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TCNICAS QUIRRGICAS EN PATOLOGA

GASTRODUODENAL

CIERRE DE LCERA PERFORADA, PILOROPLASTA

Y ANASTOMOSIS GASTROYEYUNAL
FERNANDO GALINDO
Director y Profesor en la Carrera de Postgrado Ciruga Gastroenterolgica, Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Catlica Argentina, Buenos Aires.

CIERRE DE ULCERA PERFORADA6-8-11-14

agentes ulcerogenticos como analgsicos. Los pacientes

que tienen una peritonitis con ms de 6-8 horas de evolucin ya sea localizada y con ms razn si es generalizada se debe hacer lo mnimo necesario que es la sutura
simple. La biopsia de un borde de la lcera siempre que
sea posible es conveniente hacerla. Cuando se trata de
una lcera duodenal y la realizacin de una biopsia involucre afectar la sutura o contribuir a estenosar el duodeno podr obviarse la biopsia ya que la degeneracin
carcinomatosa no existe. Lgicamente si el cirujano observa alteraciones que no condicen con una perforacin
ulcerosa la biopsia debe hacerse. En la lcera gstrica, la
confusin entre benignidad y malignidad es ms frecuente, razn ms para tratar de hacer una biopsia. En
los casos posibles se ver la conveniencia de efectuar la
reseccin localizada de la lcera gstrica.
La tercera cuestin es de ver si hace algo ms para tratar la enfermedad ulcerosa. sto slo se plantea en pacientes con antecedentes ulcerosos crnicos, con condiciones generales y locales favorables, en que la perforacin no lleva ms de 6-8 horas. Hace unas dcadas los cirujanos eran ms proclives a efectuar gastrectomas en
condiciones de urgencias dado los frecuentes fracasos del
tratamiento mdico. Actualmente la conducta es ms
conservadora y se trata de evitar las secuelas de resecciones. Se da preferencia a la vagotoma troncular y gastroenteroanastomosis. La piloroplastia no es una operacin
aconsejable en un duodeno enfermo. Algunas veces se
plantea la necesidad de una gastroenteroanastomosis por
tener un duodeno estenosado por la patologa ulcerosa y
o a la sutura de la perforacin.
Preparacin del paciente. Mientras se realizan los estudios preoperatorios el paciente debe ser hidratado y repuesto las sales necesarias, se coloca una sonda nasogstrica que se mantiene con aspiracin constante y se administran antibiticos en relacin a la flora orofarngea
que es la predominante.

La perforacin de una lcera duodenal o gstrica es un

cuadro de urgencia y requiere de tratamiento quirrgico.
El tema ha sido tratado en el captulo II-209 y aqu slo
se vern las indicaciones y tcnicas quirrgicos. Lo que
el cirujano har depender de los antecedentes del paciente, de las condiciones locales y generales y de la experiencia.
Las dimensiones de la perforacin pueden variar desde
la cabeza de un alfiler, llegando a ser dificultosa descubrirla, hasta tener varios centmetros. Los bordes pueden
ser de textura blanda, friables o darse la perforacin en
lceras callosas con gran fibrosis. El lquido extravasado
puede ser seroso con restos alimentarios en las perforaciones gstricas y en las duodenales bilioso. Al comienzo
este lquido puede ser aseptico y solamente se habla de
contaminacin hasta 6-8 horas de iniciada la perforacin
pero la infeccin avanza como una peritonitis purulenta (alrededor de 12 horas despus) que va en aumento y
que de localizada puede transformarse en generalizada.
El objetivo de la operacin es en primer lugar salvar la
situacin que ha llevado al paciente a operarlo de urgencia que es la perforacin, siendo la operacin mnima la
sutura de la misma. La segunda cuestin que debe pensar el cirujano, es si es necesario tomar biopsia o hacer
una reseccin de la lcera. La tercera cuestin es si deber hacer otros procedimientos para tratar la enfermedad ulcerosa.
La sutura simple de la lcera perforada debe ser el nico procedimiento en lceras agudas perforadas en pacientes sin historia o de corta data de enfermedad ulcerosa o que solo tienen como antecedente haber ingerido
GALINDO F; Tcnicas quirrgicas en patologa gastroduodenal: Cierre de la
lcera perforada, piloroplasta y anastomosis gastroyeyunal.
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-211, pg. 1-11.

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Tcnica de la sutura de lcera perforada. El abordaje en ciruga convencional es por una incisin media supraumbilical. La va laparoscpica no es de uso frecuente pero va en paulatino aumento en la exploracin del abdomen agudo, sobre todo cuando no se tiene un diagnostico firme. El tratamiento consiste en la limpieza del
abdomen, la sutura de la perforacin y la colocacin de
drenajes, lo que est al alcance de cualquier cirujano medianamente entrenado en esta ciruga laparoscpica.
La operacin comienza con la exploracin. La presencia de lquido serobilioso, exudados y de pus en casos
avanzados ponen de manifiesto que existe una perforacin. Las perforaciones en duodeno se encuentran frecuentemente en cara externa (no pancretica) y hacia
adelante. Es raro que lo hagan hacia el retroperitoneo en
donde generalmente son bloqueadas por estructuras vecinas. En general, la perforacin es nica y se descubre
fcilmente. En pocos casos habr que recurrir a maniobras como la compresin de estmago o duodeno para
ver la salida de gas y o lquido.
En estmago las lceras pueden estar en cualquier lugar pero ms frecuentemente se encuentran en curvatura
menor. Una perforacin en la cara posterior gstrica requiere en primer lugar de su sospecha: existencia de lquido en la retrocavidad de los epiplones, edema en el
epipln menor y toda vez que hay un sndrome perforativo en que no se ha encontrado la perforacin en zonas
ms habituales.
El cirujano evaluar la necesidad de hacer biopsia o no,
en relacin a la utilidad que pueda tener en el tratamiento. En la figura 1 el cirujano coloca puntos separados en
una lcera duodenal perforada. Dado al estado de la pared no podr hacerse ms que un plano el que debe estar
bien confeccionado. Se debe tomar suficiente material de
ambos bordes para evitar desgarros. La orientacin del
cierre se har de preferencia transversal para evitar estrechamientos de la luz. En la figura 2 se ha terminado el
cierre de una lcera duodenal.

Fig. 2. lcera duodenal perforado. Sutura en un plano.

Fig. 3. lcera gstrica perforada. A) lcera de curvatura menor, en puntos al incisin para su reseccin. B) Cierre del estmago. C) Epiloplasta.

La epiploplasta es un gesto frecuentemente aconsejado

pero el cirujano debe confiar en la sutura de la perforacin.
En la figura 3 se esquematiza el tratamiento de una lcera gstrica perforada. En A se seala en lnea de puntos
la reseccin con lo que se pone nfasis en la mayor necesidad en la lcera gstrica de recurrir al estudio histopatolgico. Cuando se realiza la reseccin es conveniente ir
suturando con puntos separados la pared gstrica a medida que se reseca la lcera. En B la brecha est suturada,
siendo conveniente hacer un plano seromuscular sobre el
anterior. En C se ha llevado un colgado del epipln mayor fijndolo con algunos puntos a la zona. Si el cierre
fue satisfactorio la epiploplastia no es necesaria.
Antes de cerrar el abdomen se debe lavar con solucin
fisiolgica para dejar la cavidad peritoneal limpia. En el
caso que nicamente este afectado el compartimiento supramesoclico, zona vecina a la perforacin, el cirujano
debe evitar extender la contaminacin por debajo del
mesocolon. La colocacin de uno o dos drenajes vecinos
a la zona de perforacin es de rigor. En caso de peritoni-

Fig. 1. lcera duodenal perforada. Cierre con puntos separados totales.

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tis generalizada la limpieza y lavado ser de todo el abdomen, como as tambin la colocacin de drenajes mltiples (Vase Peritonitis).

miento quirrgico una buena evacuacin gstrica. La piloroplasta se acompaa generalmente de una vagotoma.
Las indicaciones de la piloroplasta se han reducido
con la disminucin de las operaciones por lcera gastroduodenal. Adems se han incorporado otros procedimientos como las dilataciones por va endoscpica.
La piloroplasta cuando se hace con estructura sana es
una operacin prcticamente segura no as cuando se
hace en un bulbo enfermo, inflamado, ulceroso y escleroso. El peligro de fstula es mayor. Muchos prefieren
hacer en estos casos una gastroenteroanatomosis como
complemento de la vagotoma troncular.
Preparacin preoperatoria. Muchos pacientes tienen
un sndrome de obstruccin pilrica. La deshidratacin
y alcalosis debe ser tratada por va parenteral. La colocacin de una sonda nasogastrica para evacuar el contenido gstrico con aspiracin constante permite llevar a la
ciruga un estmago vacio y la recuperacin de la inflamacin y motilidad gstrica favorece una ms rpida recuperacin postoperatoria.
Procedimientos. La tcnicas ms utilizadas son la de
Heineke-Mikulicz y la extramucosa que se diferencia de
la anterior por respetar la mucosa gstrica y duodenal..
Hoy otras tcnicas, excepcionalmente utilizadas, como la
piloroplastia de Finney y las piloroplastias con reseccin.

LESIONES PERFORATIVAS
POR NEOPLASIAS
El cierre de una perforacin neoplsica es una mala
operacin, no trata la enfermedad y tcnicamente no es
satisfactoria. Lo ideal es emprender la reseccin quirrgica con criterio oncolgico. Si esto no es posible se ver
si es posible una reseccin local para efectuar el cierre con
zonas no afectadas y posterior tratamiento adyuvante y
reoperacin si corresponde.
Si la lesin neoplsica no es posible resecarla con criterio curativo o paliativo, todas las medidas que se tomen
sern precarias y de resultado incierto. Se efectuar el
drenaje de la perforacin al exterior y solucionar los problemas de trnsito digestivo para poder mantener una
buena nutricin enteral. Los linfomas al tener una buena repuesta al tratamiento mdico puede tenerse en algunos casos resultados favorables. El autor ha observado
un gran linfoma gstrico que concurri con una perforacin y peritonitis, y que fue operado de urgencia. Se consider por su extensin irresecable, se coloc por la perforacin una sonda de Pezzer como drenaje y se efectu
una yeyunostoma de alimentacin. Despus de cinco sesiones de quimioterapia y mejora del estado general la
lesin pudo ser resecada.

PILOROPLASTIA EXTRAMUCOSA
(RAMMSTEDT-FREDET)
Una de las indicaciones de la piloroplastia extramucosa es la hipertrofia pilrica del nio, alteracin que rara
vez tambin puede encontrarse en otras etapas de la vida.
Descripta en 1908 por Fredet en Francia y algunos aos
despus por Ramstedt en Alemania11-13. En adultos, tambin es empleada cuando se realiza una vagotoma troncular en el curso de una operacin esofgica o en el trata-

PILOROPLASTA1-6-14
La piloroplasta es una operacin que tiene como finalidad agrandar el orificio del ploro para lograr una buena evacuacin gstrica. Cuando la operacin solo consiste en seccionar el esfinter pilrico se habla de pilorotoma.
Indicaciones: trastornos funcionales o de origen inflamatorio que dificultan la evacuacin gstrica a travs del
ploro.
Una indicacin frecuente en ciruga es el piloroespasmo
producido por interrupcin de la accin vagal. La vagotoma troncular ya sea efectuada por lcera gastroduodenal o por resecciones esofgicas tienen como complicacin
la retencin gstrica y debe ir acompaada de piloroplasta3-4-8-10-12. La vagotoma superselectiva al no afectar la
innervacin antropilrica no requiere de piloroplasta. La
hipertrofia pilrica del recin nacido y otras menos frecuentes en otras etapas de la vida requieren de piloroplasta.
Las estenosis del ploro por procesos inflamatorios como ocurre en ulcerosos crnicos requieren para su trata-

Fig. 4. Individualizacin y palpacin del ploro empleando el dedo ndice y pulgar de

la mano izquierda dejando la mano derecha para efectuar la incisin.

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ro-

Fig. 5. Piloroplasta extramucosa. Incisin longitudinal.

Fig. 7. Piloroplasta de Heineke-Mikulicz. Se ha seccionado todas las capas longitudinalmente transformando la incisin en transversal y comenzando el cierre.

Fig. 6. Piloroplasta extramucosa. Se observa los bordes separados y en el fondo la mucosa.

Fig. 8. Piloroplasta de Heineke-Mikulicz. Cierre de la incisin en forma vertical.

miento de la lcera gastroduodenal para evitar el espasmo y retencin gstrica en caso de vagotoma troncular .
La ventaja es mantener la integridad de la mucosa y evitar la contaminacin, pero si por accidente o por las condiciones locales la mucosa se abre se prosigue con la tcnica de Heineke-Mikulicz.
Tcnica. La incisin abdominal es una mediana supraumbilical (lnea blanca). La exploracin del ploro se
realiza con el dedo ndice y pulgar de la mano izquierda
(Fig. 4) observndose en caso de hipertrofia el agrandamiento del esfnter (oliva) y la luz reducida, con la dilatacin gstrica por la retencin.
Con la mano derecha se procede a seccionar el esfnter.
La figura 5 en lnea de puntos se seala que la incisin es
longitudinal y que a medida que se corta se trata de ir separando los bordes en el sentido de las flechas, cuidando
de no lesionar la mucosa. En la figura 6 vemos los bordes
separados y la mucosa herniada en el fondo. La operacin se termina dejando la mucosa cubierta con epipln
cuando se trata de hipertrofia pilrica del nio. En los
nios la operacin es solo una pilorotoma. En las pilo-

Fig. 9. Piloroplasta de Heineke-Mikulicz terminada.

plastias extramucosas del adulto es conveniente unir con

puntos separados los bordes en sentido vertical como se
realiza en la tcnica de Heineke-Mikulicz.
El accidente ms frecuente es la lesin de la mucosa que
cuando es pequea se soluciona con sutura fina atraumtica. Si esta sutura no es satisfactoria, en el caso del nio
operado por hipertrofia pilrica la opcin es cerrar la
miotoma tomando puntos en la capa muscular y efec4

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tuar otra pilorotoma paralela a la anterior a 5 o 10
mm.13. En el adulto se soluciona prosiguiendo con la tcnica de Heineke-Mickulicz.

TECNICA DE HEINEKE-MIKULICZ1-6-14
La indicacin de esta operacin es cuando no se puede
realizar una piloroplastia extramucosa como ocurre
cuando hay estenosis a consecuencia de procesos inflamatorios, cuando habiendo efectuado la seccin del
esfnter se considera la luz obtenida insuficiente o cuando accidentalmente se abri la mucosa. Es la tcnica ms
frecuentemente empleada de piloroplastia en el adulto.
Tcnica. En la tcnica de Heineke Mikulicz se secciona en forma longitudinal duodeno y estmago en una
extensin de 4 a 6 cm. tomando como centro el ploro.
El esfnter pilrico es fcilmente reconocible a la palpacin empleando el dedo ndice y el pulgar como indica la
Fig. 4. Es conveniente colocar un punto de reparo en la
parte media en donde esta el esfnter pilrico tanto por
arriba como por debajo (Fig. 7). Estos reparados se convertirn despus al cerrar la incisin en los extremos de la
sutura transversal (Fig. 8). La seccin involucra todas las
capas en la tcnica de Heineke-Mikulicz.
En la Fig. 8 se est iniciando la sutura en forma transversal, con lo que se logra aumentar la luz pilrica. La sutura puede hacerse en un plano extramucoso tomando la
submucosa de preferencia con puntos separados, o bien
efectuarse un plano interno tomando la mucosa y otro
seromuscular. En la figura 9 vemos la piloroplastia terminada.

Fig. 11. Piloroplasta de Finney. Plano seromuscular posterior aproximando el antro

al duodeno.

PILOROPLASTA DE FINNEY

Fig. 12. Piloroplasta de Finney. Plano interno perforante posterior. Surget con puntos pasados.

La operacin de Finney7 ms que una piloroplasta es

una verdadera gastroduodenoanastomosis. Crea una amplia comunicacin con el consiguiente reflujo del contenido duodenal al estmago produciendo alteraciones importantes como la gastritis alcalina. Es una operacin
que prcticamente no utilizada en la actualidad dado que
los cirujanos prefieren como operacin ms segura una
gatroyeyunoanastomosis. La tcnica de Finney mantiene
su vigencia hoy en el tratamiento de las estenosis del intestino en la enfermedad de Crohn.
Tcnica6-11-14. En la Figura l0 puede observarse en lnea
de puntos la incisin que se efectuar teniendo en la parte central el ploro. Las flechas indican que deber aproximarse el antro y el duodeno. Requiere una buena movilidad del duodeno y esta era una de las causas por la que
se desista de esta operacin14. La realizacin de una maniobra de Kocher puede facilitar la operacin. Tomando

Fig. 10. Piloroplasta de Finney. En lnea de puntos la incisin. Las flechas indican la
aproximacin que se har entre antro y duodeno.
5

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Fig. 15. Piloroplasta procedimiento de Moshel-Murat. A) Incisin en Y acostada. B)

Terminada.

Fig. 13. Piloroplasta de Finney. Plano interno perforante anterior. Surget con puntos de Connell.

Fig. 16. Piloroplasta. Procedimiento de Judd.

Fig. 14. Piloroplasta de Finney. Plano seromuscular anterior.

como punto de partida del surget el ploro se hace un

plano seromuscular uniendo el estmago y el duodeno
(Fig. 11). Se procede a cortar la pared duodenal y gstrica en forma de U invertida hacindose la hemostasia de
los vasos principalmente de la submucosa. La colocacin
de clamp de coprostasis es fcil en la parte gstrica no as
en la duodenal por razones anatmicas por lo que deber
mantenerse una buena aspiracin para evitar la contaminacin.

Fig. 17. Piloroplasta. Procedimiento de Horsley

El autor recomienda la confeccin de dos planos en

anastomosis en donde estn involucrados rganos como
el estmago y duodeno, considera que resulta ms hemosttica y segura. La fistulizacin de esta piloroplasta
es una complicacin grave por tratarse de lquido entrico biliopancretico. No obstante hay quienes realizan un
solo plano extramucoso de puntos ya sea con surget o separados. En este forma, no olvidar de tomar la submucosa para que resulte la sutura ms slida y hemosttica.
Las puntadas no deben estar ms de 3 a 4 mm. una de
otra y cuidar que la serosa de ambos bordes contacten entre s.

En la figura 12 se est confeccionado un plano perforante total con un surget con puntos pasados para mejor
afrontamiento y hemostasia. Este plano se continua en la
parte anterior (Fig. 13) con puntos invaginantes (tipo
Connell). Posteriormente se retoma el surget seromuscular posterior para continuarlo en la pared anterior (Fig.
14).
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Afortunadamente esta operacin no tiene prcticamente indicacin actual pero su realizacin se vera facilitada con una sutura mecnica (GIA) introduciendo sus
ramas por el duodeno y el antro hasta el ploro y cierre
posterior de estos orificios hacindola ms rpida y disminuyendo al mnimo la contaminacin.

OTRAS PILOROPLASTAS9-11-14

Estmago
Transcavidad
de los
epiplones

Estmago

Pncreas
Colon
transverso

Estas piloroplastas se dan para conocimiento del lector

aun cuando no son aconsejadas por el autor, deben figurar en un Tratado como el presente.
PILOROPLASTA CON DESPLAZAMIENTOS
(MOSHEL-MURAT)
La incisin se efecta en forma de Y acostada como indica la Fig. 15-A. El desplazamiento del tringulo en el
pie de la Y permitira agrandar la luz (Fig. 15-B). La vascularizacin del tringulo en un duodeno enfermo, que
son los que requieren operacin de piloroplasta, puede
ser un inconveniente en su vitalidad. Por otra parte la luz
que se logra no es superior a la obtenida con la operacin
de Heineke-Mikulicz .

Duodeno
Yeyuno
Epipln
mayor

Yeyuno

Mesocolon
transverso

Fig. 18. Gastroyeyunoanastomosis transmesocolnica. A) Corte sagital que muestra

por donde es llevada la cara posterior gstrica. B) Anastomosis gastroyeyunal. Observe que la misma ha quedado inframesocolnica.

En este captulo se tratar solamente la anastomosis

gastroyeyunal. En el lenguaje corriente mdico es tambien llamada gastroenteroanastomosis siendo ms correcta la primera denominacin o de gastroyeyunoanastomosis.
La confeccin de la anastomosis gastroyeyunal en relacin al coln pueden ser preclica o retroclica. Esta ltima se efecta pasando por el mesocolon transverso y se
conocen tambin como transmesocolnica, debiendo ser
la de eleccin cuando es posible su realizacin por su mejor funcionamiento. Segn como se disponga el yeyuno
en relacin al estmago puede ser isoperistltica o anisoperistltica. La anastomosis recomendada es la transmesocolnica hecha en cara posterior gstrica vecina a la
curvatura menor, isoperistltica y que llegue a la proximidad del ploro. Otras variantes sern descriptas a continuacin, dado que condiciones anatmicas obligan
adoptar otras tcnicas
Preparacin preoperatoria. A los pacientes que van a
ser sometidos a esta operacin deben corregirse las alteraciones del medio interno, compensar con sangre en caso de anemia y tratar de hacer la mayor limpieza de las
vas digestivas. Limpieza de boca y dientes. Colocacin
de una sonda nasogstrica para aspirar el contenido gstrico. Si el paciente tiene un sndrome pilrico los lavajes
repetidos del estmago varios das previos contribuyen a
mejorar la inflamacin y peristaltismo gstrico. Si esto se
logra la recuperacin del peristaltismo postoperatoria es
ms rpida.

PILOROPLASTA CON RESECCIN

Procedimiento de Judd. La reseccin de la lcera se
efecta en sentido longitudinal, entre dos incisiones curvas que deben pasar por tejido sano. El cierre se efectuar
en sentido transversal. prolongando la incisin para luego suturarla en sentido transversal
Procedimiento de Hosley. Se reseca la lcera que esta
en la vertiente duodenal prolongndose la seccin del ploro y vertiente gstrica.
ANASTOMOSIS GASTROYEYUNAL
La anastomosis gastroyeyunal tiene como finalidad
permitir la evacuacin gstrica cuando hay una obstruccin en antro ploro o duodeno. Fue una de las primeras
operaciones practicadas en sndromes pilricos por lcera gastroduodenal y tumores. En el primer caso fue una
operacin insuficiente por las altas tasas de recidivas ulcerosas y en los segundos es una operacin paliativa.
La vagotoma troncular que se practica en la lcera gastroduodenal requiere cuando no se efecta reseccin de
una derivacin gstrica: piloroplastia o anastomosis gastroyeyunal. La vagotoma produce piloroespasmo y retencin gstrica5-8-12.
Los tumores de pncreas que obstruyen el duodeno, los
tumores distales del estmago y menos frecuentemente
tumores de origen duodenal que no pueden ser resecados
requieren de una anastomosis gastroyeyunal paliativa para mantener el trnsito digestivo.
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II-211

Fig. 19. Colon transverso llevado hacia arriba con el epipln mayor para mostrar el
meso. Por una zona avascular la cara posterior ha sido llevada por debajo del mesocolon. Se han efectuado puntos entre el mesocolon y la pared gstrica.

Fig. 21. Se ha seccionado en el estmago la seromuscular a 1 o 1,5 cm. del plano seromuscular posterior. Se separa los bordes de la seromuscular para ver la submucosa
con sus vasos. Estos sern ligados hacia ambos bordes para poder seccionarlos en la
parte media conjuntamente con la mucosa.

Fig. 20. Anastomosis gastroyeyunal isoperistltica transmesocolnica. Se ha efectuado el plano seromuscular posterior.

Fig. 22. Gastroyeyunoanastomosis. Plano perforante total posterior. Surget con todos
los puntos pasados.

ANASTOMOSIS GASTROYEYUNAL
TRANSMESOCOLNICA ISOPERISTALTICA6-1114
-

pocos vasos y bien visibles, o ser dificultoso cuando se

trata de mesos grasosos, vasos poco visibles y numerosos
que pueden llegar a impedir su realizar y decidir otro
procedimiento (preclica).
Se debe respetar la arcada marginal (Riolano) y que la
apertura se realice entre los vasos clicos superior derecho e izquierdo, aunque puede encontrarse en la parte
media la clica media nacida de la arteria mesentrica superior.
Al entrar en la retrocavidad, tenemos hacia la parte
anterior la cara posterior gstrica. Se la toma con una
pinza de Foester o similar llevndola al espacio inframesocolnico. La exteriorizacin de esta cara gstrica
puede ser facilitada presionado la cara anterior hacia el
mesocolon. La parte gstrica exteriorizada tendr la
curvatura mayor hacia arriba, la anastomosis se confeccionar prxima a esta ltima, y hacia la derecha el asa
yeyunal debe llegar lo ms prximo al ploro y permitir
una anastomosis no inferior en tamao a una vez y me-

Es la anastomosis de eleccin por su buen funcionamiento. En la figura 18 se puede observar que la cara
posterior gstrica es llevada a travs del mesocolon transverso y anastomosada al yeyuno. De este esquema se deduce que las contraindicaciones para su realizacin son:
tener un meso retrado en donde sea imposible encontrar
una zona segura y avascular para descender el estmago
y por otra parte cuando hay tumor en la vecindad que
pronto puedan invadir la anastomosis (retroperitoneo,
pncreas).
Tcnica. Se levanta el colon transverso, llevando el
epipln mayor hacia arriba para ver la cara inferior del
mesocolon. Se busca una zona avascular por la que se entra en la trascavidad de los epiplones. La bsqueda de este espacio avascular puede ser fcil, en mesos magros con
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Estmago

Transcavidad
de los
epiplones

Curvatura
mayor

Bazo

Pncreas

Duodeno
Colon
transverso

Fig. 23. Gastroyeyunoanastomosis. Plano perforante total anterior con puntos de

Connell.

Yeyuno

Yeyuno

Cara
posterior
gstrica
Colon
transverso

Fig. 25. Gastroyeyunoanastomosis retrogstrica supramesocolnica. A) Se llega a la

trascavidad a travs del epipln mayor separando el estmago con sus vasos gastroepiploicos del colon transverso. B) El yeyuno ha sido llevado a travs del mesocolon a
la trascavidad de los epiplones en donde se observa la gastroyeyunoanastomosis efectuada.

inicio el plano anterior. La primera puntada entra por

desde afuera del ngulo derecho del estmago al interior
del mismo, luego toma el estmago y yeyuno adosado,
entrando en este ltimo y sale por el ngulo derecho yeyunal al exterior, efectuando el primer nudo externo de
este surget. Posteriormente se entra nuevamente a estmago y se comienza el surget siendo conveniente hacer
puntos pasados que permiten un mejor adosamiento y
hemostasia (Fig. 22). Al terminar la pared posterior se sale del interior de preferencia por estmago para iniciar el
plano interno perforante anterior.
En la Figura 23 se observa el plano perforante anterior
el que se esta realizando con puntos de Connell que permiten una buena invaginacin de los bordes. Se comple-

Fig. 24. Gastroenteroanastomosis. Plano seromucular anterior.

dia el dimetro del yeyuno. En primer lugar se harn

puntos separados entre el mesocolon y el estmago (seromuscular). En la figura 19 se observan estos puntos
en la parte anterior pero en esta parte pueden ser hechos al final de haber confeccionado la anastomosis.
En la Fig. 20 se observa el asa de yeyuno dejando un
sector entre el ngulo yeyunal y el lugar que se har la
anastomosis (10 a 15 cm.) que no deber quedar a tensin pero tampoco ser ms larga de lo necesario porque
es causa de problemas en su funcionamiento. Se colocan
clamp de coprostasis en yeyuno y estmago. En la Figura 20 se ha efectuado el plano seromuscular posterior. El
estmago es un rgano que tiene vasos importantes en la
submucosa. Para efectuar la hemostasia se comienza por
seccionar la capa seromusucular a 1,5 cm. de la sutura
anterior. Se separa los bordes de este plano seromuscular
y se ponen de manifiesto los vasos de la submcosa. Estos
se ligan separadamente hacia ambos bordes (Fig. 21) hacindose la seccin de la mucosa en la parte media y el
yeyuno ser seccionado por la lnea de puntos que indica figura 21. Se efecta un segundo plano posterior perforante comenzando en el extremo contrario en que se

Fig. 26. Gastroyeyunoanastomosis preclica isoperistltica.

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Fig. 28. Gastroyeyunoanastomosis. Empleo de la sutura mecnica (GIA)

olvidar de suturar la brecha en el mesocolon para impedir que asas intestinales asciendan a la trascavidad de los
epiplones.

Fig. 27. Gastroyeyunoanastomosis en cara anterior gstrica en posicin alta con una
entero-enteroanastomosis (Braun).

ta el plano anterior continuando el plano seromuscular

anterior desde el ngulo derecho con la misma sutura
empleada en el plano posterior (Fig. 24)
Se enfatizar algunos detalles que son importantes para un buen funcionamiento de la anastomosis gastroyeyunal.
- El asa yeyunal debe ser justa, no quedar tensa ni ser
larga. Es preferible que queda algo laxa que tensa.
- Debe quedar ubicada en la vecindad de la curvatura
mayor (cara posterior) y prxima al ploro. En los sndromes pilricos con gran distensin gstrica la zona declive puede estar alejada del ploro. La anastomosis siempre debe ser prxima al ploro. Si se elige la zona ms declive alejada del ploro cuando el estmago se reduzca y
recupere el peristaltismo la anastomosis quedar mal ubicada, un poco alta y alejada del ploro con problemas en
su funcionamiento.
- La boca debe tener no menos una vez y media el ancho del yeyuno, siendo ms ptimo dos veces. Las anastomosis siempre sufren una retraccin cicatrizal.

ANASTOMOSIS GASTROYEYUNAL
PRECOLIA ISOPERISTALTICA
Esta tcnica se realiza cuando una anastomosis retroclica no es posible por razones anatmicas o por lesiones
neoplsicas de vecindad.
En la figura 26 observamos una anastomosis gastroyeyunal preclica isoperistltica. Observe que el asa yeyunal tiene que tener una mayor longitud (alrededor de 20
cm.). Es conveniente reclinar el epipln a la derecha de
la emergencia del asa yeyunal aferente. En algunas circunstancias el epipln es muy suculento y obligara a un
asa muy larga con el problema de funcionamiento que
puede traer. En estos casos puede ser conveniente seccionar el epipln para reducir el trayecto del yeyuno aferente.
En dos circunstancias es necesario agregar un Braun.
Cuando se tiene una lesin tumoral en que no es posible ubicar la anastomosis en una parte declive (Fig.
26). Cuando por otras razones como la de un epipln
grosero que obliga a utilizar un asa aferente ms larga
que lo habitual. El Braun evitar el mal funcionamiento del asa aferente derivando el contenido intestinal sin
necesidad de pasar por el estmago.

VARIANTE DE LA ANASTOMOSIS
GASTROYEYUNAL RETROCLICA
Razones anatmicas pueden impedir llevar el estmago transmesocolnico. Para facilitar esto se llega a la trascavidad de los epiplones a travs del epipln mayor
abrindose una brecha seccionado ste por fuera de las
arcadas vasculares de la curvatura mayor gstrica (Fig.
25-A). El yeyuno es llevado al compartimiento supramesocolnico y se efecta la anastomosis con la misma tcnica anteriormente desarrollada (Fig. 25-B). No se debe

EMPLEO DE SUTURA MECANICA (GIA)

La sutura mecnica (GIA=Anastomosis gastrointestinal) puede emplearse teniendo como ventajas el empleo
de menor tiempo, menor contaminacin y regularidad
en la confeccin. En la Figura 28 podemos ver la forma
de utilizarse en el caso de una anastomosis anterior pero
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puede utilizarse tambin en las gastroyeyunoanastomosis
transmesocolnicas. Los cirujanos deben saber hacerlas
en forma manual dada la gran limitante en el empleo de

estas suturas por su costo que en muchos pases es superior a los emolumentos de todo el equipo quirrgico y
que obliga solo a utilizarlas en zonas en que se hace im-

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