Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Sirosis Hepatis

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT MOH RIDWAN MEURAKSA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

Topik

: Sirosis Hepatis e.c hepatitis B

Penyusun

: Annisa Rachmatia Mony

LATAR BELAKANG
Di negara maju, sirosis hati merupakan penyebab kematian terbesar ketiga pada
pasien yang berusia 45 46 tahun (setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker). Diseluruh
dunia sirosis menempati urutan ke tujuh penyebab kematian. Sekitar 25.000 orang meninggal
setiap tahun akibat penyakit ini. Perawatan di Rumah Sakit sebagian besar kasus terutama
ditujukan untuk mengatasi berbagai penyakit yang ditimbulkan seperti perdarahan saluran
cerna bagian atas, koma hepatikum, hepatorenal sindrom, dan asites, Spontaneous bacterial
peritonitis serta Hepatosellular carsinoma. Apabila diperhatikan, laporan di negara maju,
maka kasus Sirosis hati yang datang berobat ke dokter hanya kira-kira 30% dari seluruh
populasi penyakit, dan lebih kurang 30% lainnya ditemukan secara kebetulan ketika berobat
untuk penyakit lain, sisanya ditemukan saat atopsi.

I. Identitas Pasien
- Nama

: Tn.S

- Usia

: 58 tahun

- Pekerjaan

: supir

- Agama

: Islam

- Alamat

: jl.kp kepu 66 no 242 rt 07/001 Senen Jakarta Pusat

- No. CM

: -- -- --

- Tanggal Berobat : 24 November 2014

- Pembiayaan

: BPJS-KJS

- Ruangan

: Wijaya Kusuma

II. Anamnesa
Dilakukan secara auto-anamnesa pada tanggal 24 November 2014 di Ruangan Wijaya
Kusuma.

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi RSUD Cilegon

Halaman 1

Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Sirosis Hepatis

o Keluhan Utama :
Perut Kembung kurang lebih 1 bulan SMRS
o Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RS MRM dengan kembung kurang lebih 1 bulan SMRS. nyeri perut
sejak 7 hari SMRS. Nyeri seperti tertusuk tusuk dirasakan terus menerus sepanjang hari,
nyeri bertambah saat pasien merubah posisi tidurnya, nyeri tidak disertai dengan mual,
demam.. Pasien mengeluh BAK gelap seperti teh dan BAB warna kuning konsistensi
encer jumlah sedikit tanpa lendir dan darah, dalam sehari lebih dari dua kali sejak 3 hari
SMRS tetapi sebelumnya pasien mengatakan BAB nya berwarna hitam. Pasien juga
mengeluhkan mata, Pasien juga mengeluhkan kedua kaki bengkak kurang lebih 1 minggu
SMRS. Pasien merasa mudah lelah, tidak semangat untuk melakukan aktifitas sehari-hari,
sulit untuk berkonsentrasi, sulit tidur serta berat badan menurun sejak 1 bulan SMRS.
Keluhan BAB pucat seperti dempul, muntah berwarna hitam atau cokelat dan BAB hitam
disangkal pasien. Pasien menyangkal adanya sesak setelah beraktifitas berat, nyeri dada
dan tidur menggunakan 2 bantal. Pasien juga menyangkal riwayat minum-minuman
beralkohol, penggunaan obat-obatan tertentu jangka panjang dan penyalahgunaan zat
menggunakan jarum suntik. Gejala-gejala tersebut tidak berkurang setelah pasien
meminum obat dari warung untuk mengatasi nyeri, mual dan kembungnya.
o Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien pernah mengalami penyakit kuning pada tahun 2008 dan membaik setelah
diberi terapi di rumah sakit. Pasien juga pernah mempunyai riwayat tranfusi darah pada
tahun 1997 karena penyakit DBD di Gresik. Riwayat DM disangkal, Riwayat hipertensi
disangkal, riwayat asma disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal.
o Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak terdapat anggota keluarga dengan riwayat penyakit yang sama dengan pasien.
o Anamnesis Sistem:
Tanda checklist () menandakan keluhan pada sistem tersebut. Tanda strip (-)
menandakan keluhan di sistem tersebut disangkal oleh pasien.
Kulit
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi RSUD Cilegon

Halaman 2

Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Sirosis Hepatis

(-)
()

Bisul
Kuku

(-)
()

Rambut
Ikterus

(-)
(-)
(-)

Keringat malam
Sianosis
Lain-lain

Kepala
(-) Trauma
(-) Sinkop

(-)
(-)

Nyeri kepala
Nyeri sinus

Mata
(-) Nyeri
(-) Radang
() Sklera Ikterus

(-)
(-)
(-)

Sekret
Gangguan penglihatan
Penurunan ketajaman penglihatan

(-)
(-)
(-)

Tinitus
Gangguan pendengaran
Kehilangan pendengaran

(-)
(-)
(-)

Gejala penyumbatan
Gangguan penciuman
Pilek

Mulut
(-) Bibir
(-) Gusi
(-) Selaput

(-)
(-)
(-)

Lidah
Gangguan pengecapan
Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorok

(-)

Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan/ massa

(-)

Nyeri leher

Jantung/ Paru
(-) Nyeri dada
(-) Berdebar-debar
(-) Ortopnoe

(-)
(-)
(-)

Sesak nafas
Batuk darah
Batuk

Telinga
(-) Nyeri
(-) Sekret

Hidung
(-) Trauma
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Epistaksis

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi RSUD Cilegon

Halaman 3

Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Sirosis Hepatis

Abdomen (Lambung / Usus)

() Rasa kembung
() Mual
(-) Muntah
(-) Muntah darah
(-) Sukar menelan
() Nyeri perut

()
(-)
()
(-)
(-)
(-)
(-)

Perut membesar
Wasir
Mencret
Melena
Tinja berwarna dempul
Tinja berwarna ter
Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria
(-) Stranguri
(-) Poliuria
(-) Polakisuria
(-) Hematuria
(-) Batu ginjal
() BAK gelap seperti teh

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Kencing nanah
Kolik
Oliguria
Anuria
Retensi urin
Kencing menetes
Prostat

Katamenis (tidak ditanyakan)

( ) Leukore
( ) Lain-lain

( ) Perdarahan
( )

Haid (tidak ditanyakan)

( ) Hari terakhir
( ) Teratur /tidak
( ) Gangguan menstruasi

( ) Jumlah dan lamanya

( ) Nyeri
( ) Paska menopause

( ) Menarche
( ) Gejala Klimakterium

Otot dan Syaraf

(-) Anestesi
(-) Parestesi
(-) Otot lemah
(-) Kejang
(-) Afasia
(-) Amnesis
(-) Lain-lain

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Sukar menggigit
Ataksia
Hipo/hiper-estesi
Pingsan / syncope
Kedutan (tick)
Pusing (Vertigo)
Gangguan bicara (disartri)

Ekstremitas
() Bengkak
(-) Nyeri sendi

(-)
(-)

Deformitas
Sianosis

III. Pemeriksaan Fisik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi RSUD Cilegon

Halaman 4

Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Sirosis Hepatis

o VITAL SIGNS:
- Kesadaran

: Compos mentis

- Keadaan Umum : Sakit Sedang

- Tekanan Darah

: 140/70 mmHg

- Nadi

: 80 kali/menit (regular, equal, dan isi cukup)

- Respirasi

: 20 kali/menit (tipe torakoabdominalis)

- suhu

: 35,70C

- TB/BB

: 168 cm/50 kg

- Status Gizi

: Gizi kurang

o STATUS GENERALIS:
- Kulit

: Terlihat jaundice seluruh badan, eritem pada palmar, suhu afebris, dan
turgor kulit baik.

- Kepala

: Bentuk normocephal, simetris.

- Rambut

: Warna hitam, tidak mudah dicabut

- Alis

: Warna hitam, tidak mudah dicabut.

- Mata

: Tidak exopthalmus, tidak enopthalmus, konjungtiva tidak anemis, sklera

ikterik, pupil bulat dan isokor, pergerakan bola mata baik.

- Hidung

: Tidak terdapat nafas cuping hidung, tidak deviasi septum, tidak ada sekret,
dan tidak hiperemis.

- Telinga

: Tidak otore, tidak ada deformitas, tidak nyeri tekan.

- Mulut

: Bibir tidak sianosis, gigi geligi lengkap, gusi tidak hipertropi, lidah tidak
kotor, mukosa mulut basah, tonsil T1-T1 tidak hiperemis.

- Leher

: Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada submentalis,

subklavikula,

pre-aurikula,

post-aurikula,

oksipital,

sternokleidomastoideus, dan supraklavikula. Tidak terdapat pembesaran

tiroid, trakea tidak deviasi, dan Jugular Venous Pressure bernilai 5 + 2 cm
H2O.
- Thoraks

: Normal, Simetris kiri dan kanan.

Paru-paru : Inspeksi

: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri pada saat

statis dan dinamis, tidak terdapat retraksi diafragma.

Palpasi

: Fremitus taktil dan vokal simetris kiri dan kanan

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi RSUD Cilegon

Halaman 5

Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Sirosis Hepatis

Perkusi

: Sonor seluruh lapang paru, dan terdapat peranjakan paruhati

Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, terdapat rhonki basah halus +/+,
tidak terdapat wheezing
Jantung

: Inspeksi
Palpasi

: Iktus kordis tidak terlihat

: Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra,
tidak kuat angkat, dan tidak terdapat thrill

Perkusi

: Batas jantung kanan pada ICS V linea sternalis dextra,

batas jantung kiri ICS V linea midklavikula sinistra, batas
pinggang jantung pada ICS II linea parasternalis sinistra,
proyeksi besar jantung tidak membesar.

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur dan

bunyi derap.
- Abdomen : Inspeksi

: Tampak cembung, tidak terdapat caput medusa dan spider

nevy.

Auskultasi : Bising usus meningkat, bising aorta abdominalis tidak

terdengar.
Palpasi

: Distensi, terdapat nyeri tekan di hipokondrium dextra, hepar

dan lien tidak teraba, terdapat undulasi.

Perkusi
- Genitalia

: Shifting dullness (pekak beralih) +

: Tidak terdapat atrofi pada testis.

- Ekstrimitas: Akral hangat, cappilary refill kurang dari 2 detik, kekuatan otot

5 5
5 5

terdapat udem pada kedua ekstrimisitas inferior.

- Refleks fisiologis dan patologis : reflex fisiologis baik

N N
N N

Reflex patologis tidak ada

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :

Hb 13,3 g/dl

Leukosit 5.470/ul

Ht 38,3 %

Trombosit 53.000 /u

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi RSUD Cilegon

Halaman 6

Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Sirosis Hepatis

SGOT 312 u/l

Protein total 8.8 gr/dl

SGPT 306 u/l

Albumin 3 gr/dl

Bilirubin total 38.5 mg/dl

Globulin 5.8 gr/dl

Bilirubin Direct 30 mg/dl

Anti HAV positif lemah

Bilirubin indirect 8.6 mg/dl

HbsAg positif

Gama GT 70 u/l

Anti HCV positif

Elektrokardiografi

: Irama Sinus, Rate 60, axis normal, R-R regular

Ultrasonografi

: Kesan : Cirrhosis Hepatis dengan hipertensi portal

(spleenomegali, pelebaran V.Porta, V.Lienalis, Ascites).

V. Diagnosis
1. Diagnosis Kerja: Sirosis hepatis e.c Hepatitis B Kronis
2. Dasar Diagnosis:
Anamnesis

: Nyeri perut kanan atas, mata dan seluruh badan

kuning, perut kembung, membuncit dan bengkak pada
kaki, terdapat eritem palmaris, kuku muchrche, BAK
seperti teh, mudah lelah.

Pemeriksaan Fisik

: Nyeri tekan pada hipokondrium kanan, sclera ikterik,

badan jaundice, pada abdomen terdapat asites (shifting
dullness positif), edema tungkai, eritem palmaris, kuku
muchrche.

Pemeriksaan penunjang Lab :- SGOT, SGPT meningkat lebih dari 2x nilai normal
- Bilirubin total, direct, indirect, Gama GT meningkat
- Rasio albumin-globulin terbalik (albumin turun,
globulin meningkat)
- HbsAg reaktif

Pemeriksaan penunjang USG :Terdapat gambaran sirosis hati dengan hipertensi portal

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi RSUD Cilegon

Halaman 7

Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Sirosis Hepatis

VI. Diagnosis Banding

-

Sirosis Bilier

Kolelitiasis

Kolesistitis

Pankreatitis

VII. Pemeriksaan yang Dianjurkan

CT Scan Abdomen

VIII. Terapi yang diberikan

- IVFD Asering 16 tpm
- Diet rendah lemak, tinggi protein, rendah garam 4 gr/hr
- Ceftriaxon 1 x 2 gr dlm NS 100 cc
- Acran 2 x 1 amp iv
- Propanolol 3 x 1
- Aldactan 2 x 100
- Furosemid 1-0-0
- Lactulac 3 x CI
- Lipofood 3 x 1
- Vitamin K 3 x 1 amp iv
- Urdahex 3 x 1

IX. Prognosis
- Quo ad vitam

: dubia

- Quo ad functionam : ad bonam

X. Pembahasan Kasus
Definisi:
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi RSUD Cilegon

Halaman 8

Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Sirosis Hepatis

Suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatic yang
berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan
nodulus regeneratif.
Klasifikasi
Morfologi :

Makronodular
Mikronodular
Campuran

Fungsional :

Kompensata
Dekompensata

Etiologis :

1. Alkoholik
2. kriptogenik, dan post hepatitis(pasca nekrosis)
3. biliaris
4. kardiak
5. Metabolik, keturunan, dan terkait obat.

Skor Child :
A = 5-6 (Life Expectancy 15-20 years)
B = 7-9 (Indication for Transplant Evaluation)
C = 10-15 (Life Expectancy 1-3 years)
Temuan klinis

Spider angioma-spiderangiomata: lesi vascular yang dikelilingi beberapa vena-vena

kecil. Tanda ini seringditemukan di bahu, muka, dan lengan atas. Tanda ini juga bisa

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi RSUD Cilegon

Halaman 9

Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Sirosis Hepatis

ditemukan selama hamil, malnutrisi berat bahkan ditemukan pula pada orang sehat, walau
umumnya ukurannya kecil.

Eritema Palmaris: warna merah saga pada thenar dan hipothenar telapak tangan.
Berkaitan dengan perubahan metabolisme hormone estrogen. Tanda ini tidak spesifik pada
sirosis.

Perubahan kuku-kuku Muchrche berupa pita putih horizontal dipisahkan dengan

warna normal kuku. Mekanisme belum diketahui tapi diperkirakan akibat hipoalbuminemia.

Jari gada lebih sering ditemukan pada sirosis bilier

Kontraktur dupuytern akibat fibrosis fasia Palmaris menimbulkan kontraktur fleksi

jari-jari berkaitan dengan alkoholisme tapi tidak secara spesifik berkaitan dengan sirosis

Ginekomastia secara histologis berupa proliferasi benigna jaringan glandula mammae

laki-laki, kemungkinan akibat peningkatan androstedion

Atrofi testis hipogonadisme menyebabkan impotensi dan infertile. Menonjol pada

sirosis alkoholik dan hemokromatosis.

Hepatomegali pada awal sirosis, bila hepar sudah mengkerut maka prognosisnya
buruk

Splenomegali

Asites

Fetor hepatikum

Ikterus

Asterixis-bilateral

Tanda-tanda lain yang menyertai:

Demam yang tak tinggi akibat nekrosis hepar

Bau pada vesika velea akibat hemolisis

Pembesaran kelenjar parotis terutama pada sirosis alkoholik, hal ini akibat sekunder
infiltrasi lemak, fibrosis, dan edema.

Gambaran Lab

AST naik, ALT naik, AST>ALT

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi RSUD Cilegon

Halaman 10

Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Sirosis Hepatis

ALP naik kurang dari 2-3 kali harga batas normal atas

GGT tinggi pada penyakit hati alkoholik kronik

Bilirubin bisa normal pd sirosis hati kompensata tapi bisa meningkat pada sirosis
lanjut

Albumin menurun sesuai dengan perburukan sirosisnya

Globulin meningkat sesuai sirosis

Waktu protrombin memanjang. Mencerminkan tingkatan disfungsi sintesis hati

Natrium serum menurun terutama pada sirosis dengan asites. Dikaitkan dengan
ketidakmampuan ekskresi air bebas

Kelainan hematologi anemia

Pemeriksaan marker serologi petanda virus seperti HBsAg/HBsAb, HBeAg/HbeAb,

HBv DNA penting untuk menentukan etiologi sirosis hepatis.

Penatalaksanaan
Tatalaksana sirosis kompensata:
Sirosis tanpa gagal hati dan hipertensi portal
Diet cukup kalori dan protein : misalnya 2500 kalori dan protein 60-80 g/hari
Lemak tidak perlu dibatasi jumlahnya
Vitamin : vit C, tiamin, riboflavin, asam nikotinat, vit B 12
Fosfolipid esensial
Curcuma
Hindari makanan yang mengandung alkohol, zat hepatotoksik dan makanan
yang disimpan pada suhu udara lebih dari 48 jam
Tatalaksana sirosis dekompensata:
Sirosis dengan gagal hati dan hipertensi portal
Istirahat : aktivitas fisik dibatasi, terutama pasien asites
Diet :
Tidak koma hepatikum : kalori 1500-2000 dan protein 1 g/kgBB
Koma hepatikum : protein minimal
Ada asites :
Diet rendah garam 0,5g/hr
Pembatasan cairan : 1-1,5 liter/hari
Protein 1-2g/kgBB dan Na 200-500 mg/hari
Diuretik :
Antagonis aldosteron (spironolactone) :
menghambat reabsorbsi Na dan Cl
menambah ekskresi Kalium
Pada asites masif: perlu kombinasi furosemide dan
antagonis aldosteron
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi RSUD Cilegon

Halaman 11

Presentasi Kasus Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Sirosis Hepatis

Risikonya; hipokalemia yang dapat

mencetuskan koma hepatikum
Disarankan juga untuk dilakuakn
pungsi asites
Varises esofagus: propanolol, waktu perdarahan akut bisa diberikan somatostatin
atau oktreotid, diteruskan dengan tindakan skleroterapi atau ligasi endoskopi.
Untuk mencegah Ensefalopati hepatikum diberikan laktulosa

Berdasarkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, maka keadaan

tersebut sesuai dengan penyakit Sirosis Hepatis, secara fungsional termasuk sirosis hati
dekompensata karena disertai dengan asites dan hipertensi portal, secara etiologis diakibatkan
oleh post hepatitis (paska nekrosis) dari hepatitis B kronik.
Menurut kriteria Child-Pugh Sirosis Hepatis tersebut termasuk kriteria child B dengan skor 8.
Penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat.
Trombositopenia pada sirosis hati karena resistensi sirkulasi intrhepatik menyebabkan
hipertensi portal, hemodinamik splanknikus meningkat terjadi kongesti dan spleenomegali
terjadi pooling trombosit, aktivasi fagosit pd RES meningkat dan terjadi detruksi trombosit
sehingga terjadi trombositopenia.
Penanganan pada trombositopenia berat bisa diberikan transfuse darah whole blood.

XI. Referensi
Sudoyo Aru W.2006.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi IV.Jakarta:FKUI.

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi RSUD Cilegon

Halaman 12