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FORMULARIO 5: NOTIFICACIN DE CONEXIN

Nmero de
Solicitud:
Identificacin de la
Nmero de
Solicitud de Conexin
Cliente:
Asociada:
Fecha de la
solicitud:
Datos del Dueo del Inmueble
Nombre completo
Persona natural o
representante legal
R.U.N.
Razn Social
Persona jurdica
(si corresponde)
R.U.T.
Datos del Solicitante
Nombre completo
Persona natural o
representante legal
R.U.N.
Razn Social
Persona jurdica
(si corresponde)
R.U.T.
Nombre completo
Datos de Contacto
Telfono y/o e-mail
Lugar de Instalacin
Calle, nmero
Direccin de la
instalacin
Comuna, Ciudad
Caractersticas del Equipamiento de Generacin
Capacidad Instalada
del EG:

______[kW]

A. Sistemas fotovoltaicos sin capacidad de inyectar energa a


la red a partir de algn sistema de almacenamiento de energa
Tecnologa del EG:

Fuente Energtica
Primaria:

Combustible:

Instalador

Datos de la
Declaracin Puesta en
Servicio SEC
Documentos Adjuntos

B. Sistemas basado en inversores, excluyendo el anterior


C. Sistemas basados en mquinas sincrnicas
D. Sistemas basados en mquinas asincrnicas
solar hidrulica elica cogeneracin
con sistema de almacenamiento de energa
otro:____________
(Slo para cogeneracin)
biogas biomasa gas
natural petrleo
Nombre completo
R.U.N
Clase
Certificado
Instalador
Fono y/o e-mail
N Folio
Fecha de
Inscripcin

Mandato autorizado ante notario con vigencia no anterior a 30 das contados desde la
fecha de presentacin de esta NC (Solo en caso que el solicitante no sea el propietario
del inmueble
Descripcin de las caractersticas tcnicas esenciales de acuerdo a lo establecido en
la normativa vigente o en las instrucciones que al efecto dicte la Superintendencia
El o los certificados de aprobacin o la autorizacin de comercializacin y uso de la(s)
Unidad(es) de Generacin y dems componentes del EG que as lo requieran.
Se adjunta copia de Declaracin de Puesta en Servicio del EG por el Usuario o Cliente
Final ante la Superintendencia
Se adjunta copia del formulario de declaracin TE4 y sus documentos respectivos

Lugar y fecha

Firma del Cliente o Usuario Final