You are on page 1of 4

FICHA INFORMATIVA DEL POSTULANTE

Instrucciones:

Completar los datos requeridos. Si en algn caso se carece de informacin, colocar la razn, por ejemplo:
si no tiene celular, indicar no tiene.
La informacin que se registre en la presente ficha tiene carcter de declaracin jurada.
Para indicar la sede donde rendir el examen consulte la lista de sedes en la pgina web del Colegio

Foto

Mayor www.colegiomayor.edu.pe

Descargar esta ficha de la pgina web del Colegio Mayor, completarla en computadora, imprimirla,
firmarla, pegarle una foto tamao pasaporte actual, fondo blanco de frente, sin lentes, sin retoques del
postulante y entregarla al Director de la I.E. con los otros documentos solicitados en el Reglamento.

DATOS DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA


Nombre / Nmero de la Institucin Educativa:
Nombre de la UGEL a la que pertenece la IE:
ECS. RAFAEL MALLOR GOMEZ / N11584
CHICLAYO
Cdigo Modular IE:
1398015

Distrito al que pertenece la IE:


JOSE LEONARDO ORTIZ

Apellidos y Nombres:
Apellido Paterno: DE LA CRUZ

DATOS DEL POSTULANTE (ESTUDIANTE)


Datos Adicionales:
Nacionalidad: PERUANO
Gnero (Masculino/Femenino): FEMENINO

Apellido Materno: PEREZ

Tipo de Documento de Identidad (DNI/Carn


de Extranjera):DNI
Nmero del Documento de Identidad:
72914825
Correo electrnico:
Telfono Fijo:
Telfono Celular:
Nacimiento:

Nombres: FATIMA
Direccin:
Regin:LAMBAYEQUE
Provincia:CHICLAYO
Distrito:JOSE LEONARDO ORTIZ
Localidad (Centro Poblado): JOSE LEONARDO ORTIZ
Direccin:Calle CALLE 8 DE OCTUBRA 125 CERCADO DE
CHICLAYO

Fecha de nacimiento 15/05/2001


Regin:LAMBAYEQUE
Provincia:CHICLAYO
Distrito:JOSE LEONARDO ORTIZ

Informacin Adicional:
Cmo te enteraste del proceso de admisin del Colegio Mayor?
Institucin educativa / amistades
Con quines vives? Con mis padres
Informacin acadmica del Postulante:
Orden de Mrito en el 1er Grado:
Orden de Mrito en el 2do Grado:
En el caso que postules por haber ganado uno de los cinco primeros puestos en la fase final de un Concurso
Nacional, indica el ao en que ganaste el concurso, el nombre del concurso y la oficina del MED que lo organiz:

Nota Promedio Anual en el 2013: 16.45


Cdigo Modular del Estudiante: 06045630100200
DATOS DEL POSTULANTE
Informacin Extra-Curricular Postulante (esta informacin es slo referencial y no forma parte de la evaluacin):
Actividades Extra Curriculares: Lista un mximo de cuatro (4) actividades deportivas, artsticas, de servicio social o
voluntariado, o de otra ndole que realices actualmente o hayas realizado en los dos (2) ltimos aos dentro o fuera del
Colegio. Por cada actividad completa los datos solicitados:

Actividad
Fiscal escolar
DEFENSA CIVIL

Ente Organizador
(colegio, parroquia,
etc.)

Tiempo de
realizacin
(en aos o meses)

Frecuencia
(diario, interdiario,
semanal, mensual)

Rol desempeado
(lder, participante)

colegio

2012-2013

diario

lider

colegio

2013

semanal

lider

Posiciones de Liderazgo: Si perteneces a algn tipo de organizacin, grupo juvenil, asociacin, o has participado en algn
congreso o festival escolar/cultural durante los dos (2) ltimos aos, completa el siguiente cuadro con un mximo de tres (3).
Incluye el nombre de la organizacin y/o actividad realizada, el Ente Organizador, tu tiempo de participacin y rol
desempeado:
Organizacin / Actividad

Ente Organizador
(colegio, municipio, etc.)

Tiempo de
Participacin

Rol desempeado

Reconocimientos Adquiridos: Lista un mximo de tres (3) reconocimientos, tanto acadmicos como no acadmicos,
obtenidos en los dos (2) ltimos aos). Por cada uno completa los datos solicitados:
Reconocimiento

Otorgado por
(colegio, parroquia, etc.)

Fecha

Idiomas: Si conoces algn otro idioma adicional al espaol, nacional o extranjero, indcalo a continuacin junto con el nivel
alcanzado en el mismo (oral y escrito) y el lugar donde lo aprendiste (en casa, colegio, centro de idiomas, etc.):
____________________________________________________________________________________________________

DATOS PERSONALES DEL PADRE


Datos disponibles ( ) Datos disponibles y padre fallecido ( ) o ausente ( )
Apellidos y Nombres
Datos Adicionales
Apellido Paterno: CORRALES
Nacionalidad: PERUANA
Apellido Materno: HERRERA
Nombres: BASILIO
Direccin
Regin:LAMBAYEQUE
Provincia:CHICLAYO
Distrito:JOSE LEONARDO ORTIZ
Localidad (Centro Poblado): JOSE LEONARDO
ORTIZ
Direccin:Calle CALLE 8 DE OCTUBRA 125
CERCADO DE CHICLAYO

Telfonos
Telfono Fijo (Casa):
Telfono Celular:
Telfono Fijo (Centro Laboral):

Datos no disponibles (

Tipo de documento de identidad (DNI/Carn de


Extranjera): DNI
Nmero del documento de identidad:
Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA): 17/04/1975
Correo electrnico:
Cantidad de hijos dependientes: 2
Grado de instruccin: SECUNDARIA
Profesin u oficio: MINERO
Centro laboral: MINA
Situacin laboral:
Estable, nombrado u otro
(especificar_______________________________)
Inestable, nombrado u otro
(especificar_______________________________)
Autoriza al estudiante a postular?
S

NO

DATOS PERSONALES DE LA MADRE


Datos disponibles ( ) Datos disponibles y madre fallecida ( ) o ausente (
Apellidos y Nombres
Datos Adicionales
Apellido Paterno:PEREZ
Nacionalidad: PERUANO
Apellido Materno: CABANILLAS DE LA CRUZ
Nombres: MARIA ESCOLASTICA
Direccin
Regin:LAMBAYEQUE
Provincia:CHICLAYO
Distrito:JOSE LEONARDO ORTIZ
Localidad (Centro Poblado): JOSE LEONARDO
ORTIZ
Direccin:Calle CALLE 8 DE OCTUBRA 125
CERCADO DE CHICLAYO

Telfonos
Telfono Fijo (Casa):
Telfono Celular:
Telfono Fijo (Centro Laboral):

) Datos no disponibles (

Tipo de documento de identidad (DNI/Carn de


Extranjera): DNI
Nmero del documento de identidad: 16575529
Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA): 27/03/1965
Correo electrnico:
Cantidad de hijos dependientes: 3
Grado de instruccin: SECUNDARIA
Profesin u oficio: COSTURERA
Centro laboral: HOGAR
Situacin laboral:
Estable, nombrado u otro
(especificar_______________________________)
Inestable, nombrado u otro
(especificar_______________________________)
Autoriza al estudiante a postular?
S

NO

DATOS PERSONALES DEL TUTOR LEGAL O APODERADO


Es tutor legal o apoderado?:
Apellidos y Nombres
Datos Adicionales
Apellido Paterno:
Nacionalidad:
Gnero (Masculino/Femenino):
Apellido Materno:
Tipo de documento de Identidad (DNI/Carn de
Extranjera):
Nombres:
N del Documento de Identidad:
Direccin
Fecha de Nacimiento: (DD/MM/AAAA)
Regin:
Correo Electrnico:
Telfonos:
Telfono Fijo (Casa):
Telfono Fijo (Centro de Trabajo):
Telfono Celular:
Parentesco con el estudiante
(to(a)/abuelo(a)/hermano(a)/otro):

Provincia:
Distrito:
Localidad (Centro Poblado):
Direccin:

Indicar sede donde rendir el examen

FIRMA

HUELLA DIGITAL

ESTUDIANTE:
MADRE:
PADRE:
TUTOR LEGAL O APODERADO:

El cambio de sede se realizar solamente por razones justificadas y con aprobacin de la UGEL y la comisin
de Admisin del CMSPP. Ver lista de sedes en la pgina web del Colegio Mayor.
2
La firma de la madre, padre, tutor legal o apoderado implica la autorizacin a postular al Colegio Mayor; as
como el consentimiento para la participacin del postulante en la toma y difusin de fotografas durante el
Proceso de Admisin 2014.
3

You might also like