1

‫‪:‬فهرست‬
‫‪ .I‬مرحله بعدا ازانستیزی یا مرحله فوری ‪:‬‬
‫‪.-‬آردربعدازعملیات‬
‫‪. Monitoring :A‬‬
‫‪ .‬علیم حیاتی‪1:‬‬
‫‪.‬فشاروریدمرکزی ‪2:‬‬
‫‪.‬بیانس مایعات ‪3:‬‬
‫‪.‬سایرانواع مانیتورینگ ‪4:‬‬
‫‪ .B‬مرقبت تنفسی ‪:‬‬
‫‪. :C‬وضیعت مریضان دربستر وتحرکیت آنها‬
‫‪.:D‬تغذیه‬
‫‪ .:E‬توصیه مایعات و الکترولیت ها‬
‫‪ :F‬تیوب ها ی درینا‬
‫‪ .:G‬ادویه‬
‫‪.:H‬ماینات لبراتواری‬

‫‪ :II‬مرحله بین البینی ‪:‬‬

‫‪.:a‬مراقبت جرحه عملیاتی‬
‫‪.:b‬مراقبت درن‬
‫‪.:c‬مراقبت ریه ها بعدازعملیات‬
‫‪ .:d‬کنترول مایعات والکترولیت ها‬
‫‪ .:e‬مراقبت بعدازعملیات طرق معدی معایی‬
‫‪.:f‬دردهای بعدازعملیات‬
‫‪.‬رابطه میان مریض وداکتر ‪-‬‬
‫‪.parentral opioids-‬‬
‫‪.Non Opioid parentral Analgesics -‬‬
‫‪. -‬سایرادویه جات‬
‫‪ .‬انالجزیک های فمی ‪-‬‬
‫‪.Patient Controlled Analgesics -‬‬
‫‪.Continues Epidural Analgesia -‬‬
‫‪.Intercostal blocks -‬‬

‫‪2‬‬
 ‫مراقبت بعدازعملیات )‪(post operative care‬‬
‫کسب شفا بعد از اجرای یک عمل جراحی بزرگ به سه مرحله تقسیم میگردد که عبارت اند از‪:‬‬
‫‪:1‬مرحله بعد از انستیزی یا مرحله فوری‪.‬‬
‫‪ :2‬مرحله بین البینی ‪.‬‬
‫‪ :3‬مرحله نقاحت‪.‬‬
‫مراقبت اساسآ دردو مرحله نخست به جانب حفظ هیموستاز‪،‬تداوی درد و جلوگیری ودریققافت مقققدم‬
‫اختلطات سمت داده شده است ‪ .‬مرحله نقاحت یک دوره عبوری بوده که از زمان خققروج مریققض‬
‫از شفاخانه تا حصول شفای کامل را دربر میگیرد‪.‬‬
‫‪ :1‬مرحله بعدازانستیزی یا مرحله فوری )‪:(Immediate post operative period‬‬
‫اسباب عمده اختلطات مقدم و مرگ ومیر بعدازعمل جراحی بققزرگ را تشوشققات حققاد دروظققایف‬
‫تنفسی ‪،‬قلبی وتوازن مایعات تشکیل میدهد‪.‬اتاق ریکوری بعدازانستیزی دارای پرسونل اختصاصی‬
‫وحاوی سامان ولوازم جهت دریافت مقدم وتداوی پرابلم های فوق الذکر میباشققد‪ .‬تمققام مریضققانیکه‬
‫نزد ایشان یک پروسیجربزرگ انجام می یابدباید درمرحله نخست درایققن یققونت اختصاصققی تحققت‬
‫مونیتورقرارگیرد ‪ .‬هنگامیکه مریض ازاتاق عملیات وارد اتاق ریکوری میگققردد بایققد یققک داکققتر‬
‫داخله وسایر مسولین مجرب وی را همراهی نماید‪.‬‬
‫اعاده وظایف قلبی وریوی مریض دراتاق ریکوری مسققولیت اساسققی انستیزلوجسققت بققوده وجققراح‬
‫مسولیت ناحیه عملیات وسایر جنبه های مراقبت مریض راکه مستقیمآ وابسته به تققاثیرات انسققتیزی‬
‫نیست بدوش دارد‪.‬هنگامیکه وظایف ریوی ‪،‬قلبی ووعایی ونیورولوژیک مریض به حالت نورمققال‬
‫برگشت ‪،‬مریض را میتوان از اتاق ریکوری خارج نمود که اکثراعاده این وظایف درحدود ‪3‬الی ‪4‬‬
‫ساعت را دربرمیگیرد‪ .‬مریضانیکه ایجققاب تقققویه تنفسققی ودورانققی را بصققورت مققداوم نمققوده ویققا‬
‫انهایکه ضرورت به مونیتورنگ متعدد رادارند به اتاق مراقبت جدی)‪ (ICU‬منتقل شوند که درایققن‬
‫یققونت نرسققها ی اختصاصققی ‪،‬سققتاف ورزیققده وسققامان ولققوازم مونیتورنققگ جهققت دریققافت مقققدم‬
‫تشوشات قلبی ریوی موجود می باشد‪.‬‬
‫آردربعدازعملیات یا )‪: (Post operative order‬‬
‫آردرمشرح تداوی هنگام رسیدن مریض به اتاق ریکوری تحریرگردد‪ .‬اوامر ویا توصیه های ویژه‬
‫رامیتوان به قسم شفاهی نیز به تیم نرسنگ بیان کرد‪.‬‬
‫تیم نرسنگ باید از خصوصیت عملیات ووضع مریض مطلع شوند‪.‬اردربعدا زعملیققات نکققات ذیققل‬
‫را دربرداشته باشد‪.‬‬
‫‪: A:Monitoring‬‬
‫‪:۱‬علیم حیاتی ‪:‬‬
‫فشارخون‪،‬نبض وتنفس مریض باید هقر ‪ 15‬القی ‪ 30‬دقیققه القی زمقان ‪ stable‬شقدن مریقض چقک‬
‫گردد ‪.‬بعدآ چک نمودن هرساعته علیم حیاتی تا زمان خققروج مریققض ازاتققاق ریکققوری صققورت‬
‫پقذیرد ‪ .‬ازآن بقه بعقد تکرارتعیقن علیققم حیققاتی مربقوط بقه طقبیعت عملیقات وسققیرمریض دراتققاق‬
‫ریکوری میباشد وچناچه هرگاه مریض دارای کتیترشریانی باشد علیم حیاتی آن به صورت مداوم‬
‫چک گردد‪.‬مونیتورنگ ‪ ECG‬نزداکثرمریضان دراتاق ریکوری استطباب دارد‪.‬‬
‫‪ :2‬فشار ورید مرکزی‪:‬‬
‫نزد مریضانیکه عملیات شان مترافق با ضیاع مقادیرزیاد خون بوده ثبت فشققار وریققد مرکققزی بایققد‬
‫به صورت پریودیک دردقایق نخست صفحه بعدازعملیات صورت گیرد‪ .‬کتیتر ‪ Swan-gaz‬جهت‬

‫‪3‬‬
‫پیمققایش ‪ wedge pressure‬شققریان ریققوی نققزد مریضققانیکه دارای وظققایف قلققبی وریققوی خققوب‬
‫نمیباشد استطباب دارد‪.‬‬
‫‪ :3‬بیلنس مایعات‪:‬‬
‫باید ریکقارد تمقام مایعقات تطقبیق شقده ‪،‬خقون ضقایع شقده ودهقانه ادراردرجریققان عملیقات ذریعقه‬
‫انستزیولوگ اخذ گردد‪ .‬این ریکارد باید درصفحه بعدازعملیات ادامه داشته ودربرگیرنده ضققایعات‬
‫ازطریق درن وسایر طرق نیز باشد‪ .‬این معلومات بقه منظقور تعیقن هایدریشقن ومعاوضقه مایعقات‬
‫داخل وریدی رهنما ی خوب می باشد‪ .‬تطبیق کتیققتر مثققانی جهققت تعیققن دهققانه ادرار در وقققایع کققه‬
‫ضیاع مایعات شدید بوده ووظایف کلیوی دقیق باشد لزمی پنداشته میشود‪.‬‬
‫‪ :4‬سایرانواع مونیتورنگ‪:‬‬
‫سایرانواع مانیتورنگ وابسته به طبیعت عملیات وحالت قلبی مریض میباشدمثل پیمایش فشققارداخل‬
‫قحفی وسویه شعوری مریض بعدازاجرای جراحی قحفی ومونیتورنبضان دیستال به تعقیب جراحی‬
‫وعایی ضروری است‪.‬‬

‫‪:B‬مراقبت تنفسی )‪:(Respiratory Care‬‬

‫تهویه مریض درمراحل نخست صفحه بعدازعملیات به قسققم میخققانیکی باقیمانققده ویققا اینکققه ذریعققه‬
‫تطبیق اکسیجن بواسطه ماسک ضمیمه میگردد‪.‬برای چنین مریضان سکشن شزنی ویا سایراشققکال‬
‫تداوی تنفسی توصیه میشود‪ .‬مریضانیکه انتوبیشققن نشقده انقد بقا یققد بققه تنفقس عمیقق متکقرر جهقت‬
‫جلوگیری از ‪ atelectasis‬تشویق گردد‪.‬‬
‫‪:C‬وضیعت مریضان دربستروتحریک آنها‪:‬‬
‫آردربعدازعملیات باید دربرگیرنده وضیعت مورد نیاز مریض دربسترباشددرصورتیکه کدام مضاد‬
‫استطباب دقیق موجودنباشدبایدمریضان هر ‪30‬دقیقه ازیک پهلوبه پهلودیگرتازمان اعاده شعورشان‬
‫تغیروضیعت داده شوندوبعدازان تا ‪ 8‬الی ‪ 12‬ساعت این تغیر هرساعته صورت گیرد تا اتلکتققازس‬
‫تقلیل کسب نماید ‪.‬تشویق مریض برای تحریک مقدم باعث کاهش رکودت وریدی میگردد‪.‬رکققودت‬
‫وریدی رامیتوان با تحمل فشارهای متناوب درقسققمت سققاق مریققض ذریعققه ‪pneumatic device‬‬
‫نیزرفع گردد‪.‬‬
‫‪ :D‬تغذیه ‪:‬‬
‫مریضانیکه متحمل جراحی بطنی ویا صدری شده اند ویا آنهایکه حالت وخیم دارنققد بایققد از طریققق‬
‫فمی تا زمققان اعققاده وظققایف نورمققال معققدی معققایی‪،‬مققواد غققذایی اخققذ نققه نماینققد )اکققثردرظرف ‪4‬‬
‫روز(سایرمریضان مقواد غقذایی مقایع راازطریقق فمقی بقه زودتریقن فرصقت بعقد از اعقاده کامقل‬
‫شعورشان تحمل نموده میتواند‪.‬‬
‫‪:E‬توصیه مایعات والکترولیت ها ‪:‬‬
‫آردرمایعات داخل وریدی بعدازعملیات باید براساس ضرورت وبراساس معاوضه ضایعات معققدی‬
‫معایی ازطریق درن ‪،‬فستول ها ‪،‬ستوما ها وغیره استوارباشد‪.‬‬
‫‪:F‬تیوب های دریناژ‪:‬‬
‫مراقبت لزمی درنها باید دراردر بعدازعملیات ذکر گردد ‪.‬جزیات ایققن مراقبققت مثل نققوع و فشققار‬
‫سکشن ‪،‬مایع ‪ irrigation‬وتکرارآن ومراقبت محل خروج ایققن تیققوب هققا درجلققد بایققد بقه صققورت‬
‫مشخص درآردر ذکر گردد‪ .‬جراح باید درنهققا را بققه صققورت متکققرر مشققاهده نمایققد زیققرا کرکققتر‬
‫ومقدار ‪ output‬درن از بروز اختل طات بعدا زعملیات مانند خونریزی وفستول آگاهی میدهد‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫‪:G‬ادویه ‪:‬‬
‫درصورت ضرورت ادویه چون انتی بیوتیک ‪،‬انالجزیک وسیداتیف دراردر مریققض تحریرگققردد‪.‬‬
‫دقت زیاد درموردمعاوضه کورتیکوستروید ها نزد مریضان تحت خطر انجام پذیرد زیراعدم کفایه‬
‫بعدازعملیات غده ادرینال اکثرآ کشنده می باشد ‪.‬جهت جلوگیری از ‪gastric stress ulceration‬‬
‫باید توصققیه انققتی اسققید یققا ‪ histamine H2 receptor antagonist‬نققزد مریضققانیکه دریققونت‬
‫مراقبت جدی قرارمدنظر باشد‪.‬‬
‫سایر ادویه از قبیل ‪antipyretic‬ها ‪laxative،‬ها و ‪ stool softner‬بایققد بققه قسققم روتیققن توصققیه‬
‫نشده صرف درصورت استطباب بطور انتخابی تطبیق گردند‪.‬‬
‫‪:H‬معاینات لبراتواری‪:‬‬
‫استفاده از معاینات لبراتواری ومعاینا ت رادیوگرافی درمرحله بعققدازعملیات بققه منظققور دریققافت‬
‫ابنارملتی های خون‪،‬الکترولیت ها وتست های وظیفوی کلیه وکبد استطباب ندارد‪.‬‬

‫‪ :II‬مرحله بین البینی )‪:( Intermediate postoperative period‬‬

‫مرحله بین البینی از زمان شفای کامل مریض ازانستیزی شروع وتا مرخص شدن وی از شققفاخانه‬
‫را دربرمیگیرد‪.‬مریض درجریان این مرحله اکثر وظایف اساسی خققویش را بدسققت آورده وقققادربه‬
‫ادامه نقاهت درمنزل خویش می باشد این مرحله ایجاب مراقبت های ذیل را می نماید‪.‬‬
‫‪ :1‬مراقبت جرحه عملیاتی )‪:(Care of wound‬‬
‫درساعت اول بعد ازبستن جرحه عملیاتی فضای میان دوکنار جرحه ذریعه اکزودات التهابی پرشده‬
‫وحجرات اپیدرمل شروع به تکثر نموده ازیک کناربه کنار دیگر خود را میرسققاند ‪.‬سققاختمان هققای‬
‫عمیق ‪ 48‬ساعت بعدازبستن جرحققه کققامل ازمحیققط خققارجی جقدامیگردد‪ .‬پانسققمان کققه بقالی یقک‬
‫جرحه بسته شده تطبیق میگردد باید درروزسوم یاچهارم بعدازعملیات برداشته شققود هرگققاه جرحققه‬
‫خشک باشد ضرورت به تطبیق دوباره پانسققمان نققدارد‪.‬درصققورتیکه پانسققمان مرطققوب شققده باشققد‬
‫انرابه زودی دورنموده زیرا پانسمانهای مرطوب ملققوثیت باکتریققال جروحققات رازیققاد میسققازد هققم‬
‫چنان درحالیکه مریض تظاهرات انتانی ازقبیل تب ودرد های غیر معمول جرحوی داشته باشد باید‬
‫پانسمان برداشته شده جرحققه تفققتیش ونقواحی مجققاور بقه ملیمققت فشققارداده شقود تمقام دریناژهققای‬
‫حاصله از جرحه باید کلچروانتی بیوگرام شوند دورنمققودن پانسققمان ومراقبققت جرحققه درطققول ‪24‬‬
‫ساعت اول باید کامل درتحت شرایط اسپتیک انجام پذیرد‪.‬‬
‫پرسونل طبی باید قبل وبعدازمراقبت جرحه دستهای خودرا بشوید درصققورتیکه جرحققه بسققته شققده‬
‫باشد ضرورت بققه پوشققیدن دسققتکش نبققوده صققرف درمققواردیکه جرحققه بازویاتققازه باشققد پوشققیدن‬
‫دستکش حتمی است‪.‬‬
‫بطورعموم خیاطه ویا ‪ staple‬های جلدی درروز پنجم ویا ششم بعققدازعملیات دورگردیققده وذریعققه‬
‫‪tap‬های مخصوص معاوضه میگردد درصققورتیکه جرحققه عملیققاتی ‪ crease‬هققای جلققدی را قطققع‬
‫نماید )مثل نققاحیه گرویققن ونققاحیه مابضققی(بققا جرحققه درتحققت فشققار بسققته گققردد وبققالخره هرگققاه‬
‫جروحات عملیاتی درنهایات )مثل دست ها ( ونزد اشخاص که ضعیف با شند خیاطه ها را میتققوان‬
‫حتی تا دوهفته باقی گذاشت ‪.‬هرگاه مسیر خیاطه ها علیم انتانی رانشان دهند باید خیاطه هققا گرفتققه‬
‫شوند ‪.‬اگر جرحه بطور نورمال التیام کسب کند درآنصورت بایققد بققه مریققض اجققازه دادکققه درروز‬
‫هفتم بعد از عملیات حمام نماید‪.‬‬
‫ارتشاح فبروبلست ها درفضای جرحه به سرعت درختم هفته اول بعد ازعملیات صققورت پققذیرفته‬
‫ونسج کولژن جدید بداخل جرحه به مقداروافرموجود میباشد نسج منضم ذریعه جس جرحه به قسققم‬

‫‪5‬‬
‫برجسته گی احساس گردیده که شاهد التیام نورمال جرحه میباشد قدرت کششی جرحققه درپنققج روز‬
‫اول حد اقل بوده امااین توانمندی به سرعت دربین روزهای ‪ 15‬الی ‪ 30‬افزایش کسب نمققوده وبعققد‬
‫از آن افزایش آن سیر بطی میداشته باشققد جرحققه بققه اخققذ قققدرت کششققی خققود تققا دوسققال دیگققر بقه‬
‫بطاعت ادامه میدهد ‪ .‬هنگامیکه التیام جرحه بققه تناسققب حققالت نورمققال آن بطققی باشققد بایققد اجققرای‬
‫فعالیت های فزیک به تعویق انداخته شود ‪.‬‬
‫پرفیوژن کافی نسجی برای التیام جرحه مهم بوده نزد مریض که دارای رکودت وریدی است التیققام‬
‫جروح اطراف سفلی ذریعه بلند نمودن اطراف ورفع اذیما با ازدیاد پرفیوژن نسجی سققرعت کسققب‬
‫می نماید ‪.‬فشار اکسققیجن بققالی التیققام انسققاج دارای تققاثیر عمیققق بقوده ‪.‬التیققام ناکققافی یققک ‪stump‬‬
‫امپوتیشن را میتققوان ذریعققه جراحققی شققریانی بهققتر سققاخت کققه منتققج بققه تهیققه دمققوی درآن نهققایت‬
‫میگردد‪.‬‬
‫هرگاه جرحه درجریان عملیات ذریعه باکتری ملوث گردد بهتراست جلققد وانسققاج تحققت الجلققدی را‬
‫بققاز گذاشققت وخیققاطه ابتققدایی مققوخر اجراویققا آنکققه اجققرای ‪ secondary suture‬مققدنظر باشققد‬
‫‪.‬جروحاتیکه دراتاق عملیات ذریعه یک گاز ‪ fine mesh‬خفیفآ پک گردیققده ومققدت ‪ 4‬الققی ‪ 5‬روز‬
‫دست ناخورده باقیمانده اند میتوان پک انرا دورکرد‪.‬هرگاه جرحه دراین هنگام صرف حققاوی مققایع‬
‫مصلی ویا مقدارکم اکزودات باشد کنار های جلدی را میتوان ذریعه ‪ tap‬به هم نزدیققک سققاخت امققا‬
‫اگردریناژجرحه زیاد ویا انتان موجود با شد در آنصورت بسته نمودن جرحققه ذریعققه ‪secondary‬‬
‫‪ closure‬صورت میگیرد‪.‬‬
‫التیام جرحه درصورتیکه حققالت تغققذی مریققض نورمققال باشققد بققه سققرعت صققورت میپققذیرد زیققرا‬
‫درچنین حالت کدام فقدان غذایی وصفی نزدمریض موجود نیست به طور مثال فقققدان ویتققامین سققی‬
‫درسققنتیز کققولژن مققداخله کققرده وفقققدان ویتققامین ‪ A‬سققبب پققایین آمققدن سققرعت ‪epithelization‬‬
‫میگردد‪.‬فقدان سلفر‪،‬مگنیزیم وسایر فلزات خفیفه سبب تنقیص سققرعت تنققدب جرحققه میگققردد‪.‬فلهققذا‬
‫درصورتیکه فقدان مواد فوق محسوس باشد باید غذای غنقی از ویتقامین بقرای مریضققان درصقفحه‬
‫بعدا زعملیات داده شود ‪ .‬بخاطرباید داشت که سرعت نورمققال التیققام جرحققه را نمیتققوان بققا تطققبیق‬
‫تغذی اضافی سرعت بخشید‪.‬‬
‫پرابلم های جرحوی نزد مریضانیکه کورتیکوسترویید میگیرند مدنظر باشد زیرا ین ماده سبب نهی‬
‫عکس العمل التهابی ‪،‬ارتشاح فبروبلست ها وسنتیز پروتین درجرحه میگردد‪.‬‬
‫احتیاط های اضافی دیگر درمراقبت جرحه عبارت از استفاده ازمواد غیر قابل رشف برای دوختن‬
‫صفاق ‪،‬دورنمودن موخر خیاطه های جلدی وجلوگیری ازتحمیل فشاربالی جرحه درظرف ‪ 3‬الققی‬
‫‪ 6‬ماه میباشد‪.‬‬
‫‪ :2‬مراقبت درن )‪:(Management of drain‬‬
‫درن جهت وقایه از تراکم مایع بعدا زعملیات وجهت تخلیه قیح ‪،‬خون ودیگر مایعات استفاده میشود‬
‫فلهذا درنها به منظور جلوگیری ویا به منظورتداوی تراکم غیرنورمال مایع به کققارمیرود‪ .‬درن هققم‬
‫چنان جهقت تخلیقه هقوا از جقوف پلقورا اسقتفاده میشقود کقه بقه ایقن ترتیقب توسقع ریقه را سقهولت‬
‫میبخشد ‪.‬درصورتی استفاده وقایوی ازدرن عمومققآ درن بققه داخققل جققوف بطققن دریققک نققاحیه پققاک‬
‫گذاشته شده ودقت تمام لزم است تا از نفوذ انتان ازمسیر طرق دیناژ به بطن جلوگیری به عمل اید‬
‫که درچنین موارد قسمت خا رجی درن تحت شرایط اسپتیک نگهداری شده وبعد از آنکه ضرورت‬
‫به باقی گذاشتن ان موجود نباشد هرچه زودترخارج گردد‪ .‬زمانیکه درن در یک ناحیه منتن بققداخل‬
‫بطن گذاشته میشود خطر انتان وریتروگراد جوف پریتوان بسیار کم اسققت زیققرا سققاحه منتققن اکققثرا‬
‫‪ walled off‬شده است‪ .‬درن باید از طریق یک شقق جقداگانه خقارج گقردد زیقرا خقروج درن از‬
‫طریق شق عملیاتی خطر انتان جرحوی را افزایش میبخشد‪.‬‬

‫‪6‬‬
‫درن های ‪ soft latex‬ذریعه خیاطه های جلققدی درمحققل شققان حفققظ گردیققده وجهققت جلقوگیری از‬
‫لغزیدن بداخل بطن آنها را ذریعه یک پن که درقسمت خارجی درن تثبیت میشود ویا توسققط خیققاطه‬
‫جلدی که بین درن وجلد اجرا میگردد میتققوان محققافظه کققرد‪ .‬درصققورتیکه مقققداردریناژاز ‪500cc‬‬
‫درهر ‪ 8‬ساعت بیشتر انتظقاربرده شقود بایقد یقک خریطقه دربقالی محقل درن نصقب شقود وبقدین‬
‫ترتیب کمیت وکیفیت مواددریناژ ملحظه شده خطر ملوثیت ان تقلیققل یابققد هرگققاه دریناژکمترباشققد‬
‫درن را میتوان ذریعه پانسمان پوشاند واین پانسمان را باید به خاطر جلوگیری ازمرطوب شققدن آن‬
‫به فواصل مناسب ویا عقل در ‪ 24‬ساعت یک بار تبدیل کرد‪ .‬درصورتیکه ضرورت به حفققظ درن‬
‫موجود نباشد)درصورت عدم دریناژویا دریناژ بسیارکم( آنرابایققدکامل ویققا اینکققه کققم کققم درظققرف‬
‫چند روز محدود خارج نمود ‪.‬درن هققای ‪ penrose‬بایققد اضققافه تققراز ‪ 14‬روز درمحققل شققان حفققط‬
‫نگردد زیرا مسیر درن شروع به سخت شدن نموده این درن نرم وقابققل انحنققی بققه قسققم یققک ‪plug‬‬
‫درانجاعمل خواهد نمود ‪.‬هرگاه درن بیشتر از دو هفته ضرورت با شد باید درن های نرم بققه کتیققتر‬
‫های رابری که قابلیت ‪ irrigation‬پیریودیققک را دارنقد تعققویض گردنققد‪.‬درینقاژ بسققته ذریعقه یقک‬
‫کتیتر سخت که از یک مجرای کوچک ومحفققوظ جلققدی عبقورمی نمایققد صققورت میپققذیرد ‪.‬درینققاژ‬
‫بسته خطر انتقال ریتروگراد با کتری را از محیط خارج به داخل محل دریناژ تقلیل میدهققد‪ .‬جریققان‬
‫مواد از طریق تیوب ذریعه سکشن درصققورت اسققتفاده از ‪ sump tube‬سققهولت کسقب مققی نمایققد‬
‫‪.‬دریناژبسققته زمققانیکه مققواد درینققاژ ‪ serous‬ودریققک موقیعققتی کققه از نظققر انتققان آسققیب پذیرانققد‬
‫قرارداشته باشد)فضای تحت الجلدی بعد از ‪ (mastectomy‬ترجیح داده میشود ‪.‬تیوب هققای سققخت‬
‫درداخل بطن سبب ایجاد ساییده گی درامعای مجاوربعدازگذشقت تقریبقآ ‪ 4‬هفتقه شقده از اینقرو بایقد‬
‫درزمان اجرای عملیات بدقت موقیعت داده شود‪ Sump drain .‬حاوی یک سیستم جریان هوا بوده‬
‫که مجرای درن را هنگام مایع ازآن عبورنمی نماید بازنگهمیدارد واین درنهققا بایققد بققه یققک ماشققین‬
‫سکشن وصل باشد‪.‬از ‪ sump drain‬درمواردیکه مواد دریناژزیققاد ویققا اینکققه سققبب مسققدود شققدن‬
‫سایر درنها گردد استفاده بعمل می آید‪ .‬بعضی از ‪ sump drain‬ها دارای مجرای اضافی اند که از‬
‫ان طریق سیروم سلین جهت پاک نگهداری ان تطبیق میگردد‪.‬‬
‫درصورتیکه جوف ابسه ضرورت به ایرگیشن مداوم داشته باشد بهققتر اسققت یققک کتیققتر سققخت را‬
‫جهت لواژپریودیک درناحیه گذاشت ‪ .‬کتیتر حاوی سوراخ بزرگ را باید روز چندین مراتبه خارج‬
‫وعوض آن یک کتیتر خورد را داخل نمود تا جوف ابسه ذریعه محلوی ایرگیشن کننققده پققاک شسققته‬
‫شود وبعد از ایرگیشن کتیتر بزرگ دوباره درمحققل قققرارداده میشققود ‪ .‬بعققد ار انکققه انتققان کنققترول‬
‫گردید وافرازات تقیحی ازبیققن رفققت کتیققتر دارای سققوراخ بققزرگ بققالترتیب بققا کتیترهققای کوچققک‬
‫عوض شود تا عاقبت المر جوف بسته گردد‪.‬‬
‫‪ :3‬مراقبت ریه ها بعدازعملیات‪:‬‬
‫تغیرات وظیفوی ریوی که به تعقیب انسققتیزی وجراحققی بققه ملحظققه میرسققد اساسققآ نققتیجه تنقیققص‬
‫‪ functional vital capacity ،residual capacity‬واذیمای ریوی می باشد ‪vital capacity .‬‬
‫درظرف ‪ 1‬الی ‪ 4‬ساعت بعد از اجرای عملیات بزرگ داخل بطنی درحدود ‪ %40‬به تناسب سققویه‬
‫قبل العملیات تنقیص کسب نموده وبه عین سویه تا ‪ 12‬الی ‪ 14‬ساعت ادامه میققا بققد ‪ .‬افزایققش آن بققه‬
‫اندازه ‪ 60‬الی ‪ % 70‬به بطاعت درظرف ‪ 7‬روز صورت گرفته وبعدآ درجریان هفتققه هققای بعققدی‬
‫به حدود نورمال خویش میرسققد‪ FRC .‬کمققتربه تشققوش دچققارمیگردد‪ .‬بعققدازاجرای عمققل جراحققی‬
‫دربد امر ‪ FRC‬تقریبآ به سویه قبل از عملیات بوده اما درظرف ‪ 24‬ساعت بعد ازعملیات به سققویه‬
‫‪ %70‬اندازه قبل از عملیات تنقیص کسب می نماید ‪.‬به همین سویه مدت چندین روز باقی مانده بعدآ‬
‫بصورت تدریجی کسب افزایش نموده درروزدهققم بققه سققویه نورمققال خققویش میرسققد‪ .‬ایققن تغیققرات‬

‫‪7‬‬
‫نزدمریضان چاق‪،‬آنهایکه سگرت دود می نمایند ونزدآنهاییکه دارای تکالیف قلبی ریوی انققد شققدت‬
‫میداشته با شد‪.‬‬
‫کاهش بعدالعملیاتی ‪ FRC‬درنتیجه نوعی ازتنفس بوده که درآن تنقیص سققطحی وبققدون ‪inflation‬‬
‫اعظمی پریودیک است‪.‬تنفس نورمال مشتمل برشهیق به حجم کلی ریه وچند مراتبه درساعت بققوده‬
‫هرگاه این ‪ inflation‬اعظمی محدود گردد کولپس سنخی درظرف چنققد سققاعت محقدود بققه وققوع‬
‫می پیوندد که ذریعه اتلکتازس همرا با ‪ transpulmonary shunting‬تعقیب میگردد‪.‬‬
‫چنین به نظر میرسد که درد یکی از اسباب اساسی تنفس سطحی را درصفحه بعد ازعملیات تشکیل‬
‫میدهد به هر حال ازبین بردن کامل درد منجققر بققه اعققاده تققام وظققایف ریققوی نمققی گققردد‪ .‬عکسققات‬
‫عصبی ‪،‬انتفاخ ‪،‬چاقی و سققایر فکتورهققاییکه بققاعث محققدودیت حرکققات حجققاب حققاجزمیگردد نیققز‬
‫عوامل تشدید کننده این تغیرات را تشکیل میدهد‪ .‬وسیله اساسی تنقیص اتلکتازس عبققارت از شققهیق‬
‫عمیق است ‪ hyper inflation‬وقفوی ذریعه استفاده از ‪ incentive spirometer‬کسب سهولت‬
‫نموده که این میتود ازنظر عملی نزد مریضانیکه خطر اختلطقات ریققوی نزدشقان بلنققد اسققت فققوق‬
‫العاده موثر میباشد‪.‬‬
‫‪ (Intermittent positive pressure breathing (IPPB‬شهرت ورونق خویشرا ازدست داده‬
‫است زیرا به تناسب اهتمامات ساده قیمقتربوده ومقوثرنمی باشقد‪ .‬تحرکیقت مققدم ‪،‬تشقویق بقه تنفقس‬
‫عمیق )خصوصآ زمانیکه مریض استاده باشد( ورهنمایی های اساسی ذریعه ستاف نرسققنگ بققرای‬
‫اکثریت مریضان کفایت میکند‪.‬‬
‫اذیمای ریوی بعد از عملیات درنتیجه فشار هایدروسققتاتیک بلنققد)ازبققاعث عققدم کفققایه بطیققن چققپ ‪،‬‬
‫‪ overload‬مایعات ‪،‬تنقیص فشار انکوتیک وغیره(یا افزایش قابلیت نفوذیه شعریوی ویققا هققردوی‬
‫آن بوجقود مققی آیققد‪ .‬اذیمققای پرانشقیم ریققوی سقبب تنقگ شققدن قصقبات کوچقک وافزایقش مقققاومت‬
‫درسیستم وعایی ریوی گردیده علوتآ سبب افزایققش خطققر انتققان ریققوی میگققردد‪ .‬کنققترول مناسققب‬
‫مایعات بعدازعملیات وتداوی مقدم عدم کفایه قلبی اقدامات وقایوی مهم را تشکیل میدهند‪.‬‬
‫‪ Sepsis‬سیستمیک باعث افزایش نفوذیه شعریوی گردیده منتج به اذیمای ریوی میگردد بنآ اذیمققای‬
‫ریوی بعد ازعملیات درصورت عدم موجودیت تشوش وظیفوی قلبی ویا ‪ overload‬مایع بققه مثققانه‬
‫تظاهری از ‪ ،sepsis‬مورد توجه قرارگیرد‪.‬‬
‫‪ :4‬کنترول مایعات والکترولیت ها ‪:‬‬
‫معاوضه مایعات بعد ازعملیات باید بر اساس ملحظات ذیل استوار باشد‪.‬‬
‫‪ :A‬تطبیق ضرورت روزمره‪.‬‬
‫‪ :B‬ضرورت اضافی ناشی ازفکتورهای سیستمیک )مانند تب‪،‬سوختگی(‪.‬‬
‫‪ :C‬ضایعات از طریق درن‪.‬‬
‫‪ :D‬ضروریات حاصله ازنتیجه اذیمای نسجی وفلج )‪.(third space loss‬‬
‫ضروریات روزمره ازاثرضایعات محسوس ویا غیر محسوس دریک شخص کاهل درحدود ‪1500‬‬
‫الی ‪ 2500‬ملی لیتربوده که وابسته به سن ‪،‬جنس‪،‬وزن ومساحت سطح عضویت می با شد ‪ .‬تخمیققن‬
‫دقیق ایقن ضقرورت را میتقوان ذریعقه ضقرب نمقودن وزن بقدن مریقض بقه کیلقوگرام درعقدد ‪30‬‬
‫حاصل کرد‪) .‬مثل ‪ 1800‬ملی لیتردر ‪ 24‬ساعت نزد مریض که وزن ‪ 60‬کیلققوگرام وزن دارد(ایققن‬
‫ضرورت از اثرعوامل مختلفه چون تب‪،‬فرط تهقویه وحققالت بلنققد برنققده ‪ catabolic rate‬افزایققش‬
‫کسب می نماید‪.‬‬
‫نققزد مریضققانیکه ایجققاب تققداوی داخققل وریققدی را بققه مققدت کوتققاه مققی نمایققد )اکققثرآ مریضققان‬
‫بعققدازعملیات(لزم نیسققت الکققترولیت هققای سققیروم را درزمققان هققای مختلفققه بعققدازعملیات تعیققن‬
‫کققرد‪.‬امققا درصققورت واقعققات اختلطققی )مریضققان دارای ضققیاع اضققافی مایعققات‪،‬تشوشققات قبلققی‬

‫‪8‬‬
 ‫الکترولیت ها ویا سایرفکتورها( تعین ایققن الکققترولیت هققا توصققیه میگققردد‪ .‬تعیققن بیلنققس مایعققات‬
‫ضرورت به ریکارد دقیق ‪ intake‬و ‪ output‬مایعات داشته وذریعه وزن نمودن روزانه مریضان‬
‫رهنمایی شده میتواند‪.‬‬
‫اکثرمقققدار ‪2000‬الققی ‪ 2500‬ملققی لیترسققیروم دیکسققتروزپنج فیصققد درسققیروم فزیولوژیققک ویققا‬
‫درسیروم رینگرروزانه تطبیق میگردد‪.‬پوتاشیم باید درظرف ‪ 24‬ساعت اول بعققدازاجرای جراحققی‬
‫تطبیق نگردد‪ .‬زیرامقادیرزیادپوتاشیم دراین زمان ازاثرترومای عملیاتی داخققل دوران شققده وسققبب‬
‫افزایش فعالیت الدوسترون میگققردد‪ .‬درنققزد اکثرمریضققان مققایع ضققایع شققده ازطریققق ‪N.G.tube‬‬
‫کمتراز ‪ ml/day 500‬بوده وآنرامیتوان ذریعه افزایش ‪ infusion‬به عین مقدارمعاوضه کردوباید‬
‫به مقدار ‪ 20meq‬پوتاشیم درهرلیترمایعققات جهققت اعققاده ایققن ضققایعات علوه گققردد‪ .‬بخققاطر بایققد‬
‫داشت که به استثنای ادرارسایرمایعات عضویت ‪ isoosmolar‬بوده واگرمقادیرزیاد ضایعات معده‬
‫وعصاره معایی ذریعه محلوی نورمال سققلین معاوضققه گققردد منجربققه عققدم تققوازن الکققترولیت هققا‬
‫میشود هروقتیکه ضایعات خارجی از هر ناحیه عضویت به اندازه ‪ 1500meq‬ویا اضققافه تققرازآن‬
‫برسققد بایققد غلظققت الکققترولیت هققا دران مققایع بققه طققور پریودیققک محاسققبه ومققایع معاوضققوی بققه‬
‫مقدارمساوی به مایع ضایع شده عیارگردد ‪.‬‬

‫جدول ذیل نشاندهنده ترکیب مایعات است که معول مورد استفاده قرارمیگیرد‪.‬‬

‫‪Solution‬‬ ‫‪Glucose-g/L‬‬ ‫‪Na-meq/L‬‬ ‫‪CL-‬‬ ‫‪HCO3-‬‬ ‫‪K+meq/L‬‬

‫‪meq/L‬‬ ‫‪meq/L‬‬
‫‪Dextrose 5%inwater:1‬‬ ‫‪50‬‬ ‫……‪..‬‬ ‫……‪..‬‬ ‫……‪..‬‬ ‫……‪..‬‬

‫‪Dextrose &sodium:2‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪77‬‬ ‫‪77‬‬ ‫……‪..‬‬ ‫……‪..‬‬

‫‪Chloride 0,45%‬‬

‫‪SodiumChloride0,9%:3‬‬ ‫……‪..‬‬ ‫‪154‬‬ ‫‪154‬‬ ‫……‪..‬‬ ‫……‪..‬‬

‫‪Sodium chloride 0,45%:4‬‬ ‫……‪..‬‬ ‫‪77‬‬ ‫‪77‬‬ ‫……‪..‬‬ ‫……‪..‬‬

‫‪Lactate ringer solution:5‬‬ ‫……‪..‬‬ ‫‪130‬‬ ‫‪109‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪4‬‬

‫‪Sodium Chloride 3%:6‬‬ ‫……‪..‬‬ ‫‪513‬‬ ‫‪513‬‬ ‫……‪..‬‬ ‫……‪..‬‬

‫ضایعات حاصله از ‪ sequestration‬مایعات درساحه عملیاتی اکثرآ بطورکافی درجریققان عملیققات‬

‫معاوضه شده اما ضقایعات ‪ third space‬نقزد مریضقان ‪large retroperitoneal dissection‬‬
‫وپقانکراتیت شقدید وغیقره بایقد درهنگقام توصقیه مایعقات بعقدازعملیات مقدنظر باشقد‪ .‬ضقروریات‬
‫مایعات باید به صورت متکررسنجش وآردرمایعقات داخقل وریقدی هقر ‪ 24‬سقاعت ویقا اضقافه تقر‬

‫‪9‬‬
‫ازآن تکرارتحریرگردد ضرورت مایع بعققدازهرعملیات بققزرگ بایققد درروزاول هققر ‪4‬سققاعت بعققد‬
‫سنجش وارزیاب گردد‪.‬‬

‫‪:5‬مراقبت بعدالعملیا تی طرق معدی معایی‪:‬‬

‫پرستالتیزم معدی معایی بعد از اجرای عملیات لپراتومی به صورت گذری کاهش می نمایققد‪ .‬اعققاده‬
‫پرستالتیزم درامعای رقیقه درظرف ‪ 24‬ساعت صققورت گرفتققه امققا پرسققتالتیزم معققدی بققه بطققاعت‬
‫اعاده میشود ‪.‬وظایف کولون راست درظرف ‪ 48‬ساعت وکولون چپ درظرف ‪ 72‬ساعت ازگشققت‬
‫مینماید ‪.‬فعالیت های حرکی امعای علوی یا رقیقه بعد ازاجققرای عمققل بققالی معققده وامعققا ی علقوی‬
‫برای مدت ‪ 3‬الی ‪ 4‬روز نامنظم باقی می ماند‪.‬‬
‫درصفحه مقدم بعدازعملیات باید معده ذریعه ‪ N.G.tube‬تخلیه و ‪ Decompression‬گردد‪ .‬زمانی‬
‫‪ N.G.tube‬تقریبآ نزدتمام مریضانیکه متحمل لپراتومی میشدند به منظورجلققوگیری ازتوسققع معققده‬
‫واستفراغ تطبیق میشد امققا فعل فهمیققده شققده اسققت کققه تطققبیق روتیققن ‪ N.G.tube‬ضققروری نبققوده‬
‫ومیتوانققد سققبب اتلکتققازس وپنومقونی بعقد ازعملیقات گققردد‪ .‬بطورمثققال ‪ :‬تطققبیق ‪ N.G.tube‬بعقد‬
‫ازاجرای ‪ cholecystectomy‬وعملیات های حوصلی وریزکشن کولون ضققروری نبققوده امققا بعققد‬
‫ازعملیات های امعای رقیقه دارای مفاد قسمی میباشد‪.‬‬
‫ازجانب دیگرتطبیق ‪ N.G.tube‬بعد از ریزکشن معده ویا مقری احتمقال مفیقد بقوده بایقد تطقبیق آن‬
‫طورهمیش نزد مریضانیکه دارای انسداد واضح ‪،‬دارای سویه شعوری پققایین )جهققت جلققوگیری از‬
‫اسپایریشن ( آن عده مریضانیکه دارای تظقاهرات توسقع حقاد معقده و اسقتفراغ بعقد ازعملیقات انقد‬
‫صورت پذیرد‪.‬‬
‫‪ N.G.tube‬بایققد بققه یققک سکشققن متنققاوب خفیققف وصققل گققردد و مکققررآ ‪ irrigation‬شققود تققا از‬
‫بازبودن آن مطمین با شیم این تیوب با ید برای مدت ‪ 2‬الی ‪ 3‬روز ویا تققا ظهورشققواهد پرسققتالتیزم‬
‫نورمال )مثل برگشت اشتها ‪،‬پرستالتیزم قابل سمع ویا عبورگازات( باقی گذاشته شققود‪N.G.tube .‬‬
‫سبب افزایققش ‪ gastroesophagela reflux‬شققده بنققآ درصققورتیکه ایققن تیققوب ازطققرف شققب بققه‬
‫منظورتعین ‪ residual volume‬کلمپ گردد خطر خفیف اسپیریشن موجود می باشد‪ .‬بعد ازکشیدن‬
‫‪ N.G.tube‬نگرفتن غذا ازطریق فمی برای ‪ 24‬ساعت دیگرادامه داده شده پس ازآن برای مریض‬
‫غذای مایع شروع میگردد‪.‬‬
‫‪ Opioid‬هقققا درتحرکیقققت معقققدی تاثیرداشقققته فلهقققذاقطع آن نقققزد مریضقققانیکه دارای شقققواهد‬
‫‪ gastroparesis‬بعد ازهفته اول عملیات اند انجام پذیرد‪ .‬برای ‪ 24‬ساعت اول بعد ازاجققرای عمققل‬
‫جراحی تیوب های ‪ Gastrostomy‬و ‪ Jejunostomy‬باید به سکشن متناوب وصل گردد‪.‬‬
‫بعدازبسیاری عملیققات هققای خققارج از پریتققوان مریققض میتوانققد بقه زودتریققن فرصققت بعققد ازرفققع‬
‫تاثیرات انستیزی غذای عادی صرف نماید‪.‬‬
‫‪ :6‬دردهای بعد ازعملیات )‪(Post operative pain‬‬
‫به تعقیب عملیققات هققای داخققل صققدری ‪،‬داخققل بطنققی وپروسققیجربزرگ عظققام ومفاصققل دردشققدید‬
‫شکایت عمده را تشققکیل میدهققد ‪ %60‬ایققن مریضققان دارای درد شققدید ‪ %25‬دارای درد متوسققط و‬
‫‪ %15‬باقیمانقققده دارای درد خفیقققف میباشقققد‪.‬بقققرخلف بقققه تعقیقققب عملیقققات هقققای سقققطحی راس‬
‫‪،‬عنقق‪،‬اطقراف ویقا جقداربطن کمقتراز ‪ %15‬مریضقان دارای درد انقد کقه فکتورهقای مسقول ایقن‬
‫اختلف مشقتمل بقردوام عملیقات ‪،‬درجققه ترضقیض عملیققاتی ‪،‬نقوع شقق وانققدازه ‪ traction‬زمقان‬
‫عملیات است‪ .‬کارملیم بالی انساج ‪،‬عملیات مقتضی ورخاوت مناسب عضققلی همققه سقبب تنقیققص‬
‫دردهای بعد ازعملیات میشود‪ .‬با وجود اینکه فکتورهای مربوط به طبیعت عملیات بققالی دردهققای‬

‫‪10‬‬
‫پققس از عملیققات مققوثر انققد ایققن امرنیققز حقیقققت دارد کققه عیققن پروسققیجر جراحققی بققاعث ایجققاد‬
‫مقادیرمتفاوت دردنزد اشخاص متفاوت میگردد‪ .‬این اختلف مربوط خصوصیات ساختمان فزیکققی‬
‫فردی ‪،‬تهیجی وکلتوری مریضان می باشد‪.‬‬
‫احساساتی چون عدم غم خواری ‪،‬ترس‪،‬شک وتردید همه سبب ازدیققاد اظطققراب وافزایققش احسققاس‬
‫درد میگققردد‪ .‬زمققانی عقیققده برایققن بققود کققه انسققتیزی وانلجزیققا نققزد جدیققدالولده هققا وشققیرخوارها‬
‫بسیارخطرناک بوده واین مریضان درد را احساس نمی کند اما فعل معلوم گردیده که کاهش ذریعققه‬
‫تکنیک های مناسب نزد این گروپ سبب پایین آمدن مرگ ومیر ناشی از جراحی بزرگ میگردد‪.‬‬
‫فزیولوژی درد های بعد ازعملیات عبارت ازانتقال تنبهات درد از طریق الیققاف ‪ afferent‬حشققوی‬
‫به سبب عصب مرکزی یعنی محلی مبیاشد که این تنبهات سبب آغازعکسات نخاعی ‪،‬سققاق دمققاغی‬
‫وقشری میشوند‪.‬‬
‫عکس العمل نخقاعی درنقتیجه تنبقه نیقورون هقا درقققرن ققدامی بقه وجقود آمقده کقه منتقج بقه سقپزم‬
‫عضلت اسکلیتی ‪،‬سپزم اوعیه وفلج معدی معایی میگردد‪ .‬عکس العمل های سقاق دمقاغ بقه مقابقل‬
‫درد دربرگیرنده تغیرات درتهویه فشققارخون ووظققایف انققدکراین اسققت‪ .‬عکققس العمققل هققای قشققری‬
‫مشتمل برحرکات ارادی وتغیرات سایکولوژیک ازقبیل ترس وواهمه است‪.‬‬
‫دردهای بعد ازعملیات سبب تغیرات دروظایف ریققوی‪،‬دورانققی معققدی معققایی وعضققلت اسققکلیتی‬
‫شده زمینه برای اختلطات بعد ازعملیات را مساعد میسازد به طور مثال ‪ :‬دردهای بعد ازعملیققات‬
‫های صدری وبطنی علوی منجر بققه ‪ splinting‬عضققلت صققدری وبطنققی ودیققافراگم میشققود کققه‬
‫مریض به تنفس عمیق میل نداشته سبب پیشققرفت اتلکتققازس میگققردد‪ .‬محققدودیت حرکققات درنققتیجه‬
‫دردباعث رکودت وریدی ‪،‬ترومبقوز وامبققولیزم میشقود‪.‬افرازکققاتی کقولمین هققا وسقایر هورمونهقا‬
‫ازباعث دردهای بعدازعملیات سبب وازوسپزم وفرط فشارگردیده که این ها به نوبه خود منجققر بققه‬
‫اختلطقققاتی چقققون ‪،stroke‬احتشقققای میوکقققارد وخقققونریزی میگقققردد‪ .‬فلهقققذا وققققایه ازدرد هقققای‬
‫بعدازعملیات براساس دلیققل فققوق بسققیاربا ارزش ومهققم اسققت ‪ .‬تققداوی ایققن دردهققا قققدم هققای ذیققل‬
‫رادربردارد‪.‬‬
‫‪ :A‬رابطه میان مریض وداکتر‪ :‬توجه جدی به خواستهای مریض ‪،‬اطمینان بخشیدن متکرروی‬
‫وکمک عاقلنه با مریض سبب تنقیص دردهای بعد از عملیات میگردد‪ .‬صققرف چنققد دقیقققه محققدود‬
‫جهت صحبت با مریض به پیشرفت حالت وی واختلطات باوجوداینکه اقدام سقاده بقه نظقر میرسقد‬
‫برای رفع دردهای بعدازعملیات ازارزش خاص برخورداراست‪.‬‬
‫‪:B:parentral opiods‬توصققیه داخققل عضققلی ‪ opiod‬هققا یققک اقققدام اساسققی جهققت دردهققای‬
‫بعدازعملیات به شمار میرود تاثیر انالجزیک این ادویه به دو میکانیزم تحمیل میګردد ‪.‬‬
‫‪ :1‬تاثیر مستقیم بالی اخذه های ‪.opiodes‬‬
‫‪ :2‬تنبهه سیستم نازله ساق دماغی که با عث نهی درد میشود‪.‬‬
‫مورفین یک ‪ opiod‬کثیرالستفاده جهت تققداوی دردهقای بعقدازعملیات اسققت ‪ .‬کقه مقققدار ‪ ۱۰‬ملقی‬
‫ګرام آن ازطریق زرق عضلی سبب رفع درد با اختلطققات نهققایت کققم نققزد دو سققوم از مریضققان‬
‫ګردیده ویک سوم با قیمانده مریضان ضرورت به دوزهای بلند دوا دارد‪ .‬تاثیر اعظمی انالجزیک‬
‫درظرف ‪ ۱‬الی ‪ ۲‬ساعت بعد از زرق عضلی آن به وقوع پیوسته ووقفه مناسب میان دوزهای آن ‪3‬‬
‫الققی ‪ 4‬سققاعت اسققت‪ .‬مققورفین را میتققوان ازطریققق داخققل وریققدی بققه قسققم متقطققع ویققا بققه شققکل‬
‫دوامدارتطبیق کرد اما این میتود ایجاب مراقبت دقیق را می نماید که بققه اسققتثنای اتققاق ریکققوری و‬
‫‪ I.C.U‬درجققای دیگققر امکققان نققدارد ‪.‬انحطققاط تنفسققی ‪،‬دلبققدی ‪،‬اسققتفراغ ومغشققوش شققدن حققواس‬
‫عوارض جانبی مورفین را تشکیل میدهد‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫‪ Meperidine‬عبارت از ‪ opiod‬است که یک هشتم توانمندی مققورفین را دارا بققوده ودارای عیققن‬
‫کیفیت جهت کنترول درد با عوارض جانبی مشابه به مورفین میباشد‪ .‬دوزمعمققول آن جهققت تققداوی‬
‫درد های شدید به اندازه ‪ 75‬الی ‪ 100‬ملی گرام ازطریق عضلی است‪ .‬صفحه رفققع درد ذریعققه آن‬
‫بققه تناسققب مققورفین کمققتربوده وبایققد وقفققه میققان دوزهققای آن از ‪ 3‬سققاعت افزایققش نداشققته بققا شققد‪.‬‬
‫‪ Meperidine‬رانیز میتوان ازطریق وریدی تطبیق کرد اما عینآ مانند مورفین ایجاب یققک سلسققله‬
‫مونیتورنگ دقیق را مینماید‪ .‬سایر ‪ opiod‬های موثر جهت رفع دردهای بعد ازعملیققات عبققارت از‬
‫‪ hydromorphon‬و ‪ methadone‬است‪.‬‬
‫‪ Hydromorphone‬معمول به دوز ‪ 1‬الی ‪ 2‬ملی گرام ازطریق عضلی درهر ‪ 2‬الی ‪ 3‬ساعت بعد‬
‫تطبیق میشود‪ Methadone .‬ازطریق عضلی ویا فمی به دوزوسطی ‪ 10‬ملی گرام درهر ‪ 4‬الققی ‪6‬‬
‫ساعت تطبیق میگردد‪.‬‬
‫‪ Pentazocine‬یققک انلجزیققک قققوی بققوده کققه دارای خققواص مختلققط ‪ agonist‬و ‪antagonist‬‬
‫اوپیات میباشد ودرمقایسه با ‪ 10‬ملی گرام مورفین ‪ 30‬ملققی گققرام پنتازوسققین سققبب تولیققد تققاثیرات‬
‫انلجزیک مساوی شده اما دوام تاثیر قسمآ کوتاه است ‪.‬پنتازوسین سبب تولید عکس العمل های زیققاد‬
‫موضعی درناحیه زرق شده ومیتواند عامل ایجاد گنگسیت وبرسام نیز شود‪.‬‬
‫‪:C: Non Opiod Parentral Analgesics‬‬
‫‪ Ketorolac Tromethanine‬یک دوای غیققر سققترویدی ضققد التهققابی بققا تققاثیر قققوی انالجزیققک‬
‫وفعالیت متوسط ضد التهابی بوده به شکل زرقی برای استفاده بعققدازعملیات بدسققترس قققرار دارد ‪.‬‬
‫‪ 30‬ملی گرام ‪ ketorolac‬دارای تاثیر انالجزیک مساوی به ‪ 10‬ملیگرام مورفین میباشققد‪ .‬مققوثریت‬
‫آن به تناسب مورفین عبارت ازعدم انحطاط تنفسی ذریعه این دوا است ‪.‬‬
‫‪:D‬سایرادویه جات‪ Hydroxyzine :‬یقک دوای ضقد اظطقراب بقوده کقه بقه قسقم ضقمیموی بقا‬
‫‪ opiod‬های قوی دردرد های بعد ازعملیات توصیه میگردد ‪ hydroxyzine.‬سبب تقققویه تققاثیرات‬
‫انلجزیک )انحطاط دهنه تنفسی( مورفین میگردد‪.‬این دوا دارای تاثیر آرام کننده وخصوصققیت ضققد‬
‫قی میباشد‪.‬‬
‫‪ :E‬انلجزیک های فمی ‪:‬شققدت درد هققا درظققرف چنققدین روز بعققد ازاجققرای پروسققیجرجراحی‬
‫بطنی کاهش کسب نموده وبقه انقدازه میرسقد کققه توصققیه انلجزیقک فمقی جهققت کنققترول آن کفققایت‬
‫میکند‪ .‬ازتوصیه اسپیرین جهت رفع دردهای بعدازعملیات احتناب به عمل آیققد زیققرا ایققن دوا سققبب‬
‫برهم خوردن وظایف صفیحات شده درنتیجه باعث ازدیاد ‪ bleeding time‬میشققود‪ .‬نققزد اکققثریت‬
‫مریضان توصیه ‪ acetaminophen‬همراه به ‪ codeine‬ویا توصیه ‪ propozyphen‬کافی دانسته‬
‫میشود‪.‬‬
‫‪ :F: Patient control analgesia‬تحقیقات ‪ prospective‬نزد مریضققان بعققد ازعملیققات‬
‫نشان داده که تا ‪ %40‬ازمریضان انالجزیک ناکافی با میتود های انعقادی چققون زرق متقطققع تحققت‬
‫الجلدی اوپیات داشته اند این نتایققج بققاعث ایجققاد ‪ patient control analgesia‬گردیققده کقه درآن‬
‫تکررتطبیق انالجزیک درتحت کنترول مریض اما درحدود محفوظ ومصون قرارداده میشود ‪.‬یعنی‬
‫بققه وسققیله یققک سققامانی کققه دارای ‪ timing unit‬یققک پمققپ وادویققه انالجزیققک بققوده وبققه یققک‬
‫‪ intravenous line‬دراتصال است ومریض با فشاردادن یک دکمه یک دوزقبل تعین شققده ادویققه‬
‫انالجزیک را )اکثرمورفین ‪ 1‬الی ‪ 3‬ملیگرام ( اخذ مینماید‪.‬‬
‫‪ Timing unit‬ازباعث ایجاد یک پریود غیرفعال میان دوزها )اکثر ‪ 6‬دقیقه( از ‪ overdose‬ادویه‬
‫جلققوگیری مققی نمایققد احتمققال ‪ overdosage‬ازطریققق اینکققه مریققض بایققد بققرای دریققافت دکمققه‬
‫وفشاردادن آن بیدارباشدجلوگیری میگردد‪ .‬دوزوزمان ذریعه پرسونل طبی جهت عیارشدن آن نظر‬

‫‪12‬‬
‫به ضرورت مریض تغیرپذیرفته میتواند ‪.‬این میتود نشان داده که درکنترول درد موثر بققوده وحققتی‬
‫دوزمجموعی ‪ opiod‬رادرظرف ‪ 24‬ساعت تنقیص داده است‪.‬‬
‫‪ G:Continuous Epidural Analgesics: opiod‬هققا زمققانیکه مسققتقیمآ درفضققای‬
‫‪ epidural‬تطبیق شوند ازموثریت کافی برخورداراند ‪.‬دوز ‪ topical‬مورفین سبب انحطاط طققرق‬
‫‪ proprioceptive‬درقققرن خلفققی نشققده بلکققه ایققن دوزبققال طققرق ‪ nociceptive‬درنققتیجه مققداخله‬
‫درآخققذه هققای ‪ opiate‬تققاثیر مققی گققذارد‪ .‬فلهققذا ‪ epidural opioid‬بققاعث تولیققد اناجزیققک شققدید‬
‫‪،‬دوامداروقطعوی همرا با انحطاط تنفسی کم ویا تشوشات قلیل سمپاتیک حرکی ویا حسی میگققردد‪.‬‬
‫توصیه ‪ epidural‬درمقایسه با تطبیق ‪ parentral‬ایجاب مقدارمساوی را جهت کنترول درد نمققوده‬
‫کققه دارای شققروع تققاثیر خفیفققآ موخرامققا دوام تققاثیر طققولنی میباشققد ‪.‬مثل ‪ 10‬میلیگققرام مققورفین‬
‫ازطریق ‪ epidural‬بققاعث ایجققاد انلجیققزی کققافی در ‪ %90‬ازمریضققان بققرای ‪ 15‬الققی ‪ 16‬سققاعت‬
‫میگردد ‪ .epidural morphene‬اکثرا به قسم انفوژن دوامداربه سرعت ‪ 0,2‬الی ‪ 0,8‬ملیگرام فی‬
‫ساعت با اضافه نمودن ‪ bupivocaine 0,25%‬یا بدون آن تجققویز میگققردد‪ .‬مریضققانیکه بققه ایققن‬
‫طریق تحت مراقبت قرارمیگیرند اکثرآ روشن ودارای وظایف خوب معدی معققایی انققد ‪ .‬عققوارض‬
‫جانبی توصیه دوامدارمورفین به شکل ‪ epidural‬دربرگیرنده خارش ‪،‬دلبدی واحتباس ادراراست ‪.‬‬
‫‪) H:Intercostals block‬بلک های بین الضلعی (‪:‬‬
‫ازاجرای بلک بین الضلعی میتوان جهت کاهش درد بعد ازعملیققات هققای صققدری وبطنققی اسققتفاده‬
‫کرد ازآنجایکه این بلک دربرگیرنده الیاف ‪ efferent‬حشققوی نمققی باشققد فلهذانمیتوانققد بطورکامققل‬
‫درد را رفع نماید اما این میتود سبب رفع سپزم عضلی میشود کققه ذریعققه درد جلققدی ایجققاد گردیققده‬
‫ونیز جهت اعاده وظایف تنفسی ممد واقع میگردد‪ .‬این میتود خطر ‪ hypotension‬را دربققر داشققته‬
‫رادربرداشته وانالجیزی حاصله ازآن برای مدت ‪ 3‬الی ‪ 12‬سقاعت دوام مینمایققد نققص عمقده بلک‬
‫بین الضلعی عبارت از خطر پنوموتورکس وضرورت به زرق های متکردد میباشد‪ .‬این پرابلققم هققا‬
‫را میتوان با قراردادن یک کتیتر درفضای بین الضلعی ویا درداخل پلورا کققه ازطریققق آن انفققوژن‬
‫دوامدار ‪ bupivacain %0,5‬به سرعت ‪ 3‬الی ‪ 8‬ملی لیتر فی ساعت صورت گیرد کاهش داد‪.‬‬

‫ازتوجه تان تشکر‪.‬‬

‫‪13‬‬