STATUS PASIEN POLI

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT TK II M. RIDWAN MEUREKSA
PERIODE 4 AGUSTUS 12 OKTOBER 2014
Nama

: Annisa Rachmatia Mony

Tanda Tangan

No NIM

: 1102008037

...............................

Topik

: DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI

SEDANG

Dokter Pembimbing : Dr. Rilda

...............................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. S

No. RM

: 313105

Tanggal Lahir

: Jakarta, 19 November 2007

Umur

: 7 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl. Kramat pulo gg 17 no 8 Rt : 12/5 JakPus

Agama

: Islam

Tanggal masuk RS

: 19-8-2014

II. IDENTITAS ORANG TUA

Ayah

Ibu

Nama

: Tn. P

Nama

: Ny. N

Umur

: 46 thn

Umur

:-

Agama

: Islam

Agama

: islam

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

:-

Pekerjaan

: Satpam

Pekerjaan

:-

III. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan nenek pasien dan Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 27
Agustus 2014 jam 10.00 WIB
Keluhan Utama

: Panas hari ke IV SMRS

Keluhan Tambahan : berat badan turun dan nafsu makan berkurang, minum sedikit,
1

Mual (-), Muntah(+) 3x, BAB cair 7x sejak semalam, BAK (N), sakit
perut (+), gusi berdarah (-), batuk(-), pilek (-).

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli anak RS MRM dengan keluhan panas sejak 4 hari yang lalu
SMRS. Nenek pasien juga mengatakan panas nya sampai 40oc, Panas dirasakan terus
menerus pagi, siang, dan malam, muntah (+) sudah 3 x sejak semalam, muntah nya cair dan
berbusa. BAB sudah 7 x konsistansinya cair, berampas dan tidak ada lendir maupun darah.
pasien juga merasakan nyeri perut. Semenjak sakit ini nafsu makan menjadi berkurang dan
berat badan menjadi turun.
Pasien mengatakan tidak terdapat keluhan pusing, pilek, batuk, nyeri menelan,
mimisan, gusi berdarah, riwayat perdarahan lain, mual, serta tidak terdapat benjolan di leher
dan ketiak.. Buang air kecil lancar, tidak terdapat rasa nyeri dan perih saat berkemih.
Riwayat Penyakit Dahulu

1 minggu ( tgl 12-08-2014) pasien masuk RS MRM dengan diagnosis dengue fever
Riwayat Penyakit Keluarga :
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya
-

Tidak

Hubungan
-

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :

Kehamilan
Perawatan antenatal : Teratur, setiap 3 bulan ke bidan
Penyakit kehamilan

: Tidak ada

Kelahiran
Tempat kelahiran

: Di bidan

Penolong persalinan : Bidan

Cara persalinan

: Spontan
2

Masa gestasi

: Cukup bulan 39 Minggu

Keadaan bayi

: Langsung menangis

Berat badan lahir

: 2700gram

Panjang badan lahir

: 50cm

Kejang

: ( - ), langsung menangis

Kelainan bawaan

: tidak ada

Kesan : neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan (NCB SMK)

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :
Pertumbuhan gigi pertama

: ibu pasien lupa

Psikomotor
Tengkurap

: lupa

Duduk

: 5 bulan

Merangkak

: 7 bulan

Berdiri

: 9 bulan

Berjalan

: 1,5 thn

Bicara

: 1 thn

Berlari

: -

Kesan : pertumbuhan tidak gangguan, perkembangan tidak ada gangguan

Riwayat Imunisasi

No.
1
2
3
4
5
6.

Vaksin
BCG
Hepatitis B
Polio
DPT
Campak
HiB

Dasar (Usia)
1 bulan ( tidak dilakukan )
Lahir
1 bulan
Lahir
2 bulan
2 bulan
4 bulan
9 bulan
-

7
8
9
10

MMR
Tifoid
Hepatitis A
Varisela

5 bulan
4 bulan
6 bulan

6 bulan
-

Kesimpulan :Imunisasi dasar tidak lengkap

Riwayat Penyakit yang pernah diderita:
PENYAKIT
Diare

UMUR
-

PENYAKIT
Morbili

UMUR
3

Otitis
Radang Paru
Tuberkulosis
Kejang
Ginjal
Jantung
Darah
Difteri

Parotitis
Demam Berdarah
Demam Tifoid
Cacingan
Alergi
Kecelakaan
Operasi
Lain-lain

7 thn
-

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 19 Agustus 2014 pukul 09.00 WIB
Status Generalis

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda vital

: - Tekanan darah

: -

- Frekuensi nadi

: 120 x / menit

- Frekuensi napas

: 38 x / menit

- Suhu aksila

: 39,8 0C

Data Antropometri

Berat badan

: 16 kg

Panjang badan

Pemeriksaan Sistematis

Kepala
Mata

+), udem palpebra ( -/- ), cekung (+)

Telinga: Normotia, Sekret (-/-), serumen (-/-)
Hidung
: Septum Deviasi ( -/- )sekret (-)
Mulut
: Mukosa bibir lembab, tonsil T1 T1 tidak hiperemis, faring tidak

hiperemis
Leher
Toraks

: Rambut hitam distribusi merata, tidak mudah dicabut,

: konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat dan isokor (+/

: KGB tidak teraba membesar, terdapat 2 benjolan 1 cm

Paru-paru
- Inspeksi

: Simetris saat statis dan dinamis

4

- Palpasi

: fremitus vokal kanan = kiri

- Perkusi

: sonor

- Auskultasi

: Suara napas vesikuler, Rhonki ( -/ -), Whezing ( -/- )

Jantung
- Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

- Palpasi

: Tidak dilakukan

- Perkusi

: Tidak dilakukan

- Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen
- Inspeksi

: Datar, tidak tampak benjolan dan tidak ada gambaran vena.

- Palpasi

: Supel, Hepar tidak teraba membesar,Lien tidak teraba membesar,

turgor kulit baik,

- Perkusi

: Timpani pada kuadran kiri atas, kanan bawah dan kiri bawah. Pekak
pada kuadran kanan atas.

- Auskultasi

: Bising usus (+) normal.

Anus dan rektum

: Tidak dilakukan.

Ekstremitas

: akral hangat, edema (-), A Dorsalis Pedis ( + ) teraba.

Refleks

: Reflek fisiologis dan patologis tidak tampak kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hematologi

19 / 08 / 2014
Hb : 9,2 g/dl

Kalium : 4,2 mEq

Ht : 27 %

Natrium : 125 mEq/L (turun)

Tro : 299.000 /ul

Chlorida : 102 mEq/L

Leu : 11.200 /ul

5

WIDAL

19 / 08 / 2014
Salmonella Typhi A : Titer O : 1/80
Titer H : 1/320
Pemeriksaan Feses
20 / 08 / 2014

Pemeriksaan Urine
20 / 08 / 2014

Konsistensi : cair

warna

Warna

: kuning

kejernihan : jernih

Darah

:-

protein

: ++

Lendir

:+

ph

: asam

eritrosit

: 0-1 /lpb

Leu

: 6-8/lpb

Granula

: 0-2

Serat tumbuh : +

: kuning

VI. RESUME
Seorang anak perempuan berusia 7 tahun dengan Pasien datang ke poli anak RS
MRM dengan keluhan panas sejak 4 hari yang lalu SMRS. Nenek pasien juga mengatakan
panas nya sampai 40oc, Panas dirasakan terus menerus pagi, siang, dan malam, muntah (+)
sudah 3 x sejak semalam, muntah nya cair dan berbusa. BAB sudah 7 x konsistansinya cair,
berampas dan tidak ada lendir maupun darah. pasien juga merasakan nyeri perut. Semenjak
sakit ini nafsu makan menjadi berkurang dan berat badan menjadi turun.
Pasien mengatakan tidak terdapat keluhan pusing, pilek, batuk, nyeri menelan,
mimisan, gusi berdarah, riwayat perdarahan lain, mual, serta tidak terdapat benjolan di leher
dan ketiak.. Buang air kecil lancar, tidak terdapat rasa nyeri dan perih saat berkemih.
Pada pemeriksaan terdapat Hb : 9,2 g/dl, Natrium : 125 mEq/L (turun), Leu :
11.200 /ul, Salmonella Typhi A : Titer O : 1/80, Titer H : 1/320 protein

: ++,Leu: 6-8/lpb,

Granula : 0-2 .
VII. DIAGNOSIS KERJA
DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI SEDANG

VIII. DIAGNOSA BANDING

1. Demam thyfoid
2. Dengue fever
3. DHF
4. ISK
IX. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa

Ivfd RL 20 tpm (makro)

Inj cefotaxim 2x 500 mg (IV)

Paracetamol syr 4x1 cth

Zinkid tab 1x1

Domperidon 3x1 tab

X. PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam