ASUHAN KEPERAWATAN SINDROM KOMPARTEMEN

A. PENGKAJIAN
1) Anamnesis

Terdiri dari identitas klien

nama,usia ,jenis kelamin,pendidikan,alamat ,pekerjaan,agama,suku
bangsa ,tanggal dan jam masuk rumah sakit ,no register dan diagnosis
medis

Kleuhan utama
Nyeri ,kelemahan dan kelumpuhan ekstremitas ,inkontinesia urin ,nyeri
tekan otot .

Riwayat penyakit sekarang

Kaji adanya riwayat trauma tulang akibat kecelakaan lalu lintas
,kecelakaan olahraga ,kecelakaan industri ,jatuh dari pohon atau
bangunan luka tusuk,tembak ,kejatuhan benda keras.

Riwayat penyakit dahulu

Adanya riawayat penyakit degeneratif pada tulang

, seperti :

osteoporosis dan oesteoatritis .

Masalah penggunaan obat- obatan

Maslah penggunaan obat adiktif dan alkohol .perawat perlu
menanyakan masalah obat- obatan adiktif dan penggunaan alkohol
kepada klien atau keluarga yang mengantar klien ,karena sering terjadi
masalah kebut-kebutan dengan menggunakan alkohol.

Riwayat operasi
Perawat harus menyakan apakah ada riwayat operasi sebelumnya .

2) Pemeriksaan fisik

Dapat dilihat dari tanda tanda vital

Umunya klien mengalami cidera tulang tidak mengalami penurunan
kesadaran ,tanda- tanda vital mengalami perubahan seperti :
bradikardia ,hipotensi ,dan tanda- tanda syok neurologenikda terutama
trauma pada servikal.

Pemeriksaan fisik dilakukan per sistem (b1-b6) dengan fokus

pemeriksaan b3( brain),b6 (bone) yang tearah dan dihubnungkan
dengan keluhan klien .
a) Kulit kepala
Seluruh kulit kepala diperiksa. Sering terjadi pada penderita
yang datang dengan cedera ringan, tiba-tiba ada darah di lantai
yang berasal dari bagian belakang kepala penderita. Lakukan
inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk adanya
pigmentasi, laserasi, massa, kontusio, fraktur dan luka termal,
ruam, perdarahan, nyeri tekan serta adanya sakit kepala (Delp
& Manning. 2004).
b) Wajah
Ingat prinsip look-listen-feel. Inspeksi adanya kesimterisan
kanan dan kiri. Re evaluasi tingkat kesadaran dengan skor
GCS.
Mata
periksa kornea ada cedera atau tidak, ukuran pupil apakah
isokor atau anisokor serta bagaimana

reflex cahayanya,

apakah pupil mengalami miosis atau midriasis, adanya ikterus,

ketajaman mata (macies visus dan acies campus), apakah
konjungtivanya anemis atau adanya kemerahan, rasa nyeri,
gatal-gatal, ptosis, exophthalmos, subconjunctival perdarahan,
serta diplopia
Hidung
periksa adanya perdarahan, perasaan nyeri, penyumbatan
penciuman, apabila ada deformitas (pembengkokan) lakukan
palpasi akan kemungkinan krepitasi dari suatu fraktur.
Telinga
periksa adanya nyeri, tinitus, pembengkakan, penurunan
atau hilangnya pendengaran, periksa dengan senter mengenai
keutuhan membrane timpani atau adanya hemotimpanum
Leher
Pada saat memeriksa leher, periksa adanya deformitas tulang
atau krepitasi, edema, ruam, lesi, dan massa

c) Toraks
Inspeksi

: Inspeksi dinding dada bagian depan,

samping dan belakang

untuk adanya trauma tumpul/tajam,luka, lecet, memar,
ruam , ekimosiss, bekas luka, frekuensi dan kedalaman
pernafsan,

kesimetrisan

expansi

dinding

dada,

penggunaan otot pernafasan tambahan dan ekspansi

toraks bilateral, apakah terpasang pace maker, frekuensi
dan irama denyut jantung, (lombardo, 2005)
Palpasi : seluruh dinding dada untuk adanya trauma
tajam/tumpul,emfisema subkutan, nyeri tekan dan
krepitasi.
Perkusi

untuk

mengetahui

kemungkinan

hipersonor dan keredupan

Auskultasi

: suara nafas tambahan (apakah ada

ronki, wheezing, rales) dan bunyi jantung (murmur,

gallop, friction rub)
d) Abdomen
Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang, untuk
adanya trauma tajam, tumpul dan adanya perdarahan
internal, adakah distensi abdomen, asites, luka, lecet,
memar, ruam, massa, denyutan, benda tertusuk,
ecchymosis, bekas luka , dan stoma.
Auskultasi bising usus,
perkusi abdomen, untuk mendapatkan, nyeri lepas
(ringan).
Palpasi abdomen untuk mengetahui adakah kekakuan
atau nyeri tekan, hepatomegali,splenomegali,defans
muskuler,, nyeri lepas yang jelas
e) Ekstremitas
Pemeriksaan dilakukan dengan look-feel-move. Pada
saat inspeksi, jangan lupa untuk memriksa adanya luka
dekat daerah fraktur (fraktur terbuak),

palpasi jangan lupa untuk memeriksa denyut nadi distal

dari fraktur pada saat menggerakan, jangan dipaksakan

bila jelas fraktur. Sindroma kompartemen (tekanan intra
kompartemen dalam ekstremitas meninggi sehingga
membahayakan aliran darah),

f) neurologi
Pemeriksaan

neurologis

yang

diteliti

meliputi

pemeriksaan tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi

pupil, oemeriksaan motorik dan sendorik. Peubahan
dalam

status

neirologis

dapat

dikenal

dengan

pemakaian GCS.

g) Status lokalisasi
Look : kajia adanya perubahan warna kulit, warna
kebiruan menunjukan adanya sianosis .
Feel : kaji warna kulit, suhu, kelembapan , dan tugor
kulit ,kaji adanya nyeri pada trauma
Move : disfungsi motorik yang paling umum adalah
kelemahan dan kelumpuhan pada seluruh ekstremitas
bawah.

DIAGNOSA
1. Nyeri berhubungan dengan adanya peningkatan tekanan di jaringan perifer
2. Gangguan disfugngsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan penurunan aliran
darah
3. Ganggua mobilitas fisik berhubungan dengan imobilisasi tungkai
4. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan prosedur operasi
5. Gangguan perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan sindrom kompartemen

Post operasi
1. Resiko terjadinya kekeurangan volume cairan berhubungan dengan pendarahan
2. Nyeri akut berhubungan dengan insisi operasi

INTERVENSI
1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan jaringan di perifer
Tujuan: Nyeri yang dirasakan berkurang atau dapat diadaptasi oleh klien
Kriteria hasil:
o Klien mengungkapkan nyeri yang dirasakan berkurang atau dapat diadaptasi.
o Klien tidak merasa kesakitan.
o Dapat mengidentifikasi aktifitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri,
klien tidak gelisah.
Intervensi
-

Rasional

Berikan kesempatan waktu istirahat

Istirahat akan merelaksasi semua

bila terasa nyeri dan berikan posisi

jaringan sehingga akan meningkatkan

yang nyaman.

kenyamanan.

Mengajarkan

tehnik relaksasi dan

metode distraksi.

Akan melancarkan peredaran darah,

dan dapat mengalihkan perhatian
nyerinya

ke

hal-hal

yang

menyenangkan.

Beritahu pasien untuk menghindari

mengejan,

meregang,

mengangkat

benda

batuk,
yang

Menghindari adanya tekanan intra

abdomen

dan
berat.

Ajarkan pasien untuk menekan insisi

dengan tangan atau bantal selama
episode batuk; ini khususnya penting
selama periode pascaoperasi awal dan
selama

minggu

setelah

pembedahan.
-

Kolaborasi analgesic.

Analgesik memblok lintasan nyeri,

sehingga nyeri berkurang

Observasi tingkat nyeri dan respon

motorik klien, 30 menit setelah

Pengkajian
memberikan

yang

optimal

perawat

data

akan
yang

pemberian analgesik untuk mengkaji

objektif

untuk

mencegah

efektivitasnya dan setiap 1-2 jam

kemungkinan

setelah tindakan perawatan selama 1-

melakukan intervensi yang tepat.

komplikasi

dan

2 hari.

2. Gangguan disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan penurunan aliran

darah
Tujuan: mempertahankan perfusi jaringan agar tetap adekuat.
Kriteria hasil:
o Perfusi jaringan adekuat
o Kulit hangat dan kering
o Tanda vital stabil
o Keram (-)
o Edema (-)
Intervensi
-

Rasional

Lakukan pengkajian
neuromuskuler.perhatikan perubahan

Gangguan perasaan kebas ,kesemutan

fungsi motor/ sensori.minta pasien

,peningkatan

nyeri

terjadi

bila

untuk melokalisasi nyeri .

sirkulasi pada saraf tidak adekuat

atau rusak

Evaluasi adanya / kualitas nadi perifer

nandi

dapat

distal terhadap cidera melalui palpasi

menggambarkan cidera vaskuler dan

.bandingkan dengan ekstremitas yang

perlunya

sakit

terhadap status sirkulasi

Penurunan

Kaji aliran kapiler ,warna kulit

evaluasi

medik

segera

Kembaliinya warna kulit harus cepat

(3-5

detik

).warna

kulit

menunjukan

putih

gangguan

arterial,sianosis diduga ada gangguan

vena.catatatan

nadi

perifer

,pengisian kapiler ,warna kulit dan

sensai mungkin normal meskipun ada
sindrom kompartemen.
-

Selidiki tanda iskemia ekstremitas

tiba- tiba ,contoh penurunan suhu kulit

dan peningkatan nyeri

Dislokasi fraktur sendi menyebabkan

kerusakan arteri yang berdekatan
dengan akibat hilangnya aliran darah
ke distal

3. Ganggua mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka neuromuskular

Tujuan: meningkatkan mobiltas fisik
Kriteria hasil:
o Mempertahankan mobilitas pada tingkat yang paling tinggi yang mungkin
o Mempertahankan posisi fungsional
o Meningkatkan kekuatan / fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh

Intervensi
-

Kaji

derajat

Rasional

imobilisasi

yang

Pasien

mungkin

dibatasi

oleh

dihasilkan oleh cidera / pengobatan

pandangan diri/persepsi diri tentang

dan

keterbatasan fisik aktual.

perhatikan

persepsi

pasien

terhadap imobilisasi
-

Instruksikan

pasien

untuk

bantu

Meningkatkan aliran darah ke otot

dalam rentang gerak pasien/ aktif

dan tulang untuk meningkatkan tonus

pada ekstremitas yang sakit dan yang

otot ,mempertahankan gerak sendi

tidak sakit

,mencegah atrofi.

Bantu / dorong perawatan diri /

Meningkatkan kekuatan otot

sirkulasi

kebersihan .

pasien

,meningkatkan
dalam

situasi

dan

kontrol
dan

meningkatkan kesehtan diri langsung

-

Ubah posisi secara periodik

Untuk

menurunkan

insiden

komplikasi ( dekubitus).
-

Instruksikan / dorong menggunakan

Memudahkan gerak selama higiane

trapeze dan pasca posisi untuk fraktur

dan penggantian linen.pasca posisis

tungkai bawah

melibatkan penempatan kaki yang tak

sakit datar di tempat tidur dengan
lutut

menekuk

sementara

mengenggam trapeze dan mengangkat

tubuh dari tempat tidur.

4. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan prosedur operasi

Tujuan: mempertahankan kelembapan kulit
Kriteria hasil:
o Kulit dalam keadaan lembab.
o Warna kulit normal
o Eritema berkurang
o Edema berkurang
Intervensi
-

Periksa

ekstremitas

Rasional
bawah

klien

Deteksi awal akan adanya ulkus dapat

setiap hari termasuk bila terdapat

menentukan pengobatan lesi yang

bentuk kaki terjatuh ke bawah

lebih awal.

Monitor demam yang tidak terlalu

tinggi pada klien,peningktan jumlah

sel darah putih adanya drainase pada

Banyak terjadi manifestasi klinis bila

terjadi infeksi luka

luka,dan tandur yang terlihat pada

lapisan kulit

Monitor status nutrisi klien ,asupan

oral,berat badan ,kadar prealbumin

Malnutrisi adalah penyebab tersering

penyembuhan luka yang lama

.konsultasi ahli gizi bila diperlukan

Lindungi ekstremitas bawah klien

Perfusi jaringan akan menurun dan

lokasi

dari trauma

luka

akan

mengalami

penyembuhan lama.

5. Gangguan perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan sindrom kompartemen

Tujuan: mempertahankan sirkulasi jaringan agar tetap adekuat.
Kriteria hasil:
o Perfusi jaringan adekuat
o Kulit hangat dan kering
o Tanda vital stabil
o Status sirkulasi baik
o Edema (-)
Intervensi
-

Periksa denyut pada kaki klien setiap

Rasional
-

24 jam .

Periksa fungsi sensori dan motorik

Periksa adanya hematom atau adanya

Monitor kadar kreatin ,fosfotkinase

saat diperlukan

menunjukan patensi

Kompartemen sindrom dapat terjadi

karena pendarahan

bengkak berat pada tungkai klien

-

nadi

tundur

pada ekstremitas klien

Denyut

Bengkak

yang

berat

dapat

mengganggu aliran tandur

Enzim akan dihasilkan dari otot yang

mengalami iskhemik

POST OPERASI
1. Resiko terjadinya kekeurangan volume cairan berhubungan dengan pendarahan
Tujuan: agar volume cairan dalam keadaan adekuat
Kriteria hasil:
o Kulit lembab
o Volume cairan stabil
o Ttv kedaan normal
o Hidrasi normal
o Pendarahan berkurang
Intervensi
-

Observasi

klien

Rasional
apabila

ada

Syok pendarahan akan terjadi saat

peningkatan denyut nadi ,penurunan

operasi atau kehilangan darah pasca

tekanan

operasi.

darah,kelelahan

kegelisahan

dan
,pucat

,sianosis,kehausan,oliguria,kulit teraba
dingin dan lembab
-

Periksa balutan klien bila ada drainase

Pendarahan

dapat

terlihat

pada

balitan dan juga dapat ditemukan

berlebih ,periksa juga dibawah tungkai

dibawah

tungkai

oleh

karena

gravitasi

Periksa tekanan arteri pulmonalis dan

Tekanan
parameter

curah jantung jika terdapat parameter

indikasi
-

Periksa berat badan harian klien

arteri
curah
untuk

pulmonalis
jantung
melihat

dan
adalah

stabilitas

hemodinamik

,monitor jumlah cairan yang masuk

dan keluar secara teliti

Jumlah cairan yang masuk dan keluar

harus seimbang ,berat badan adalah
indikator keseimbangan cairan

2. Nyeri akut berhubungan dengan insisi operasi

Tujuan: Nyeri yang dirasakan berkurang atau dapat diadaptasi oleh klien
Kriteria hasil:
o Klien mengungkapkan nyeri yang dirasakan berkurang atau dapat diadaptasi.
o Klien tidak merasa kesakitan.
o Dapat mengidentifikasi aktifitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri,
klien tidak gelisah.
Intervensi
-

Rasional

Periksa tingkat nyeri pada klien,tipe

,durasi ,lokasi nyeri

Data dasr dipakai untuk mengevaluasi

keefektifan
gunakan

penatalaksanaan

sebagai

menentukan
-

pedoman

tipe

untuk

analgesikyang

digunakan

Berikan pengobatan dengana obatobatan analgesik bedasarkan pada

dan

Obat

analgesik

diberikan

untuk

memberikan rasa nyaman ,evaluasi

nyeri yang dirasakan saat ini

dari respon nyeri terhadap pemberian

analgesik sebelumnya dan tingkat
nyeri yang dirasakan saat ini sebagai
-

Evaluasi

keefektifan

nyeri

pedoman mengambil keputusan

setiap

setelah pemberian obat- obatan

Hal ini dapat menentukan apakah obat

analgesik

diberikan

sudah

berpartisipasi

dalam

adekuat

Beritahu klien bagaimana nyeri dapat

dikontrol

yang

Klien

dapat

menejemen

nyeri

membirtahu

perawat

nyeri

berat

dengan

sebelumnya

dirasakan

menggunakan analgesik.

cara

dengan