1

Dbrowa Grnicza, dnia .

PROTOK NR ./ .
bada i sprawdze wewntrznej instalacji elektrycznej*,
przycza elektrycznego*
w BUDYNKU*, OBIEKCIE BUDOWLANYM* pooonym w ...........
przy ul. ,
wybudowanym na podstawie pozwolenia na budow nr .. z dnia ..,
bdcy wasnoci
zam. w ......... przy ul. ...
Protok sporzdzony jest na podstawie przedoonych protokow bada, ogldzin
wykonywanych w dniu ., przez osob posiadajc uprawnienia
budowlane nr . z dnia . oraz zawiadczenie przynaleno
do izby zawodowej INYNIERW BUDOWNICTWA*, UPRAWNIENIA BRANOWE*
nr . z dnia ., w zakresie .
...

I. Instalacja wewntrzna.
Moc zainstalowanych odbiornikw:

Rodzaj

wiato
Szt.

Moc KW

Sia
Moc jedn.

Szt.

RAZEM
KW

Punkty
owietleniowe
Gniazdka
wtyk. wietlne
Grzejniki
Razem

Cakowita moc zainstalowana . KW.

Rodzaj materiaw uytych na wewntrzn instalacje oraz ich pokrycie
...

......

...
Zabezpieczenia instalacji .
...

...

2
...

II. Przycze elektryczne.

- rodzaj materiaw przycza ..
- przekrj przycza ..
- dugo przycza ...
- rodzaj przycza (naziemne, kablowe) ...
- zabezpieczenia ...
- cakowita moc zainstalowana
Osoba sporzdzajca niniejszy protok dokonaa ogldzin wykonanych robt i stwierdzia e
wszystkie roboty ZIEMNE*, MONTAOWE* zostay w caoci wykonane zgodnie z
zatwierdzonym* projektem nr pozwolenia na budow .... z dnia ...
oraz s cakowicie zakoczone.
WEWNTRZNA I NSTALACJA ELEKTRYCZNA*, PRZYCZE ENERGI
ELEKTRYCZNEJ*, NADAJE SI*, NIE NADAJE SI* do uytkowania w zakresie: ...

...

...
...
...

...
...
...

...
Uwagi KIEROWNIKA BUDOWY*, INWESTORA*
...
...

...
...
...

...
...
...

...

Zaczniki:
1. Kopia uprawnie budowlanych
2. Kopia zawiadczenia o wpisie na list czonkw waciwej izby samorzdu zawodowego

3
...............................................
Podpis i piecz z nr uprawnie osoby
sporzdzajcej protok
* niepotrzebne skreli