Pendahuluan: Fisiologi Natrium dan Homeostasis Cairan

Air terdapat di tubuh manusia sekitar 60%. Total cairan tubuh

didistribusikan pada ekstraseluler dan intraseluler (Fig.1). Ruang intraselular
adalah bagian terbesar dan berisi dua pertiga dari total cairan tubuh (sekitar 3040% dari berat badan). Bagian ekstraseluler terdiri dari sepertiga total cairan
tubuh, terutama pada interstitium. Hanya 25% dari cairan ekstraseluler terdapat di
intravaskuler (5% berat badan). Distribusi elektrolit bervariasi antara ekstraseluler
maupun intraseluler.

Natrium merupakan elektrolit penting dalam organisme manusia dan dapat

dianggap sebagai kation ekstraseluler yang paling penting dalam hal osmotik [1].
Meskipun asupan natrium dan air tidak selalu sama, konsentrasi natrium biasanya
dipertahankan dalam kisaran fisiologis 135-145 mmol/l. Konsentrasi natrium
ekstraseluler 10 kali lebih besar dari konsentrasi natrium intraselular. Gradien
konsentrasi ini merupakan syarat penting dari proses eksitasi transmembran dan
transpor aktif dari membran sel. Untuk mempertahankan gradien ini, natrium
secara aktif diangkut dari intraseluler ke kompartemen ekstraseluler oleh Na+/K+ ATPase, ion pengangkut yang terdapat di dalam membran sel. Natrium dan
homeotasis cairan berperan penting. Konsentrasi dan osmolalitas natrium dapat
dikendalikan melalui manipulasi dari homeostasis cairan.
Natrium dan anion saling terkait, terutama bikarbonat dan chloride,
berperan sekitar 86% dari aktivitas osmotik dalam plasma darah maupun ekstrasel
[2]. Konsentrasi natrium sangat penting, oleh karena itu untuk menjaga tonisitas

ekstraseluler, hal tersebut dikontrol oleh difusi cairan melalui membran sel untuk
mengatur volume ekstraseluler [3, 4]. Glukosa merupakan zat lain yang
memberikan kontribusi sebagai serum tonsisitas. Karena glukosa bukan
merupakan membran permeabel, glukosa terdapat di ruangan ekstrasel.
Sebaliknya, substansi lainnya seperti etanol, matanol dan urea dianggap sebagai
osmolit yang tidak efektif karena mereka dengan bebas dapat melintasi membran
sel dan oleh karena itu tidak menyebabkan pergeseran cairan yang signifikan [5].
Mekanisme homeostatik mempertahankan serum osmolalitas dalam fisiologi
sekitar 275 290 mosmol/kgH2O [6]. Osmolalitas plasma darah dapat
diperkirakan melalui persamaan berikut :
Osmolality (mosmol/kgH2O) 2 x natrium (mmol/l) + glukosa (mmol/l) +
urea (mmol/l) harusnya/118 atau 12

Mekanisme Regulasi
Homeostasisais merupakan keseimbangan antara asupan cairan dan
pengeluaran cairan, keduanya dipengaruhi oleh unsur-unsur yang terkontrol
maupun yang tidak terkontrol. Asupan cairan yang tidak terkontrol diperoleh dari
nutrisi yang mengandung barbagai jumlah air, sedangkan asupan air terkontrol
disesuaikan dengan sensasi rasa haus. Ekskresi air terjadi tanpa terkendali melalui
ginjal selama ekskresi nitrogen dan ekstrarenal keluar melalui keringat dan
saluran pencernaan. Sebaliknya, ekskresi air dari renal dikendalikan di bawah
pengaruh hormon antidiuretic (ADH) [8]. Mekanisme yang dikendalikan melalui
asupan air dan ekskresi bertanggung jawab untuk menjaga homeostasis dan
kompensasi untuk asupan air yang hilang atau tak terkendali. Deteksi perubahan
osmolalitas serum dan fluktuasi volume sirkulasi darah penting dalam regulasi
homeostasis.

Homeostasis natrium diatur secara ketat oleh ginjal melalui interaksi dari
beberapa mekanisme neurohormonal (Gbr. 2). Interaksi ini melibatkan aldosteron
renin angiotensin sistem (RAAS) dan B-type natriuretic peptide (BNP) [9] untuk
menjaga keseimbangan antara asupan natrium dan ekskresi, meskipun ekskresi
merupakan kunci aspek ini [5]. Sekitar 95% dari ekskresi natrium terjadi melalui
ginjal dan fungsi ini mempunyai peran penting dalam mengatur volume
ekstrasekuler dan fungsi fisiologis yang terkait dengan berbagai organ. Hal ini
dapat dicapai melalui sekresi dosterone dan ANP. Faktor lain yang sedikit
berpengaruh adalah angiotensin II, ADH, dopamin, saraf simpatis dan
prostaglandin di ginjal [5].

Gangguan Homeostasis Natrium

Gangguan mekanisme peraturan yang disebutkan di atas menyebabkan
penyimpangan dalam konsentrasi natrium dari normal dengan rentang 135145mmol/l. Gangguan ini umumnya disebut dengan disnatremia, yang meliputi
hipo dan hipernatremia, dan umumnya mencerminkan gangguan di sistem
homeostasis air. Disnatremia adalah salah satu gangguan elektrolit yang paling
sering terjadi pada pasien rawat inap [2], terutama pada pasien kritis yang
membutuhkan perawatan intensif.

Hiponatremia
Hiponatremia adalah penurunan konsentrasi natrium kurang dari 135
mmol/l [9, 11]

Epidemiologi
Hiponatremia merupakan gangguan elektrolit tersering yang terjadi pada
pasien rawat inao, dilaporkan hingga 40% dari pasien yang masuk rumah sakit
[12]. Pada pasien dengan kondisi kritis. Kejadian hiponatremia dilaporkan hingga
30% [13]. Frekuensi hiponatremia yang sangat tinggi dalam beberapa sub
kelompok pasien-ICU-pasien, termasuk pasien bedah saraf dengan perdarahan
subarachnoid [14] dan pasien dengan sirosis hati [15].

Etiologi
Hiponatremia ditandai dengan pengurangan natrium pada ekstraseluler.
Kondisi ini pada dasarnya terjadi sebagai akibat dari relatif maupun absolut dari
kelebihan total air dalam tubuh terutama dengan zat-zat terlarut dalam
ekstraseluler [5]. Dua bentuk hiponatremia dapat terjadi adalah: hipotonik dan non
hipotonik.

Hipotonik hiponatremia
Hipotonik atau hipo-osmolar hiponatremia ditandai dengan kelebihan
cairan bebas pada natrium di ekstraseluler. Hal tersebut dapat terjadi, oleh karena
itu dapat digambarkan sebagai pengenceran hiponatremia dan merupakan bentuk
yang paling umum dari gangguan elektrolit pada pasien ICU [9]. Hiponatremia
hipotonik terjadi karena retensi air dengan pengenceran elektrolit di ekstraseluler
4

atau penurunan air tidak sesuai dengan tingkat kehilangan elektrolit. Efek ini
menyebabkan hipo-osmolalitas [16]. Dalam praktek klinis, tiga bentuk utama
hiponatremia hiponatremia hipotonik dapat terjadi tergantung dari volume
intravaskular: hipovolemi, euvolemik, dan hipervolemi.
Hiponatremi hipovolemik terjadi karena penurunan jumlah volume cairan
dalam tubuh dan juga natrium secara banyak. Jenis hiponatremi ini dapat
disebabkan oleh renal dan ekstrarenal (Tabel 1). Pengukuran konsentrasi kadar
natrium urin dapat digunakan untuk mencari etiologi; konsentrasi natrium urin >
20 mmol/l menyebabkan penyakit ginjal dan bila konsentrasi lebih rendah dapat
menyebabkan penyakit di luar ginjal [17]. Penggunaan berlebihan diuretik,
khususnya diuretuk thiazide merupakan penyebab paling umum dari hiponatremia
hipovolemik. Diuresis

osmotik merupakan kemungkinan lain

penyebab

hiponatremia hipovolemik dan umumnya terjadi karena hiperglikemia dengan

glukosuria atau setelah diberikan infus manitol. Pada pasien dengan Diabetus
Mellitus, ketonuria juga dapat terjadi dengan ekskresi natrium ginjal [17].
Insufisiensi adrenal primer yang berhubungan dengan penyakit Addison ditandai
dengan hiponatremia. Peningkatan ekskresi bikarbonat terjadi pada pasien dengan
asidosis tubular ginjal karena kekurangan karbonat anhidrase. Nefropati juga
dapat menyebabkan penyakit ginjal kronis, seperti ginjal polosiklik, induksi
analgesik nephropaty, atau pielonefritis kronis [17]. Sebuah sindrom klinis yang
menghasilkan hiponatremia hipovolemik adalah cerebral salt-wasting stndrom
yang banyak terjadi pada pasien ICU, seperti subaraknoid hemoragik, trauma
otak, atau setelah tindakan pembedahan [19]. Mekanisme patofisiologi dari
sindrome tersebut tidak sepenuhnya diketahui. Cedera serebral meningkatkan
ANP dan BNP dengan natriuresis dan polyuria menyebabkan hipovolemia dan
hiponatremia [19].
Penyebab

hipovolemik

hiponatremi

ekstrarenal

lainnya

termasuk

kehilangan cairan yang belebihan, peningkatan kehilangan cairan karena demam

atau peradangan (pankreatitis, peritonitis, obstruksi usus dan luka terbakar) [16].

1. hipovolemik hipotonik hiponatremia

Penyebab ginjal

Diuretik administration
Adrenal primer insufisiensi
Cerebral salt-wasting syndrome
Salt losing neurophaty
Diuresis osmosis (ketonuria)

Penyebab luar ginjal Muntah

Diare
Keringat berlebih
Kehilangan cairan akibat hal lain (luka bakar)
2. Euvolemic hipotonik hiponatermia
Hipotiroidisme
Syndrome of inappropriate ADH secretion (SIADH)
Insufisensi hipofisis
Penyakit psikiatri ( psikosis akut)
Stress post operasi
Obat
-

ADH-similiar (desmopressin, oxytocin)

ADH-releasing or melepaskan efek pada ginjal:
Cyclophosphamide, carbamazepine, clofibrate,
nicotine, morphine, tricyclic antidepressant,
selective
serotonin
reuptake
inhibitor,
omeprazole, oral antidiabetics, acstasy
- Penghambat prostaglandin dan meningkatkan
kerja ADH: non-steroid anti inflamasi,
acctylsalicylic acid, interferon, vincristine
- Diuretics: thiazides
3. hipervolemik hipotonik hiponatremia
Penyebab ginjal
gagal ginjal kronik dan akut
Penyebab luar ginjal gagal jantung
Penyakit sel hati

Manifestasi klinis dari hipovolemik hiponatremi adalah penurunan volume

ekstraseluler dan termasuk hipotensi ortostatik, takikardi, mukosa dan kulit
keringm kehilangan berat badan dan rasa haus.
Euvolemik hiponatremi ditandai dengan peningkatan sedikit peningkatan
volume ekstraseluler dengan natrium yang relatif tetap. Diagnosis klinis sulit
dinilai karena kurangnya tanda-tanda hipo atau hipervolemia. Beberapa kondisi
klinis yanng terkait dengan hiponatremia (tabel 1). Syndrome of inappropriate
ADH secretion (SIADH) merupakan penyebab gangguan elektrolit dan dapat
menyebabkan hiponatremi pada pasien di ICU, dengan serum konsentrasi < 120
mmol/l [20]. SIADH merupakan peningkatan sekresi ADH yang menekan
osmotik atau hipovolemik stimulasi [21]. Beberapa penyakit termasyj SIADH,
termasuk penyakit SSP (meningitis, enchefalitis, perdarahan intrakranial, cedera
otak, proses demielinasi, kecelakaan cerebrovaskular) penyakit paru (pneumonia,
tuberculosis, neoplasma, carcinoma bronkus, keganasan duodenum atau
neuroblastoma) [1, 16]. Gangguan pada SSP dapat menghasilkan ADH yang
berlebihan, dimana penyakit perifer seperti tumor ganas dapat menyebabkan
produksi ADH ektopik [17]. Obat SIADH juga mempengaruhi (misalnya,
carbamazepine, atau vincristine). Diagnosis SIADH harus ditetapkan setelah
menyingkirkan penyebab lain yang dapat meningkatkan sekresi ADH [11].Pada
kriteria diagnostik termasuk penurunan osmolalutas cairan ekstraseluler (< 270
mosmol/kg air), konsentrasi urin yang tidak adekuat (osmmolalitas urin 100
mosmol/kg air meskipun fungsi ginjal normal), euvolimia, peningkatan ekskresi
natrium urin meskipun asupan garam dan air normal, dan tidak adanya kondisi
euovolemic hiposmolar lainnya [21]. Kriteria diagnostik minor termasuk tes
abnormal cairan, yang menunjukkan ketidakmampuan untuk mengeluarkan 90%
dari beban air enternal (20 ml/kg) dalam waktu 4 jam atau kegagalan untuk
menghasilkan urin <100mosmol/kg air dengan tingkat plasma ADH tinggi
meskipun osmolalitas plasma rendah, dan tidak ada perbaikan dalam hiponatremia
setelah penambahan volume [22].

Penyakit lainnya juga dapat dikaitkan dengan hiponatremia hipovolemik

(Tabel 1). Hipotiroid, hypophyscal dengan adrenal sekunder defisiensi dan
glukokortikoid dapat menjadi penyebab hiponatremia cuvolemik. Stres paska
operasi juga mempengaruhi hiponatremia di bedah ICU [23]. Beberapa obat juga
dapat merangsang sekresi ADH atau mempengaruhi efek ginjal.
Hipervolemic hiponatremia adalah suatu kondisi dimana kedua volume
ekstraseluler dan natrium meningkat, tapi peningkatan volume ekstraseluler lebih
banyak dari peningkatan natrium. Penyebabnya adalah gagal jantung, penyakit sel
hati, atau nefratik sindrom. Patofisiologi yang mendasari adalah gangguan
osmotik hipotalamus. Penurunan fungsi tubulus ginjal, misalnya pada pasien
dengan gagal ginjal akut atau kronis, tidak adekuat ekskresi natrium dan air dan
predisposisi hipovolemik hiponatrium [11]. Tanda fisik ditandai dengan edema,
asitesm dan efusi pleura.

Non-hipotonik Hiponatremia
Pseudohyponatremia adalah suatu kondisi langka yang ditandai dengan
osmolaritas serum normal dan dapat diamati pada pasien dengan hiperlipidemia
atau paraproteinemas (misalnya myelema ganda dan hipergammaglobulinemia)
karena peningkatan relatif dalam fase padat plasma, yang mengarah ke artifisial
rendah diukur natrium serum [9]. Infusi solusi dengan karakter isotonik seperti
manitol. yang tidak menghasilkan pergeseran air transelular juga dapat
menyebabkan hiponatremia dengan osmolalitas serum yang normal [16].
Hiperosmolar atau translocational hiponatremia adalah bentuk lain yang
jarang dari non hiponatremia hipotonik di mana cairan tubuh total tetap tidak
berubah. Meningkat osmolalitas serum karena kehadiran partikel yang aktif secara
osmotik tambahan, seperti glukosa dalam hiperglikemia maju. manitol hipertonik,
atau zat kontras travenous, dengan pergeseran air berikutnya dari intraseluler ke
kompartemen ekstraseluler dan hiponatremia [11]. Hiperglikemia adalah
penyebab paling umum dari hiponatremia translocational [16]. Yang disebut
8

transuretheral reseksi sindrom (TUR-syndrome) juga bisa menyebabkan rentan

terhadap translocational hipertensi hiponatremia osmolar karena partikel yang
aktif secara osmotik (misalnya manitol. Glycin. Sorbitol) dalam larutan uretra
irigasi. yang menghasilkan pergeseran air.

Manifestasi klinis
Hiponatremia ringan ( 130 135 mmol/ l) biasanya asimtomatik, tapi lebih
lanjut penurunan di konsentrasi serum natrium mengarah ke gejala non- specific
dalam bentuk konsentrasi defisit, apatis, kehilangan nafsu makan, sakit kepala,
pusing, mual, dan muntah. dengan peningkatan keparahan hiponatremia,
manifestasi klinis en cephalopathy menjadi jelas dalam bentuk kelesuan, gelisah,
disorientasi kram otot, dan hyporeflexia [16, 24]
Manifestasi serebral mendominasi gambaran klinis hiponatremia dan dapat
disebut sebagai hyponatremic ensefalopati [25]. Ekstraseluler hipo-osmolalitas
menyebabkan difusi air ke dalam sel-sel otak dengan seiring bertambahnya
volume intra sel. Pembengkakan seluler (edema otak) dapat terjadi dalam
beberapa menit. Namun, mekanisme adaptif yang hadir dalam sel-sel otak untuk
mempertahankan volume intrasel konstan dan mencegah perkembangan edema
otak. Sebuah respon adaptif yang cepat (1-3 detik) terjadi karena peningkatan
tekanan interstisial. Beberapa bagian dari volume ekstraseluler ke dia dikirim ke
cairan serebrospinal dan kembali ke sirkulasi sistemik [11]. Zat terlarut, seperti
natrium dan kalium (garam). diangkut secara aktif di luar sel-sel otak dalam
beberapa jam dengan pergeseran air setelah kompartemen ekstraseluler [26].
Proses adaptif lain yang terjadi selama hari melibatkan transpor aktif osmolit
organik (phosphocreatine myoinositol. Glutamat. Dan taurin) luar sel-sel otak
dengan difusi air sekunder [11, 26]. Hasil bersih dari mekanisme adaptif adalah
pengurangan volume otak dan pengurangan edema otak. Di bawah pengaruh
hypo-osmolalitas dan dengan keterlambatan dalam mekanisme adaptif dijelaskan
sebelumnya. yang increa dalam volume otak dapat menyebabkan peningkatan

tekanan intrakranial (ICP) karena ruang intrakranial yang terbatas. Peningkatan

ICP yang dapat menghasilkan komplikasi mengancam jiwa akibat cedera otak
[27]
Tingkat keparahan klinis tidak hanya berhubungan dengan tingkat keparahan
hiponatremia tetapi juga untuk durasi dimana hiponatremia berkembang [2].

Pendekatan Terapi
Tingkat keparahan manifestasi klinis serta durasi serta keparahan adalah
faktor utama keputusan terapi yang dibutuhkan. Kausal terapi juga penting,
terutama pada pasien

dengan insufisiensi

adrenal

atau hipotiroidisme.

Hiponatremia akut, terjadi dalam waktu 48 jam dan disertai dengan gejala
neurologis, membutuhkan terapi segera untuk mencegah kemungkinan komplikasi
yang berhubungan dengan edema otak. Pada pasien tersebut, hiponatremia harus
diperbaiki dengan tujuan meningkatkan konsentrasi natrium serum pada tingkat 12 mmol/l/h selama beberapa jam pertama sampai perbaikan gejala klinis. Tingkat
koreksi harian tidak boleh melebihi 8-10 mmol/l selama 24 jam pertama atau 1825 mmol/li setelah 48 jam pertama [28]
Hiponatremia kronis harus diperbaiki secara perlahan untuk menghindari
sindrom osmotik demyelinate [16,29]. Stres osmotik yang berhubungan dengan
terapi menginduksi osmolyte dan pergeseran air dari intraseluler ke kompartemen
ekstraseluler dan penyusutan sel-sel otak dengan demielinasi berikutnya pada
saraf pontin extrapontine. Hal ini menyebabkan peningkatan manifestasi
neurologis dengan gejala tambahan yang berkaitan dengan tingkat keparahan dan
lokasi lesi, termasuk kejang-kejang, kelumpuhan pseudobulbar, dysarthria,
tetraplegia, koma, dan kematian [16, 24]. Pontine pusat (CPM) atau extrapontine
myelinosis (PM) adalah varian klinis yang paling umum terjadi pada 2-3 hari
setelah koreksi hiponatremia [30]. Faktor predisposisi umum untuk sindrom ini
termasuk

asupan

alkohol,

jenis

kelamin

perempuan,

kekurangan

gizi.

hipokalemia, luka bakar, dan terapi thiazide [31]

10

Jumlah natrium yang akan diberikan dapat dihitung sesuai dengan rumus berikut:
Na+ ministred (mEq) = [Na+ desired]
- [Na+ measured x total body water (TBW)]
Dengan TBW = 0.6 x berat (kg) untuk laki-laki dan 0.5 x berat (kg) untuk
perempuan [32]

Pilihan terapi harus mempertimbangkan patofisologi yang mendasari dan

varian klinis hiponatremia [33]. Pilihan terapi utama meliputi hipertonik (3%) dan
isotonik (0,9% solusi natrium klorida, striction kembali cairan. Reseptor antagonis
ADH (vaptans. Urea. Dan demeclocycline) [34]. Dalam kasus hypervolemia. Obat
diuretik (e. G furosemide) juga dapat digunakan [33]. Cairan hipertonik dapat
digunakan untuk mengoreksi hiponatremia akut dengan manifestasi neurologi
berat, sedangkan larutan isotonik yang direkomendasikan pada pasien dengan
penurunan volume. Pembatasan cairan dapat berguna untuk hiponatremia
asimtomatis kronis tanpa gejala (euvolemic atau hipervolemi) dimana
keseimbangan cairan adalah target untuk meningkatkan konsentrasi natrium
serum. Pada pasien dengan mengurangi kepatuhan terhadap pembatasan cairan,
demeclocycline (ADH antagonis). urea (diuresis osmotik air bebas) atau vaptan
dapat dianggap sebagai pilihan terapi alternatif [11] Vaptans yang lisan antagonis
reseptor ADH non-peptida. e g. tolvaptan yang selektif mengikat reseptor V2-di
nefron distal dengan ekskresi selanjutnya zat terlarut bebas air 135]. Tolvaptan
dianjurkan untuk terapi euvolemic (SIADH) dan hiponatremia hipervolemi serta
pada pasien dengan gagal jantung atau hati sel [36].

Hipernatremia
Hipernatremia adalah konsentrasi yang lebih besar dari 145 mmol /
didefinisikan sebagai natrium serum [3]

11

Epidemiologi
Kejadian hipernatremia tidak sebanyak kejadian hiponatremia. Prevalensi
0,2 dan hipernatremia pada pasien rawat inap telah dilaporkan sebagai antara 1%
[37, 38]. Kejadian hiponatremia pada pasien di rumah sakit adalah 0,6-2,1% [39,
40]. Pada pasien ICU, kejadian hypematremia adalah 2-52% [41. 42]. Beberapa
faktor predisposisi hipernatremia pada pasien ICU, termasuk kesadaran yang
terganggu.

sedasi.

cedera

otak

parah.

peningkatan

kehilangan

cairan

gastrointestinal. cairan drainase, luka terbuka, dan kehilangan cairan insensible

karena demam atau jaringan yang terbuka), penggunaan diuretik osmotik
menggunakan manitol untuk mengurangi ICP atau penggunaan cairan hipertonik
dan garam yang mengandung. Pasien bedah saraf pada risiko tinggi terutama
mengembangkan hipernatremia karena banyak faktor-faktor pemicu pada pasien
ini [1, 43].

Etiologi
Hipernatremia terjadi karena mutlak atau relatif terhadap natrium konten,
terutama karena gangguan dalam mekanisme pertahanan tubuh terhadap
hyperosmolarity. Sekresi ADH dan rasa haus. Persepsi rasa haus dapat terganggu
atau tidak hadir sebagai akibat dari terganggu sensor hausnya, lesi di struktural
hipotalamus di pusat haus, atau usia ekstrim [9]. Patofisiologi umum yang
mendasari adalah kombinasi gangguan asupan air dan berlebihan kehilangan
cairan [37]. Tiga kriteria klinis dibedakan menurut status volume ekstraseluler:
hipovolemik, euvolemic. dan hypervolemic.

Hipovolemik Hipernatremia
Hipovolemik hipernatremia terjadi karena hilangnya air dan natrium dengan
kehilangan cairan hipotonik. Penyebab ginjal dan extrarenal dapat kembali jawab
atas kondisi ini (Tabel 2). Manifestasi klinis hipovolemia yang jelas pada pasien
12

ini, dan termasuk hipotensi ortostatik, takikardia, mukosa kering , dan kadangkadang gangguan turgor, hilangnya saliva atau lendir yang lain [17]
Euovolemic Hipernatremia
Euovolemic hypematremia adalah bentuk umum dari hypemaremia dalam praktek
klinis yang paling banyak terjadi [1]. Hal ini terjadi kehilangan air karena tanpa
bersamaan ekskresi natrium murni
Tabel 2 Etiologi hipernatremia
1. Hipovolemic hipernatremia

Renal losses
Osmotik dan diuretik loop
Post obstructive diuresis
Polyuric phase of acute tubular necrosis
Penyakit ginjal intrinsik

Extrarenal losses
Gastrointestinal losses : diare, muntah, relfuk lambung, fistula
entrokutan, oral administration of osmotically active drugs
Excessive sweating
Luka bakar
Luka terbuka akibat pembedahan

2. Euvolemik hipernatremia

Renal losses : diabetes insipidus, hipodipsi

Extrarenal losses : Kehilangan cairan -> kutaneus, respiratori

3. Hipervolemi hipernatremia
Pemberian cairan hipertonik (NaCl 3%)
NaHCO3 pemberian cairan garam
Pemberian intake sodium berlebihan (tabet garam)
Hipertonik dialisis
Primary hyperaldosteronism (Conns syndrom)

13

Sindrom chusing

dan sangat umum pada pasien ICU. Beberapa kondisi yang terkait adalah
hipernatremia euovolemic pada pasien rawat inap (Tabel 2)
Diabetes insipidus (DI) merupakan penyebab penting pasien ICU
euvolemic [25]. Gambaran klinis sindrom ini ditandai dengan hipo poliuria
osmolar

dan

polidipsia

karena

penurunan

kemampuan

ginjal

untuk

mengkonsentrasikan urin. Dua varian klinis dibedakan: Tipe sentral dan

nephregenic DI. Central DI terjadi sebagai kekurangan ADH hasil kerusakan
struktural dari wilayah inti hipotalamus, cedera pada tractus supraptic-hipofisis
atau kerusakan lobus posterior dari kelenjar pituitari memainkan peran penting
dalam patogenesis th sindrom ini 14-1. Bentuk kongenital D pusat dapat terjadi
karena autosomal mutasi gen dominan (ADH-neurophysin) 151. Acquired pusat
DI juga terjadi karena berbagai alasan. termasuk cedera otak traumatis, neoplasia
yang menular (meningioma, tumor hypophysel, limfoma. dan metastasis otak).
Penyakit histocy (meningitis dan encephalitis), kondisi infiltratif (sarkoidosis
Tosis. dan TBC), luka vaskular (aneurisma subarachnoid dan intracrinia
perdarahan dan kecelakaan serebrovaskular). dan obat-induced (etanol dan pheny
toin) [5. 9].
Nefrogenik DI ditandai dengan respon ginjal yang rusak untuk stimulasi ADH.
Bentuk parah yang jarang dan sebagian besar terjadi pada penyakit ginjal bawaan
[5. 9]. Lebih umum, bentuk ringan terjadi pada diakuisisi DI nefrogenik [17].
Penyebab paling umum dari diakuisisi DI pengobatan lithium dan elektrolit
turbances dalam jangka panjang seperti hiperkalsemia dan hipokalemia [45].
Kriteria diagnostik untuk DI adalah urine osmolalitas> 800 mosmolkg H2O
dengan bersamaan meningkatkan serum OS-molalitas> 295 mosmolkg H2O atau
hipernatremia> 145 mmol / l [9]. Administrasi ADH atau desmopresin (agonis
V2-reseptor yang meningkatkan osmolalitas urin hanya di DI tengah) 146] dan
pengukuran kadar serum ADH (rendah di otak tapi normal atau tinggi DI

14

nefrogenik) dapat membantu membedakan antara bentuk sentral dan nephrogenic

DI .

Hypervolemic Hipernatremia
Hypervolemic hipernatremia adalah bentuk hipernatremia yang agak langka, yang
terjadi karena dalam kandungan natrium berikut infus jumlah yang berlebihan
peningkatan dari cairan hipertonik yang mengandung natrium. i. e. atrogenic, atau
karena berlebihan konsumsi garam[ 1, 24]

Manifestasi klinis
Hypematremia

terutama

Hipernatremia akut menyebabkan

ditandai

dengan

gangguan

neurologis.

pergeseran cairan dari intraselular ke

extraselular karena hyperosmolality dengan dehidrasi seluler, penyusutan seluler,

dan penurunan volume sel. Sel-sel otak dapat bereaksi terhadap penurunan cairan
sel dengan respon adaptif untuk mencegah dehidrasi seluler dan volume. Respon
ini terjadi melalui akumulasi intraseluler partikel osmotik aktif, seperti natrium,
kalium, dan ion klorida [47]. Dalam kasus peningkatan sistem persisten plasma
osmolalitas, osmolit organik, seperti polyoles (sorbitol myoinositol), asam amino
asam amino-turunan, dan metilamin (alanine glutamin glutamat atau taurin..)
(Gliseril phosphorycholine mengalahkan:. Aine). terakumulasi dalam tracellularly
[47]. Akumulasi senyawa organik membutuhkan waktu beberapa jam terjadi,
namun, karena ini melibatkan transkripsi dan sintesis proses organik molytes [47].
Mekanisme adaptif bertujuan untuk meningkatkan osmolalitas intraseluler dengan
restorasi volume seluler.
Serupa dengan hiponatremia, tingkat keparahan hipernatremia dan tingkat
peningkatan kadar natrium serum bersama-sama menentukan presentasi klinis
[8,9]. Gejala awal tidak spesifik dan termasuk hilangnya nafsu makan, gelisah
mual, muntah, otot dan kelesuan [2,9]. Gejala berat terjadi kelemahan, terutama di
15

hipernatremia dengan kadar natrium senim> 160 mmol / l dan akut termasuk
hyperreflexia, kesadaran terganggu spastisitas., dan koma. Jika sel-sel otak gagal
beradaptasi

dengan

cepat

dengan

hyperosmolality

ekstraseluler

dengan

komplikasi parah dapat terjadi karena penurunan volume sel. akhirnya

menyebabkan pecahnya yang mungkin meningel pembuluh darah dengan
perdarahan intrakranial atau subarachnoid berikutnya dan cedera otak [48].
mielinolisis osmotik merupakan komplikasi serius dari hipernatrimea yang telah
dilaporkan dalam model eksperimental dan dalam pengaturan klinis [30, 49]

Persistent hipernatremia dan juga negatif yang dihasilkan hyperosmolality

dapat mempengaruhi fungsi organ. disfungsi jantung dapat terjadi karena
mengurangi ventrikel kiri kontraktilitas[ 50]. Gangguan metabolisme glukosa juga
telah dilaporkan dalam hubungannya dengan parah hipernatremia dengan
peningkatan insulin resistensi dan hy- perglycemia 151] atau gangguan hati
glukoneogenesis dan laktat clearance( 52 imunologi fungsi leukosit juga dapat
ditekan oleh hyperna- tremia 153]. dan parah hipernatremia dapat menghasilkan
rhabdomyolysis dan gagal ginjal akut[ 54]
pada pasien dengan hipernatremia dari durasi panjang, cepat koreksi
dengan hipotonik cairan induccs cepat intraccllular cairan pergeseran dan dapat
menyebabkan mengancam jiwa braim edema, koma, dan kematian[ 55].

Terapi pendekatan
Pengobatan hypernatrimia harus berorientasi pada etiologi. keparahan, dan laju
peningkatan konsentrasi serumsodium [6]. Terapi kausal didasarkan pada
pencegahan kehilangan cairan lebih lanjut dengan. misalnya, penggunaan dari
terapi antipiretik, terapi penyakit menular, substitusi dan pencegahan kerugian
gatrointestinal memadai. pengobatan hiperglikemia dan gangguan elektrolit terkait
(hipokalemia dan hiperkalsemia). selain penghentian terapi apapun yang mungkin

16

respon jawab atas hipernatremia, seperti diuretik. laktulosa. atau infus kaya
garam. Dalam hipernatremia akut gejala (onset <48 jam). koreksi relatif cepat
dengan tingkat koreksi maksimal 2-3 mmol per jam selama jam pertama terapi
dan tidak boleh melebihi 12 mmol/l per hari [56]. Tingkat koreksi ini dapat
ditoleransi oleh sel-sel otak sebagai mekanisme adaptif untuk sel yang dehidrasi
membutuhkan waktu yang cukup lama [57]. Namun, hypematremia kronis
(onset> 48 jam) membutuhkan penanganan lambat dengan kecepatan tidak
melebihi 0,5 mmol/l per jam dan tarif maksimal 10 mmol /l [3].
Defisit air dapat dihitung dengan menggunakan rumus berikut THC:
Defisit air (L) = TBW x [1 (desired Na+ / serum Na+)]
Dengan TBW = 0.6 x berat (kg) untuk laki-laki dan 0.5 x berat (kg) untuk
perempuan [32]

Koreksi hipernatremia bervariasi sesuai dengan patofisiologi yang

mendasari (kehilangan cairan atau kelebihan asupan natrium) dan status
ekstraseluler volume ( hipovolemia. euvolemia. atau hipervolemia) tapi dasarnya
dapat dicapai menggunakan cairan hipotonik ( cairan bebas elektrolit misalnya
glukosa 5% solusi atau 0,45% natrium klorida)

[3]. Dalam hipovolemik

hipernatremia terkait dengan ketidakstabilan hemodinamik. isotonik 0. 9%

natrium klorida solusi yang dapat digunakan untuk memperbaiki hipovolemia dan
menggantikan kehilangan cairan. Setelah hemodinamik stabil, koreksi defisit air
dapat dilakukan dengan menggunakan glukosa 5% atau 0. 45% natrium klorida
solusi[ 17]. pada pasien dengan hiperglikemia. 0. 45% natrium klorida adalah
pengobatan pilihan untuk penanganan hipertonik bukan dari cairan 5% glukosa
[56]. pada pasien dengan euvolemic hypermairemia. Defisit air juga harus
digantikan oleh hipotonik solusi. Perlakuan sentral DI juga mencakup penggunaan
desmopressin( intranasal. oral. atau subkutan)[ 58]. Nephrogenic DI diobati
dengan koreksi hipokalemia dan penghentian obat yang mungkin kembali jawab
untuk sindrom [6. 17]. Pengobatan hipernatremia hipervolemi harus fokus pada

17

penghapusan kelebihan natrium. Infus mengandung natrium harus dihentikan

dengan pembatasan asupan garam. Diuretik loop dapat digunakan untuk
mempromosikan ekskresi natrium ginjal dan mencapai euvolemia. Selain itu.
solusi hipotonik harus digunakan bersamaan untuk mempertahankan cairan
homeostasis dan hyperosmolality benar, lebih baik menggunakan solusi glukosa
5% [17]. Di mengenai situasi tertentu di mana hypermatremia terjadi pada pasien
dengan gagal ginjal karena peningkatan asupan natrium, terapi pengganti ginjal.
seperti hemofiltration, hemodialisis, peritoneal dialisis atau dapat dianggap [25]

Dysnatremia dan outcome

Hiponatremia simtomatik terkait dengan manifestasi neurologis telah kembali
porting untuk dihubungkan dengan tingkat kematian dari 50% [59]. Tingkat
kematian untuk pasien dengan hiponatremia primer di rumah sakit, yang disebutsebut sebagai antara 3,4-22,5% [60, 61], sedangkan bagi mereka yang
mengembangkan hiponatremia selama ICU tingkat tinggal 2,9-15 telah dilaporkan
[60. 62]. Pasien sakit kritis dirawat di ICU sangat beresiko dari hasil buruk dari
hiponatremia. Angka kematian berkisar 23,8-73,1% [15, 63] dan 10,5-28% [10,
64] dilaporkan pada pasien ICU menderita hiponatremia primer dan sekunder,
masing-masing Hipernatremia juga telah dilaporkan terkait dengan hasil yang
lebih buruk di rumah sakit pasien, terutama yang mengaku ICU [37. 40. 41. 65].
Pasien geriatri menderita hipernatremia memiliki angka kematian berkisar 2679,2% (61.661 Acquired hipernatremia pada pasien rumah sakit terwujud tidak
dipilih. juga berhubungan dengan tingkat kematian berkisar antara 4- 66% [37,67]
Tingkat kematian antara 23-43% telah dilaporkan pada pasien dengan
hipernatremia pada ICU [41, 68] dan 13,6-48% pada pasien dengan ICU didapat
hypermatremia [64, 65]
Angka kematian yang tinggi dengan dysnatremia dapat dijelaskan,
setidaknya tingkat pasien dengan peningkatan keparahan penyakit. komorbiditas
terkait. dan terkait bagian, komplikasi neurologis pada pasien ini. Meskipun

18

demikian, dysnatremia yang secara independen dikaitkan dengan risiko kematian

yang lebih tinggi pada pasien ICU. terutama bedah yang pasien ICU [69]. Dalam
pengaturan ICU, beberapa faktor predisposisi tingkat natrium serum perubahan
baik terkait penyakit dan sebagai akibat dari intervensi terapeutik. Efek ini dapat
menyebabkan fluktuasi yang cukup besar dalam konsentrasi natrium serum.
Beberapa 3,6-6,4% pasien ICU akan memiliki kedua hypo. dan hypernatremia
pada beberapa waktu selama di ICU (10. 64]. dan campuran dysnatremia mungkin
terkait dengan tingkat kematian hingga 42% [70]. Selain itu. pada pasien ICU
pasca operasi ada hubungan dosis-eftect antara fluktuasi serum natrium dan hasil.
fluktuasi yang dibutuhkan. Sementara natrium serum dalam kisaran yang normal
ICU telah dilaporkan terkait dengan risiko kematian yang lebih tinggi pada pasien
bedah [69]

Kesimpulan
Natrium homeostasis diatur secara ketat oleh ginjal dan melalui interaksi beberapa
mekanisme neuro-hormonal. Dysmatremia umumnya adalah salah satu gangguan
elektrolit yang paling sering terjadi pada pasien rawat inap terutama pada pasien
sakit kritis yang membutuhkan perawatan intensif dan berhubungan dengan hasil
yang buruk pada pasien ini. Hiponatremia ditandai dengan proporsi mengurangi
sodium dalam ekstraseluler. Hipernatremia terjadi karena defisit absolut atau
relatif air total tubuh relatif terhadap konten natrium. Manifestasi serebral
mendominasi gambaran klinis dysnatremia. Tingkat keparahan dari penyajian
klinis terkait dengan kedua tingkat keparahan dysnatremia dan durasi di mana
dysnatremia berkembang. Kehadiran dan keparahan manifestasi klinis dan
etiologi yang mendasari serta durasi perkembangan dysnatremia merupakan faktor
utama yang mempengaruhi keputusan terapi yang akan dilakukan.

19