CERTIFICACION DE AFILIACION COTIZANTE

El seor(a) JOSE DAVID JIMENEZ GONZALEZ identificado(a) con Cdula Ciudadana nmero 74380342, presenta los siguientes
datos referente al Plan Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Informacin del Cotizante

Afiliado Cotizante:

Jose David Jimenez Gonzalez

Nmero Identificacin:

74380342

Tipo Documento:

Cdula Ciudadana

Fecha Afiliacin dd/mm/aaaa:

26/06/2013

Tipo Cotizante:

Dependiente

Estado Actual Cotizante:

SUSPENDIDO

Razn de Estado:

Sin capacidad de pago

Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa

08/10/2014

Documento Aportante
900551611

Razn Social Aportante

CONEXION EMPRESARIAL EMPRESA DE SERVICOS TEMPORALES S.A.S

Informacin de los Beneficiarios

Identificacin

TD

Nombre

Fecha Afiliacin

Estado

Fecha Retiro

Parentesco

Seor Cotizante por favor verifique sus datos bsicos y de ser necesario realice la actualizacin de los mismos comunicndose con
los siguientes telfonos: en Bogot: 6511000 y en el resto del pas 018000120096. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Se firma y expide en Bogot D.C. a los 17 dias del mes de Noviembre de 2014, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIN**
SEOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56

Cordialmente

Signature Not Verified

Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOP
Date: 2014.11.17 19:32:27 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogot, Colombia

ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA

DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES
Elaboro: Servicios en Linea