DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

UNIVERSITAS
ISLAM
INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN

STATUS UJIAN (PASIEN BUKAN NEONATUS)

Tanda Tangan

Nama Dokter Muda

NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

I. IDENTITAS
Nama

Nama ayah :

Umur

Umur

Jenis kelamin

Pendidikan

Alamat

Pekerjaan

Nama ibu

Masuk RS

Umur

No. CM

Pendidikan

Tgl. Diperiksa

Pekerjaan

II. ANAMNESIS
(Dilakukan aloanamnesis terhadap ........................................................... dan atau
autoanamnesis).
A. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Kesan:
4. Silsilah/Ikhtisar Keturunan

Kesan:

5. Riwayat Pribadi
Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat kehamilan :

Riwayat persalinan :

Riwayat pasca lahir :

Kesan:

6. Riwayat Makanan

Kesan:

7. Pertumbuhan dan Perkembangan Anak:

a. Pertumbuhan

b. Perkembangan Psikomotor
Motorik kasar

Motorik halus

Bicara

Sosial

c. Mental/intelegensia

d. Emosi dan perilaku

Kesan:

8. Imunisasi
Imunisasi yang diwajibkan:
a. BCG

: ..........hari, skar : ........... X............ mm,

di : ...................

b. DPT

: ........... X, umur : .................................,

di : ...................

c. Polio

: ........... X, umur : .................................,

di : ...................

d. Hep B : ............X, umur : .................................,

di : ...................

e. Campak: ...........X, umur : .................................,

di : ..................

Imunisasi yang dianjurkan:

Simpulan :
9. Riwayat Penyakit Dahulu
I. Penyakit
a. Diare

: ...

e. Hepatitis

: .

b. Campak

f. Demam tifoid

: .

c. ISPA

: .

g. Malaria

d. Parotitis

h. Demam berdarah :

..

II. Riwayat Mondok

III. Riwayat Operasi

10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial ekonomi

Lingkungan

Kesan:
11. Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal

Sistem kardiovaskular

Sistem pernapasan

Sistem gastrointestinal

Sistem urogenital

Sistem integumentum

Sistem muskuloskeletal

III. PEMERIKSAAN JASMANI

A. Pemeriksaan Umum (dilakukan pada tanggal:
1. Kesan umum

Jam:

2. Tanda utama

Nadi

Pernapasan

Tekanan darah

Suhu

3. Status gizi:

Berat badan

Panjang badan

Lingkar kepala

Lingkar lengan atas :

Simpulan:
4. Kulit

5. Kelenjar limfe

6. Otot

7. Tulang

8. Sendi

B. Pemeriksaan Khusus:
1. Leher

2. Dada

Jantung

Simpulan

Paru-paru

Depan

Belakang

Simpulan

3. Perut
Inspeksi

Auskultasi

Palpasi

Hati

Limpa :
Perkusi

Simpulan

4. Anogenital:
a. Anus

b. Genital :

Simpulan :

5. Anggota Gerak
Tungkai
kanan
Gerakan

Kekuatan

Tonus

Trofi

Refleks fisiologis

Refleks patologis

Klonus

kiri

Lengan
kanan

kiri

Tanda meningeal

Sensibilitas

Simpulan :
6. Kepala
Bentuk

Lingkar kepala

Rambut

Ubun-ubun

Mata

Hidung

Telinga

Mulut

Tenggorokan

Gigi

Simpulan:

IV. LABORATORIUM DASAR

Darah

Simpulan:

Urin

Simpulan:
Feses

Simpulan:

V. RINGKASAN DATA DASAR:

A. ANAMNESIS

B. PEMERIKSAAN FISIK

C. LABORATORIUM
Darah:
Urin:
Feses:
VI. DAFTAR PERMASALAHAN
Masalah aktif:

Masalah inaktif:

VII. PENYEBAB MASALAH/DIAGNOSIS BANDING

VIII. RENCANA PENGELOLAAN

A. Rencana pemeriksaan/penegakan diagnosis:

B. Rencana terapi:

C. Rencana perawatan

10

D. Rencana diet

E. Rencana edukasi

IX. DIAGNOSIS:

X. TERAPI

XI. PROGNOSIS
a. Quo ad vitam
b. Quo ad sanam
c. Quo ad fungsionam

:
:
:

11