36.

STANDAR PELAYANAN
IZIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT TIPE C DAN D
KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA CIMAHI

No.
1.

Komponen

Uraian

Dasar Hukum

Peraturan Daerah Kota Cimahi Nomor

11 Tahun
Tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan

2011

2.

Maksud dan tujuan

Untuk pengaturan, pembinaan, pengawasan dan pengendalian,

penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai
standar agar penyelenggaraan pelayanan perizinan di bidang
kesehatan berjalan tertib, lancar, efektif dan efisien

3.

Klasifikasi/ sasaran

Rumah Sakit Tipe C dan D

4.

Persyaratan

Terlampir pada Lampiran I

5.

Sistem, mekanisme dan

prosedur

Terlampir pada Lampiran II

6.

Jangka Waktu Penyelesaian

10 (sepuluh) hari kerja

7.

Pemberi pertimbangan

Tim Teknis

8.

Biaya/tarif

Tidak Ada

9.

Produk Pelayanan

Dokumen Izin:
Kertas HVS 100 gram, Kop Warna, Gambar Latar Logo Cimahi
warna, Font: Arial, ukuran 11 point, Cap Basah sebelah kiri, Cap
Emboss sebelah kanan, barcode sebelah kiri bawah

10.

Masa berlaku

2 (dua) tahun dan dapat diperpanjang 1 (satu) tahun

11.

Sarana, prasarana dan/atau

fasilitas

Terlampir pada Lampiran III

12.

Kompetensi Pelaksana

a.

Jenjang pendidikan :
-

minImal Diploma III, diutamakan jurusan Kesehatan

Masyarakat (front office)

minImal Diploma III, semua jurusan (back office)

b. Pelatihan : Diklat PTSP

c. Pangkat : minimal Pengatur, II/c
d. Jabatan
13.

Pengawasan Internal

: Fungsional Umum

- Kepala Seksi Pelayanan (Front Office)

- Kepala Seksi Pengolahan dan Pelaporan (Back Office)
- Kepala Seksi Informasi dan Pengaduan

Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan

uraian proses berkas pada map berkas izin
14.

Jumlah Pelaksana

- 1 orang (Front Office)

- 1 orang (Back Office)

219

No.

Komponen

Uraian

15.

Jaminan Pelayanan

Janji Pelayanan

16.

Jaminan keamanan dan

keselamatan pelayanan

Barcode System dalam dokumen izin, kunci pintu digital, CCTV

17.

Evaluasi kinerja Pelaksana

Lembar Kerja Evaluasi Kinerja Pelaksana

220

LAMPIRAN I
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR PELAYANAN :
IZIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT (IMRS)
NO

URAIAN KEGIATAN

1
1.

2
Pemohon meminta informasi IMRS ke loket informasi
Petugas loket memberikan informasi tentang IMRS

2.

- Pemohon mengisi formulir permohonan dan

melengkapi persyaratan
- Petugas loket memeriksa kelengkapan berkas:
- Bila lengkap pemohon diberi resi penerimaan
berkas, dan berkas permohonan IMRS di proses
lanjut
- Bila tidak dikembalikan ke pemohon.

3.

Petugas loket mempelajari berkas permohonan

Bila perlu dilakukan pembahasan Tim Teknis
Jika Tidak perlu, Langsung ke tahap proses

4.

Membuat surat undangan kepada Tim Teknis untuk

pembahasan

5.

PEMOHON

LOKET INFORMASI

Mulai

Informasi Persyaratan

BAGIAN PROSES

TIM TEKNIS

KEPALA
DINAS
8

Mengambil Form

1 Hari
Kerja

Lengkap

Cek Persyaratan
Lengkap

Tidak

Perlu Dibahas
Tim Teknis
Perlu

Tidak

1 Hari
Kerja

Surat Undangan

Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat :

Pemeriksaan Lapangan

Rekomendasi Tim Teknis

Kaji & Beri

Rekomendasi

Pemeriksaan
Lapangan

6.

7.

Rekomendasi Tim Teknis, apakah diizinkan atau

ditolak Bila diizinkan berkas permohonan dikirimkan
ke bagian proses untuk penerbitan IMRS;
Bila tidak diizinkan, berkas dikembalikan ke pemohon
dan diberi surat penolakan

Tidak

Surat Penolakan

Diizinkan ?

9.

10.

Proses pemeriksaan dan pemarafan oleh Kepala Seksi

Penandatanganan izin oleh Kepala KPPT

Pemeriksaan

Regristasi surat IMRS, dan pengarsipan

Pencatatan &
Penomoran

Pemberitahuan surat IMRS telah selesai Kepada

Pemohon
Petugas loket Menerima Tanda terima berkas dan
memberikan surat IMRS kepada pemohon.

3 Hari
Kerja

Rekomendasi
TIm Teknis

Ya

Bagian proses mengolah pembuatan surat IMRS;

Pengolahan Izin
8.

KET

Form &
Persyaratan

Mengisi Form &

Persyaratan
Resi Penerimaan
Berkas

LOKET PENERIMAAN/
PENYERAHAN
5

Format Izin

IMRS

IMRS
Arsip

221

2 Hari
Kerja

Pemeriksaan
Lapangan

Tanda
Tangan Izin

3 Hari
Kerja

LAMPIRAN II :
DAN D

PERSYARATAN IZIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT TIPE C

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Surat Permohonan bermaterai;

FC. KTP dan NPWP Penanggungjawab/ NPWP Badan usaha;
FC. PPR/Izin Lokasi, IMB sesuai fungsi dan IG/HO;
FC. Rekomendasi AMDAL atau UKL-UPL dan ANDALALIN;
Studi Kelayakan dan Master Plan Rumah Sakit;
FC. Sertifikat Tanah;
Surat Status Kepemilikan disertai FC. Akta pendirian Badan Usaha (yayasan,
PT, Perkumpulan dan Perusahaan Umum);
8. Rekomendasi Mendirikan Rumah Sakit dari Dinas Kesehatan Kota Cimahi;
9. Penamaan Rumah Sakit (tidak boleh ada tambahan internasional, kelas
dunia, world class dan Global);
10. Surat Pernyataan yang menyatakan tunduk dan patuh pada peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan.

222

LAMPIRAN III: SARANA/PRASARANA/FASILITAS PENDUKUNG PELAYANAN

UNIT
SATUAN KERJA
RUANGAN

No.
Urut

: KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

: SEKSI PELAYANAN
: LOKET 4

Nama Barang / Jenis

Barang

Model

Ukuran

Bahan

No. Kode
Barang

Jumlah
Barang

Kursi kerja

Frontline

Plastik, Kain,
Metal dll

02.06.02.01.30.

Meja Tulis / Rapat

Biro

Kayu

02.06.02.01.48

Filling Cabinet

4 laci

Besi

02.06.01.04.04

Komputer PC
(OS & Office License)

Desktop

metal,plastik dll

02.06.03.02.01.

Jaringan Komputer

LAN & internet

metal,plastik dll

02.06.03.06.06

Printer

Laserjet

metal,plastik dll

02.06.03.04.08.

UPS / Stabilizer

10 A, 1200 Watt

Besi , plastik /
Elektronik

02.07.01.01.52.

Kamera Digital

7,1 MP, 2,5"

Besi , plastik /
Elektronik

02.07.01.02.03.

Multimedia Card

Flip

1 GB

Besi , plastik /
Elektronik

02.06.03.03.12.

10

Pesawat Telepon
Digital

PABX

Metal, Plastik dll

02.07.02.01.11.

11

Global Positioning
system (GPS)

Colorada A 300
(Oregon)

2,4"x5,5"x1,4"

Besi , plastik /
Elektronik

02.04.03.01.71

12

Kendaran roda 2

transmisi manual

Metal, Plastik dll

13

Mesin antrian

Metal, Plastik dll

Catatan:
Standar Sarana/Prasarana/Fasilitas tersebut di atas digunakan bersama untuk
pelayanan 32 jenis izin di loket 4.

223