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FORMULARIO 3: SOLICITUD DE CONEXIN

Datos del Dueo del Inmueble


Persona natural o Nombre completo
representante legal R.U.N.
Persona jurdica
Razn Social
(si corresponde)
R.U.T.
Datos del Solicitante
Persona natural o Nombre completo
representante legal R.U.N.
Persona jurdica
Razn Social
(si corresponde)
R.U.T.
Datos del Cliente
Nmero
de
Cliente1
Nombre completo
Datos de Contacto
Telfono y/o e-mail
Datos del Lugar de Instalacin
Calle, nmero
Direccin de
Comuna, Ciudad
la instalacin
Lugar
de
instalacin
Caractersticas del Equipamiento de Generacin
Capacidad
Instalada del EG:
El EG es capaz de
Cul es el
S
NO
cos = 0,__
rango?
modificar su cos?
A. Sistemas fotovoltaicos sin capacidad de inyectar energa a la
red a partir de algn sistema de almacenamiento de energa
B. Sistemas basado en inversores, excluyendo el anterior
Tecnologa del EG:
C. Sistemas basados en mquinas sincrnicas
D. Sistemas basados en mquinas asincrnicas

______[kW]

Fuente(s)
Energtica(s)
Primaria(s):
Combustible:

solar hidrulica elica cogeneracin


con sistema de almacenamiento de energa
otro:____________
(Slo para cogeneracin)
biogas biomasa gas
natural
petrleo

Documentos Adjuntos:
Certificado de Dominio Vigente del inmueble del EG, con vigencia no
anterior a 3 meses
Se adjunta fotocopia de cdula de identidad de persona natural o
jurdica
Se adjunta documento que acredita personera con vigencia no
anterior a 30 das de esta solicitud (cuando solicitante es persona
jurdica)
Se adjunta mandato autorizado ante notario para la instalacin del EG
en el inmueble para el solicitante (cuando elsolicitante no es dueo
del inmueble del EG)

Lugar y fecha

Firma del Solicitante

1: El nmero de cliente corresponde al nmero de identificacin del servicio asociado al


inmueble donde se instalar el EG, normalmente especificado en las boletas o facturas
emitidas por la empresa distribuidora.
2: Lugar de instalacin se refiere, al lugar fsico donde se instalar el (los) EG(s), como el
techo de la casa.
Documentos que deben adjuntarse a la solicitud:

Si el solicitante persona natural: Copia de cdula de identidad.

Si el dueo del inmueble es persona jurdica: Documento que acredita personera


con vigencia no anterior a 30 das.

Si el solicitante no es el propietario del inmueble: Autorizacin mandato notarial


del propietario, con vigencia no anterior a 30 das.

Certificado de dominio vigente del inmueble donde se emplazar el


Equipamiento de Generacin, del Conservador de Bienes Races correspondiente, con
una vigencia no anterior a 3 meses.