Nro:

Nro HCl:

LOGO DEL CENTRO DE SALUD

ACTO MDICO

FORMULARIO DE REPETICIN DE RECETAS PARA TRATAMIENTOS

NUEVO

ADICIN

RENOVACIN

CAMBIO DE TRATAMIENTO

APELLIDOS:
NOMBRES:

EDAD:

MDICO TRATANTE:

SECTOR:

DIRECCIN:

TELFONO:

DIAGNSTICOS:

FECHA INICIO

1
2
3
4
5
TRATAMIENTO FARMACOLGICO;
MEDICAMENTO

Nro de Dx

3 MESES

INICIO

TRMINO

6 MESES
EXPEDIDO POR:

9 MESES

12 MESES

REGISTRADO POR :

FIRMA Y SELLO DEL MDICO

FECHA DE REGISTRO
FIRMA Y SELLO DE LA ENFERMERA

FIRMA

CONFORMIDAD DEL ASEGURADO

DNI :
ACLARACIN:

El siguiente formulario es para uso exclusivo de pacientes bajo tratamiento crnico. El mismo le permite al paciente hacer uso de la repeticin durante el perodo de tiempo
que Ud. indique, no pudiendo superar ste los 12 meses. Quedan excluidos los medicamentos de uso regular (descongestivos, antifebriles, etc.), y aquellos que requieran
suma vigilancia o anlisis de laboratorio para evaluar su continuidad o cambios en las dosis.
Nota: Por favor complete el formulario a mano, sin cambios de tipografa y con la misma tinta. Asimismo, el prescriptor deber salvar las correcciones con su
correspondiente firma y sello.

JVME/15

AUTORIZADO
PARA REPETIR
RECETAS POR

DOSIS DIARIA