FORMULARIO 4: RESPUESTA A SOLICITUD DE CONEXIN

Nmero de Solicitud:
Nmero de Cliente:
Fecha de la solicitud:
Fecha de la respuesta:
Datos del Solicitante
Nombre
Persona natural o
completo
representante legal de
persona jurdica
R.U.N.
Razn Social
Persona jurdica
R.U.T.
Respuesta a la Solicitud de Conexin
Ubicacin geogrfica
del punto de conexin:
Identificacin de la
Solicitud de
Conexin:

Cliente

Propiedad empalme:
Capacidad del
empalme:
Tipo de empalme:
Opcin tarifaria:
Respuesta a la Solicitud de Conexin:
Capacidad Instalada Permitida
Factor de potencia con el que deber
operar
Costo de las actividades de conexin:

monofsico trifsico

______[kW]
$ _____________

Se requiere modificacin del

empalme?
Descripcin resumida
de las Obras Adicionales
y/o Adecuaciones:
Valorizacin:
Plazo de ejecucin:
Modalidad de pago:

Lugar y fecha

_____________ [kW]

Se requieren Obras Adicionales?

En caso de
requerirse de
Obras
Adicionales y/o
Adecuaciones

Empresa

Distribuidora

Conexin

Obras
Adicionales

S No
S No

Nombre, cargo y firma del responsable

de la informacin

Documentos Adjuntos:
1. Modelo de Contrato en caso de requerirse de Obras Adicionales y/o
Adecuaciones:
2. Descripcin de las partidas principales de las Obras Adicionales y/o
Adecuaciones, junto a su valorizacin, plazo de ejecucin, modalidad de pago,
entre otros.