente contraccin, repita la traccin
controlada del cordn con presin del utero en el
sentido contrario.
A medida que la placenta desciende para ser
evacuada, sostngala con las dos manos y grela con
cuidado hasta que las membranas estn enroscadas
sobre si mismas y lentamente hale para extraerla
por completo. Si las membranas se rasgan, examine
cuidadosamente la parte superior de la vagina y del
cuello del tero utilizando guantes estriles.
Revise cuidadosamente la placenta para asegurarse
que no le falta ninguna parte. Si falta una porcin
de la superficie materna o se observan membranas
rasgadas con vasos, sospeche que existen
fragmentos de placenta retenidos y tome las medidas
adecuadas.
Nunca realice una traccin del cordn umbilical sin
realizar una traccin opuesta hacia arriba del tero

bien contrado (contratraccin).


Cmo hacer un masaje uterino?
Aplicar masaje transversal en el fondo del tero hasta
que se contraiga.
Asegrese de que el tero no se relaje (se vuelva
blando) despus del masaje uterino.
Siempre explique todos los procedimientos y las medidas
a la mujer y a la familia.

Procedimiento
1. En el primer minuto despus del nacimiento del
bebe, evale su estado, squelo y si est vigoroso
colquelo boca abajo sobre el abdomen materno,
para promover el contacto piel a piel, cubriendo slo
su espalda con un pao seco.
2. Verifique que no haya un segundo bebe.
Administre un agente uterotnico en el primer
minuto despus del nacimiento del bebe.
3. Pasados tres minutos despus del nacimiento,
pince y corte el cordn umbilical con precauciones
aspticas.
4. Coloque el bebe directamente sobre el pecho de la
madre, y cbralos a ambos con un pao seco.
5. Verifique la contraccin uterina y realice traccin
controlada del cordn umbilical, realizando
simultneamente presin sobre el tero en sentido
contrario (contratraccin).
6. Luego de la expulsin de la placenta, realice masaje
uterino vigoroso en sentido transversal.
7. Inmediatamente se debe iniciar la vigilancia activa
del cuarto periodo del parto (puerperio inmediato).
Cmo realizar la vigilancia del puerperio inmediato?
El puerperio inmediato se define como las dos horas que
siguen al parto. Su vigilancia es importante porque en este
perodo se producen la mayor parte de complicaciones
hemorrgicas. Esta vigilancia debe incluir tanto evaluacin
de la madre como del beb. En la madre se deben vigilar la
contraccin uterina, el sangrado vaginal y los signos vitales
cada 15 minutos y el bebe se debe evaluar por lo menos
una vez cada hora. La tabla siguiente muestra un formato
que permite el registro de la vigilancia del cuarto perodo
tanto para la madre como para el beb.

Gua manejo integral del tercer perodo del parto


Ponga a lactar al bebe en el posparto inmediato y a libre demanda mnimo cada 2 3 horas, si no lo pide,
verificando el procedimiento.

Seguimiento posparto de la madre y del recin nacido


Bibliografa
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Gua manejo integral del tercer perodo del parto

Hospital Materno Norte Tamara Bunke

Influencia de las tcnicas de alumbramiento activo y


expectante sobre la hemorragia posparto
Dra. Ileana Daz Garca, 1 Dr. Eduardo Ren Verdecia Roses 2 y Dra. Gema Colas Prevost 2
El tercer periodo o estadio del trabajo de parto, que es aquel comprendido desde el nacimiento
del nio hasta la salida de la placenta y las membranas ovulares, es la parte ms azarosa para la
madre, debido principalmente al riesgo de hemorragia posparto primaria, definida por la
1
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como una prdida estimada de sangre materna de 500
mL o ms en las primeras 24 horas despus del nacimiento y su consecuente morbilidad. Aunque
este diagnstico se basa en una estimacin clnica de la prdida sangunea, suele ser subvalorado.
1, 2
Aparentemente, esta nocin se halla influida por el hecho de que en buena parte del mundo,
500 mL de prdida sangunea o incluso menos constituye una amenaza real para la vida de
2, 3
muchas mujeres, fundamentalmente por la elevada prevalencia de grave anemia.
4

Hodnett y Prendiville estiman que en 3 y 5 % de las gestantes que paren por va vaginal, el
volumen del sangramiento supera los 1 000 mL. La contraccin del msculo uterino detiene la
prdida de sangre una vez que la placenta se ha desprendido; pero si este proceso no ocurre
eficientemente, la madre puede sufrir una hemorragia de magnitud y consecuencias impredecibles.
La hemorragia primaria posparto es la complicacin ms riesgosa del alumbramiento en todo
2 - 6
orbe
y la principal causa de morbilidad y mortalidad maternas en los pases en vas de
5
desarrollo, donde su incidencia se eleva a 13 %.
La tercera etapa del trabajo de parto puede ser manejada activamente o en forma expectante,
lo cual
incide en la frecuencia de presentacin de la hemorragia primaria posparto. En la
79
literatura mdica consultada,
lo primero se considera ms favorable, esencialmente porque la
hemorragia posparto se produce menos comnmente y los niveles de hemoglobina se elevan.
El manejo activo incluye generalmente la administracin habitual de uterotnicos profilcticos,
pinzamiento precoz y seccin del cordn umbilical, incluida la traccin controlada de este, as como
aplicacin de masaje uterino. Por su parte, en el manejo expectante -- tambin denominado
conservador o fisiolgico --, los medicamentos uterotnicos no son administradas profilcticamente,
el cordn no es pinzado ni cortado precozmente y la placenta es expelida por el esfuerzo materno,
la posicin semisentada, el amamantamiento prematuro, la estimulacin de los pezones u otros
8, 10, 11
factores.
1

La OMS calcula que anualmente ocurren alrededor de 500 000 muertes maternas, 50 % de
las cuales provocadas por hemorragia posparto, sobre todo en pases subdesarrollados o en vas
de desarrollo. Estas cifras justifican la necesidad de cambios en la prctica obsttrica tradicional
como un acentuado intento de reducir la ocurrencia de esta complicacin
4, 5,

Los resultados de varios trabajos comparativos


indican una disminucin significativa de la
incidencia de hemorragia posparto y retencin placentaria durante el manejo activo del
alumbramiento, as como aportan evidencias suficientes sobre la notable reduccin significativa de
complicaciones durante las maniobras.
Clnicamente, la participacin activa en el parto debera realizarse en las maternidades con
elevada incidencia de hemorragia primaria posparto en las gestantes hospitalizadas en ellas, si
bien se impone efectuar estudios para confirmar su eficacia y quizs modificar conductas

teraputicas ampliamente analizadas; lo cual tendra un gran impacto social, puesto que la
hemorragia posparto es la principal causa de muerte materna en nuestro medio.
Lo anteriormente expuesto nos indujo a comparar los efectos del manejo activo del tercer
periodo del trabajo de parto con los del expectante sobre la prdida de sangre y otras
complicaciones maternas, fundamentalmente: la anemia posparto y la atona uterina, a fin de
mejorar la atencin a estas gestantes, aplicar los resultados y evaluar la magnitud de riesgo, para
en dependencia de ello y de su utilidad, extender la experiencia a otros centros.

Mtodos
Se efectu un estudio prospectivo, longitudinal y comparativo de la tcnica de alumbramiento
activo con la de mnima intervencin en esta fase del parto, a partir de 110 gestantes, a las cuales
se les asign el tipo de manejo en forma aleatorizada:

Manejo activo (50 embarazadas) de la tercera etapa del trabajo de parto: Consisti en la
administracin de oxitocina profilctica en los primeros 2 minutos despus de la salida del
hombro anterior, seguido por pinzamiento y seccin del cordn, as como expulsin de la
placenta con traccin controlada de este.

Manejo expectante (60 pacientes): No se administr oxitocina profilctica ni se pinz el cordn


hasta que cesaron las pulsaciones, en tanto el parto de la placenta se produjo por medio del
esfuerzo materno solo.

Todas las pacientes fueron atendidas en el Hospital Materno Norte Docente ''Tamara Bunke ''
desde enero hasta mayo del 2004.
Entre las variables analizadas figuraron:
- Volumen del sangrado (menor o mayor de 500 mL)
Para determinarlo, se procedi a pesar los paos de campo utilizados durante el parto en una
balanza Medix para bebs, considerando 1mL de sangre igual a un gramo. Tambin se emple
un recipiente plstico, graduado en mL donde se recolect toda la sangre perdida durante el
parto.
- Enfermedades asociadas al embarazo (fundamentalmente hipertensin arterial, asma bronquial y
drepanocitemia).
- Proclives a sangrar: Como tal se consider a todas aquellas gestantes con un factor de riesgo o
enfermedad que condujera a prdida sangunea y estuvieran incluidas entre las as clasificadas
por nuestro grupo nacional de trabajo.
- Tiempo del alumbramiento: Se tom en cuenta menos de 15 y ms de 15 minutos.
- Complicaciones maternas: Se valoraron las aparecidas despus del alumbramiento, a saber:
Anemia: Cuando el hemograma realizado 24 horas despus del alumbramiento revel cifras
de hemoglobina por debajo de 110 g\L.

Atona uterina: Cuando fall la contraccin uterina, fuese por una causa intrnseca o
extrnseca.

Desgarros cervicales, vaginales y perineales: Cuando se lacer la mucosa.

Inversin uterina: Cuando el fondo del tero fue impulsado hacia abajo, de manera que la
parte superior de la cavidad endometrial sali por el cuello y apareci en los genitales
externos.

Los datos primarios se extrajeron de las historias clnicas y planilla de encuesta. A cada
gestante incluida en la investigacin se le solicit su consentimiento para participar de forma
voluntaria y posteriormente se procedi a la entrevista individual. Se crearon sobres sellados y
enumerados secuencialmente, que incluan una tarjeta donde se detallaba 1 de los 2 manejos. Una
vez admitida en la sala de partos, se le entregaba el sobre a la grvida: pero el criterio de entrada
en el estudio se corresponda con un parto sin complicaciones y algunos de los criterios de
exclusin. Cuando el sobre era abierto, se destinaba a uno de ambos grupos.
Los clculos y anlisis de los distintos parmetros y pruebas estadsticas se efectuaron a travs
del subprograma STATCALC, perteneciente a este sistema. Para validar los resultados se
aplicaron la prueba de Chi al cuadrado y el test de Fischer, con 95 % de confiabilidad y
considerando como significativo cuando la probabilidad era menor de 0,05 y no significativo cuando
mayor.

Resultados
El sangrado posparto se present en 40 gestantes (66,7 %) que parieron espontneamente
(tabla 1), de las cuales 15 (37,5 %) tenan alguna enfermedad asociada, similar a las que no
sangraron; no obstante, de las 50 con parto asistido y sin sangrado durante ese proceso, en 16,0
% concomitaba alguna afeccin, pero estas diferencias no fueron significativas (p >0,05).
Tabla 1. Enfermedades asociadas al embarazo
Menor de 500 mL
Manejo expectante
Manejo asistido
Enfermedades
asociadas
S
No
Total

No.
7
13
20

%
35,0
65,0
100,0

500 mL y ms
Manejo expectante

No.

No.

8
42
50

16,0
84,0
100,0

15
25
40

%
37,5
62,5
100,0

p >0,05
Fuente: Planilla de recoleccin de datos
En 20,0 % de las embarazadas con parto fisiolgico y 10,0 % asistido (tabla 2) se detect
hipertensin arterial, as como tambin asma bronquial y drepanocitemia, que al igual que las
anteriores, tampoco fueron representativas en ambos grupos, si bien hubo una diferencia notoria
entre las que padecan otras enfermedades y las grvidas sanas.
Tabla 2. Enfermedades asociadas al embarazo segn tipo de parto
Manejo expectante
Enfermedades
asociadas

Manejo
asistido

No.

No.

p
%

Hipertensin arterial
Asma bronquial
Drepanocitemia
Otras
Sin enfermedad

12
3
1
6
38

20,0
5,0
1,7
10,0
63,3

5
1
1
1

10,0
2,0
2,0
2,0
84,0

42

> 0,05
> 0,05
> 0,05
< 0,05
< 0,05

Fuente: Planilla de recoleccin de datos


En la tabla 3 puede verse que de las gestantes con parto fisiolgico o expectante, 5 % tuvieron
un sangrado menor de 500 mL y 32,5 % mayor de ese volumen; mientras que en el grupo asistido,
40,0 % sangraron menos de 500 mL. Tanto las propensas a sangrar como las no proclives a
hacerlo, a pesar de las manipulaciones, experimentaron un sangrado menor de 500 ml, lo cual fue
significativo (p < 0,05).
Tabla 3. Gestantes con tendencia al sangrado
Menos de 500 mL
Gestantes con
tendencia a

Manejo expectante
%

No.
a sangrar
S
No
Total

1
19
20

5,0
95,0
100,0

500 mL y ms

Manejo asistido

Manejo expectante

No.

No.

20
30
50

40,0
60,0
100,0

13
27
40

Fuente: Planilla de recoleccin de datos

%
32,5
67,5
100,0

p< 0,05

El tiempo de alumbramiento mayor de 15 minutos (tabla 4) tuvo lugar en 45 % de las


integrantes del grupo que pari espontneamente, tanto en las que sangraron como en las que no;
mientras que en las gestantes con parto asistido y sin sangrado, solo ocurri en 4,0 %, por lo que
hubo significacin (p < 0,05).
Tabla 4. Prdida sangunea segn tiempo de alumbramiento
Tiempo del
alumbramiento

> 15 minutos
< 15 minutos
Total

Menos de 500 mL
Manejo expectante
No.
9
11
20

%
45,0
55,0
100,0

Fuente: Planilla de recoleccin de datos

500 mL y ms

Manejo asistido
No.
2
48
50

%
4,0
96,0
100,0

Manejo expectante
No.
18
22
40

%
45,0
55,0
100,0

p< 0,05

Entre algunas complicaciones maternas (tabla 5) se consideraron: anemia, atona uterina,


desgarros cervicales, inversin uterina y retencin placentaria, que resultaron ser ms frecuentes
en las grvidas con parto espontneo, en 50,0 % de las que no sangraron y en 47,3 % de las que
s lo hicieron; mientras que en las embarazadas con parto asistido y sin sangrado, las
complicaciones se produjeron en 8,0 %, por lo que hubo diferencias significativas (p < 0,05).

Tabla 5. Complicaciones maternas


Complicaciones
maternas
S
No
Total

Menos de 500 mL de sangre


Manejo expectante
Manejo asistido
No.
10
10
20

%
50,0
50,0
100,0

No.
4
46
50

%
8,0
92,0
100,0

500 mL y ms
Manejo expectante
No.
19
21
40

%
47,5
52,0
100,0

Fuente: Planilla de recoleccin de datos p <0,05

Discusin
La asociacin de enfermedades en el embarazo constituye un factor a tener en cuenta en
12 - 15
cualquier estudio que se realice en este grupo poblacional.
13

16 - 18

Basevi, al igual que otros autores,


estima que al asistir activamente la tercera fase del
trabajo de parto, se impone valorar la presencia de afecciones asociadas que pudieran estar
relacionadas con la ocurrencia de sangrado posparto o complicar el proceso, as como su
vinculacin con los efectos indeseables que pudieran producir los oxitcicos. En la serie estudiada
por ellos, al igual que en la nuestra, no se hall significacin con respecto a enfermedades
concomitantes con el embarazo y el manejo activo del alumbramiento.
5, 15 - 19

Se ha publicado
que un promedio de 18 % de las mujeres con evolucin fisiolgica del
alumbramiento tuvieron una prdida sangunea mayor de 500 mL y 7 % sangraron ms de 1litro:
sin embargo, solo 3 % de las que fueron asistidas activamente perdieron 500 mL de sangre como
promedio; resultados similares a los de nuestra investigacin.
La menor duracin del tercer perodo del parto en relacin con su manejo activo tambin ha
4
5
sido comprobada por Hodnett y Prendiville, quienes obtuvieron una disminucin de 13; 10 y 12
%, en todos los casos respectivamente, en comparacin con las gestantes en quienes se esper la
produccin del parto espontneamente.
5, 15, 19, 20

En la literatura mdica revisada,


algunas complicaciones maternas que coinciden con
las citadas por nosotros, no tuvieron una frecuencia de aparicin significativa en las embarazadas
asistidas activamente en el tercer perodo del parto, pero s (aunque tampoco significativamente)
en quienes parieron con carcter fisiolgico.
Nuestros resultados evidencian que el manejo activo del parto posibilita un alumbramiento en
menor tiempo y sin sangrado, con escasos efectos desfavorables.

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Dra. Ileana Daz Garca. Avenida de los Libertadores y Calle 6, Reparto Fomento, Santiago de
Cuba

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Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Perinatloga. Instructora


Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia

CMO CITAR ESTE ARTCULO


Daz Garca I, Verdecia Roses ER, Colas Prevost G. Influencia de las tcnicas de alumbramiento activo y
expectante sobre la hemorragia posparto [artculo en lnea]. MEDISAN 2005;9 (2).
<http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol9_2_05/san07205.htm> [consulta: fecha de acceso].

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