CASE BASED DISCUSSION

SUB DIVISI HEMATOLOGI

PERIODE 21 April 2012 25 MARET 2012
I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: WAR

Umur

: 26 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Kewarganegaraan

: Indonesia

Agama

: Hindu

Pendidikan

: Tamat SLTA

Status

: Belum menikah

Pekerjaan

: Pegawai swasta

Alamat

: Penebel, Tabanan

MRS

: 20 Febuari 2012

Tanggal pemeriksaan

: 21 April 2012

II. ANAMNESIS
Keluhan utama

: Badan Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan badan lemas sejak 2 bulan sebelum masuk
RSUP Sanglah. Badan lemas dirasakan pada seluruh tubuh. Lemas dirasakan
berat sehingga mengganggu aktifitas sehari-hari. Badan lemas dirasakan
memberat saat pasien beraktifitas dan tidak menghilang dengan beristirahat.
Lemas dirasakan menetap dan makin memberat hingga pada saat masuk rumah
sakit. Lemas disertai dengan perasaan lemah, letih, dan lesu. Pasien juga
mengeluhkan adanya demam, mual muntah, mencret, sesak, sakit kepala.

Pasien mengeluh demam sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Panas
dirasakan di seluruh tubuh dan panas dirasakan sumer-sumer. Panas muncul
mendadak dan terjadi secara naik turun. Panas dirasakan membaik setelah
pasien meminum obat dan 6 jam kemudian panas kembali muncul, keluhan
dirasakan terus menerus sampai 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Panas
badan juga disertai dengan keringat dingin yang muncul pada malam hari.
Pasien juga mengeluhkan mual sejak kurang lebih 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Mual dirasakan sebagai perasaan tidak nyaman di daerah ulu hati.
Mual dirasakan menetap dan semakin memberat saat pasien makan dan
minum. Mual menghilang saat pasien beristirahat. Mual dikatakan disertai
dengan muntah sebanyak kira-kira 200 cc yang menyebabkan nafsu makan
menurun. Makan dikatakan 2 3 kali perhari dengan porsi sedang.
Pasien mengeluhkan sesak bersamaan dengan keluhan demam yaitu sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan seperti terengah-engah
dan sesak dirasakan ringan sehingga tidak terlalu mengganggu aktifitas. Sesak
dirasakan memberat saat pasien beraktifitas dan berkurang saat beristirahat.
Sakit kepala sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, sakit kepala dirasakan
seperti tertusuk-tusuk. Sakit kepala dirasakan diseluruh kepala. Sakit kepala
dirasakan berat sampai mengganggu aktivitas sehari-hari. Keluhan sakit kepala
ini memberat saat beraktivitas dan berkurang saat beristirahat. Keluhan ini
awalnya ringan namun makin hari memberat.
Pasien juga mengaku mengalami penurunan berat badan sejak 4 bulan yang
lalu, tetapi tidak terlalu signifikan.
Pasien juga mengeluhkan mencret sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
dengan konsistensi feses cair, berwarna coklat dan tidak tampak adanya darah.
Mencret dikatakan sering kira-kira 2x sehari sampai sehari sebelum masuk
rumah sakit dengan volume cairan kira-kira 250 cc.
Riwayat Pengobatan

Pasien sebelumnya dirawat di RSUP Wangaya selama 6 hari sebelum masuk

RSUP Sanglah dengan diagnosa susp. DHF grade I. Kemudian pasien dibawa
dan dirawat di RSUP Sanglah dengan diagnosis susp. Leukemia Akut AMLM2 dan HCAP, dan mendapat pengobatan berupa IVFD NS 0,9%, Paracetamol
3x500 mg, Ceftazidime 3x1 gr, Ambroxol syrup 3x1, serta transfusi PRC
karena pada saat itu Hb < 10.
Pasien juga sudah mendapatkan terapi kemoterapi dengan obat Daunorubicin
pada bulan maret lalu dan sekarang pasien mendapatkan terapi perbaikan KU
sampai saat ini karena terdapat efek samping pasca terapi.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami keluhan yang sama 1 tahun yang lalu dan keluhan
tersebut hilang setelah pasien mendapat pengobatan dari rumah sakit. Riwayat
batuk lama, diabates, asma, penyakit jantung, dan keganasan disangkal.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan
pasien. Di keluarga juga tidak ada yang memiliki riwayat tekanan darang
tinggi, diabates, asma, penyakit jantung, dan keganasan.
Riwayat Sosial
Saat ini pasien adalah seorang pegawai swasta. Pasien tidak dapat melanjutkan
pekerjaannya akibat gejala yang dialami tidak mengalami perbaikan dan pasien
harus dirawat di rumah sakit.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda - tanda vital
Kedaan umum

: Lemah

Kesadaran

: Compos Mentis

Gizi

: Kurang

GCS

: E4 V5 M6

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 110 x / mnt

RR

: 24 x/ mnt

Tax

: 38 0C

Berat badan

: 65 kg

Tinggi badan

: 168 cm

BMI

: 23 kg/m2

Pemeriksaan General
Mata

: Anemis +/+, ikterus +/+, reflek pupil +/+ Isokor

THT

: Tonsil T1/T1, atrofi papil lidah (-), Perdarahan gusi (-), nyeri
telan (+), oral candidiasis (+)

Leher

: JVP + 0 cm H2O, pembesaran kelenjar (+)

Thoraks

Cor

:
Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Parkusi

:
Batas kanan

: PSL D

Batas kiri

: MCL S

Batas atas

: ICS II

Batas bawah

: ICS V

Auskultasi : S1S2 tunggal regular murmur (-)

Pulmo

:
Inspeksi

: Simetris statis dan dinamis

Palpasi

: Pembesaran limp. node (-), Vokal fremitus

simetris, nyeri tekan (-).

Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/Abdomen

:
Inspeksi

: distensi (-)

Auskultasi : Bising Usus (+) normal

Palpasi

Hepar : Teraba 3 cm di bawah arcus costae, tepi rata,

sudut tajam
Lien

: Tidak teraba

Balotement : -/Perkusi

: Shifting dullness (-)

Ekstremitas :
Edema

: -/- / +/+

Hangat

: +/+ / +/+

Petechie (+) pada paha kiri

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah lengkap (20 Febuari 2012)
Pemeriksaan
WBC
- % Neu
- % Lymph
- % Mono
- % Eos
- % Baso
- # Neu
- # Lymph
- # Mono
- # Eos
- # Baso

Hasil
56,00
51.00
14,60
34.00
0.00
0.00
28,80
8,20
19,10
0.10
0.00

Normal
4.10 11.00
47.00 80.00
13.00 40.00
2.00 11.00
0.00 5.00
0.00 2.00
2.50 7.50
1.00 4.00
0.10 1.20
0.00 0.50
0.00 0.10

Keterangan
Tinggi

RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV

2.80
8,60
25,20
90,00
30,60
34,00
18,80
31,00
6,70

4..50 5.90
13.50 17.50
41.00 53.00
80.00 100.00
26.00 34.00
31.00 36.00
11.6 14.80
150.00 440.00
6.80 10.00

Rendah
Rendah
Rendah

Tinggi
Tinggi
Tinggi
Tinggi

Tinggi
Tinggi
Rendah

(20 April 2012)

Pemeriksaan
WBC
- % Neu
- % Lymph
- % Mono
- % Eos
- % Baso
- # Neu
- # Lymph
- # Mono
- # Eos
- # Baso

Hasil
0,27
4,50
50,10
1,10
3,80
0.00
0,01
0,24
0,00
0.00
0.00

Normal
4.10 11.00
47.00 80.00
13.00 40.00
2.00 11.00
0.00 5.00
0.00 2.00
2.50 7.50
1.00 4.00
0.10 1.20
0.00 0.50
0.00 0.10

Keterangan
Rendah
Rendah

RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV
Kimia Klinik dan Elektrolit

2.85
7,60
23,40
82,00
26,70
32,60
16,60
1,80
6,70

4..50 5.90
13.50 17.50
41.00 53.00
80.00 100.00
26.00 34.00
31.00 36.00
11.6 14.80
150.00 440.00
6.80 10.00

Rendah
Rendah
Rendah

Rendah
Rendah
Rendah
Rendah

Tinggi
Tinggi
Rendah

( 20 Febuari 2011)
Pemeriksaan
Natrium
Kalium

Hasil
128.50
1.679

Rentang normal
136 145
3.50 5.10

Kesan
Rendah
Rendah

Hasil
137,00
2,00

Rentang normal
136 145
3.50 5.10

Kesan

Hasil
2,40
137,00
2,00

Rentang normal
3,5 5,00
136 145
3.50 5.10

(5 April 2012)
Pemeriksaan
Natrium
Kalium

Rendah

(20 April 2012)

Pemeriksaan
Albumin
Natrium
Kalium

Kesan
Rendah
Rendah

Foto. Thoraks PA :

Cor

: Besar dan bentuk normal.

Pulmo

:Corakan vaskuler menurun, infiltrate (+) di parakardial kanan-kiri

Sinus pleura kanan tajam, kiri tumpul.

Diafragma kanan kiri normal.

Tulang tulang : Tidak tampak kelainan.

Kesan : Pleuropneumonia kiri

USG Abdomen (23-02-2012)

Kesan :
-

Hepatomegali : hepar membesar (14,23 cm, echoparenchim normal

homogen. Tepi reguler, sudut tajam, v.porta/v.hepatica normal.
GB/ Lien/ Pankreas/ Ginjal kanan kiri/ Buli/ Prostat saat ini tak
tampak kelainan

BLOOD SMEAR
(21-02-2012)
Eritrosit: Normochromic Normositic
Leukosit: Leukositosis, diff lymphopenia
Trombosit: Trombositopenia
Kesan : Bisitopenia

(28-03-2012)
Eritrosit: Normokrom, anisopoikilositosis ringan, polikromasia (+) , normoblas (-)
Leukosit: kesan jumnlah normal
Trombosit: kesan jumlah menurun
Kesan : anemia normokhromik
(19-04-2012)
Eritrosit: normokhromik normositer, anisositosis (+) (makrosit (+), target sel (+))
polikromasia (+), normoblas (+)
Leukosit: kesan jumlah normal, diff. Netrofilia, left shift (+), imatur granulosit
(+), toxic granula (-), sel muda (-)
Trombosit: kesan jumlah menurun, mega trombosit (+)
Kesan: Bisitopenia

Bone Marrow Puncture

(23-02-2012)
Gambaran Sumsum Tulang:
Selularitas: hiperseluler
Sistem Eritroid: aktifitas menurun
Sistem Myeloid: aktifitas meningkat, tampak myeloblast > 30%, auer rod (+)
Sistem Megakariosit: aktifitas menurun
Kesimpulan: gambaran sumsum tulang sesuai dengan AML (M2)

KULTUR SPUTUM
22-02-2012 24-02-2012 :
Normal Flora

KULTUR DARAH
21-02-201227-02-2012 :
Tidak ada pertumbuhan kuman
31-03-201207-04-2012 :
Tidak ada pertumbuhan kuman

IV. Diagnosis
Leukemia akut AML-M2 post Kemotherapy
-

Trombositopeni

Anemia sedang (Hb 7,6)

Hipoalbuminemia --> oedema kedua kaki

Febril neutropeni

Oral candidiasis

IV. Penatalaksanaan
a. Terapi post kemotherapy

IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit

Diet susu 3x200 cc

Transfusi PRC 2 kolf sampai dengan Hb > 10

Transfusi Trombosit (TC) sampai dengan PLT > 20.000

Transfusi albumin 1 fls/hari, s/d alb > 3

Meropenem 3x1 gr i.v

Cotrimoxazole 2x960 mg tab

Fluconazole 1x200 mg i.v

Paracetamol 3x500 mg (bila demam)

KIE pasien dan keluarga

b. Rencana monitoring

Tanda vital

Keluhan

DL post transfusi

Albumin post transfusi

10