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Instrucciones:
Completar los datos requeridos. Si en algn caso se carece de informacin, colocar la razn, por ejemplo:
si no tiene celular, indicar no tiene.
La informacin que se registre en la presente ficha tiene carcter de declaracin jurada.
Para indicar la sede donde rendir el examen consulte la lista de sedes en la pgina web del Colegio
Foto
Mayor www.colegiomayor.edu.pe
Descargar esta ficha de la pgina web del Colegio Mayor, completarla en computadora, imprimirla,
firmarla, pegarle una foto tamao pasaporte actual, fondo blanco de frente, sin lentes, sin retoques del
postulante y entregarla al Director de la I.E. con los otros documentos solicitados en el Reglamento.
Apellidos y Nombres:
Apellido Paterno: DE LA CRUZ
Nombres: FATIMA
Direccin:
Regin:LAMBAYEQUE
Provincia:CHICLAYO
Distrito:JOSE LEONARDO ORTIZ
Localidad (Centro Poblado): JOSE LEONARDO ORTIZ
Direccin:Calle CALLE 8 DE OCTUBRA 125 CERCADO DE
CHICLAYO
Informacin Adicional:
Cmo te enteraste del proceso de admisin del Colegio Mayor?
Institucin educativa / amistades
Con quines vives? Con mis padres
Informacin acadmica del Postulante:
Orden de Mrito en el 1er Grado:
Orden de Mrito en el 2do Grado:
En el caso que postules por haber ganado uno de los cinco primeros puestos en la fase final de un Concurso
Nacional, indica el ao en que ganaste el concurso, el nombre del concurso y la oficina del MED que lo organiz:
Actividad
Fiscal escolar
DEFENSA CIVIL
Ente Organizador
(colegio, parroquia,
etc.)
Tiempo de
realizacin
(en aos o meses)
Frecuencia
(diario, interdiario,
semanal, mensual)
Rol desempeado
(lder, participante)
colegio
2012-2013
diario
lider
colegio
2013
semanal
lider
Posiciones de Liderazgo: Si perteneces a algn tipo de organizacin, grupo juvenil, asociacin, o has participado en algn
congreso o festival escolar/cultural durante los dos (2) ltimos aos, completa el siguiente cuadro con un mximo de tres (3).
Incluye el nombre de la organizacin y/o actividad realizada, el Ente Organizador, tu tiempo de participacin y rol
desempeado:
Organizacin / Actividad
Ente Organizador
(colegio, municipio, etc.)
Tiempo de
Participacin
Rol desempeado
Reconocimientos Adquiridos: Lista un mximo de tres (3) reconocimientos, tanto acadmicos como no acadmicos,
obtenidos en los dos (2) ltimos aos). Por cada uno completa los datos solicitados:
Reconocimiento
Otorgado por
(colegio, parroquia, etc.)
Fecha
Idiomas: Si conoces algn otro idioma adicional al espaol, nacional o extranjero, indcalo a continuacin junto con el nivel
alcanzado en el mismo (oral y escrito) y el lugar donde lo aprendiste (en casa, colegio, centro de idiomas, etc.):
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Telfonos
Telfono Fijo (Casa):
Telfono Celular:
Telfono Fijo (Centro Laboral):
Datos no disponibles (
NO
Telfonos
Telfono Fijo (Casa):
Telfono Celular:
Telfono Fijo (Centro Laboral):
) Datos no disponibles (
NO
Provincia:
Distrito:
Localidad (Centro Poblado):
Direccin:
FIRMA
HUELLA DIGITAL
ESTUDIANTE:
MADRE:
PADRE:
TUTOR LEGAL O APODERADO:
El cambio de sede se realizar solamente por razones justificadas y con aprobacin de la UGEL y la comisin
de Admisin del CMSPP. Ver lista de sedes en la pgina web del Colegio Mayor.
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La firma de la madre, padre, tutor legal o apoderado implica la autorizacin a postular al Colegio Mayor; as
como el consentimiento para la participacin del postulante en la toma y difusin de fotografas durante el
Proceso de Admisin 2014.
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