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DOCUMENTO DE CONSENSO
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Sabadell, CIBER Enfermedades Respiratorias, Corporaci, Sanitria Parc Taul,
Institut Universitari Parc Tauli, Universitat Autnoma de Barcelona, Sabadell, Barcelona, Espa
na
b
na
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Burgos, Burgos, Espa
c
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario General de Castelln, Castelln, Espa
na
d
Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias, Hospital del SAS Jerez, Jerez de la Frontera, Cdiz, Espa
na
e
Institut Recerca, Hospital de Vall dHebron y Consorci Sanitri Terrasa, Barcelona, Espa
na
f
Servicio de Medicina Intensiva, Clnica USP-Palmaplanas, Palma de Mallorca, Espa
na
g
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Espa
na
h
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Araba, Vitoria, lava, Espa
na
Recibido el 8 de octubre de 2013; aceptado el 20 de octubre de 2013
Disponible en Internet el 2 de diciembre de 2013
PALABRAS CLAVE
Monitorizacin
hemodinmica;
Paciente crtico;
Hipoperfusin tisular
Resumen La monitorizacin hemodinmica nos permite obtener informacin sobre el funcionalismo cardiovascular del paciente crtico, por lo que constituye una pieza fundamental en
la aproximacin diagnstica y en la gua teraputica del paciente con hipoperfusin tisular.
Desde la aparicin del catter de arteria pulmonar hasta el desarrollo reciente de tecnologas
mnimamente invasivas, la monitorizacin hemodinmica se ha rodeado de interrogantes en
cuanto a su utilidad y su impacto final sobre el pronstico de nuestros pacientes. El Grupo de
Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiolgicos y RCP (GTCIC y RCP) de la SEMICYUC ha impulsado
recientemente la realizacin de la serie de Puesta al da en monitorizacin hemodinmica y
ha querido adems desarrollar unas recomendaciones que pretenden analizar cuestiones fundamentales en la valoracin cardiovascular del paciente crtico, con la intencin final de ser
una herramienta til para residentes, intensivistas y otros profesionales que afrontan el manejo
diario de estos pacientes.
2013 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
0210-5691/$ see front matter 2013 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.10.006
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KEYWORDS
Hemodynamic
monitoring;
Critically ill patient;
shock
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Introduccin
El estudio de la funcin cardiovascular constituye un aspecto
fundamental del cuidado del paciente crtico. La monitorizacin hemodinmica nos permite obtener informacin
acerca de la fisiopatologa cardiocirculatoria que nos ayudar a realizar el diagnstico y a guiar la teraputica en
las situaciones de inestabilidad hemodinmica. El catter
de arteria pulmonar (CAP) ha sido la tcnica ms utilizada
desde su introduccin hace ms de 40 a
nos. Aunque su
papel en el conocimiento ms profundo de la funcin cardiovascular es indiscutible, su uso ha descendido debido a la
controversia de sus indicaciones y sus limitaciones. Por este
motivo, se ha intensificado la bsqueda de nuevos mtodos
de monitorizacin. Actualmente, el desarrollo tecnolgico
nos proporciona numerosos sistemas que exploran los aspectos ms importantes de la hemodinmica (precarga, funcin
ventricular, objetivos de la reanimacin hemodinmica,
etc.). Estos sistemas, al igual que el CAP, poseen ventajas y
limitaciones que es necesario conocer antes de su aplicacin
en la prctica clnica1,2 . La ecocardiografa, aunque no es
propiamente un sistema de monitorizacin continua, ofrece
informacin anatmica y funcional que puede ser enormemente til en la valoracin hemodinmica del paciente
crtico3,4 .
El Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiolgicos
y RCP (GTCIC y RCP) de la Sociedad Espa
nola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) ha
impulsado la realizacin de una serie de Puesta al da en
monitorizacin hemodinmica5 . Esta serie, compuesta de
diversos captulos dedicados a la revisin de sus aspectos
ms relevantes, ha sido publicada recientemente en esta
revista. Por otro lado, el Grupo de Trabajo ha querido desarrollar y publicar estas recomendaciones sobre cuestiones
especficas de la monitorizacin y reanimacin hemodinmica basndose fundamentalmente en el contenido de estos
captulos y en la bsqueda bibliogrfica consultada para su
elaboracin. El objetivo de estas recomendaciones es proporcionar una gua que sea til en la prctica clnica. Las
cuestiones especficas que se plantean son las siguientes: 1.
Cules son los objetivos de la reanimacin hemodinmica?
2. Cmo valoramos los factores que determinan el rendimiento cardaco? 3. Monitorizacin hemodinmica bsica
inicial. Monitorizacin hemodinmica continua. Cundo y
con qu? 4. Cul es el papel de la ecocardiografa en la
reanimacin hemodinmica? 5. Cul es la evidencia de
la utilidad de la monitorizacin hemodinmica en el
paciente crtico? Cada una de las 5 cuestiones fue respondida
por un grupo formado por varios de los miembros participantes en la elaboracin de las recomendaciones, todos
ellos expertos en monitorizacin hemodinmica y/o ecocardiografa en el paciente crtico. El documento final fue
discutido y consensuado posteriormente entre todos los participantes. Adems, se remiti a los miembros del Grupo
de Trabajo para su valoracin y aprobacin. El documento
posee el aval cientfico de la SEMICYUC.
El nivel de recomendacin y la calidad de la evidencia han sido asignados segn los criterios definidos por
el sistema GRADE6 . El sistema clasifica la evidencia como
alta (grado A), moderada (grado B), baja (grado C) y muy
baja (grado D) de acuerdo a factores que incluyen, entre
otros, la metodologa de los estudios, la consistencia y la
precisin de los resultados. El sistema GRADE clasifica las
recomendaciones como fuertes (L1) o dbiles (L2) en funcin de factores como el balance entre beneficios y riesgos,
la calidad de la evidencia, los costes y el uso de recursos.
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A. Ochagava et al
impacto en el pronstico de la optimizacin individualizada
de la PAM segn parmetros microcirculatorios.
Se contemplan 2 situaciones especiales en cuanto al
manejo de la PAM en la patologa crtica aguda: (a) en
las situaciones de hemorragia incontrolable en pacientes traumticos, y (b) en los pacientes con traumatismo
craneoenceflico grave sin hemorragia sistmica11 . En la primera situacin, se recomienda mantener niveles de PAM de
40 mmHg hasta el control quirrgico de la hemorragia. En
cuanto a las situaciones de traumatismo craneoenceflico
grave en las que exista deterioro neurolgico y no tengamos
evidencia de hemorragia sistmica, dado que desconocemos
la presin de perfusin cerebral, se recomienda mantener
niveles de PAM de 90 mmHg. Una vez monitorizada la presin intracraneal, ajustaremos el nivel de PAM con el fin de
asegurar la perfusin cerebral12 .
Presin arterial
Marcadores globales de hipoperfusin
Utilizaremos la presin arterial media (PAM) como estimacin de la presin de perfusin de los tejidos. Puesto que,
a nivel fisiolgico, la vasculatura pierde su capacidad de
autorregulacin a partir de valores de PAM inferiores a 6065 mmHg, la mayora de los trabajos han propuesto un valor
objetivo de PAM de 65 mmHg. En pacientes spticos, por
ejemplo, un nivel de corte de PAM de 65 mmHg durante
las primeras 48 h de ingreso demostr ser el que mejor
discriminaba a los supervivientes y no-supervivientes9 . Adems, la consecucin de niveles ms elevados de PAM no
ha mostrado superioridad en resultados. Cabe destacar que
trabajos recientes con videomicroscopia capilar han evidenciado que la microcirculacin de determinados pacientes s
podra beneficiarse de valores ms elevados de PAM10 , lo que
sugiere la posibilidad de individualizar la PAM de acuerdo
a su efecto sobre la microcirculacin. Sin embargo, todava no se dispone de estudios prospectivos que analicen el
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Deteccin de shock
1. Definiremos shock como aquella situacin de riesgo
vital en la que existe una alteracin en el DO2 y/o
la capacidad para utilizar el oxgeno, dando lugar a
disoxia tisular.
2. La
presencia
de
hipotensin
arterial
(PAM < 65 mmHg) no es necesaria para definir
el estado de shock.
3. Ante una situacin clnica sugestiva, la alteracin
de un marcador de perfusin tisular (lactato y/o
saturaciones venosas de oxgeno) ser definitoria de
shock, est acompa
nada o no de hipotensin arterial.
Recomendaciones: Objetivos de la
reanimacin hemodinmica
1. Las medidas de reanimacin hemodinmica deben
instaurarse de inmediato, y la consecucin de los
objetivos marcados debe darse de la forma ms precoz posible (idealmente en las primeras 6 h).(L1;
B)
2. El primer paso en la reanimacin hemodinmica
ser la rpida consecucin y el mantenimiento de
unos valores mnimos de presin de perfusin de
los tejidos, definida como PAM 65 mmHg. (L1; B)
3. Una vez asegurada la presin de perfusin, buscaremos corregir la disoxia tisular, definido como
restauracin de valores normales de marcadores globales de hipoxia tisular: SvcO2 70% (o
SvO2 65%) y/o la normalizacin de los niveles de
lactato. (L1; A)
4. La gua de la reanimacin hemodinmica mediante
la monitorizacin del aclaramiento de lactato no ha
mostrado inferioridad frente a la monitorizacin de
la SvcO2 . (L1; B)
5. En pacientes quirrgicos de alto riesgo podramos
perseguir la optimizacin del DO2 a valores 600 ml
O2 /min/m2 para evitar la hipoperfusin tisular. (L1;
A)
6. En situaciones de SvcO2 70%, un gradiente arteriovenoso de CO2 elevado puede indicar persistencia
de hipoperfusin de algunos territorios, por lo que
se podra sugerir la optimizacin del DO2 hasta valores de P(v-a)CO2 < 6 mmHg. (L2; B)
7. En el momento actual, el uso de tecnologas para
la evaluacin de la microcirculacin o la circulacin regional no se ha explorado en el proceso de
resucitacin, por lo que no se recomienda su incorporacin rutinaria a la prctica clnica. (L1; B)
8. La integracin de los diferentes objetivos en algoritmos o bundles de reanimacin precoz van a
resultar en un mejor pronstico de los pacientes
tratados. (L1; A)
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A. Ochagava et al
El GC obtenido por termodilucin con el CAP es considerado el mtodo gold standard para la medicin del
GC desde su introduccin en 197024,25 . La mayora de los
mtodos de estimacin del GC han sido evaluados mediante
la comparacin con los datos obtenidos por termodilucin
con el CAP a pesar de que esta tcnica tiene sus limitaciones y podra no ser el comparador de eleccin. El CAP
permite adems obtener parmetros hemodinmicos relevantes como la presin de arteria pulmonar (PAP), la presin
de oclusin de arteria pulmonar (POAP) y parmetros de
DO2 y VO2 . Sin embargo, la utilizacin del CAP ha descendido debido su invasividad y al debate sobre sus posibles
complicaciones y sus indicaciones25,26 .
Entre los mtodos semiinvasivos de estimacin del GC se
encuentran la termodilucin transpulmonar, la litiodilucin
y el anlisis de la onda de pulso.
La termodilucin transpulmonar es una variante del
mtodo de termodilucin en la cual la inyeccin del bolus
de suero se realiza a travs de un catter venoso central
y el cambio de temperatura es detectado por un sensor
situado en una va arterial (femoral o axilar), obtenindose el GC mediante una ecuacin modificada de la de
Stewart-Hamilton. Su uso es discutido en casos de importantes variaciones trmicas a nivel corporal, uso de sistemas
de depuracin extracorprea y shunts intracardacos. Una
variedad de estudios han validado este mtodo en diferentes
poblaciones de pacientes crticos2,23,27,28 .
La litiodilucin es una tcnica basada en la utilizacin
del cloruro de litio como trazador para el clculo del GC.
Para su calibracin se inyecta un bolus de cloruro de litio en
una va venosa central o perifrica y un electrodo situado
en una va arterial detecta la concentracin de litio en sangre arterial, calculando el GC usando el rea bajo la curva
de concentracin-tiempo. Su uso est contraindicado en
pacientes en tratamiento con litio, con el uso de relajantes
musculares no despolarizantes y en casos de shunts intracardacos. Se ha demostrado tambin su utilidad en diferentes
estudios realizados en unidades de cuidados intensivos (UCI)
y en el mbito quirrgico29 .
Muchos dispositivos ofrecen la posibilidad de obtener el
GC de forma continua basado en el anlisis del contorno de
la onda de pulso arterial. Los sistemas disponibles en el mercado son: PiCCO (Pulsion), PulseCO (LiDCO), Modelflow
(TNO/BMI), Most Care (Vygon) y FloTrac/Vigileo (Edwards
Lifesciences). Difieren en la forma de transformar la informacin proporcionada por la morfologa de la PA en el
volumen sistlico (VS) latido a latido, en los algoritmos utilizados por cada uno de ellos, en el modo de calibracin (ya
que algunos necesitan calibracin manual y otros no), en
el lugar de canalizacin arterial, en los parmetros analizados y en la exactitud con la que determinan el GC30---33 . La
mayor parte de ellos proporcionan al mismo tiempo informacin continua de mltiples variables de precarga, poscarga y
contractilidad, y permiten tambin el clculo del porcentaje
de variacin en la presin de pulso (VPP) o en la variacin del
volumen sistlico (VVS), utilizados para dirigir la fluidoterapia y analizar la respuesta a la misma. La mayor relevancia
de estos dispositivos es que permiten obtener el GC de
manera poco invasiva y continua. Adems existen protocolos de resucitacin basados en parmetros hemodinmicos
obtenidos con estos sistemas que han demostrado disminuir
la morbilidad del paciente posquirrgico y crtico32,34 . Su
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Por este motivo, para un valor determinado de precarga, el
incremento del VS depender de la parte de la curva de
Frank-Starling en la que trabajan ambos ventrculos.
Recientemente se ha propuesto la utilizacin de parmetros dinmicos basados en una evaluacin hemodinmica
funcional. El principio de este mtodo consiste en inducir
un cambio reversible y transitorio en la precarga cardaca
y observar los efectos producidos en el VS o en el GC.
Los parmetros dinmicos ms ampliamente estudiados en
pacientes sometidos a ventilacin mecnica son los obtenidos del anlisis de los cambios en el VS y la PA durante
un ciclo respiratorio mecnico, basndose en la interaccin
corazn-pulmn38,39,47---51 . El efecto hemodinmico principal
del aumento de la presin intratorcica es el descenso del
retorno venoso y la eyeccin ventricular derecha, lo que
puede originar un descenso de la precarga y del VS del
ventrculo izquierdo. La magnitud de los cambios respiratorios del VS depender de la posicin de ambos ventrculos
en la curva de funcin ventricular. As, cuando ambos
ventrculos operan en la parte ascendente de la curva (zona
de dependencia de precarga), un cambio en la precarga
inducida por la presin positiva intratorcica originar un
cambio significativo en el VS y en la presin de pulso (ya que
esta es directamente proporcional al VS). Se ha encontrado
en mltiples estudios que un valor de VPP 13% [(presin de
pulso mxima presin de pulso mnima)/(presin de pulso
mxima + presin de pulso mnima)/2 100] y de VVS 10%
[(VSmximo --- VSmnimo)/(VSmximo + VSmnimo)/2 100]
predicen la respuesta al aporte de volumen con alta sensibilidad y especificidad en distintas poblaciones de pacientes
crticos. Adems, se ha demostrado reiteradamente que
los parmetros dinmicos son mejores predictores que los
estticos. En este sentido, una revisin sistemtica reciente
(29 estudios y 685 pacientes incluidos) sobre la capacidad
predictiva de parmetros dinmicos derivados de la curva
de PA mostr que las reas bajo la curva (ROC) para la VPP y
la VVS fueron 0,94 y 0,84 respectivamente, mientras que las
reas de los parmetros estticos fueron 0,55 para la PVC;
0,56 para el volumen telediastlico global indexado y 0,64
para el rea telediastlica del ventrculo izquierdo50 . Otros
mtodos basados en el mismo concepto fisiolgico como la
variacin de la velocidad del flujo artico mediante Doppler
esofgico y la variacin del pico de velocidad o de la
integral velocidad-tiempo del flujo artico determinado con
ecocardiografa tambin son tiles en la prediccin de la
respuesta al volumen. Incluso se ha propuesto el anlisis de
la amplitud de la se
nal pletismogrfica de la pulsioximetra
y el ndice de variabilidad pletismogrfica52---55 . Asimismo,
otros ndices basados en la interaccin corazn-pulmn,
como la variacin de la vena cava superior e inferior,
han sido validados como predictores fiables y precisos en
pacientes sometidos a ventilacin mecnica56,57 .
A pesar de la utilidad indiscutible de estos parmetros
en la evaluacin de la respuesta al volumen, es importante
conocer sus limitaciones. En primer lugar, el paciente debe
estar en ventilacin mecnica controlada sin actividad respiratoria espontnea. Por otro lado, estos parmetros no estn
validados en presencia de arritmias cardacas y su valor predictivo es menor en pacientes ventilados con volmenes
corrientes por debajo de 8 ml/kg48,58 .
La maniobra de elevar las piernas tambin puede ser
til en la prediccin de la respuesta a la administracin
A. Ochagava et al
de volumen. La elevacin de las piernas con un
ngulo de 45 sobre el plano de la cama durante al
menos 1 min reproduce, de una manera reversible, los efectos cardiovasculares de un aporte de volumen de 300 ml.
La respuesta hemodinmica a esta maniobra, considerada
ms como un test que como un tratamiento, puede utilizarse en pacientes sometidos a ventilacin mecnica y
con respiracin espontnea. Su capacidad predictiva ha
sido demostrada tambin en pacientes con arritmias. Un
aumento del VS > 10-12% estimado con ecocardiografa, sistema PiCCO, Doppler esofgico u otros dispositivos durante
la maniobra permite predecir un incremento del VS > 15%
tras la administracin de volumen con una elevada sensibilidad y especificidad. Un reciente metaanlisis que incluye
los resultados de 8 estudios confirma el excelente valor de
la maniobra de elevar las piernas para predecir la respuesta
a volumen en pacientes crticos con un rea bajo la curva
(ROC) de 0,9559,60 .
En la poblacin de pacientes con respiracin espontnea, existen algunos artculos publicados con diferentes
maniobras que podran tener utilidad clnica aunque faltan estudios confirmatorios: la variacin de presin de pulso
arterial durante una maniobra de Valsalva, la variacin de la
PA con una maniobra de oclusin teleespiratoria y la variacin de presin de aurcula derecha40 .
Por ltimo, la evaluacin de la respuesta a la administracin de una determinada cantidad de volumen en el GC
(fluid challenge) ha sido utilizada durante muchos a
nos en la
prctica clnica para valorar la eficacia y la seguridad de la
reposicin volmica. Esta maniobra debera utilizarse en los
casos en los que no son valorables ninguno de los parmetros
predictores descritos61 .
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En conclusin, la tecnologa disponible actualmente nos
permite la combinacin de diferentes tcnicas de monitorizacin hemodinmica que aportan una informacin o un
enfoque distinto sobre el mismo problema y nos ayudan a
evaluar de una manera ms precisa las alteraciones de la
contractilidad y la poscarga que pueden estar presentes en
los pacientes crticos.
Recomendaciones: Evaluacin de la
contractilidad y la poscarga
1. La FEVI estimada por ecocardiografa, a pesar de su
relativa dependencia de las condiciones de carga,
es el parmetro fundamental de estimacin de la
contractilidad en la prctica clnica. (L1; C)
A. Ochagava et al
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teraputico de los pacientes con inestabilidad hemodinmica como se comentar en el siguiente apartado de estas
recomendaciones3,77 .
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- Aunque es preferible un sistema menos invasivo, no siempre es posible debido a que en situaciones complejas
necesitamos una informacin completa, precisa y fiable
que no siempre proporcionan los sistemas menos invasivos.
- Los sistemas no invasivos podran usarse en planta de hospitalizacin o servicios de urgencias para confirmar un
diagnstico preliminar, ver la evolucin en pacientes de
menos riesgo o para monitorizacin previa al ingreso en la
UCI. Su uso no est recomendado, por el momento, para el
paciente ms crtico. En general, a mayor gravedad y complejidad del paciente, mayor necesidad de tratamiento
intensivo y precisin en las medidas realizadas, premisas
que van ligadas, en la actualidad, a mayor invasividad en
los sistemas utilizados21 .
- Es importante la monitorizacin de los cambios hemodinmicos en perodos cortos de tiempo (p. ej., administracin
de volumen o frmacos inotrpicos). Adems, la monitorizacin continua de las variables hemodinmicas y la
estimacin del GC latido a latido puede ser de mayor
utilidad1 .
- El CAP puede ser til para el manejo de condiciones circulatorias complejas en las que se considera de especial
importancia el conocimiento de la PAP, POAP y parmetros
de oxigenacin tisular (p. ej., fallo derecho e izquierdo
agudo, hipertensin pulmonar, weaning difcil, pacientes
sometidos a ciruga cardaca o pendientes de trasplante
cardaco)1,21,78
- Las tcnicas de dilucin transpulmonar que determinan los
volmenes intratorcicos y el agua extravascular pulmonar se pueden considerar de eleccin para guiar el manejo
hemodinmico y la aplicacin de ventilacin mecnica en
pacientes con lesin pulmonar aguda o sndrome de distrs
respiratorio agudo. En estos casos, el CAP podra tambin
ser utilizado2 .
- Los sistemas que obtienen el GC mediante el anlisis de la
onda de pulso estaran indicados en el rea quirrgica,
en situaciones de shock sptico o en otros escenarios clnicos sin complicaciones graves respiratorias. Los
dispositivos sin calibracin externa pierden fiabilidad si se
producen alteraciones importantes del tono vascular2,21 .
A. Ochagava et al
Recomendaciones: Monitorizacin
hemodinmica continua
1. Se recomienda la medicin repetida de un marcador
metablico de equilibrio DO2 /VO2 , lactato srico o
saturaciones venosas de O2 , durante el proceso de
resucitacin. (L1; A)
2. Se recomienda la monitorizacin hemodinmica
continua en los pacientes que persistan con signos de hipoperfusin tisular transcurridas las 3-6
primeras horas del inicio del tratamiento y/o en
aquellos pacientes en los que se quiera profundizar
en la fisiopatologa del proceso. (L1; B)
3. El CAP estara indicado en situaciones complejas
circulatorias en las que se considera de especial
importancia el conocimiento de la PAP, POAP y parmetros de oxigenacin tisular. (L1; C)
4. Los sistemas no invasivos no estn recomendados
actualmente para monitorizacin hemodinmica de
pacientes crticamente enfermos en la UCI. Estos
dispositivos quedaran reservados para pacientes
con menor gravedad y/o para aquellos pacientes
ingresados en reas de hospitalizacin o urgencias.
(L2; C)
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Recomendaciones: Ecocardiografa
1. En la fase inicial de evaluacin del shock, la
ecocardiografa bsica es una herramienta extremadamente til para obtener informacin sobre su
etiologa y puede ser de gran ayuda como gua y
monitorizacin del tratamiento instaurado. (L1; B)
2. En las situaciones de shock en las que haya
una insuficiente respuesta teraputica o se necesite profundizar en la fisiopatologa del proceso,
debera realizarse una ecocardiografa de nivel
avanzado. (L1; B)
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A. Ochagava et al
Monitorizacin bsica inicial
(E.Fsica, pulsioximetra, ECG, FR)
Variables objetovo:
PAM (PNI vs. Invasiva)
Perfusin tisular: lactato y/o SvcO2
Valoracin de la precarga - dependencia
ECOcardiografia bsica
goal - directed
PVC / VPP
Figura 1 Algoritmo de evaluacin de la funcin cardiovascular y monitorizacin hemodinmica en las situaciones de shock.
CAP: catter de arteria pulmonar; ECG: electrocardiograma; FR: frecuencia respiratoria; PA: presin arterial; PAM: presin arterial
media; PNI: presin no invasiva; PVC: presin venosa central; SvcO2 : saturacin venosa central de oxgeno; VPP: variacin de presin
de pulso.
ser en ltima instancia la que determine el impacto beneficioso sobre la evolucin del paciente. El razonamiento sera,
pues, que la monitorizacin hemodinmica solo se traducir
en una mejora en el pronstico cuando vaya asociada a un
tratamiento que s haya demostrado beneficio82 .
Conflicto de intereses
Ana Ochagava y Javier Maynar. Honorarios por conferencias, consultores (Pulsion) Ignacio Monge. Honorarios por
conferencias, consultor (Edwards).
Bibliografa
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