Bismillahirromanirrohiim

PERJANJIAN KERJASAMA DOKTER MITRA

No.
/PER/III.6.UA/H/2013
No. ................................................
Ayat Al Quran / hadist
Perjanjian Kerjasama ini dibuat pada hari ini
tahun .............., oleh dan antara:

.............

tanggal .............., bulan ...............,

I. Rumah Sakit (1) . , berkedudukan di (2) . , milik PT / Yayasan /

Perkumpulan (3) . didirikan berdasarkan Surat Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit
No. (4) tertanggal .., dalam hal ini diwakili oleh (5) .
dalam kedudukannya sebagai Direktur Rumah Sakit tersebut dan selaku demikian
berdasarkan Surat Keputusan (6) . sah mewakili RS dari dan oleh
karenanya

bertindak

untuk

dan

atas

nama

Rumah

Sakit

(1)

..

---------------------------------------------------------------------------------Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.-----------------------------II. Nama

: (7) .

Tanggal Lahir

: ...............................

Jenis Kelamin

: ...............................

Pekerjaan/Profesi

: (8) .....................

Nomor KTP / Jati Diri Lain

: (9) .......................

Surat Tanda Registrasi Nomor

: (10) ...................,,berlaku s/d.....

Surat Ijin Praktik Nomor

: (11) ...................,,berlaku s/d.......

Alamat

: (12) .
.

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. -----------------------------------------------

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA masing-masing dapat disebut juga sebagai Pihak dan
bersama-sama sebagai Para Pihak.
Latar Belakang :

1. PIHAK PERTAMA adalah pengelola RS ....................................

2. PIHAK KEDUA adalah dokter, dokter gigi / dokter spesialis di bidang ...........................
3. PIHAK PERTAMA bermaksud untuk bekerjasama dengan PIHAK KEDUA dimana PIHAK KEDUA
diperkenankan untuk praktek di Rumah Sakit dan PIHAK PERTAMA akan membantu menyediakan
ruangan, alat kesehatan dan obat yang diperlukan.
4. Para Pihak sepakat akan hal-hal berikut ini:
Pasal 1
RUANG LINGKUP KERJASAMA
(1) Para Pihak dengan ini setuju untuk saling bekerjasama dimana PIHAK KEDUA diperkenankan
secara Paruh waktu untuk melakukan pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya
sesuai dengan bidang keahlian/spesialisasi PIHAK KEDUA di Rumah Sakit, baik rawat jalan,
rawat inap, tindakan medis dengan mendapat bantuan tenaga kesehatan dari PIHAK PERTAMA.
(redaksional disesuaikan dengan jenis dokter yang menjadi mitra)
(2) Para Pihak sepakat bahwa hubungan hukum antara para pihak adalah hubungan kerjasama dan
PIHAK KEDUA bukanlah karyawan PIHAK PERTAMA.
(3) PIHAK KEDUA dalam menjalankan pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya
wajib mematuhi :
a. segala ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit, termasuk Standard Operating Procedure,
peraturan-peraturan disiplin, medical staf by laws dan Buku Pedoman Pelayanan Medis
yang ada pada Rumah Sakit,
b. peraturan-peraturan/standar pelayanan organisasi profesi yang relevan, kode etik profesi
&RS, dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(4) Dalam melaksanakan kewajiban-kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini, PIHAK KEDUA
diawasi oleh ...........................( tergantung nomenklatur masing2 RS) PIHAK PERTAMA
Pasal 2
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Perjanjian ini berlaku selama 2 (dua) tahun (disesuaikan dengan masa aktif STR/SIP) terhitung mulai
tanggal ............................., jangka waktu Perjanjian ini dapat diperpanjang dengan kesepakatan para
pihak, apabila tidak ada permintaan tertulis pemutusan oleh salah satu pihak.
Pasal 3
PEMBAGIAN RUANGAN DAN WAKTU
PIHAK KEDUA dalam melakukan pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya, baik untuk
pasien rawat jalan dan rawat inap, setuju mematuhi pengaturan ruangan dan waktu sebagaimana
ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 4
PERSYARATAN PROSEDURAL KERJA

(1)

Dalam melaksanakan Perjanjian ini, PIHAK KEDUA senantiasa berada dalam keadaan sehat fisik
dan mental, memiliki integritas moral yang sesuai dengan etika kedokteran dan standar perilaku
profesi, memiliki kecakapan profesional sesuai dengan bidang spesialisasi/keahliannya, memiliki
ijin untuk praktek sesuai keahliannya serta memenuhi Ketentuan Pasal 1 ayat (3);

(2)

PIHAK KEDUA tunduk dan patuh pada putusan PIHAK PERTAMA sehubungan dengan hal-hal
sebagaimana dimaksud ayat 1 di atas.
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

Tanpa mengurangi hak dan kewajiban Para Pihak lainnya berdasarkan Perjanjian ini, Para Pihak
mempunyai hak dan kewajiban, masing-masing harus dilaksanakan dan ditaati berlandaskan pada standar
profesi, sebagai berikut :
(1) PIHAK PERTAMA
Mempunyai kewajiban dan hak sebagai berikut :
KEWAJIBAN-KEWAJIBAN :
1. Menyediakan tempat rawat jalan dan rawat inap yang layak serta sarana dan prasarananya (yang
memenuhi unsur kewajaran) bagi pasien yang dirawat PIHAK KEDUA.
2.

Memberikan ijin tertulis kepada PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan medis dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya, baik rawat jalan maupun rawat inap di Rumah Sakit. (bentuknya
clinical appointment-surat penugasan klinis)

3. Menghormati standar profesi medis PIHAK KEDUA.

4. Membayar Jasa Medis ............ (sebagaimana terlampir) PIHAK KEDUA yang diperoleh karena
melakukan pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya di Rumah Sakit, sebagaimana
ditentukan di dalam Pasal 6 Perjanjian ini dan/atau perjanjian-perjanjian lain yang mungkin
dibuat kemudian berdasarkan syarat-syarat yang disepakati Para Pihak.

HAK-HAK :
1. Menetapkan/menentukan luasnya ruang lingkup ketentuan-ketentuan yang berlaku di Rumah
Sakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (3) Perjanjian ini dengan tetap mengindahkan
dan berlandaskan kepada persyaratan dasar pelayanan medis.
2. Bilamana diperlukan, atas pertimbangan dari Komite Medik Rumah Sakit, dapat mengubah
dan/atau membatalkan Perjanjian ini.
3. Melakukan pemotongan atas penghasilan/pendapatan PIHAK KEDUA yang diperoleh PIHAK
KEDUA sehubungan dengan pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam
Pasal 7 Perjanjian ini.

4. Memberikan sanksi administratif, bentuk sanksi mana ditentukan berdasarkan kebijakan PIHAK
PERTAMA, kepada PIHAK KEDUA bila berhalangan hadir tanpa alasan yang wajar (alasan
mana wajib diberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA sebelumnya) dan/atau tidak
menunjuk penggantinya apabila tidak hadir.
Sehubungan dengan hal di atas, PIHAK PERTAMA berhak menunjuk dokter pengganti PIHAK
KEDUA dengan STR yang sama dengan berkonsultasi dan persetujuan dari PIHAK KEDUA.
5. Membatalkan Perjanjian ini dan/atau meminta ganti rugi apabila PIHAK KEDUA melakukan
hal-hal yang dinyatakan dalam Pasal 13 Perjanjian ini.
(2) PIHAK KEDUA
Mempunyai hak-hak dan kewajiban-kewajiban sebagai berikut :
HAK-HAK :
1. Mendapat pembagian jasa medis dari PIHAK PERTAMA atas pelayanan medis dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA di Rumah Sakit sebagaimana
ditentukan di dalam Pasal 6 Perjanjian ini dan/atau perjanjian-perjanjian lain yang mungkin
dibuat kemudian berdasarkan syarat-syarat yang disepakati Para Pihak.
2. Dengan memenuhi unsur kewajaran, mendapat prasarana dan sarana administratif dan medis
serta bantuan tenaga kesehatan dari PIHAK PERTAMA yang diperlukan oleh PIHAK KEDUA
di dalam melaksanakan kewajiban-kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini di Rumah Sakit.
3. Memperoleh proses pemeriksaan internal atas dugaan kesalahan atau pelanggaran yang
dilakukan, baik di bidang administratif maupun di bidang medis teknis.

KEWAJIBAN-KEWAJIBAN :
1. Memperlihatkan dokumen asli dan memberikan salinan/copy untuk disimpan oleh PIHAK
PERTAMA, dokumen-dokumen yang menyangkut keahliannya/spesialisasinya dan dokumen
yang membuktikan kewenangan melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya yang
diterbitkan oleh institusi yang berwenang kepada PIHAK PERTAMA.
2. Menanggung dan membayar pajak yang dikenakan kepadanya berdasarkan peraturan yang
berlaku atas pendapatan yang diperoleh dari PIHAK PERTAMA, dan PEMOTONGAN ZAKAT,
pembayaran mana dilakukan dengan cara pemotongan oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam Pasal 7 Perjanjian ini.
3. Hadir di Rumah Sakit sesuai dengan jadwal yang telah disepakati bersama atau pada saat
diperlukan atau dalam keadaan-keadaan mendesak untuk kepentingan pasien.
4. Mematuhi semua peraturan, kebijakan, visi, misi, tata tertib, prosedur, dan segala ketentuan yang
berlaku di Rumah Sakit, yang berkaitan dengan bidang tugasnya berdasarkan perjanjian ini;

5. Mengikuti dan mentaati ketentuan-ketentuan umum yang berlaku di Rumah Sakit, termasuk
hanya menggunakan fasilitas dan pemeriksaan penunjang (Radiologi, Laboratorium, Pharmasi,
Fisiotherapi) tetapi tidak terbatas pada formularium, obat-obatan yang digunakan di RS
Muhammadiyah Lamongan atau Balai Pengobatan Binaan RSML dan besarnya jasa medis yang
diterima PIHAK KEDUA.
6. Mematuhi norma etika kedokteran dan menghormati norma etika Rumah Sakit yang berlaku di
Indonesia serta ketentuan sebagaimana dimaksud di dalam pasal 1 ayat (3) Perjanjian ini yang
telah ditetapkan dan diterbitkan PIHAK PERTAMA.
7. Melaksanakan profesi sesuai dengan kewenangan yang diberikan oleh organisasi profesinya
serta melaksanakan tindakan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya hanya dalam batasbatas kompetensinya.
8. Senantiasa memberikan pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya secara optimal
sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan medis yang ditetapkan oleh organisasi
profesinya dan/atau oleh instansi yang berwenang dan standar pelayanan medis yang berlaku di
Rumah Sakit.
9. Menunjuk dokter pengganti yang mempunyai keahlian di bidang yang sama yang telah terikat di
dalam perjanjian dengan PIHAK PERTAMA atau tidak, baik dokter purna waktu maupun dokter
paruh waktu, untuk menggantikan PIHAK KEDUA di dalam memberi pelayanan medis dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya terhadap pasien yang wajib dirawat oleh PIHAK KEDUA di
Rumah Sakit sehingga tugas dan pekerjaan PIHAK KEDUA tetap terselenggara di Rumah Sakit.
10. Senantiasa merujuk pasien kepada tenaga medis lain di Rumah Sakit dalam hal PIHAK KEDUA
merasakan terdapat hal-hal atau masalah-masalah yang diluar kompetensinya dan/atau di luar
kewenangannya, berdasarkan kepatutan yang dianut dalam praktek profesi kedokteran dalam
menetapkan jenis kasus yang harus dirujuk tersebut.
11. Senantiasa menjadi peserta sebuah asuransi profesi di bidang kedokteran yang jumlah
pertanggungannya sesuai dengan yang lazim diberlakukan untuk bidangnya dan menyerahkan
salinan polis asuransinya kepada PIHAK PERTAMA .
12. Membantu kepentingan lain Rumah Sakit yang berhubungan dengan keahlian PIHAK KEDUA.
13. Bersedia membagi ilmu, pengetahuan pengalaman dan ketrampilan bagi staf Rumah Sakit
maupun mahasiswa Fakultas Kedokteran UMM sesuai dengan keahliannnya berdasarkan
permintaan dari bagian diklat RSML atau tanpa memungut biaya apapun.
14. Menjaga nama baik Rumah Sakit dan menjaga kerahasiaan segala hal yang diketahui selama
berpraktek di RSML.
15. Selama jangka waktu Perjanjian ini dan perpanjangannya (jika ada), memelihara keabsahan dan
keberlakuan ijin sebagaimana dimaksud dalam angka 1 Pasal ini. Dan berkewajiban senantiasa
memperbaharui perijinan terkait keprofesian yang digunakan di RSML.
Pasal 6
BAGIAN PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA akan memberikan kepada PIHAK KEDUA bagian atas jasa-jasa pelayanan medis
dan/atau pelayanan kesehatan lainnya yang dilakukan PIHAK KEDUA di Rumah Sakit berdasarkan
Perjanjian ini, yang bentuk, besar dan cara pembayarannya akan diatur di dalam lampiran tersendiri yang
tetap merupakan bagian dan kesatuan yang tak terpisahkan dari Perjanjian ini.
Pasal 7
PAJAK
PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menanggung dan membayar seluruh pajak yang dikenakan
kepadanya berdasarkan peraturan yang berlaku atas pendapatan yang diperoleh dari pemberian jasa-jasa
pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya di Rumah Sakit dan PIHAK PERTAMA akan
melakukan pemotongan pajak-pajak tersebut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 8
KOMITE MEDIS
PIHAK PERTAMA telah membentuk KOMITE Medis yang bersama-sama dengan Wakil Direktur Medik
PIHAK PERTAMA akan mengawasi pelaksanaan Perjanjian ini. Komite Medis juga dapat memberi
masukan, usulan dan/atau pertimbangan kepada PIHAK PERTAMA sehubungan dengan pelaksanaan
Perjanjian ini.
Pasal 9
TATA CARA DAN PROSEDUR PELAYANAN MEDIS
(1)

PIHAK KEDUA setuju untuk ikut berperan aktif menyusun berbagai prosedur pelayanan medis
dan/atau pelayanan kesehatan lainnya yang sesuai dengan standar profesi spesialisasinya untuk
disampaikan pada PIHAK PERTAMA agar PIHAK PERTAMA dapat menetapkannya sebagai
standar pelayanan medis dalam rangka upaya Para Pihak memberikan pelayanan yang terbaik
kepada pasien/klien yang wajib dirawat oleh PIHAK KEDUA yang dirawat di Rumah Sakit.

(2)

PIHAK PERTAMA setuju untuk memberikan fasilitas dan kemudahan, bentuk mana ditentukan
oleh PIHAK PERTAMA, kepada PIHAK KEDUA dalam rangka menyusun prosedur pelayanan
medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (1).
Pasal 10
PENGGUNAAN ALAT- ALAT MEDIS DAN OBAT-OBATAN

(1)

PIHAK KEDUA tidak membawa dan/atau menggunakan alat-alat medis dari luar Rumah Sakit
tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA kecuali dalam keadaan darurat dalam hal mana
PIHAK KEDUA bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan alat-alat medis tersebut.

(2)

Dalam hal PIHAK PERTAMA menyetujui penggunaan alat-alat medis yang dibawa oleh PIHAK
KEDUA untuk digunakan di Rumah Sakit maka segala akibat yang timbul termasuk
pembiayaannya sesuai dengan pembagian antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA atas
penggunaan alat medis tersebut.

(3)

Para Pihak setuju bertanggung jawab atas akibat yang timbul dari penggunaan alat-alat medis
tersebut termasuk pembiayaannya sesuai kesepakatan Para Pihak sebagaimana tercantum dalam
ayat (2).

(4)

PIHAK KEDUA setuju untuk tidak membawa dan/atau menggunakan obat-obatan, bahan farmasi,
dan bahan kimia lainnya dari luar Rumah Sakit tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA.

(5)

Dalam hal PIHAK PERTAMA menyetujui penggunaan obat-obatan, bahan farmasi, dan bahan
kimia lainnya yang dibawa oleh PIHAK KEDUA untuk digunakan di tempat PIHAK PERTAMA
maka segala akibat yang timbul termasuk pembiayaannya yaitu sesuai dengan pembagian antara
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA atas penggunaan obat-obatan, bahan farmasi dan bahan
kimia tersebut.
Pasal 11
ETIKA KERJA DAN KEWENANGAN MELAKUKAN TINDAKAN MEDIS

(1)

PIHAK KEDUA setuju untuk mematuhi norma etika kedokteran dan menghormati norma etika
rumah sakit yang berlaku di Indonesia serta ketentuan khusus yang diatur di dalam Rumah Sakit
sebagaimana dimaksud di dalam Pasal 3 Perjanjian ini yang telah ditetapkan dan diterbitkan
PIHAK PERTAMA serta mematuhi ketentuan dalam Pasal 1 ayat (3);

(2)

PIHAK KEDUA setuju untuk melaksanakan profesi sesuai dengan kewenangan yang diberikan
oleh PIHAK PERTAMA dalam Surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment). Pemberian Surat
Penugasan klinis didasarkan atas rekomendasi sub komite kredensial komite medis RSML;

(3)

PIHAK KEDUA setuju untuk senantiasa memberikan pelayanan medis dan/atau pelayanan
kesehatan lainnya secara optimal sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan medis yang
ditetapkan oleh organisasi profesinya dan/atau oleh instansi yang berwenang dan standar pelayanan
medis yang berlaku di Rumah Sakit.

(4)

PIHAK KEDUA setuju untuk senantiasa merujuk pasien kepada tenaga medis lain di Rumah Sakit
dalam hal PIHAK KEDUA merasakan terdapat masalah yang diluar kompetensinya dan/atau di luar
kewenangannya.

(5)

PIHAK KEDUA setuju untuk memperhatikan pertimbangan Komite Medis dalam menetapkan jenis
kasus yang harus dirujuk sesuai dengan ketentuan ayat (4).
Pasal 12
RAHASIA RUMAH SAKIT

(1)

PIHAK KEDUA berkewajiban untuk, dengan alasan apapun, merahasiakan semua informasi
perihal Rumah Sakit atau hal-hal lain yang berhubungan dengan Rumah Sakit, baik yang diperoleh
PIHAK KEDUA secara langsung maupun tidak langsung, baik selama Perjanjian ini berlangsung
maupun setelah Perjanjian ini berakhir.

(2)

Kerahasiaan informasi sebagaimana dimaksud di dalam ayat (1) pasal ini dapat meliputi, tetapi
tidak terbatas pada, segala peristiwa yang terjadi di Rumah Sakit, antara lain manajemen rumah
sakit, keadaan keuangan, personalia rumah sakit, klien/pasien, dokumen dan prosedur
pengoperasian usaha PIHAK PERTAMA dan/atau hal-hal lainnya yang secara umum dikatagorikan
sebagai rahasia rumah sakit dalam arti seluas-luasnya.

(3)

PIHAK KEDUA setuju untuk tidak menyalin atau meng copy seluruh atau sebagian baik secara
mekanik, elektronik, atau dengan jalan apapun sebagian atau semua dokumen milik PIHAK
PERTAMA.

(4)

PIHAK KEDUA setuju untuk tidak melakukan penambahan dan/atau pengurangan atas dokumen
Rumah Sakit secara melawan hukum.
Pasal 13
LARANGAN DAN SANKSI

Di dalam melaksanakan Perjanjian ini, PIHAK KEDUA terikat untuk mematuhi dan menghindari
larangan-larangan sebagaimana tercantum di bawah ini, yang berakibat dapat dijatuhi sanksi pemutusan
perjanjian secara sepihak oleh PIHAK PERTAMA dengan mengesampingkan ketentuan pasal 1266 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata sepanjang diperlukannya persetujuan pengadilan untuk mengakhiri
Perjanjian, yaitu :
(1)

(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)

Melanggar peraturan-peraturan, persyaratan-persyaratan, prosedur serta disiplin kerja yang

ditetapkan dan berlaku di rumah sakit PIHAK PERTAMA, baik yang khusus diatur di dalam
Perjanjian ini maupun yang dibuat sebagai ketentuan tata laksana hubungan kerja harian,
termasuk, tetapi tidak terbatas pada Buku Pedoman Pelayanan Medis, termasuk bekerja di rumah
sakit lain pada waktu dimana PIHAK KEDUA seharusnya bekerja di Rumah Sakit.
Membawa dan/atau menggunakan alat-alat medis, obat-obatan, bahan farmasi, dan bahan kimia
lainnya dari luar Rumah Sakit tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA.
Membawa dan/atau menggunakan tenaga kesehatan untuk membantu PIHAK KEDUA di dalam
melaksanakan pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya di Rumah Sakit dari luar
Rumah Sakit.
Menyalin atau meng copy seluruh atau sebagian baik secara mekanik, elektronik, atau dengan
jalan apapun sebagian atau semua dokumen milik PIHAK PERTAMA.
Membuka atau membocorkan informasi yang merupakan rahasia Rumah Sakit, baik secara
langsung maupun tidak langsung, dalam bentuk dan cara apapun.
Melakukan perbuatan yang membahayakan Rumah Sakit, pasien/klien, atau petugas yang bekerja
pada PIHAK PERTAMA.
Mempergunakan barang milik PIHAK PERTAMA dengan tidak sah untuk kepentingan pribadi.
Memberi keterangan palsu.
Menyalahgunakan wewenang yang dimilikinya.
Dengan sengaja merusak barang milik PIHAK PERTAMA.
Meminta atau menerima pemberian dari siapapun sebagai imbalan jasa selain yang telah
disepakati bersama oleh Para Pihak.
Mempengaruhi pimpinan, keluarga pimpinan, atau petugas yang bekerja pada PIHAK
PERTAMA untuk berbuat sesuatu yang melanggar hukum dan atau norma kesusilaan.
Menghina secara kasar atau mengancam pimpinan, keluarga pimpinan, atau petugas yang bekerja
pada PIHAK PERTAMA.
Ijin Praktek PIHAK PERTAMA dicabut dan/atau dibekukan sementara oleh pihak yang
berwenang.
PIHAK KEDUA tidak menjaga nama baik Rumah Sakit dan/atau PIHAK PERTAMA.
Melayani pasien yang tidak terdaftar di Rumah Sakit.
Tersangkut dalam kasus hukum
Pasal 14

BERAKHIRNYA PERJANJIAN
(1)

Perjanjian ini akan berakhir dalam hal-hal :

a) Berakhirnya jangka waktu Perjanjian sebagaimana diatur dalam pasal 2 Perjanjian ini;
b) PIHAK KEDUA melanggar ketentuan tentang larangan yang berakibat dijatuhinya sanksi
diputuskannya secara sepihak Perjanjian ini oleh PIHAK PERTAMA; sebagaimana diatur di
dalam pasal 13 Perjanjian ini dan / atau tidak memenuhi salah satu atau lebih kewajiban
sebagaimana ditentukan di dalam Pasal 6 Perjanjian ini;
c) Dalam hal diluar kemampuannya, PIHAK PERTAMA tidak dapat lagi mengusahakan
pengoperasian Rumah Sakit.
d) Keputusan Dewan Penasehat Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 (A) (2) Perjanjian
ini.

(2)

Dalam hal terjadi FORCE MAJEURE seperti bencana alam, revolusi, pemberontakan atau tindakan
/ kebijakan pemerintah yang mengubah secara drastis keadaan sosial masyarakat serta nilai materi
dan jasa, maka tidak diperlukan pemberitahuan terlebih dahulu oleh Para Pihak untuk
menghentikan pengoperasian dan / atau pelayanan kesehatan dari Rumah Sakit, dan oleh karena itu
demi hukum Perjanjian ini berakhir kecuali disepakati lain oleh Para Pihak.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju untuk tidak saling menuntut hak apapun akibat
terhentinya pengoperasian Rumah Sakit akibat keadaan sebagaimana dimaksud di atas.

(3)

Para Pihak setuju untuk mengeyampingkan Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata
Indonesia sepanjang diperlukannya persetujuan pengadilan untuk mengakhiri Perjanjian ini.
Pasal 15
TANGGUNG-JAWAB HUKUM KEPADA PIHAK KETIGA

1. Dalam hal terjadi kesalahan atau kelalaian medik yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA yang
menimbulkan tuntutan ganti rugi oleh pihak ketiga, maka Para Pihak akan bertemu untuk menemukan
cara penyelesaian yang terbaik.
2. Ganti rugi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) di atas ditanggung dan dibayar oleh PIHAK
KEDUA.
3. Dalam hal kesalahan atau kelalaian tersebut terbukti dilakukan PIHAK PERTAMA selaku korporasi
Rumah Sakit, maka ganti rugi dibayar sepenuhnya oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 16
DOMISILI HUKUM DAN PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1.

Segala perselisihan atau sengketa yang timbul antara Para Pihak berdasarkan Perjanjian akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat.

2.

Bilamana selambat-lambatnya dalam jangka waktu 90 (sembilan puluh) hari musyawarah untuk
mufakat tidak tercapai, maka Para Pihak memilih jalur Mediasi untuk menyelesaikan perselisihan
atau sengketa tersebut.
Pasal 17
LAIN-LAIN

1. Kecuali untuk hal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 (A) (2), perubahan atas ketentuan-ketentuan
Perjanjian ini harus disepakati secara tertulis oleh Para Pihak.
2. Pemberitahuan. Setiap pemberitahuan, korespondensi atau komunikasi yang berhubungan dengan
Perjanjian ini dilakukan dalam bahasa Indonesia dan dilakukan dengan cara sebagai berikut:
a. Secara tertulis dengan diserahkan langsung dengan tanda terima yang memadai, atau
dengan surat tercatat atau dengan jasa kurir, atau dengan faksimili (dalam hal dengan
faksimili harus ditegaskan kembali dengan surat tertulis yang diserahkan secara langsung
atau dengan surat tercatat, selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah pengiriman faksimili
tersebut, akan tetapi tidak diterimanya penegasan tersebut tidak mengurangi kesahan dari
pemberitahuan yang telah secara nyata dilakukan dengan faksimili tersebut).
b. Pemberitahuan, korespondensi atau komunikasi tersebut dianggap telah diterima, jika
dengan faksimili pada waktu dikirimkan pemberitahuan, korespondensi atau komunikasi
tersebut, dan jika dengan diserahkan langsung pada waktu diserahkan, dan jika dengan
surat tercatat atau jasa kurir adalah 3 (tiga) hari setelah pengiriman.
c. Segala pemberitahuan dan komunikasi lainnya yang harus diberikan oleh atau kepada
Para Pihak berdasarkan PERJANJIAN ini wajib dilakukan secara tertulis dan dikirimkan
ke alamat sebagai berikut:
Kepada PIHAK PERTAMA:

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Jl Jaksa Agung Suprapto, Lamongan
Telp : (0322) 322834
Fax

: (0322) 314048

Attn : dr. Umi Aliyah, MARS.

Kepada PIHAK KEDUA:

Jl.
Telp :
Fax :
3. PERJANJIAN ini tunduk pada dan ditafsirkan menurut hukum yang berlaku di Republik Indonesia
4. Apabila salah satu ketentuan dalam PERJANJIAN ini dianggap tidak sah, tidak berlaku atau tidak
dapat dilaksanakan sehubungan dengan suatu undang-undang yang berlaku atau putusan pengadilan
atau badan administrasi Pemerintah yang berwenang, maka ketentuan-ketentuan lain dalam
PERJANJIAN ini tidak akan mempengaruhi atau menjadikan tidak sah karenanya.
PERJANJIAN ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing ditandatangani diatas materai
secukupnya dan keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama guna kepentingan Para Pihak.
PIHAK PERTAMA,

PIHAK KEDUA,

dr. Erwin Santosa, SpA, M.Kes

................................................

EMAIL : sriyono63@yahoo.com HP 08128909671

legalhospital@gmail.com HP 081357280484