SENARAI SEMAK PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN KE UNIVERSITI TEMPATAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN (BAGI PEMOHON BARU YANG MEMOHON KEMASUKAN KE UNIVERSIT!) Nama No. Kad Pengenalan Borang Permohonan Untuk Mendapatkan Kebenaran Kemasukan Bagi Program Pendidikan Jarak Jauh (PuJ)/Sambilan ke Universiti Tempatan Peringkat ljazah Pertamal Jjazah Lanjutan, Borang PJJ A (Pindaan 2012) -2 Salinan Surat Pengesahan Dalam Perkhidmatan - 2 Salinan (telah disahkan) Kad Pengenalan - 2 Salinan (telah disahkan) Sijil SPM / MCE (Kreadit Bahasa Melayu) - 2 Salinan (telah disahkan) Sjjil Perguruan/Diploma Pendidikan/ljazah - 2 Salinan (telah disahkan) ‘Sebarang pertanyaan sila hubungi Unit Latihan dan Kemajuan Staf,JPWPKL:- Pn. Asiah binti Karim (03-62037238) En. Mohd. Rafizalizan bin Misran (03-62037247) (Tarikh) (Tandatangan Pemohon)No. Fail Peribadi (JPN) so Borang PJJ A (Pindaan 2012) PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKAN BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN KE UNIVERSITI TEMPATAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN ARAHAN 1. Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Ja 2 Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut :- > Salinan Kad Pengenalan; > Salinan Surat Pengesahan Jawatan; > Salinan SPW/SAP dengan kredit Bahasa Melayu; dan > Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan ljazah. 3 Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua Ja hendaklah dipanjangkan ke Universiti/Institusi oleh pemohon. fan A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh : 2. No. Kad Pengenalan a . 3 Tarikh Lahir i I Hai Bulan. Tahun 4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas Poskod : Negeri : No. Tel. Pejabat : samb. 5 Alamat Rumah : Poskod : Negeri No. Telefon : - (Rumah) - (Telefon Bimbit) 6 Kelulusan Bahasa Melayu di peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya 7 Bidang yang dipohon 8 Universiti yang dipohonB. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN 1 Skim dan Gred Jawatan: PPP AKS 2. Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : 1 I Hari = Bulan = Tahun 3. Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang f / Hari = Bulan Tahun 4. Bidang Sijil & Tahun : C. PENGAKUAN PEMOHON ‘Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul Tarikh Tandatangan Pemohon D. SOKONGANIULASAN KETUA JABATAN Sokong : va [_]Tidak Ulasan : | Tarikh ‘andatangan Cop Nama dan Jawatan E, KEBENARANIULASAN JABATAN PELAJARAN NEGERI Saya _menyokong/tidak menyokong* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk memohon kebenaran mengikuti Pengajian Jarak Jauh/Sambilan. Ulasan Tarikh : ‘Tandatangan Cop Nama dan Jawatan * Potong yang mana tidak berkenaan.SENARAI SEMAK PERMOHONAN KELULUSAN BELAJAR BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ) / SAMBILAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA | IJAZAH LANJUTAN (BAG! PEMOHON YANG TELAH MENDAPAT SURAT TAWARAN KEMASUKAN KE UNIVERSIT!) [cee Eo ee aS Nama No. Kad Pengenalan Program Peringkat Pengajian Borang Permohonan Kelulusan Belajar Bagi Program Pendidikan Jarak Jauh (PJJ)/ ‘Sambilan Peringkat Ijazah Pertama / \jazah Lanjutan. Borang PJJ B(Pindaan 2012) 2 Salinan. ‘Surat Tawaran Universiti/Institusi - 2 Salinan (telah disahkan) ‘Surat Pengesahan Dalam Perkhidmatan - 2 Salinan (telah disahkan) Kad Pengenalan - 2 Salinan (telah disahkan) Sijil Perguruan/Diploma Pendidikani/ljazah - 2 Salinan (telah disahkan) Buku Rekod Perkhidmatan (untuk pengajian peringkat Sarjana/Kedoktoran) - 2 Salinan (telah disahkan) Anggota Kumpulan Pelaksana (AKP) Surat Pengiktirafan Kelayakan (Rujuk:SPP Bil.7/2009) - 2 Salinan (telah disahkan) Buku Rekod Perkhidmatan (BRP) yang kemaskini - 2 Salinan (telah disahkan) Sijl SPM / STPM / Diploma - 2 Salinan (telah disahkan) ‘Sebarang pertanyaan sila hubungi Unit Latihan dan Kemajuan Staf,JPWPKL :- Pn. Asiah binti Karim (03-62037238) En. Mohd. Rafizalizan bin Misran (03-62037247) (Tarikh) (Tandatangan Pemohon)No. Fail Peribadi (JPN) :. Borang PJJ B (Pindaan 2012) PERMOHONAN KELULUSAN BELAJAR BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN ARAHAN 1 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan. 2 Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen berikut :- > Salinan Surat Tawaran Universiti/institusi; > Salinan Surat Pengesahan Jawatan; > Salinan Kad Pengenalan; > Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan jazah; > Salinan Buku Rekod Perkhidmatan (untuk pengajian peringkat Sarjana/Kedoktoran); dan > Pengiktirafan Kelayakan (rujuk : SPP Bil 7/2009) serta salinan BRP untuk AKS sahaja. 3 Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri. A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh : 2 No. Kad Pengenalan - - 3. Tarikh Lahir : / ! Hari Bulan Tahun 4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas Poskod : Negeri : No. Tel. Pejabat : - ‘samb. ;| 5 Alamat Surat Menyurat (Tetap) Poskod : Negeri : No. Telefon : - (Rumah) - (Telefon Bimbit)B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN 1 Skim dan Gred Jawatan : FFP AKS 2. Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : / / Hari Bulan Tahun 3. Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : / / Hari Bulan Tahun 4 Bidang Sijil & Tahun: C. MAKLUMAT PENGAJIAN 1 Nama Universiti: 2. Bidang Pengajian 3. Peringkat Pengajian = 4 * Tempoh Pengajian : Tarikh Mula : t i Hari Bulan Tahun Tarikh Tamat ! 1 Hai Bulan ‘Tahun * Sila kemukakan permohonan untuk pelanjutan 3 bulan sebelum tarikh tempoh kelulusan ini. 5 Masa Pengajian : Dalam Waktu Pejabat Luar Waktu Pejabat (Tandakan \ di kotak yang berkenaan) o Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak : Ya / Tidak ~ Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu : o Tujuan mengikuti pengajian :D. PENGAKUAN PEMOHON 1 Saya mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya. 2 Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuli kurses saya akan ditarik balik dengan serta merta, 3. Saya mengaku bahawa ‘segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Tarikh > ngan Pemohon TT E. SOKONGAN/ULASAN KETUA. JABATAN 1. Sokong : Ya Tidak 2. Tindakan Tatatertib Ada Tiada Jika ada, nyatakan i. Peringkat Pertuduhan Rayuan Hukuman ji, Jenis Hukuman 3. Ulasan : Tarikh : ingan_ Cop Nama dan Jawatan — F. KEBENARAN DAN ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERI Permohonan pegawai disokong Ya Tidak Ulasan Tarikh Tandatangan Cop Nama dan Jawatan‘SENARAI SEMAK PERMOHONAN PELANJUTAN TEMPOH PENGAJIAN BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN Nama No. Kad Pengenalan Nama Sekolah No. Fail Peribadi (JPN) : Borang Permohonan Pelanjutan Tempeh Pengajian Bagi Program Pendidikan Jarak Jarak Jauh(PJJ)/Sambilan Peringkat Ijazah Pertamalljazah Lanjutan Borang PJu/ Pelanjutan - 2 Salinan ‘Surat Tawaran Belajar dari Universiti/Institusi - 2 Salinan (telah disahkan) ‘Surat Kelulusan Belajar - 2 Salinan (telah disahkan) Surat dari Pemohon - 2 Salinan Kad Pengenalan - 2 Salinan (telah disahkan) Sebarang pertanyaan sila hubungi Unit Latihan dan Kemajuan Staf,JPWPKL :- Pn. Asiah binti Karim (03-62037238) En. Mohd. Rafizalizan bin Misran (03-62037247) (Tarikh) (Tandatangan Pemohon)No. Fail Peribadi (JPN) :. Borang PJJ/Pelanjutan ] PERMOHONAN PELANJUTAN TEMPOH PENGAJIAN BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/‘SAMBILAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN ARAHAN 1 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar. 2 Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :- > Surat Tawaran Belajar dari Universiti/Institusi; > Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan > Surat Permohonan dari Pemohon > Salinan Kad Pengenalan. A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh : 2. No. Kad Pengenalan a : 3 Alamat Tempat Bertuga: Poskod Negeri No. Tel. Pejabat - samb. 4 Pusat Pengajian 5 Tempoh Pelanjutan yang dipohon 1 1 hingga 1 1 Hari Bulan’ Tahun’ Hari Bulan Tahun 6 Sebab-sebab pelanjutan : ‘Tandatangan Pemohon PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul. Tarikh : Cop Nama dan JawatanSENARAI SEMAK PERMOHONAN PENANGGUHAN PENGAJIAN BAG! PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN Nama No. Kad Pengenalan Nama Sekolah No. Fail Peribadi (JPN) Borang Permohonan Penagguhan Pengajian Bagi Program Pengajian Jarak Jarak Jauh(PJJ)/Sambilan Peringkat ljazah Pertama/liazah Lanjutan, Borang PJJ/Penangguhan (Pindaan 2012) - 2 Salinan ‘Surat Tawaran Bahagian Pendidikan Guru - 2 Salinan (telah disahkan) Surat dari Pemohon - 2 Salinan (telah disahkan) Kad Pengenalan - 2 Salinan (telah disahkan) ‘Sebarang pertanyaan sila hubungi Unit Latihan dan Kemajuan Staf,JPWPKL :- Pn. Asiah binti Karim (03-62037238) En, Mohd. Rafizalizan bin Misran (03-62037247) (Tandatangan Pemohon)No. Fail Peribadi (JPN) :. Borang PJJiPenangg Pindaan 2012) PERMOHONAN PENANGGUHAN PENGAJIAN BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMAJIJAZAH LANJUTAN ARAHAN 1 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru melalui Ketua Jabatan. 2 Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan :- > Salinan Surat Tawaran Bahagian Pendidikan Guru; dan > Surat Permohonan dari pemohon > Salinan Kad Pengenalan. ‘A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh : 2. No. Kad Pengenalan - - 3. Tarikh Lahir 1 / Hari Bulan Tahun 4 Nama Dan Alamat Tempat Bertugas : Poskod Negeri No. Tel. Pejabat : - samb. : 5 Alamat Surat Menyurat (Tetap) Poskod : Negeri : No. Telefon 7 ( Rumah ) - (Telefon Bimbit )B, MAKLUMAT PROGRAM 1 Pusat Pengajian 2. Tempoh Penangguhan yang dipohon ! ! hingga ! ! Hai Bulan Tahun Hari Bulan Tahun 3. Program di bawah Tajaan KPM / Pembiayaan Sendiri 4. Sebab-sebab penangguhan i. Kesukaran / Masalah Dalam Pengajian, Masalah Peribadi (Kewangan / Kesihatan). iv. Lain-lain (nyatakan) : ii, Masalah Keluarga (Suami/ Isteri, anak, ibu bapa). ‘andatangan Pemohon SK C, PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila tandakan v) ‘Sokong Tidak Sokong Ulasan ‘Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul. Tarikh ‘Fandatangan Cop Nama dan JawatanSENARAI SEMAK PERMOHONAN PENGESAHAN SURAT KELULUSAN ASAL YANG HILANG/MUSNAH BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN Nama No, Kad Pengenalan Nama Sekolah No. Fail Peribadi (JPN) Borang Permohonan Pengesahan Surat Kelulusan Asal Yang Hilang/Musnah Bagi Program Pendidikan Jarak Jauh(PJJ)/Sambilan Peringkat ljazah Pertamailjazah Lanjutan Borang PJJ/Pengesahan Hilang - 2 Salinan Salinan ASAL Laporan Polis. ‘Surat Kelulusan Belajar - 2 Salinan (telah disahkan) Surat dari Pemohon - 2 Salinan (telah disahkan) ‘Sebarang pertanyaan sila hubungi Unit Latihan dan Kemajuan Staf,JPWPKL :~ Pn. Asiah binti Karim (03-62037238) En, Mohd. Rafizalizan bin Misran (03-62037247) (Tarikh) (Tandatangan Pemohon)‘No. Fail Peribaci (JPN) =. PERMOHONAN PENGESAHAN ‘SURAT KELULUSAN ASAL YANG HILANG/MUSNAH BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN. ARAHAN 1 Isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, ‘Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar. 2. Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :- > Salinan ASAL Laporan Polis; > Salinan Surat Kelulusan Belajar; dan > Salinan Kad Pengenalan. ‘A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh 2 No. Kad Pengenalan - - 3 Alamat Tempat Bertugas Poskod Negeri: No. Tel. Pejabat - samb. : No. Tel. Bimbit - 4 Pusat Pengajian : 5 Sebab-sebab kehilangan : (Sila tandakan ¥) i. Musnah disebab banjir/kebakaran/malapetaka, ji, Berpindah rumah/pejabat. ili, Kecurian, iv. Lain-lain (nyatakan) Tarikh ‘Tandatangan Pemohon B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul Cop Nama dan JawatanSENARAI SEMAK PERMOHONAN PINDAAN SURAT KELULUSAN BELAJAR BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN Nama No. Kad Pengenalan Nama Sekolah No. Fail Peribadi (JPN) Borang Permohonan Pindaan Surat Kelulusan Belajar Bagi Program Pengajian Jarak Jauh(PJJ)/Sambilan Peringkat Ijazah Pertama/ljazah Lanjutan. Borang PJJ/Pindaan - 2 Salinan Borang PJJ B/Pindaan 2012 yang pernah diisi ketika memohon Surat Kelulusan Belajar (JIKA ADA) - 2 Salinan (telah disahkan) Surat Permohonan daripada pemohon yang menggunakan alamat tempat pemohon bertugas yang menyatakan jenis pindaan (telah disahkan) Surat Kelulusan bagi mengikuti pengajian secara PJJ/Sambilan daripada BPG/Jabatan Pelajaran Negeri yang memerlukan pindaan- 2 Salinan (telah disahkan) Surat Tawaran Universiti - 2 Salinan (telah disahkan) Kad Pengenalan - 2 Salinan (telah disahkan) ‘Sebarang pertanyaan sila hubungi Unit Latihan dan Kemajuan Staf,JPWPKL :- Pn. Asiah binti Karim (03-62037238) En. Mohd. Rafizalizan bin Misran (03-62037247) (Tarikh) (Tandatangan Pemohon)No. Fail Peribadi (JPN) Borang PJJ/Pindaan ] PERMOHONAN PINDAAN SURAT KELULUSAN BELAJAR BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMAJIJAZAH LANJUTAN ARAHAN Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Bes: 2 Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut :- > Surat PJ/Pindaan; > Salinan borang PJJ B/02 yang pernah diisi ketika memohon Surat Kelulusan Belajar (JIKA ADA); > Surat permohonan daripada pemohon yang menggunakan alamat tempat pemohon bertugas yang menyatakan jenis pindaan; > Salinan Surat Kelulusan bagi mengikuti pengajian secara PJJ/Sambilan daripada BPG yang memerlukan pindaan (disahkan oleh Ketua Jabatan); > Salinan Surat Tawaran Universiti; dan > Salinan Kad Pengenalan. 3. Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri. ‘A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1_Nama Penuh : Poskod Negeri No. Tel Pejabat : - Jsamb. : No. Telefon : - (Rumah) : (Telefon Bimbit)