PENDAHULUAN

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel adalah suatu kehamilan dengan

dua janin atau lebih. Kehamilan kembar dapat berupa kehamilan ganda / gemelli (2
janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya
dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai Hukum Hellin. Hukum Hellin
menyatakan perbandingan kehamilan gemelli dan tunggal adalah 1:89. Untuk triplet
1:892, kuadruplet 1:893,dan seterusnya. Atau cara lain untuk memperkirakan
insidensinya adalah gemelli 1:100, triplet 1:10.000, kuadruplet 1:750.000. 1,2 Pada
dekade ini akibat berkembangnya teknologi fertilisasi in vitro insidensi kehamilan
kembar meningkat sekitar 300-400%.3,4,5
Kehamilan kembar dapat terjadi akibat pembuahan dua ovum terpisah
(kembar dizigot atau fraternal), ataupun dapat berasal dari satu ovum yang dibuahi
kemudian terbelah (monozigot atau identik)6. Kembar dizigot terjadi dua kali lebih
banyak dibandingkan dengan kembar monozigot dan insidennya dipengaruhi oleh
sejumlah faktor antara lain ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi, dan
terapi infertilitas. Kembar monozigot dapat berupa kehamilan diamnionik-dikorionik,
diamnionik-monokorionik, atau monoamnionik-monokorionik.6,7,8
Pada kehamilan kembar terjadi peningkatan resiko perinatal, seperti
mortalitas, kelahiran prematur, abnormalitas kongenital, pertumbuhan janin
terhambat, dan sindroma transfusi antar janin.3,5 Anomali kongenital major
berkembang pada sekitar 2% dari seluruh kehamilan kembar. Insidensinya lebih
sering terjadi terutama pada kembar monokorion. Neural tube defect, termasuk spina
bifida dan anensefalus merupakan kelainan yang cukup sering terjadi dengan
insidensi 1/1000.9
Anensefalus merupakan suatu kelainan tabung saraf (suatu kelainan yang
terjadi pada awal perkembangan janin yang menyebabkan kerusakan pada jaringan
pembentuk otak dan korda spinalis) dimana mengakibatkan sebagian besar tulang

tengkorak dan otak tidak terbentuk. Penyebab terjadinya anensefalus antara lain
faktor ibu dengan risiko tinggi, riwayat anensefalus sebelumnya, kehamilan dengan
kadar asam folat rendah, fenilketonuria pada ibu yang tidak terkontrol, malnutrisi,
konsumsi alkohol selama hamil.6
Kelaian kongenital anensefalus terjadi pada 1,4-4,6 per 10.000 kelahiran dan
hal tersebut terjadi sebagai akibat dari gagalnya penutupan celah neural anterior pada
24-26 hari post fertilisasi. Pada pertumbuhan yang normal, sel-sel tersebut saling
melipat satu sama lainnya untuk membentuk yang dinamakan tabung saraf (neural
tube), yang selanjutnya membentuk menjadi tulang punggung dan urat sarafnya.
Setelah beberapa transformasi, kutub utama (superior pole) akhirnya terbentuk
menjadi otak. Pada kasus anensefalus, ujung tabung saraf ini gagal menutup dengan
sempurna.11
Dalam mendiagnosis anensefalus, dapat diperiksa kadar asam lemak dalam
serum ibu hamil, amniosentesis (untuk mengetahui adanya peningkatan kadar alfafetoprotein), kadar estriol pada air kemih ibu, dan pemeriksaan USG. Tingkat AFP
dapat diukur melalui maternal serum screening (tes darah ibu). Jika tingkat AFP
tinggi, maka ada kemungkinan janin menderita kelainan NTD. Pemeriksaan lebih
lanjut perlu dilakukan, USG atau amniosintesis, untuk memastikan adanya masalah.
USG dengan resolusi tinggi dapat mendeteksi anensefalus pada umur kehamilan 10
minggu, tetapi dalam keadaan kurang menguntungkan, anensefalus baru dapat
diketahui atau diduga pada umur kehamilan 16 minggu.3,6
Skrining USG dilakukan diantara kehamilan 15 sampai 20 minggu, paling
tepat pada minggu ke-16. Anensefalus adalah kelainan yang dapat dilihat dengan alat
USG dengan sangat mudah. Jika seorang dokter yang ahli melakukan pemeriksaan
pada umur kehamilan 16 minggu dan ternyata hasil diagnosisnya anensefalus, maka
kemungkinan terjadi salah diagnosis sangat kecil. Sementara tes darah ibu dengan
kadar AFP tinggi hanya menunjukkan bahwa ada risiko lebih tinggi bahwa bayinya
memiliki kelainan trisomi 21 atau 18, atau NTD. Kebanyakan hasil tes darah ibu

dengan kadar AFP tinggi, ternyata tetap melahirkan bayi yang sehat. Ini menunjukkan
bahwa tes darah saja tidak cukup, sebaiknya melakukan tes-tes lebih lanjut untuk
memastikan apakah janin menderita salah satu kelainan tersebut diatas.4,6
Kehamilan dengan bayi anensefalus tidak memiliki pengaruh yang berarti.
Akan tetapi, pada sekitar 25% wanita yang mengandung anak anensefalus,
mengalami polihidramnion atau kelebihan air ketuban. Hal ini terjadi karena reflek
untuk menelan pada si bayi, kadang-kadang tidak berfungsi, sehingga dia tidak dapat
menelan air ketuban seperti halnya dilakukan bayi biasa. Apabila volume air ketuban
berlebihan, akan mengakibatkan perasaan tidak nyaman bagi sang ibu. Ada
kemungkinan bayi lahir prematur atau air ketuban pecah sebelum waktunya. Untuk
mengurangi kelebihan air ketuban, seorang dapat dilakukan amniosintesis. Air
ketuban di keluarkan, sehingga ibu merasa lebih lega.4,10

LAPORAN KASUS
IDENTITAS
Nama

: Ny. TT

Umur

: 23 tahun

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Minanga, Lingk I

Nama Suami

: Tn. VA

Pendidikan Suami : SMA

Pekerjaan Suami

: Swasta

Masuk RS

: 11 Juli 2014, jam 12.00 WITA

ANAMNESIS
Anamnesis Utama
Keluhan Utama: nyeri perut bagian bawah ingin melahirkan.
Riwayat penyakit sekarang:
-

Nyeri perut bagian bawah ingin melahirkan dirasakan teratur.

Pelepasan lendir campur darah (+)

Pelepasan air dari jalan lahir (+) sejak jam 06.00 WITA (11/7/2014)

Pergerakan janin masih dirasakan saat masuk rumah sakit.

Pasien sebelumnya pernah memeriksakan kandungannya ke dokter

spesialis kebidanan dan kandungan dengan diagnosis G3P1A1 23 tahun hamil
aterm, gemelli I letak kepala + gemelli II anensefalus.

Pasien sebelumnya telah mengetahui bayi yang dikandung bermasalah

sejak umur kandungan 5 bulan.

Riwayat mengkonsumsi vitamin mengandung folat (+) saat usia

kehamilan 4 bulan.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat penyakit jantung, penyakit paru-paru, penyakit ginjal, penyakit hati,
penyakit kencing manis dan penyakit darah tinggi disangkal penderita.
Riwayat gemelli (+) dari pihak suami.
BAB/BAK biasa
Anamnesis Kebidanan

Menarche usia 12 tahun, siklus teratur, lamanya 3-5 hari.

HPHT
: 5 Oktober 2013
TTP : 12 Juli 2014
PAN
: 9 kali di dokter spesialis kebidanan dan kandungan
Kawin
: 1 kali selama 4 tahun
KB
: Suntik 3 bulan, terakhir suntik Juli 2013

Riwayat Kehamilan

P1, 2010, perempuan, ekstraksi vakum, BB 3000 gram di RSUP Prof.

Dr. R.D. Kandou Manado

A1, 2013, dikuret

PEMERIKSAAN FISIK
Status praesens :
Keadaan umum

: cukup

Kesadaran

: CM

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 84 x/mt

Respirasi

: 20 x/mt

Suhu

: 36,50 C

Konjungtiva

: anemis (-)

Sklera

: ikterik (-)

C/P

: dalam batas normal

Ekstremitas

: edema (-)

Status Obstetrik :
TFU

: 34 cm

Letak janin

: Gemelli I kepala U punggung kanan

Gemelli II kepala U punggung kiri

BJJ

: I 12-13-12
II 12-12-12

His

: 7-8// 15-20

TBBA

: I 2400 gr (palpasi)
II 2000 gr (palpasi)

Pemeriksaan Dalam
Effacement 90%, pembukaan 2-3 cm, ketuban (-) sisa putih keruh, PP kepala HI
USG
Janin intrauteri Gemelli I letak kepala
FM (+), FHM (+)
BPD : 8,83 cm, FL : 6,66 cm, AC : 30,61 cm
AFL 1,68 cm, EFW : 2500-2600 gram
Janin intrauteri Gemelli II letak kepala
FM (+), FHM (+)
BPD : tidak dapat diukur, FL : 6,19 cm, AC : 28,47 cm
AFL > 2 cm, EFW : 2000-2100 gram
Plasenta implantasi di fundus grade II-III
Kesan : hamil aterm + gemelli I: letak kepala; gemelli II: letak kepala + anensefalus
LABORATORIUM
Hb : 11,4 gr/dl, Leukosit: 7.900/mm3, Trombosit: 188.000/mm3

RESUME MASUK
G3P1A1, 23 tahun, datang ke Instalasi Rawat Darurat Obstetri RSUP Prof. R. D.
Kandou Manado tanggal 11 Juli 2014 jam 11.30 dengan keluhan nyeri perut bagian
bawah ingin melahirkan dirasakan teratur. Pelepasan lendir darah (+). Pelepasan air
dari jalan lahir sejak jam

06.00 WITA (11 Juli 2014) saat sedang istirahat.

Pergerakan janin masih dirasakan saat masuk rumah sakit. RPD disangkal penderita.
HPHT: 5-10-2013, TTP: 12-7-2014.
Status Praesens: KU: cukup, Kesadaran : compos mentis
TD:110/80 mmHg, Nadi:84 kali/menit, R: 20 kali/menit, SB 36,5 oC.
Status Obstetri : TFU

: 34 cm

Letak janin

: I kepala U punggung kanan

II kepala U punggung kiri

BJA

: I 140 - 145 dpm

II 130 135 dpm

His

: 7-8 / 15-20

TBBA

:I

2400 gr (palpasi)

II 2000 gr (palpasi)
Pemeriksaan dalam

: Effacement 90%, pembukaan 2-3 cm, ketuban (-) sisa putih

keruh, PP kepala HI
USG kesan : hamil aterm + gemelli I: letak kepala; gemelli II: letak kepala +
anensefalus
DIAGNOSIS
G3P1A1, 23 tahun, hamil 39-40 minggu, inpartu kala I
Janin Intrauterin Gemelli I hidup letak kepala
II hidup letak kepala + anensefalus

SIKAP

Partus pervaginam bila keterlambatan seksio sesarea

Konseling, informed consent
Admission test
Observasi TNRS, His, BJJ
Lapor konsulen, advis: partus pervaginam bila keterlambatan seksio sesarea
ADMISSION TEST
Gemelli I
BHR
Variabilitas
Akselerasi
Deselerasi
Pola disfungsi SSP
Gerakan janin

Gemelli II
BHR
Variabilitas
Akselerasi
Deselerasi
Pola disfungsi SSP
Gerakan janin

: 140 bpm
: 5-25 bpm
: (+)
: (-)
: (-)
: > 5x/20mnt

: 140 bpm
: 1-5 bpm
: (+)
: (-)
: (-)
: > 5x/20mnt

Kesan

: Kategori I

OBSERVASI PERSALINAN
11 Juli 2014
Jam 12.00-12.30: His: 7-8 / 15-20

BJA: GI 140-145 dpm GII 130-135 dpm

Jam 12.00-12.30: His: 6-7 / 20-25

BJA: GI 142-146 dpm GII 131-135 dpm

Jam 12.30-13.00: His: 5-6 / 25-30

BJA: GI 140-145 dpm GII 133-137 dpm

Jam 13.00-13.30: His: 4-5 / 30-35

BJA: GI 142-144 dpm GII 130-135 dpm

Jam 13.30-14.00: His: 3-4 / 35-40

BJA: GI 140-145 dpm GII 132-136 dpm

Jam 14.00-14.30: His: 3-4 / 40-45

BJA: GI 143-146 dpm GII 130-135 dpm

Jam 14.30-15.00: His: 2-3 / 45-50

BJA: GI 140-145 dpm GII 132-136 dpm

Jam 15.00-15.30: His: 2-3 / 50-55

BJA: GI 148-152 dpm GII 130-135 dpm

Jam 15.30
PD

: His kencang, ibu ingin mengejan

: Pembukaan lengkap, ketuban (-), sisa putih keruh, pp kepala H III

Diagnosis: : G3P1A1, 23 tahun, hamil 39-40 minggu, inpartu kala II

Janin Intrauterin Gemelli I hidup letak kepala
II hidup letak kepala + anensefalus
Sikap

: Pimpin mengejan
Observasi T,N,R,S, His, BJJ

Jam 15.43 : Lahir gemelli I perempuan, spontan letak belakang kepala,

BBL 2400gram, PBL 44cm, AS 7-9
Tampak ketuban menonjol, ketuban dipecahkan, sisa putih keruh.
Jam 15.45 : Lahir bayi perempuan, spontan letak kepala, BBL 2000gram,
PBL 38cm, AS 3-5-5 dengan kelainan kongenital anensefalus.

Jam 15.50 : Lahir plasenta spontan kesan lengkap dengan selaputnya, BPL 700gram.
1 plasenta, 2 korion, 2 amnion
LAPORAN PERSALINAN
His kencang ibu ingin mengejan, vulva dan anus mengembang, perineum
menonjol, tampak kepala janin pada jalan lahir. Di luar his kepala masuk lagi itu
tandanya kepala sedang membuka jalan lahir. Penolong memakai hanscoen pada
tangan kanan vulva dan sekitarnya didisinfeksi dengan kapas Lysol. BJA didengar di
antara 2 his. Di bawah bokong ibu dialas dengan doek steril.
Saat suboksiput berada di bawah simphysis, penolong menyokong perineum
dengan tangan kanan dengan doek steril untuk mencegah robekan. Tangan kiri
penolong membantu fleksi kepala bayi dan mencegah agar tidak terjadi defleksi
maksimal dan ditambah dengan kekuatan mengedan ibu berturut-turut lahirlah dahi,
hidung, muka dan akhirnya dagu dengan suboksiput sebagai hipomoklion, setelah itu
ibu dilarang mengedan.
Kemudian penolong membantu putaran paksi luar sesuai punggung janin,
selanjutnya kedua telapak tangan penolong pada samping kiri dan kanan kepala janin
dan dilakukan traksi ringan ke perineum untuk melahirkan bahu depan bagian aksila
terlihat kemudian dilakukan traksi ringan ke arah simphysis untuk melahirkan bahu
belakang (sampai aksila lahir) kemudian dilakukan tarikan sesuai sumbu jalan lahir.
Yaitu laterofleksi untuk melahirkan badan, bokong, dan akhirnya kaki.
Jam 15.43 lahir bayi perempuan, spontan letak belakang kepala, segera
menangis, berat badan lahir 2400 gram, panjang badan lahir 44 cm, A/S 7-9.
Sementara jalan nafas dibersihkan, tali pusat di klem di dua tempat, kemudian tali
pusat diurut ke arah ibu, sementara tangan kiri penolong melindungi badan bayi lalu
talipusat digunting di antaranya. Bayi diserahkan ke sejawat neonati untuk
penanganan selanjutnya. Eksplorasi jalan lahir, tampak selaput ketuban menonjol.
Ketuban dipecahkan, keluar air ketuban putih keruh. Ibu dipimpin mengejan. Jam

15.45 lahir bayi perempuan, spontan letak kepala, berat badan lahir 200gram, panjang
badan lahir 38 cm, A/S 3-5-5. Sementara jalan nafas dibersihkan, tali pusat di klem
di dua tempat, kemudian tali pusat diurut ke arah ibu, sementara tangan kiri penolong
melindungi badan bayi lalu talipusat digunting di antaranya. Bayi diserahkan ke
sejawat neonati untuk penanganan selanjutnya. Dibawah bokong ibu ditaruh stikpan,
kandung kemih dikosongkan dengan kateterisasi. Dilakukan pelepasan plasenta
dengan cara penegangan tali pusat terkendali. Jam 15.50 lahir plasenta kesan lengkap
beserta selaputnya. BPL 700 gram. Eksplorasi plasenta, terdiri dari 1 plasenta, 1
korion, 2 amnion. Dilakukan eksplorasi jalan lahir, ditemukan ruptur perineum
kemudian dilakukan hecting. Ibu dibersihkan dan diistirahatkan.
KEADAAN UMUM 2 Jam POST PARTUM
TD: 110/70 mmHg, N: 84 x/m, R: 24 x/m
Kontraksi uterus : baik
Perdarahan

: + 200 cc

Diuresis

: + 150 cc

DISKUSI
Yang akan didiskusikan pada kasus ini adalah:
1. Bagaimana diagnosis anensefalus?
Diagnosis anensefalus didapatkan melalui USG, dengan USG resolusi
tinggi kelainan anensefalus dapat dideteksi saat usia kehamilan 10 minggu. Dapat
juga dengan pemeriksaan kadar asam lemak dalam serum ibu hamil,
amniosintesis (untuk mengetahui adanya peningkatan kadar alfa-fetoprotein), dan
kadar estriol pada air kemih ibu.. Tingkat AFP dapat diukur melalui skrining
serum maternal (tes darah ibu). Jika tingkat AFP tinggi, maka ada kemungkinan
janin menderita kelainan defek tabung saraf. Pemeriksaan lebih lanjut perlu

dilakukan (USG atau amniosintesis) untuk memastikan adanya kelainan. USG

dengan resolusi tinggi dapat mendeteksi anensefalus pada umur kehamilan 10
minggu. Dalam keadaan kurang menguntungkan, anensefalus baru dapat
diketahui atau diduga pada umur kehamilan 16 minggu. Gambaran USG yang
biasanya didapatkan yaitu tidak terlihatnya puncak kepala janin. Seringkali juga
ditandai dengan hidramnion.3,4,6
2. Bagaimana penatalaksanaan kehamilan kembar normal-anensefalus?
Penatalaksanaan kehamilan normal-anensefalus sampai saat ini masih
kontroversial tergantung dari beberapa faktor antara lain usia kehamilan saat
pertama terdeteksi kelainan, jumlah korion, dan jumlah amnion. 15 Terdapat
dua pilihan dalam penatalaksanaannya yaitu dengan terminasi selektif atau
ekspektatif dengan pemantauan usg serial.
Terminasi selektif diindikasikan untuk dua alasan, baik untuk
mencegah kelahiran seorang anak cacat sangat berat atau untuk melindungi
janin normal dari komplikasi yang dapat terjadi. Terminasi selektif dilakukan
dengan injeksi obat (KCl intrakardiak atau intrakranial) atau dengan oklusi
tali pusat.12 Oklusi tali pusat dapat dilakukan dengan; koagulasi bipolar tali
pusat, ligasi tali pusat, ablasi radiofrekuensi, fotokoagulasi laser.13,14
Pada kehamilan kembar monokorion dan monoamnion, terminasi
selektif tidak dilakukan dengan menggunakan injeksi karena adanya
anastomosis vaskular pada permukaan plasenta dan risiko hipovolemia akut
pada janin normal pada kematian kembar anomali. Oleh karena itu, oklusi tali
pusat adalah metode pilihan meskipun dengan metode ini ancaman lilitan tali
pusat tetap ada.10
Pada kehamilan

kembar

monokorion

dapat

pula

dipilih

penatalaksanaan ekspektatif dengan pemantauan USG serial karena risiko

terjadinya kelahiran prematur dan kematian janin normal pada terminasi
selektif. Dengan penatalaksanaan ekspektatif, sering pula memerlukan

tindakan amniodrainase seiring sering terjadinya polihidramnion pada

kehamilan dengan salah satu janin mengalami anensefalus.10
Pada kasus ini dipilih penatalaksanaan ekspektatif dengan pemantauan
USG serial karena usia kehamilan saat pertama kali diketahui adanya kelaian
lebih dari 20 minggu, pilihan pasien yang masih berharap kehamilannya akan
normal, undang-undang di Indonesia yang masih kontroversial. Kehamilan
pada pasien ini berlangsung hingga usia 39-40 minggu dan tanpa ada tanda
polihidramnion.
3. Apa penyebab anensefalus pada kasus ini?
Faktor risiko terjadinya anensefalus:
a. Faktor ibu usia resiko tinggi
b. Riwayat anensefalus pada kehamilan sebelumnya
c. Hamil dengan kadar asam folat rendah
d. Fenilketonuria pada ibu yang tidak terkontrol
e. Kekurangan gizi atau malnutrisi
f. Mengonsumsi alkohol selama masa kehamilan
Pada kasus ini pasien tidak termasuk kehamilan dengan risiko tinggi,
tidak terdapat riwayat anensefalus sebelumnya, gizi ibu cukup, dan tidak
mengkonsumsi alkohol selama kehamilan, sehingga faktor risiko yang
memungkinkan terjadinya kelainan kongenital anensefalus adalah kadar
asam folat yang rendah saat hamil muda. Pasien mengaku mengetahui
adanya kelainan pada janin yang dikandungnya saat usia kandungan
sekitar 20 minggu, ibu mengaku kurang suka mengkonsumsi sayur dan
buah. Konsumsi vitamin untuk ibu hamil baru dilakukan saat mengetahui
dirinya hamil pada usia kandungan sekitar 16 minggu.
4. Apa yang sebaiknya dipersiapkan untuk kehamilan berikutnya pada pasien
ini?

Pada pasien dengan riwayat sebelumnya mengandung janin dengan

kelainan kongenital, kehamilan berikutnya perlu dipersiapkan sebaik-baiknya.
Konsumsi buah dan sayur yang banyak mengandung asam folat sebelum
hamil, konsumsi vitamin
Pencegahan
1. Wanita yang mempunyai keluarga dengan riwayat kelainan cacat
2. Usahakan untuk tidak hamil jika mencapai usia risiko tinggi.
3. Lakukan pemeriksaan kehamilan atau antenatal care yang rutin dan usahakan
untuk melakukan USG minimal tiap trimester.
4. Jalani pola hidup sehat. Hentikan kebiasaan merokok dan hindari asap rokok,
alkohol dan narkoba karena dapat menghambat pertumbuhan janin serta
memperbesar peluang terjadinya kelainan kongenital dan keguguran.
5. Penuhi kebutuhan akan asam folat.
6. Jangan minum sembarang obat baik yang belum ataupun sudah diketahui
memberi efek buruk terhadap janin.
7. Pilih makanan dan masakan yang sehat. Salah satunya hindari daging yang
dimasak setengah matang (steak atau sate). Dikhawatirkan daging itu masih
membawa kuman penyakit yang membahayakan janin dan ibunya.
8. Pencegahan infeksi, terutama infeksi TORCH (TOksoplasma, Rubela,
Citomegalo, dan Herpes). Paling baik lakukan tes TORCH pada saat
kehamilan masih direncanakan bukan setelah terjadinya pembuahan. Jika ibu
diketahui sedang terinfeksi pengobatan bisa langsung dilakukan.

KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan
Anensefalus merupakan suatu kelainan tabung saraf (suatu kelainan yang
terjadi pada awal perkembangan janin yang menyebabkan kerusakan pada jaringan
pembentuk otak dan korda spinalis) dimana mengakibatkan sebagian besar tulang
tengkorak dan otak tidak terbentuk. Penyebab terjadinya anensefalus antara lain
faktor ibu dengan risiko tinggi, riwayat anensefalus sebelumnya, kehamilan dengan
kadar asam folat rendah, fenilketonuria pada ibu yang tidak terkontrol, malnutrisi,
konsumsi alkohol selama hamil. Penanganan kehamilan kembar normal-anensefalus
masih merupakan dilema. Penanganan dapat berupa terminasi selektif maupun
ekspektasi dengan pemantauan USG serial.
Saran

ANC teratur dan sedini mungkin, merupakan bagian yang penting dalam
pemantauan ibu hamil. Dengan semakin dini terdeteksinya kehamilan, masalahmasalah dan penyulit yang dapat timbul bagi ibu dan janin dapat dicegah dan
ditangani, sehingga dapat mengurangi risiko terjadinya komplikasi dan luaran yang
tidak diinginkan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Hakimi M (ed). 2010. Ilmu Kebidanan: Patologi dan Fisiologi Persalinan.
Yayasan Essentia Medica.
2. Hanretty K.P. 2003. Multiple Pregnancy and Other Antenatal Complication.
In: Obstetrics Illustrated. Churchill Livingstone.
3. Kazandi M. dan Turan V. 2011. Multiple Pregnancies and Their
Complications. Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, J
Turk Soc Obstet Gynecol; Vol: 8 Issue: 1 Pages: 21- 4
4. Sarwono. 2011. Ilmu Kebidanan dan Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka.
5. Institute of Obstetrician and Gynecologists. 2014. Clinical Practice Guideline
Management of Multiple Pregnancy. Royal College of Physicians: Irlandia.
6. Cunningham F.G, et al. Alih bahasa Pendit B.U., et al. 2012. Obstetri
Williams edisi 23. Jakarta:EGC.
7. Pitkin J., Peatle A.B., Magowan B.A. 2003. Multiple Pregnancy. In: Obstetric
and Gynaecology. Churchill Livingstone.
8. Norwitz E.R., Schorge J.O. 2008. Obstetric and Gynaecology at a Glance :
Multiple Pregnancy. Blackwell Science.
9. International Journal of Clinical Cases and Investigations 2012. Volume 4

(Issue 4), 32:34, 1stJanuary 2013 (article6.pdf)

10. Johanna M.M. et,al. 2010. Selective feticide in monoamniotic twin
pregnancies by umbilical cord occlusion and transection. Fetal diagnosis and
Therapy.
11. Jaquier M, Klein A,Boltshause E. 2006. Spontaneouspregnancy outcome after
prenatal diagnosis of anencephaly. BJOG 2006 Aug; 113(8):951-3 Epub.
12. Shang-Gwo Horng, et al. Short Communication: Successful Outcome of
Intrathoracic Injection of Autologous Amniotic Fluid in Fetal Reduction:
Report of Two Cases J Assisted Reprod Genet, 2004; 21(9):343-345
13. Deprest et al. 2003. Selective feticide in monochorionic twin pregnancies by
ultrasound-guided umbilical cord oclusion.Ultrasound Obstet Gynecol, 2003;
22(5):484-488
14. Govender L. 2010. SASUOG Congress: Tecniques of Fetal Reduction and
Feticide. Ilanga estate, Bloemfontein.
15. Batista J, et.al. 2013. Discordance for fetal anencephaly in a dichorionic twin
pregnancy: A case report. Open Journal of Obstetric and Gynecology
3(2013)541-543.