AA-01 M

Kantor Pusat
Jl. Halimun No. 39 Jakarta 12980

Jenis Keanggotaan *)

Telepon (021) 8352180-81

Anggota Baru

Faxsimili (021) 83700663

Herregistrasi

E-mail : mbrpii@centrin.net.id

Biasa
Seumur Hidup

FORMULIR KEANGGOTAAN
No. KTA **) :

1. DATA PRIBADI
Nama
Gelar
Instansi / Perusahaan sekarang
Nama
Jabatan
Alamat
Kota
Telepon
E-mail
Keahlian
Rumah
Alamat
Kota
Telepon
E-mail
Alamat Surat *)

Kantor

Gender *)

Laki-laki

Perempuan

Kode Pos
Faksimili
Ponsel

Kode Pos
Faksimili

Rumah

Bersedia menerima bahan-bahan publikasi/promosi teknik *)

Kelahiran
Kota
Tanggal

Bersedia
Tidak Bersedia

Kesediaan apabila data pribadi & keahlian/profesional di

serahkan kepada para pihak yang terkait dengan
keinsinyuran

Bersedia
Tidak Bersedia

2. PENDIDIKAN DAN SERTIFIKASI KEAHLIAN (engineering)

Perguruan Tinggi
S1

Jurusan
Tahun Lulus

S2
Tahun Lulus
S3
Tahun Lulus
Sertifikasi Keahlian
1
Lembaga
2
Lembaga

Masa Berlaku s/d tgl/bln/th

tgl/bln/th
tgl/bln/th
tgl/bln/th
tgl/bln/th

3. PENGALAMAN PROFESIONAL
1

Tahun
Perusahaan
Alamat/Kota
Jabatan/Tugas

s/d

Tahun
Perusahaan
Alamat/Kota
Jabatan/Tugas

s/d

Keterangan :

*)
**)

Diberi tanda silang (x) pada kotak yang dipilih

Diisi bagi yang melaksanakan Herregistrasi

4. JENIS IURAN KEANGGOTAAN

1
2
3

Uang Pangkal
Rp.
Iuran Tahunan
Rp.
Sumbangan Sukarela : ***)
a.
Keanggotaan
Rp.
b.
Gedung
Rp.
c.
Perpustakaan Rp.
d.
CEPS
Rp.

7 5 0 0 0
2 0 0 0 0 0

Keterangan : ***)
a. Herregistrasi 1 th 1 X paling lambat tanggal 31 Desember
b. Bagi anggota yang KTA nya berlaku seumur hidup tidak
dipungut iuran tahunan tetapi di sarankan membayar sesuai
dengan jumlah yang diisikan di butir 3a

c. Sumbangan keanggotaan akan digunakan untuk kegiatankegaitan keanggotaan

d. Sumbangan Gedung akan digunakan untuk investasi

dan perbaikan gedung Sekretariat Pengurus Pusat
e. Sumbangan perpustakaan akan digunakan untuk
investasi buku & peningkatan pelayanan perpustakaan
d. Sumbangan CEPS (Center For Engineering & Policy
Studies akan digunakan untuk membiayai kegiatan
kajian strategis dibidang keinsinyuran & kebijakan umum
yang terkait

Total 1+2+3(a+b+c+d) Rp.

5. CARA PEMBAYARAN BUTIR 4.4 DIATAS

Trasfer via Bank : Bank Mandiri Wisma Baja No. Rek. 070 - 0004695172
Uang tunai, disetorkan langsung kepada komite Keanggotaan PII (cq. Biro Keanggotaan) di Kantor Pusat PII
Lain - lain ..

6. CABANG DAN BADAN KEJURUAN (BK) / BADAN KEJURUAN TEKNOLOGI (BKT) YANG DIPILIH
Cabang
(Kodya /Kab/Propinsi)
BK / BKT

BADAN KEJURUAN DILINGKUNGAN PII :

1
2
3
4
5

Teknik Elektro (BKE)

Teknik Kimia (BKK)
Teknik Mesin (BKM)
Teknik Sipil (BKS)
Teknik Industri

6
7
8
9
10

Keterangan :
1
Setiap Anggota wajib memilih Cabang dan BK/BKT
Bagi anggota yang BK/BKT-nya sementara ini belum
2
ada dilingkungan PII, maka disarankan untuk memilih
BK/BKT yang sudah ada di lingkungan PII yang dapat
menunjang pembinaan profesi bidang kejuruannya.

Teknik Geodesi
Teknik Fisika
Teknik Lingkungan
Teknologi Kedirgantaraan
Teknik Pertanian

11
12
13

Teknik Pertambangan
Teknologi Kelautan
Teknik Perminyakan

7. KETENTUAN KEANGGOTAAN
PERSYARATAN MENJADI ANGGOTA PII
1 Sarjana Teknik atau Sarjana Pertanian lulusan perguruan tinggi
negeri atau swasta, dalam dan luar negeri yang terakreditasi oleh
lembaga yang diterima PII
2
3
4
5
6

Mengsi Formulir Kenggotaan

Menyerahkan fotocopy Ijazah (1 lembar)
Menyerahkan fotocopy KTP (1 lembar)
Menyerahkan pasfoto ukuran 3 x 4 (2 lembar)
Membayar Iuran Pangkal Rp. 75.000,- dan iuran Tahunan Rp. 200.000,-

Diisi dengan sebenarnya

Tanggal
TGL/BLN/THN

Tanda tangan / Nama Jelas

8. KODE ETIK INSINYUR

PERTAMA, PRINSIP-PRINSIP DASAR
1 Mengutamakan keluhuran budi
2 Menggunakan pengetahuan dan kemampuan untuk kepentingan ke sejahteraan umat manusia
3 Bekerja secara sungguh-sungguh untuk kepentingan masyarakat sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya
4 Meningkatkan kompetensi dan martabat berdasarkan keahlian profesional keinsinyuran.
KEDUA, TUJUH TUNTUNAN SIKAP :
1 Insinyur Indonesia senantiasa mengutamakan keselamatan, kesehatan dan kesejahteraan masyarakat
2 Insinyur Indonesia senantiasa bekerja sesuai dengan kompetensinya
3 Insinyur Indonesia hanya mengatakan pendapat yang dapat dipertanggung-jawabkan
4 Insinyur Indonesia senantiasa menghindari terjadinya pertentangan kepentingan dalam tanggungjawab tugasnya
5 Insinyur Indonesia senantiasa membangun reputasi profesi berdasarkan kemampuan masing-masing
6 Insinyur Indonesia senantiasa memegang teguh kehormatan, integritas dan martabat profesi

7. Insinyur Indonesia senantiasa mengembangkan kemampuan profesional

empuan

k Bersedia

k Bersedia

/d tgl/bln/th

esember
p tidak
ayar sesuai

kegiatan-

nvestasi
Pusat
untuk
pustakaan
& Policy
egiatan
jakan umum

n BK/BKT
ra ini belum
ntuk memilih
I yang dapat
uruannya.

LN/THN