Pendahuluan

Lesi pada mukosa lambung adalah salah satu manifestasi klinis dari hipertensi portal.Berbagai
istilah telah dikemukakan untuk menyebut lesi pada mukosa lambung tersebut, seperti erosive
gastritis, acute gastric erosions, dan vascular ectasia.Lesi ini dulu digambarkan sebagai suatu
peradangan atau erosif dan dipikirkan sebagai bentuk gastritis pada pasien sirosis hati dan
hipertensi portal. Namun penelitian Mc Cormack dkk menemukan bahwa lesi mukosa lambung
ini ditandai dengan dilatasi vaskular pada mukosa dan submukosa tanpa peradangan mukosa,
shingga istilahnya diganti menjadi gastropati kongestif. Saat ini, istilah yang dipakai adalah
gastropati hipertensi portal (GHP).1,2
Dari berbagai penelitian, ditemukan prevalensi GHP yang sangat bervariasi antara 51%-98%
pada pasien-pasien dengan hipertensi portal (Merli M 2004, Lo G 2009)3,4.Sekitar 25% dari
seluruh kasus perdarahan (akut dan kronis) pada pasien dengan hipertensi portal adalah akibat
GHP (Shah VH 2010, Kim MY 2010) 5,6. GHP sering dijumpai pada lambung bagian fundus dan
corpus, jarang sekali pada antrum. Diagnosis GHP dibuat berdasarkan pemeriksaan endoskopi
(Stewart CA 2003, Chapman RW 2007)7,8. Menurut McCormack, derajat keparahan GHP dapat
dibagi menjadi dua yaitu mild dan severe. Dikatakan mild GHP jika pada endoskopi ditemukan
snake-skin appearance atau mosaic pattern, dan dikatakan severe GHP jika ditemukan cherry red
spots dengan atau tanpa perdarahan spontan.
GHP terjadi sebagai manifestasi klinis dari hipertensi portal sirotik atau nonsirotik. GHP penting
secara klinis karena dapat menyebabkan perdarahan akut, sehingga dapat menyebabkan
kehilangan darah yang masif. (Cubillas 2010)9. Perjalanan alamiah GHP tidak secara jelas
diketahui, namun beberapa penelitian menyatakan bahwa terjadinya GHP secara signifikan
dipengaruhi keparahan hipertensi portal (Sarin SK, et al 2000, Merli M, et al 2004)10,3.
Walaupun patogenesis GHP masih belum sepenuhnya dipahami, namun bukti-bukti yang ada
menunjukkan bahwa selain hipertensi portal, terjadinya GHP juga dipengaruhi oleh derajat
kerusakan fungsi hati. Namun sampai saat ini belum ada kesepakatan para ahli tentang hubungan
derajat kerusakan fungsi hati pada pasien sirosis hati dengan kejadian GHP. Oleh karena itu
penelitian ini mencoba mencari apakah ada hubungan antara derajat kerusakan fungsi hati pada
pasien sirosis hati yang tergambar melalui skor Child-Pugh dengan kejadian GHP, dan jika

ternyata memiliki hubungan apakah skor Child-Pugh dapat digunakan untuk prediksi ada
tidaknya GHP pada pasien sirosis hati. Penelitian ini juga mencoba mencari komponen mana
dalam skor Child-Pugh yang berhubungan signifikan dengan GHP, sehingga pathogenesis GHP
bisa diketahui dengan lebih jelas.
Metode
Penelitian ini adalah penelitian potong lintang yang dilakukan di ruang rawat inap dan poliklinik
gastroentero-hepatologi Rumah Sakit Haji Adam Malik (RSHAM) Medan dari bulan NovemberJanuari 2013. Penelitian dilakukan terhadap penderita sirosis hati dewasa dengan umur di atas
18 tahun yang dirawat di ruang rawat inap dan yang berobat jalan di RSHAM dan bersedia ikut
penelitian. Pasien yang yang tidak bersedia ikut dalam penelitian, pasien dengan riwayat
penggunaan NSAID dan obat-obatan yang dapat mengganggu mukosa lambung secara reguler
selama minimal 1 bulan, pasien dengan hipertensi portal non-sirosis, dan pasien sirosis hati yang
telah menjalani TIPS atau ligasi varises esofagus dieksklusikan dari penelitian ini. Penelitian ini
dilaksanakan dengan mendapat persetujuan dari Komite Etik Penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara.
Terhadap semua subjek penelitian, dilakukan pencatatan nama dan data pribadi, anamnesis
lengkap dan pemeriksaan fisik lengkap. Kemudian dilakukan pemeriksaan laboratorium yaitu
albumin, PT atau INR, bilirubin. Terhadap seluruh pasien dilakukan pemeriksaan USG abdomen
untuk penegakan diagnosis sirosis hati serta menentukan adanya asites dan hipertensi portal yang
ditandai dengan dilatasi vena porta dengan diameter >13mm. Kemudian dilakukan pemeriksaan
endoskopi untuk menilai adanya GHP dan derajat GHP sesuai dengan klasifikasi McCormack.
Sistem tabulasi digunakan untuk menampilkan gambaran deskriptif data dasar pasien. Uji
korelasi Spearman digunakan untuk melihat korelasi antara skor Child-Pugh dengan derajat GHP
dan korelasi antara setiap komponen skor Child-Pugh dengan kejadian GHP. Nilai p<0,05
dianggap bermakna secara statistic. Analisis Receiver Operating Characteristics (ROC)
digunakan untuk menentukan cut off skor Child Pugh untuk kejadian GHP.

Hasil
Terdapat total 41 orang pasien sirosis hati yang diikutsertakan dalam penelitian ini. Karakteristik
klinis, laboratorium, skor Child-Pugh, dan derajat gastropati hipertensi portal pasien disajikan
pada tabel 1. Seluruh data yang telah didapat kemudian dilakukan uji normalitas untuk melihat
distribusi dari data tersebut. Dari hasil uji normalitas diperoleh data umur dan albumin memiliki
distribusi normal sehingga dipilih mean sebagai ukuran pemusatan dan standar deviasi (SD)
sebagai ukuran penyebaran sedangkan data lainnya tidak berdistribusi normal dan ditampilkan
dalam bentuk ukuran median dan nilai minimum-maksimum.
Tabel 1. Karakteristik Klinis, Biokimia, Skor Child-Pugh dan Gastropati Hipertensi Portal
Parameter
Jenis Kelamin (Lk/Pr) n (%)
Umur (tahun)
Trombosit (x109/L)
SGOT (U/L)
Bilirubin total (mg/dL)
Albumin (gr/dL)
INR
Asites n (%)

Data Pasien (n=41)

30/11 (73,2/26,)
48,9 (SD 12,86)
1,23 (0,05-0,495)
66,5 (22-1117)
1,18 (0,31-35,28)
2,6 (SD 0,71)
1,46 (SD 0,37)

(-)/ringan/sedang-berat
Child-Pugh n(%)

11(26,8)/13(31,7)/17(41,4)

8(19,5)

18(43,9)

C
GHP

15(36,6)

(-)/mild/severe

10(24,4)/19(46,3)/12(29,3)

Pada tabel 2, terlihat bahwa subjek yang mengalami varises esofagus dan GHP berjumlah 28
orang, mengalami varises esofagus tanpa GHP 6 orang, mengalami GHP tanpa varises esofagus 3
orang, dan tidak mengalami varises esofagus maupun GHP 4 orang. Pada tabel 3. terlihat bahwa
dari 19 orang yang mengalami mild GHP, 3 orang berada dalam kelas Child-Pugh A, 14 orang
dalam kelas Child-Pugh B, dan 2 orang dalam kelas Child-Pugh C. Dari 12 orang yang
mengalami severe GHP, sebnayak 11 orang berada dalam kelas Child-Pugh C, dan 1 orang dalam
kelas Child-Pugh A.

Tabel 2. Distribusi GHP Berdasarkan Ada Tidaknya Varises Esofagus

Varises esofagus
Ada
Tidak ada
Total

GHP
Tidak ada
6
4
10

Ada
28
3
31

Total
34
7
41

Tabel 3. Distribusi Kelas Child-Pugh Berdasarkan Derajat GHP

Derajat GHP
Tanpa gastropati
Mild
Severe

n
10
19
12

Child-Pugh A
4
3
1

Child-Pugh B
4
14
0

Child-Pugh C
2
2
11

Korelasi antara kelas Child-Pugh dengan derajat GHP disajikan pada tabel 4 (r=0,556; p<0,001).
Korelasi antara komponen skor Child-Pugh dengan kejadian GHP disajikan pada tabel 5, di
mana terdapat korelasi positif yang signifikan antara kejadian GHP dengan parameter asites
(r=0,341;p<0,029) dan bilirubin (r=0,474;p,0,002). Khusus untuk komponen ensefalopati tidak
dilakukan analisis statistik karena dari sampel penelitian tidak ada yang menderita ensefalopati.
Tabel 4. Korelasi Kelas Child-Pugh dengan Derajat GHP
Kelas Child-Pugh
Kelas A
Kelas B
Kelas C
r=0,556; p<0,001

n
8
18
15

GHP(-)
4
4
2

GHP (mild)
3
14
2

Tabel 5. Korelasi Komponen Child-Pugh dengan Kejadian Adanya GHP

Parameter
Asites
INR
Albumin
Bilirubin
Ensefalopati

r
0,341
0,163
-0,236
0,474
-

p value
0,029
0,309
0,138
0,002
-

GHP (severe)
1
0
11

Dengan analisis ROC, didapatkan nilai cut off skor Child-Pugh 7 dapat mengidentifikasi
adanya GHP. Distribusi insidens GHP berdasarkan cut off point tersebut disajikan pada tabel 6.
Nilai prediktif skor Child-Pugh dengan cut off tersebut dalam mendiagnosis adanya GHP
disajikan pada tabel 7.
Tabel 6. Distribusi Insidens GHP Berdasarkan Cut Off Point Skor Child-Pugh 7 Dan <7
Skor Child-Pugh
7
<7
Total

GHP

Total

Ada
27
4
31

Tidak ada
6
4
10

33
8
4

Tabel 7. Nilai Prediktif Skor Child-Pugh dalam Mendiagnosis Adanya GHP

Kejadian GHP

Cut off point skor Child-Pugh

Se

Sp

PPV NPV LR

LR

Acc

(%) (%) (%) (%) (+) (-)

(%)
GHP ada
7
87,1 40
81,8 50
1,45 0,32 75,6
Se (sensitivity); Sp (specificity); PPV (positive predictive value); NPV (negative predictive
value); LR + (positive likelihood ratio); LR- (negative likelihood ratio); Acc (accuracy)

Diskusi
Gastropati hipertensi portal adalah kelainan patologis pada mukosa lambung yang bisa
didapatkan pada pasien sirosis hati. Keberadaan GHO adalah penting secara klinis karena GHP
dapat menyebabkan perdarahn akut maupun kronik pada pasien sirosis hati dengan atau tanpa
adanya varises esofagus atau varises lambung. Pada pasien sirosis hati yang mengalami
perdarahan saluran makan bagian atas, sekitar 25% disebabkan oleh GHP. Mengetahui
keberadaan dan mencegah terjadinya GHP beserta komplikasinya adalah suatu hal yang penting
karena mempengaruhi penatalalaksanaan dan prognosis pasien sirosis hati.
Sampai saat ini GHP masih merupakan suatu komplikasi hipertensi portal yang belum begitu
dipahami. Pathogenesis GHP kontroversial dan sampai saat ini masih tidak diketahui apakah

hipertensi portal atau disfungsi hati yang paling berepran dalam pathogenesis GHP. Hipertensi
portal penting untuk pembentukan GHP, tetapi terdapat faktor ain seperi fungsi hati yang
mempengaruhi insidens dan perkembangan GHP.
Pada penelitian ini, ditemukan bahwa frekuensi terjadinya GHP pada pasien sirosis hati adalah
75,6% dengan 46,3% mild GHP dan 29,3% severe GHP. Tingginya frekuensi GHP ini juga
ditemukan pada penelitian-penelitian lain, seperti penelitian yang dilakukan oleh Ahmed S11 yang
menemukan frekuensi GHP adalah 83%, dengan frekuensi severe GHP 24%. Penelitian oleh Kim
pada tahun 2010 juga menemukan frekuensi GHP yang tinggi yaitu 90% pada 331 pasien sirosis
hati, dengan frekuensi mild GHP 24,5% dan severe GHP 64,7%.
Dari total 41 subjek penelitian ini, persentase penderita yang mengalami GHP tanpa mengalami
varises esophagus adalah 7,3%. Penelitian oleh Min12 pada tahun 2010 juga menemukan hal yang
hamper serupa, di mana pada pasien penyakit hati kronik dijumpai 6,5% yang mengalami GHP
atau varises lambung tapi tidak mengalami varises esophagus. Data ini menunjukkan bahwa
GHP dapat terjadi tanpa adanya varises esophagus, sehingga klinisi jangan hanya terfokus pada
varises esophagus saja tanpa memberikan perhatian yang memadai pada GHP.
Uji korelasi pada penelitian ini menemukan bahwa terdapat korelasi positif yang signifikan
antara kelas Child-Pugh dengan derajat GHP. Hampir sama dengan penelitian ini, penelitian
Dong tahun 2003 menemukan bahwa 50% pasien yang mengalami GHP berat termasuk dalam
kelas Child-Pugh C, 33% termasuk dalam kelas Child Pugh B, dan 16% termasuk dalam kelas
Child-Pugh A. Begitu juga dengan Anegawa pada tahun 2009 yang melakukan penelitian pada
pasien sirosis hati yang menjalani splenektomi laparoskopis, di mana ditemukan prevalensi GHP
memiliki hubungan yang signifikan dengan keparahan penyakit hati.
Menurut Dong et al (2003)13, pengaruh derajat kerusakan hati terhadap terjadinya GHP dapat
dijelaskan melalui beberapa mekanisme. Pertama, inflamasi hepatoselular akan menyebabkan
kongesti hati, menyumbat pembuluh porta sehingga tekanan porta meningkat dan menyebabkan
kongesti serta edema pada mukosa lambung. Kedua, semakin parahkerusakan hepatosit, maka
akan semakin berat kerusakan metabolisme beberapa metabolit aktif seperti PGE2 dan NO. Hal
ini akan menyebabkan ketiseimbangan faktor vasodilator dan vasokonstriktor sehingga
menyebabkan dilatasi kapiler mukosa dan submukosa yang akan memperberat derajat GHP.

Ketiga, asites pada pasien dengan sirosis hati stadium dekompensata akan meningkatkan tekanan
intaraabdomen, sehingga menekan vena porta dan memperberat terjadinya kongesti pada mukosa
lambung. Dengan demikian akan terjadi lingkaran setan yang memperparah derajat kerusakan
hati dan derajat GHP.
Selanjutnya, penelitian ini mencari korelasi antara masing-masing komponen skor Child-Pugh
terhadap kejadian GHP, dan didapatkan komponen yang signifikan adalah asites dan bilirubin.
Penelitian ini menunjukkan adanya asites pada pasien sirosis hati akan mempengaruhi insidens
dan perkembangan GHP. Menurut Escorsell (1998)14, asites dapat mengakibatkan penigkatan
tekanan intraabdominal, sehingga dapat mengakibatkan tekanan porta dan sirkulasi kolateral.
Tindakan paracentesis dapat mengurangi tekanan intraabdominal sehingga dapat menurunkan
tekanan porta. Sejalan dengan ini, penelitian Moteleb (2002) 15dan Kravtez (2000)16 menemukan
hal yang sama pada pasien sirosis hepatis dengan varises esofagus. Mereka menemukan bahwa
terdapat penurunan yang bermakna pada portal congestion index (PCI) sebelum dan sesudah
paracintesis dan berhubungan dengan penurunan derajat varises esofagus. Penelitian tersebut
menyimpulkan bahwa asites menyebabkan peningkatan tekanan dinding pembuluh darah dan
peningkatan tekanan varises, di mana tindakan paracentesis dapat menjadi suatu pilihan untuk
mengurangi resiko perdarahan karena paracentesis dapat mengurangi PCI. Hal yang sama
mungkin dapt ditemukan pada GHP, tetapi sampai saat ini belum ada penelitian yang menilai
efek paracentesis terhaapt GHP. Penelitian ini memberi landasan untuk penelitian lebih lanjut
tentang

efektivitas

paracentesis

sebagai

salah

satu

langkah

untuk

mengatasi

dan

mencegahperburukan GHP.
Bilirubin sebagai petanda fungsi hati dalam penelitian menunjukkan korelasi yang signifikan
dengan GHP. Sejalan dengan temuan pada penelitian ini, penelitian Fontana RJ et al (2006) 17
yang mencoba mencari prevalensi dan hal-hal yang berhubungan dengan GHP pada pasien
dengan infeksi virus Hepatitis C kronik dan bridging fibrosis/sirosis kompensata yang sedang
mengikuti Hepatitis C Antiviral Long-term Treatment against Cirrhosis (HALT-C) Trial juga
menemukan bahwa beberapa faktor independen yang berkorelasi positif dengan kejadian GHP
adalah total bilirubin dan kadar glukosa yang tinggi. Tetapi penelitian tersebut mengeksklusikan
pasien dengan skor Child-Pugh > 6 dan pasien yang memiliki riwayat perdarahan varises, asites,
maupun hepatic encephalopathy.

Kemudian penelitian ini mencoba mencari cut-off point dari skor Child-Pugh untuk
memprediksi kejadian GHP. Dalam penelitian ini, diperoleh bahwa cut-off point skor Child-Pugh
untuk terjadinya GHP adalah

7, dengan sensitivitas 87,1%, spesifisitas 40%, PPV 81,8%, NPV

50%, dan akurasi 75,6%.

Pada penelitian sebelumnya oleh Kumar et al (2010) 18 ditemukan bahwa rerata skor ChildPugh pada pasien sirosis yang mengalami GHP adalah secara signifikan lebih tinggi
dibandingkan rerata skor Child-Pugh pada pasien sirosis tanpa GHP, tetapi penelitian ini tidak
mencari cut-off point skor Child-Pugh. Merli et al (2004) 3 yang meneliti 222 pasien sirosis hati
melaporkan bahwa pasien sirosi hati dengan kelas Child-Pugh B atau C adalah prediktif untuk
insidens GHP, dan juga memiliki korelasi dengan perkembangan GHP dari mild menjadi severe.
Pasien yang mengalami GHP memiliki peningkatan resiko untuk terjadinya perdarahan
gastrointestinal akut maupun kronis, walaupun insidens sebenarnya dari perdarahan akibat GHP
sulit dipastikan jumlahnya dan sulit dibedakan dari perdarahan varises esofagus. Perjalanan
alamiah GHP juga belum begitu jelas, dan sulit memprediksi secara pasti pasien mana yang akan
mengalami perdarahan akibat GHP dan membutuhkan terapi pencegahan yaitu beta blocker.
Identifikasi kelas Child-Pugh dan cut-off point skor Child-Pugh diharapkan dapat membantu
untuk memprediksi keberadaan dan keparahan GHP. Jika tidak ada fasilitas endoskopi, pasien
yang diprediksi memiliki GHP sebaiknya dapat dipertimbangkan untuk menerima terapi medis
beta blocker untuk mencegah perdarahan akibat GHP.
Terdapat beberapa kelemahan dari penelitian ini. Pertama, jumlah sampel yang relatif kecil.
Kedua, hasil cut-off point yang ditemukan memiliki sensitivitas yang cukup tingginamun
spesifisitas yang relatif rendah, sehingga mungkin diperlukan penelitian selanjutnya dengan
jumlah sampel yang lebih besar untuk memvalidasi cut-off point ini, baik secara tunggal maupun
kombinasi dengan tes yang lain untuk meningkatkan performa diagnostik.
Kesimpulan
Penelitian ini menemukan bahwa skor Child-Pugh memiliki korelasi positif dengan derajat
gastropati hipertensi portal, di mana semakin tinggi skor Child-Pugh maka akan semakin tinggi
derajat gastropati hipertensi portal. Di antara komponen yang membentukskor Child-Pugh,

komponen asites dan bilirubin adalah komponen yang memiliki korelasi positif terhadap
kejadian gastropati hipertensi portal. Nilai cut-off skor Child-Pugh yang didapatkan dalam
penelitian ini untuk memprediksi keberadaan gastropati hipertensi portal pada penderita sirosis
hati adalah

7, dengan sensitivitas 87,1%m spesifisitas 40% dan akurasi 75,6%.