Adinda Pramitra Permatasari

109103000027
FK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

Status Mini Cex

Pasien datang berobat ke puskesmas pada hari Senin 3 November 2014 pukul 08.30 WIB.
I. Identitas Pasien
Nama

: Ny. W

Umur

: 70 th

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status perkawinan

: Menikah

Kebangsaan / suku

: Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Jl. Melati 4 Pondok Indah Kutabumi

No. Rekam Medik

: 8757/14

II. Anamnesis
Dilakukan dengan Autoanamnesis dan Aloanamnesis pada tanggal 03 November 2014, pada
pukul 09.00 WIB.
Keluhan Utama :
Nyeri sendi lutut sejak 1 minggu sebelum masuk puskesmas.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri sendi lutut sejak 1 minggu sebelum masuk
puskesmas. Nyeri dirasakan hanya di daerah lutut, tidak menjalar. Nyeri dirasakan hilang
timbul terutama saat berubah posisi dari duduk lalu bangun serta setelah berjalan beberapa
langkah makin sakit tetapi berkurang jika istirahat. Pasien juga mengeluh adanya kaku pada
sendi lutut ketika berubah posisi terdengar bunyi kretek-kretek tetapi tidak dirasakan pada
malam hari. Ketika pasien berdiri dari posisi duduk membutuhkan bantuan kedua lengannya
Sehingga pasien sulit berjalan dan tidak bisa beraktifitas seperti biasa. Sebenarnya keluhan
ini telah dialami pasien sejak 10 tahun SMRS. Selama ini yang dirasakan pasien hanya
nyeri-nyeri sendi ringan dan menghilang jika pasien istirahat. Pasien sempat mencoba

mengatasi keluhan tersebut dengan berobat ke orthopaedi dan dianjurkan untuk di operasi
tetapi pasien menolak.
Pasien menyangkal adanya keluhan kaku pada pagi hari (-), dahulu saat pasien
mengeluhkan hal serupa kaki bengkak dan kemerahan pada sendi (-), demam (-), penurunan
berat badan (-). Pasien menyangkal adanya nyeri tenggorok, nyeri menelan ataupun suara
menjadi serak. Nyeri dada (-).Pasien menyatakan gemar makan dan gemar mengkonsumsi
makan-makanan bersantan dan berlemak.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memiliki hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, terkontrol dengan obat. Pasien
minom obat captopril 12,5 mg secara teratur. Riwayat kencing manis sejak 1 tahun yang
lalu terkontol dengan obat tetapi tidak tahu nama obatnya. Riwayat jatuh, kecelakaan, asma,
penyakit jantung, asam urat, alergi dan maag disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma, alergi, penyakit jantung, stroke, asam urat
tidak ada yang mengalami hal serupa.

Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan selalu memakan makanan bersantan dan asin. Pasien tidak
suka makan goreng-gorengan. Pola makan pasien 2 kali sehari. Pasien mengaku mengurangi
makan-makanan sayur-sayuran yang berwarna hijau seperti bayam, kangkung, dikhawatirkan
takut terkena asam urat.

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

: Tekanan Darah = 150/90 mmHg

Nadi

Status gizi

: Obesitas

= 98 x/mnt

Pernafasan

= 20 x/mnt

Suhu

= Afebris

Status Generalis :
Kepala

: normochepali, deformitas (-), rambut berwarna hitam dan putih tersebar

merata dan tidak mudah dicabut.

Mata

: CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+

Hidung

: deformitas (-)

Mulut

: bibir kering (-), mukosa lembab (-/=), caries gigi (-), missing (+)

Leher

: KGB tidak teraba membesar, JVP 5-2 cmH2O

Thorax

Paru

: Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, tidak tampak penggunaan

otot bantu nafas, tidak tampak pelebaran sela iga.
Palpasi : emfisema subkutis (-), benjolan (-), nyeri tekan (-), fokal
fremitus (+/+).
Perkusi : sonor di kedua lapang paru,
Auskultasi : Sn. Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Jantung

: Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 1 jari lateral linea mid-clavisula
Sinistra
Perkusi : redup (suara jantung)
batas kanan jantung ICS V linea sternalis dekstra
batas kiri jantung ICS VI, 1 jari lateral linea mid-clavikula
sinistra
batas pinggang jantung ICV IV line parasternalis sinistra
Auskultasi : S1.S2 reguler, mur-mur (-), gallop (-).

Abdomen

: Inspeksi
Palpasi

: supel, datar, benjolan (-)

: nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), Hepar dan Lien tidak
teraba membesar.

Perkusi

: timpani

Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas

: Inspeksi (genu bilateral): deformitas (-), bengkak (-), kemerahan (-)

Palpasi (genu bilateral) : panas saat perabaan (-), nyeri tekan (-),
nyeri saat digerakan (+) dan terdengar suara
krepitasi (+).
Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik.

Kulit

: purpura (-), ekimosis (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang

GDS : 115
V. Diagnosis

Osteoartritis

Hipertensi Grade 1

Diabetes Melitus tipe 2

VI. Penatalaksanaan
Non medikamentosa :

Edukasi pasien antara lain : mengurangi aktivitas sehari-hari yang berat, kontrol
berat badan, mengurangi jenis makanan bergaram, bersantan, dan berlemak.
Kontrol rutin ke puskesmas untuk pengecekan tekanan darah dan gula darah.
Minum obat darah tinggi dan obat gula dengan teratur, jangan sampai putus obat.

Medikamentosa :
1. Meloxicam 1 x 7,5 mg
2. Captopril 1 x 12,5 mg
3. Glibenklamid 1x 1 tab

VIII. Prognosis :
Ad vitam

: bonam

Ad sanasionam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad bonam