ZDRAVSTVENO VELEUILITE

ZAGREB, MLINARSKA 38

IRENA KOVAEVI, diplomirana medicinska sestre

UVOD U KIRURGIJU SA ZDRAVSTVENOM NJEGOM

KIRURKIH BOLESNIKA*
- nastavni tekstovi

Zagreb, 2003.

*Nastavni tekstovi se smiju koristiti za pripremu pisane i usmene provjere

osposobljenosti vezano uz priznavanje i nozemnih strunih kvalifikacija i
u druge se svrhe ne smiju citirati,koristiti, kopirati, objavljivati niti
umnoavati bez pisane dozvole autorice.

UVOD
Infekcije su est uzrok kirurkih neuspjeha, a u ovo doba transplantacija i ugradnja apoplastinih
proteza, nerijetko su i uzrok smrti. Antiaseptika era zapoela je Listerom u drugoj polovici 19-og
stoljea. On je pri kompliciranim prijelomima i gnojnim ranama preporuio prskanje operacijske
dvorane, instrumenata i koe 5% karbolnom kiselinom. Krajem 19-og stoljea poinje razdoblje
asepse. Semmelweiss je prvi uoio da se infekcije rodilja prenose dodirom. Njemaki kirurg
Bergman, 1890 god. prvi je dokumentirano objelodanio rezultate aseptikog rada. Kasnije se otkriva
sterilizator, operacijska maska, kirurke rukavice i sl.
Za nas je znaajna 1908. god. kada su rijeki kirurg Grossich i zagrebaki kirurg Wickerhauser uveli
jodnu tinkturu za dezinfekciju operativnog polja. Napredak u naem stoljeu je uvoenje sulfonamida
( Domakg, 1935 ) i penicilina ( Fleming, Chain i Florey, 1939 ). Meutim javljaju se rezistentni
sojevi i iziskuju daljnu borbu. Najznaajnije otkrie u borbi protiv najzloudnije kirurke infekcije
plinske gangrene jest primjena hiperbarine oksigenacije ( Brummelkamp, Amsterdam, 1936.), a
protiv ostalih anaerobnih bakterija primjena metronidazola i nekih antibiotika. Vrijednost
aseptinih i drugih postupaka nije ni danas umanjena.

ASEPSA
Asepsa je takav postupak kojim se potpuno ili najveim dijelom unitavaju mikroorganizmi na
predmetima koji dolaze u dodir s ranom, te se iskljuuje svaka mogunost vanjske infekcije i
zagaenja rane, operativnog polja, instrumenata, zavoja i drugog pribora koji se upotrebljava pri
operacijama i u lijeenju rana. Aseptinu tehniku uveo je u kirurgiju 1890. god. njemaki kirurg
Bergman. Instrumenti i zavojni materijal mogu se sterilizirati, tj. dovesti u takvo stanje da uope ne
sadre nikakvih mikroorganizama ili bilo kakvog oblika ivota. Koa se moe samo dezinficirati, to
znai da se s nje moe ukloniti najvei dio klica i oslabiti njihova virulencija.

DEZINFEKCIJA
Dezinfekcija znai raskuivanje ili postupak unitavanja patogenih klica na koi i predmetima.

ANTISEPSA
Antisepsa je takav postupak u kirurgiji kojem je cilj suzbijanje infekcije i unitavanje
mikroorganizama u ranama, na instrumentima i na svemu ostalom to dolazi u dodir s ranom.
Antisepsu je uveo u kirurgiju Lister u drugoj polovici 19-og stoljea. To je metoda primjene
antiseptika u borbi protiv ve nastale infekcije ili u borbi protiv mikroba. Antiseptici sprjeavaju rast
i razmnoavanje mikroba a dezinfekcijska ih sredstva unitavaju. esto se isto sredstvo koristi
istovremeno i kao aseptino i antiseptino. Npr. jodna tinktura za dezinfekciju koe, ali i u
lokalnom lijeenju gnojnih konih infekcija.
Razlika izmeu antisepse i asepse je slijedea: kod antisepse se borimo raznim kemijskim sredstvima
protiv mikroorganizama, dok kod asepse iskljuujemo svaku mogunost vanjske infekcije i tako
onemoguujemo pristup bakterijama u operaciono polje.

ANTISEPTICI I DEZINFEKCIJSKA SREDSTVA

Njihov uinak je na mikroorganizme razliit. Osmotski antiseptici - kao koncentrirane otopine soli i
eera poremeuju osmotsku ravnoteu u bakteriji, soli tekih metala uzrokuju taloenje
bjelanevina, oksidativni antiseptici utjeu na oslobaanje kisika u nascentnom stanju.
Oksidativna sredstva, predstavnici: H2O2 vodik peroksid i kalij permanganat
( KMnO4 ) pri dodiru s organskom tvari uzrokuju oslobaanje nascentnog O2, koji
poremeuje enzimske sustave mikroorganizama. Jo se upotrebljava 3% -tna otopina
H202, a ee se primjenjuje za mehaniko ienje rana nego kao antiseptiko
sredstvo. Otopina KMnO4 0,02 0,1% ( nekoliko kristala u ai vode), primjenjuje
se kao blago antiseptino sredstvo za ispiranje sluznice. Moe posluiti i kao antidot
za ispiranje eluca pri otrovnju morfinom, cijanovodinom kiselinom ili fosforom.
Halogeni spojevi su preparati klora i joda. Pri dodiru klora s vodom oslobaa se kisik koji
djeluje kao snaan oksidans.
Klorni spojevi kloramin, klorno vapno, hipoklorat, izocijanurat, primjenjuju se samo kao
higijenska dezinfekcijska sredstva. Bitno je to da djeluje na virus hepatitisa B. Klorheksidin
glukonat ( hibisept ) organski je spoj klora sa snanim lokalnim antiseptinim djelovanjem. Vrlo
je uinkovit ve u niskim koncentracijama, slabo je toksian, ima irok antimikrobni spektar te
djeluje na velik broj gram pozitivnih i gram negativnih mikroorganizama. Za dezinfekciju
koe, ruku kirurga i instrumenata upotrebljava se 0,05%-tna otopina klorheksidina u 70%-tnom
alkoholu, a za dezinfekciju rane, opekline, ispiranje mokranog mjehura itd. 0,02% klorheksidina
u otopljenoj vodi.
Jod u alkoholnoj otopini sadri 7% joda i 3% kalij jodida u 70%-tnom alkoholu. Jod uzrokuje
djelomino taloenje bjelanevina bakterija i dijelom se apsorbira na njihovoj povrini i ima
snaan antiseptini uinak.
Antiseptici alifatskog reda : etilni alkohol i formalin uzrokuju taloenje bjelanevina mikroba.
Glutaldehid u 2%-tnoj vodenoj otopini za dezinfekciju predmeta koji se ne mogu sterilizirati,
djeluje na virus hepatitisa B. Borna kiselina u 3%-tnoj otopini slab je antiseptik i slui za
ispiranje mokranog mjehura i rana inficiranih pseudomonasom. Meutim dobro se resorbira
kroz ozljeenu kou i moe postati toksina ( povraanje, proljevi, oteenje bubrega, koma ).
Detergencije su povrinski djelotvorna sredstva. Najvanije skupine: kationska i anionska.
Anionska skupina obuhvaa sredstva koja se nazivaju sapuni. Oni se dijele na natrijeve i
kalijeve. Mekani kalijevi sapuni su najdjelotvorniji. Kationska su sredstva mnogo djelotvornija od
anionskih i primjenjuju se kao antiseptici za kou i sluznice te za dezinfekciju instrumenata.
Najbolji su kvarterni anionski spojevi: asepsol i cetavlon. Svi kationski preparati poput sapuna
mehaniki iste kou i na koi stvaraju nevidljiv film koji je otporan prema mehanikim
oteenjima i koji fiksira bakterije u porama koe.
Antiseptici aromatinog reda iz skupine fenola ( heksaklorofen ), najjae antiseptino sredstvo,
koje djeluje na veinu gram-pozitivnih i gram-negativnih bakterija.
3

 Teki metali i njihove soli preparati ive i srebra. Mercurochrom se primjenjuje u 2% - tnoj
otopini alkohola kao blagi antiseptik i kao sredstvo koje potie epitelizaciju povrinskih rana.
Srebro-nitrat u 0,1-0,5% - tnoj otopini djeluje antiseptino i adstrigentno, te se primjenjuje za
ispiranje mokranog mjehura. tapii srebro-nitrata ( lapis inferalis ) slue za tuiranje
granulacija.
Arkidinske boje oznaavaju prijelaz od antiseptika prema kemoterapeuticima, te se primjenjuju
ak i i.v. Acrinoli lactas ( rivanol ), kao 0,01 0,1% - tna otopina za ispiranje mokranog mjehura
te za dezinfekciju rana i opeklina.
DEZINFEKCIJA U KIRURGIJI
-

je aseptini postupak kojim se pomou dezinfekcijskih sredstava unitavaju patogene klice na

koi i predmetima. Dijeli se na medicinsku i higijensku. Medicinska se dezinfekcija provodi u
lijeenju rana, za dezinfekciju koe, sluznice i sl. a higijenska obuhvaa raskuivanje prostorija,
predmeta i sl. Obzirom na namjenu razlikujemo profilaktinu dezinfekciju, dezinfekciju tijekom
bolesti i zavrnu dezinfekcija. U kirurgiji je najznaajnija profilaktina.

Dezinfekcija ruku prije operacije, razliite su metode ali niti jednom se ne moe postii
sterilnost koe.
PRIPREMA: prije dezinfekcije nokti se moraju temeljito oistiti. Za ambulantne zahvate,
potrebno je staviti op. kapu i obui gumenu pregau, a za zahvate u op.sali, lijenik mora
obui sterilno isto rublje kapu, masku, koulju, hlae i kaljae. Zapoinje dezinfekcija
ruku prema Fubringeru. Ruke se peru pod mlazom tople vode sterilnom etkom i
sapunom 10 min.
Pri ispiranju sapunice prsti moraju uvijek biti u viem poloaju od podlaktice, da
se mlaz vode moe cijediti s prstiju nanie nakon pranja. Ruke se sue sterilnom
kompresom i nakon toga dezinficiraju pod mlazom ili u posudi 70% - tnog etilnog alkohola
tijekom 3 min. i na kraju jo 3 min. u 0,5% - tnoj otopini sublimata. Nakon zavrene
dezinfekcije navlae se sterilne rukavice.
Dezinfekcija u 1%-tnom asepsolu tj. cetavlonu traje 5 10 min. Pri tom s ruku treba sprati svaki
trag sapuna od prethodnog pranja, jer tragovi sapuna ili bjelanevina onemoguuju djelovanje
antiseptika.
Dezinfekcija 4,5% - tnim pjenuavim hibiseptom ( 5 ml ) i vodom traje 1 min. Zatim se ruke
isperu vodom i ponovo peru 2 min. sa 5 ml hibisepta, te se na kraju ponovo isperu vodom i
dezinficiraju 0,05% - tnom otopinom hibisepta u 70% - tnom alkoholu.
Dezinfekcija pjenom 0,75% organski vezanog joda traje 2 5 min. Ruke se navlae vodom i
trljaju pjenom, te se dobro isperu vodom.
Dezinfekcija operacijskog polja, preferira se izbjegavanje brijanja obraslih dijelova
koe ( osim u hitnim stanjima) u okolini op. podruja. Preporuuje se depilacijska krema.
Prilikom brijanja dolazi do oteenja koe to moe postati ulazno mjesto bakterija, ili
oteena koa moe postati podloga za rast bakterija. to je dui period izmeu brijanja i

op. zahvata poveava se mogunost nastanka infekcije u postoperativnom periodu. Jedan

od pristupa moe biti uporaba elektrinog klipera koji uklanja dlaice do 1 mm iznad
koe.
Postupak dezinfekcije: poinje se benzinom, njime se skida neistoa i mast s koe. Koa
se oisti najmanje 3x, dok se prljavtina u potpunosti ne skine i to uvijek u istom smjeru,
od mjesta budue rane prema periferiji. Nakon toga op. polje se premae 2 x 70% - tnim
etilnim alkoholom ili formalin alkoholom, jodnom tinkturom. Ako se koriste kationski
detergenti, koa se oisti 1% - tnom otopinom asepsola, cetavlona itd. I na kraju se premae
2%-tnom otopinom istog sredstva. Detergentima se daje prednost pri dezinfekciji
perianalnog podruja, pregiba vrata itd. odnosno mjesta gdje je koa najosjetljivija.

STERILIZACIJA
Sterilizacija je aseptini postupak kojim se potpuno unitavaju svi mikroorganizmi i njihove spore na
instrumentima, operacijskom rublju i svim predmetima koji dolaze u dodir s ranom. Najee se
obavlja toplinom temelji se na koagulaciji stanine citoplazme mikroorganizama a brzina njihova
ugibanja ovisi o vlazi i trajanju izloenosti topline. Spore koje sadre najmanje vlage, najotpornije su
prema toplini. U vlanoj toplini od 120 stupnjeva C svi ivi organizmi ugibaju za 7,5 min. Kuhanjem
se postie temperatura od 100 stupnjeva C i pri toj temperaturi spore nekih mikroorganizama mogu
ostati neoteene. Para nije potpuno sigurno dezinfekcijsko sredstvo jer ne prodire potpuno do
kontaminiranih podruja, dok zasiena para uz visok tlak omoguuje pouzdanu sterilizaciju.
Djelovanje vrueg zraka ( suhe topline ) od 160 stupnjeva C tijekom 1 sata odgovara priblino
baktericidnom uinku vlane topline od 120 stupnjeva C tijekom 15 min. Kemijska sterilizacija
antiseptinim sredstvima primjenjuje se samo onda kada se ne moe primjeniti toplina.
Sterilizacija u autoklavu obavlja se pomou vruih vodenih para pod visokim tlakom.
O temperaturi i tlaku vodenih para ovisi i trajanje sterilizacije.
Pri tlaku od 1,5 atmosfere i temperaturi od 115 stupnjeva C sterilizacija traje 45 minuta.
Pri tlaku 2 atmosfere i temp.od 120 stupnjeva C, potrebno je 30 min.
Pri tlaku od 1 atmosfere i temperaturi od 100 stupnjeva C treba trajati 1 sat.
KONTROLA STERILIZACIJE:
-

Mikulitzevim papirom natopljenim lugolovom otopinom kroba. Zbog uzajamne reakcije joda i
kroba papir poprimi tamnoplavu boju, na temperaturi vioj od 100 stupnjeva C spoj kroba i joda
raspadne se zbog sublimacije i papir ponovno pobijeli. Tom se metodom ustanovljuje dosegnuta
temperatura, ali se ne utvruje trajanje.

Sumpornim cjevicama pri temperaturi od 117 stupnjeva C sumpor prelazi iz krutog u tekue
stanje i pri tome se pomijea s bojom pa se cijela cijevica oboji.

Bakteriolokim probama one su najpouzdanije jer se neposredno kontrolira sterilizacija, a ne

samo postignuta temperatura u autoklavu.

Primjena autoklava - najpouzdaniji je i najpotpuniji nain sterilizacije. U njemu se moe sterilizirati

operacijsko rublje, zavojni materijal, instrumenti, gumeni predmeti. Iznimka su optiki instrumenti,
specijalni kateteri te uretralne sonde od gume ili plastinog materijala.
Suha sterilizacija provodi se vruim pregrijanim zrakom. To je najpouzdanija metoda
jer se vruim zrakom unitavaju i virusi infekcijskog hepatitisa.
Pri temperaturi od 160 - 180 stupnjeva C poinje sterilizacija koja treba trajati najmanje 45 minuta.
Suhom sterilizacijom mogu se sterilizirati samo metalni i stakleni predmeti.
Kemijska sterilizacija
a) Suha kemijska sterilizacija pomou formalinskih para za sterilizaciju predmeta koji se ne
mogu sterilizirati u autoklavu ili suhom sterilizacijom ( cistoskopi i sl. ). Obavlja se u zatvorenim
staklenim ili plastinim kutijama s pregradama. Na najdonjoj pregradi nalaze se tablete
formalina. Sterilizacija tim parama traje najmanje 48 sati.
b) Vlana kemijska sterilizacija u antiseptinoj otopini ( alkoholu, jodu, sublimatu, asepsolu )
koristi se rijetko, osim za sterilizaciju materijala za ivanje.
Sterilizacija kuhanjem ima dosta nedostataka, ne mogu se unititi spore ni virus
hepatitisa. Kuhanjem se znatno oteuju instrumenti s otricom i predmeti od gume i
plastike. Kad voda u sterilizatoru zavri poinje sterilizacija, koja traje 20 30 minuta.
Sterilizacija zrakama:
a) Sterilizacija ultraljubiastim zrakama njihovim djelovanjem prestaje razmnoavanje
bakterija. Koristi se za operacijske prostorije, previjalita i sl., te u prehrambenoj industriji, u
procesu proizvodnje lijekova. Traje 12 18 sati.
b) Sterilizacija ultrazvukom UZV tetno djeluje na mikroorganizme u vodenoj otopini jer
koagulira bjelanevine bakterija. Koristi se u prehrambenoj i farmaceutskoj industriji.
c) Sterilizacija gama zrakama, denaturira bjelanevine, ali se pri tome ioniziraju i vitalni
dijelovi
stanice te se stvara H2O2. Zraenje se postie kobaltnom bombom i elektronskim akceleratorom.

Plinska ili hladna sterilizacija provodi se etilen oksidom. Djeluje snano baktericidno, pri
emu ne izaziva koroziju i ne mijenja strukturu materijala koji se sterilizira.
. Pogodna je za predmete od termolabilnog materijala.

HOSPITALNE INFEKCIJE U KIRURGIJI

Hospitalne infekcije pogoravaju tijek osnovne bolesti. Kemoterapeutici i antibiotici nisu rijeili
problem hospitalnih infekcija, ve su ga dodatno oteali.
Uzronici - su vrlo esto mikroorganizmi sa sposobnou brzog stvaranja rezistencije na
antimikrobna sredstva, a udomaeni su u bolnikom ambijentu. To su prije svega penicilinaza
rezistentni stafilokoki, pseudomonas aeruginosa i druge gram - negativne bakterije.
Domain bolesnici koji se due vrijeme lijee, najopasniji su izvor infekcije. U kirurgiji su to
veinom bolesnici u kojih je oteena prirodna rezistencija, zbog ega se oni mnogo lake inficiraju
nego drugi, a kasnije i sami postanu izvor infekcije. Svaka rana predstavlja otvorena vrata za
infekciju. Opeena koa kojoj nedostaje epidermis je povoljno tlo za razvoj bakterija. Mehanika
obrambena barijera protiv infekcija je oteena u ljudi s trajnim kateterom u mokranom mjehuru,
kava kateterom, endotrahealnim tubusom itd. Osim bolesnika izvor infekcije je i osoblje kirurkog
odjela, posjetitelji itd. Ispitivanja pokazuju da na bolnikim odjelima radi 15 20% nosilaca
stafilokoka.
Profilaksa hospitalnih infekcija vano je izolirati inficiranog bolesnika ali i zatititi tzv. zdravog
bolesnika od novih, kunih infekcija.
Osnovni postupci: nain ienja prostorija, dezinfekcija otpadnih tvari, utroenog zavojnog
materijala, katetera, kolanje rublja, nain sterilizacije, aseptiki rad na odjelu, u operacijskim
prostorijama, endoskopiji i sl. Potrebno je skratiti boravak bolesnika u bolnici, prije operativnog
zahvata, ako je to mogue i poslije operacije. Preporuuje se prostorno odijeliti neoperirane bolesnike
od operiranih te inficirane od neinficiranih. U operacijskim dvoranama treba provesti razgranienje
istih od neistih operacija, uz primjenu ostalih klasinih naela aseptinog rada. U
transplatacijskoj kirurgiji i implantaciji proteza trebale bi se upotrebljavati visokoaseptine
operacijske kabine. Poslije operacije vaan je smjetaj bolesnika, tehnika previjanja, postupak s
drenovima, kateterima, protezama itd., te brzo otkrivanje bolesnika s kirurkom infekcijom, njegovo
lijeenje i izolacija.
PREVENCIJA
Pranje ruku i aseptine tehnike
Od temeljnog znaenja u kontroli bolnikih infekcija je korektna procedura pranja ruku i pridravanja
aseptinih tehnika za sve dijagnostike i terapijske procedure, ukljuujui katetere, intravensku
terapiju, endotrahealni tubus i traheostomu, drenau, njegu rane itd.
Tehnika pranja ruku
Skinuti nakit i sat s ruku. Pod nakitom se skuplja vei broj mikroorganizama.
Stati kod umivaonika tako da je dostupan tekui sapun i slavina. Izbjegavati neprirodne poloaje
tijela sapun u zatvorenom sistemu se ne kontaminira.
Pustiti toplu vodu od zapea prema prstima ruke. Topla voda lake otapa prljavtinu otapanjem
masnoe. Mlaz vode tee s ie strane na neistiju.
Upotrijebiti neutralni sapun. Normalni aciditet koe sprjeava rast mikroorganizama.

 Prati ruke pokretima rotacije, svaki prst posebno, izmeu prstiju, predio dlana i nadlaktice, svaku
ruku jednako dugo ( od 30 sek. Do 3 min. ) vei broj mikroorganizama je prisutan na tim
mjestima. Vanije je mehaniko pranje nego vrsta sapuna.
Ovisno o prljavtini ispirati sapunicu u smjeru od zapea prema prstima. Neistoa e se isprati
od ieg dijela ruke prema neistijem.
Ruke osuiti papirnatim runikom istim postupkom. Suenje ruku je vano, jer se ne smiju
zagaditi brisanjem prljavim runikom ( prljav je odmah nakon brisanja ruku ). Kod suenja ruku
suhim zrakom poloaj suila ne smije biti visoko jer podignute ruke omoguuju strujanje zraka od
dijela ruku koji je bio neistiji.
Kateteriziranje mokranog mjehura
est je uzrok hospitalnih infekcija i predispozirajui faktor u nastanku gram negativne sepse. Stoga
se kateterizacija vri samo onda kada je neophodna. Pacijent moe biti inficiran svojom vlastitom
florom ili florom ostalih pacijenata te bolnikom florom. Takoer, ako je izloen kontaminiranim
otopinama ili nesterilnom opskrbom. Ako je mogue treba izbjegavati trajnu kateterizaciju ili pronai
alternativu: kondom drenaa, suprapubina kateterizacija, ili intermitentna kateterizacija. Ako je ipak
trajna kateterizacija neophodna, drati je samo onoliko koliko treba i odmah je maknuti.
Osim u svrhu isticanja mokrae kateter se uvodi i zbog ispiranja mjehura, davanja lijekova i uzimanja
urina na pretrage, ako se to ne moe ni na jedan drugi nain initi. Kod svakog postupka
kateterizacije treba voditi rauna da svako uvoenje katetera moe dovesti do infekcije mokranog
mjehura, pa time i bubrega, to moe predstavljati ozbiljan problem. Kateterizacija se obavlja
tehnikom asepse, jer se samim uvoenjem katetera mikroorganizmi premjetaju iz prednjeg dijela
uretre prema mjehuru, a moe doi i do oteenja mukozne membrane uretre.
Kateteri se razlikuju po veliini lumena ( 14, 16, 18 za odrasle, vei broj je vei lumen ), po svrsi u
koje ih se eli upotrijebiti ( za jednokratno pranjenje urina kateter bez balona, za uvrivanje u
mjehuru ), ili za evakuaciju urina na due vrijeme, kada kateter treba biti uvren (Foleyev kateter ).
Ta vrsta katetera moe imati dva do tri lumena. Ako su dva lumena, jedan slui za napuhivanje
balona, drugi za otjecanje urina, a kod katetera sa tri lumena, trei slui za ispiranje mjehura i
davanje lijekova.
Procjena
Provjeriti ime i prezime bolesnika kojem treba uiniti kateterizaciju, svrhu kateterizacije
( jednokratno pranjenje mokranog mjehura ili kateter koji e biti neko vrijeme u mokranom
mjehuru ), koje pretrage mokrae treba uiniti, te pripremiti za to posude. Kateterizaciju ne moe
izvoditi jedna osoba, ve su potrebne dvije osobe.
Priprema pribora za kateterizaciju:
Paravan oko kreveta ili poseban prostor s leajem.
Kolica ili povrinu na koju e se pripremiti pribor.
Vie vrsta katetera.
Bubreastu zdjelicu.
PVC foliju s kompresom.
Sterilne smotuljke gaze ili vate.
Dezinfekcijsko sredstvo ( za sluznicu ).

Sterilne rukavice ( vie pari ).

Sterilni pean ili pincetu ( nekom je spretnije uvoditi kateter pomou instrumenta ).
trcaljku sa sterilnom fiziolokom otopinom ( za punjenje balona Foleyevog katetera ).
Sredstvo za ovlaivanje katetera ( Xilocain gele ili sterilno ulje, najee glicerinsko ).
Posudu za pretragu urina ( ako treba ) ili urinarnu vreicu za otjecanje urina.
Posudu za otpatke.

Izvedba
Osigurati dobro osvjetljenje. Lake e se nai otvor uretre.
Postaviti paravan ili osigurati privatnost na drugi nain. Bolesniku je neugodno, pa treba taj
osjeaj ublaiti.
Podmetnuti pod sakralni dio bolesnika kompresu s PVC folijom. Da se ne zaprlja krevet.
Bolesnicu staviti u poloaj na lea sa savinutim i razmaknutim koljenima ( ako ne moe, onda
poloaj na boku ). Muke bolesnike polei na lea, s malo razmaknutim nogama. Smanjit e se
osjeaj hladnoe, neugode i napetosti.
Ako je genitalni predio neist, treba ga oprati sapunom i isprati mlakom vodom. Smanjit e se
mogunost infekcije prijenosom mikroorganizama izvana u mokrani mjehur.
Postaviti bubreastu zdjelicu ispred genitalija - za bacanje loptica kojima e se istiti otvor uretre.
Navui sterilne rukavice tehnikom asepse, namoiti loptice od vate dezinficijensom, 5-6 komada.
Pridravati se tehnike asepse da se ne unesu mikroorganizmi u mokrani mjehur.
Jednom rukom ( u denjaka lijevom ) drati otvorene male i velike labije ( da bi se mogao vidjeti
otvor uretre ), a drugom, potezima od simfize prema rektumu ( jednokratno ) brisati otvor uretre.
Treba se vidjeti povrina koja se dezinficira. Nakon jednog ienja loptica od vate je oneiena.
Asistent nakon toga treba skinuti rukavicu s dominantne ruke i navui drugu sterilnu rukavicu
( postupak asepse ), te otvoriti paket s kateterom. Ruka kojom e se uzeti kateter mora biti u
rukavici.
Uzeti kateter sterilnom rukavicom.
Asistent e ovlaiti vrh katetera ( do 5 cm ) Xilocainom ili uljem. U mukaraca se podizanjem
penisa eksponira uretra ( povue se koica ), te se otvor uretre cirkulirajuim pokretima
dezinficira ( jedna vata, jedno ienje ).
Asistent trcaljkom puni balon i odmah ga istom trcaljkom prazni provjera ispravnosti balona.
( kateter se ne smije dotai nieg nesterilnog prije uvoenja ).
Kaiprstom i palcem treba uzeti kateter 2-3 cm od vrha, presaviti u aku, te drugom rukom penis
povui prema trbuhu i tada uvesti kateter. Ako se osjeti otpor, treba stati s uvoenjem ( zamoliti
bolesnika da duboko die - oputanje ), malo zarotirati kateter. Silom ne uvoditi kateter zbog
mogue povrede sluznice.
Nakon uvoenja katetera ( u ena 5 7 cm, u mukaraca 15 20 cm ), potei e urin ( ako ga ima
u mjehuru ) u bubreastu zdjelicu. Postaviti posudu za mikrobioloku analizu ( ako treba ), paziti
da se ne kontaminira posuda. Ako se zagadi posuda ili mlaz urina, nalaz nee biti odraz
mikrobioloke slike, nego okoline.
Konektirati izlaz katetera za cijev urinarne vreice ( kod trajne kateterizacije ) ili priekati da
istekne sav urin ( jednokratna kateterizacija ). Ne smije se pri evakuaciji urina ispustiti vie od
500 700 ml ( ako je u mjehuru oko 2000 ml, moe doi do stanja kolapsa )- naglo irenje krvnih
ila u trbunoj regiji.
Napuniti balon, da bi se kateter uvrstio.

Ako bolesnik osjea nelagodu, isprazniti balon, te ga ponovo napuniti nakon uvoenja jo
nekoliko cm ( 2 3 cm ). Moda je balon u uretri ( moe otetiti sluznicu ).
Skinuti rukavice i baciti u posudu za otpatke.
Vreicu privrstiti na krevet ili izvaditi kateter ( ovisi o svrsi uvoenja katetera ). Trajni kateter ne
smije biti nategnut. Moe se jo privrstiti leukoplastom na bedro, tako e se sprijeiti ispadanje i
presavijanje katetera.
Spremiti sav pribor. Vratiti ga na mjesto.
Namjestiti bolesnika u ugodan poloaj. Potreban mu je odmor i oputanje.
Oprati ruke. Pridravati se naela asepse.

Dokumentacija i evaluacija
Zabiljeiti datum i sat kateterizacije ili uvoenja katetera; koliko je urina isputeno; opis urina, te
kako je bolesnik podnio zahvat. Provjeriti bolesnikovo stanje, da li je rijeen problem zbog kojeg je
trebalo uiniti kateterizaciju.
Vaenje katetera
Obui rukavice
Podmetnuti pod kateter stanievinu ( vie slojeva )
Hvataljkom po Peanu stisnuti lumen katetera. Isprazniti balon katetera presijecanjem karama
lumen kroz koji se balon punio. Balon se moe isprazniti trcaljkom, istim nainom kao to se
napunio.
Polagano vui kateter prema van.
Zamotati kateter u podmetnutu stanievinu i staviti ga u bubreastu zdjelicu, baciti u otpatke
( infektivni otpad ).
Skinuti rukavice.
Namjestiti bolesnika ugodno u krevet.
Oprati ruke.
Evaluacija
Provjeriti stanje bolesnika, da li moe mokriti i ima li kakvih potekoa.
Zabiljeiti vrijeme kada je izvaen kateter, koliko je bilo urina u vreici, te kako je bolesnik podnio
proceduru.
Plune infekcije
Uzrokuju 15% svih bolnikih infekcija. Endotrahealni tubus i traheostoma omoguuju ulazak
mikroorganizama u plua. Dobra njega ukljuuje primjenu sterilnih jednokratnih katetera za
aspiraciju sekreta traheobronhalnog stabla putem endotrahealnog tubusa ili kanile.
Pripremiti pribor i uvjete za postupak sukcije ( ako je potrebno i drugu osobu koja e pomagati );
razgovarati s bolesnikom ( ako moe komunicirati ), dati mu priliku da postavlja pitanja o tome to
ga zanima ili brine.

10

Metoda rada
Kateter mora biti sterilan.
Kateter se upotrebljava samo jednokratno.
Kateter se dri dominantnom rukom u sterilnoj rukavici.
Kateter i rukavica ne smiju dotaknuti nita nesterilno.
Priprema pribora za sukciju
Vie katetera za sukciju.
Sterilne rukavice.
Aparat ili centralni vakumski sustav.
Sterilna voda ili fizioloka otopina u posebnoj posudi sa irim otvorom.
Kompresa.
Drvena lopatica ( patula ) za potiskivanje jezika ( ako se aspirira kroz usta ).
Kontejner za otpatke.
Pribor za higijenu usne upljine.
Izvedba
Provjeriti ime i prezime bolesnika.
Objasniti bolesniku cilj i postupak aspiracije. Bolesnik e biti manje uznemiren. To treba uiniti i
onda kada je bolesnik bez svijesti ili je u polusvjesnom stanju.
Provjeriti ispravnost sustava. Poveat e se osjeaj sigurnosti.
Postaviti paravan osigurati privatnost bolesniku. Zatititi bolesnika od pogleda drugih
( i drugima je to neugodno ).
Zatititi bolesnika i posteljinu kompresom.
Postaviti bolesnika u Fowlerov poloaj, a ako ne moe, onda u leei postranini poloaj. Taj
poloaj olakava disanje i prolaz katetera, a leei postranino, sprjeava se aspiriranje sekreta iz
eluca.
Pregledati nosnice ( ako se sukcija radi kroz nos ). Kateter lake prolazi kroz iru nosnicu bez
zapreka ( devijacija septuma ).
Bolesniku dati kisik po potrebi ( ako ima niu koncentraciju kisika u krvi ). Tako se osigurava
vea koncentracija kisika u krvi i da bi se nadoknadio gubitak koji e nastati tijekom aspiriranja.
Bolesnik treba skinuti zubnu protezu ( ako je ima ), da se proteza ne aspirira.
Otvoriti paket s kateterom na gornjem dijelu. Tako e se ostaviti donji dio katetera sterilan.
Privrstiti gornji dio ( proireni ) na cijev aparata. Navui sterilnu rukavicu na dominantnu ruku i
izvui kateter da se ne dotakne nita nesterilno. Drugom rukom ukljuuje se aparat.
Izmjeriti duljinu katetera od korijena nosa do resice uha, a da se nigdje ne dotakne. Kateter treba
doi do faringsa.
Ukljuiti aparat i aspirirati fizioloku otopinu ili destiliranu vodu. Provjerava se aparat, a
navlaen kateter manje e otetiti sluznicu.
Staviti kateter slijedei dno nosne upljine ( ako aspiriramo kroz nos ) ili postranino po usnoj
upljini nakon to se jezik gurne drvenom lopaticom na drugu stranu. Taj postupak sprjeava
podraaj na kihanje i osjeaj guenja.
Poticati bolesnika na kaalj. Sekret e se mobilizirati na dostupnost katetera.
Ako se javi podraaj na povraanje, okrenuti glavu bolesnika na stranu i stati s uvoenjem
katetera. Sprijeit e se podraaj i aspiriranje sadraja iz eluca u plua.

11

 Ukljuiti sukciju tek kada je kateter na mjestu i rotirajuim pokretima povlaiti kateter. Na taj se
nain infektivni materijal ne seli u nie dijelove, nego se u fazi izvlaenja katetera aspirira.
Smanjiti negativni tlak pomicanjem kaiprsta ako se osjeti otpor pri izvlaenju katetera. Moda
je nastao spazam ili je uvuena sluznica.
Kontrolirati bolesnikov puls i srani ritam ako je mogue, na monitoru ( cijeli proces treba
trajati oko 15 sekundi ). Manjak kisika u krvi i podraaj vagusa uvoenjem katetera moe
uzrokovati bradikardiju i aritmije opasne po ivot. Dulje trajanje sukcije bitno sniava razinu
kisika u krvi, a time dovodi do hipoksije tkiva.
Odvojiti kateter, ostatak cijevi staviti u posudu s fiziolokom otopinom ili sterilnom vodom.
Ukljuiti aparat, te vakumom isprati cijev. U cijevima ne smije ostati sekret da bi se sauvala
prohodnost.
Postupak ponoviti nakon 2 3 min. ( ako jo postoji razlog za sukciju ). U tom e se vremenu
razina kisika u krvi poveati.
Skinuti rukavicu tako da se povue za rub i obue kateter u rukavicu, te zajedno baci u
posudu za otpatke. Tako e se sprijeiti prijenos infekcije sa katetera i rukavica.
Iskljuiti aparat. Aparat se ukljuuje samo pri aspiraciji.
Procjeniti bolesnikovo stanje. Dokumentirati stanje prije, za vrijeme i poslije zahvata.
Provesti higijenu usta. Uklonit e se lo osjeaj neistoe u ustima.
Isprazniti bocu na vakumskom sustavu u kojoj je aspiriran sadraj aseptinom tehnikom
sprjeava se irenje infekcije prenoenjem mikroorganizama.
Oprati ruke.
Ako se sukcija vri kroz usta, bolesnik otvori usta, jezik se potiskuje drvenom lopaticom prema dolje,
i kateter se uvodi prema korijenu jezika bez ukljuivanja aspiratora do mjesta gdje se nalazi sekret;
tada se ukljui aspirator i blago rotirajuim pokretima polagano izvlai kateter kroz najvie 15 sek..
Potovati pravila asepse.
Prolongirana intravenska terapija
Treba je izbjegavati, a kada se koristi i.v. kateter treba ga sigurno postaviti i fiksirati kako bi se
izbjeglo pomicanje iz vene. Evidentirati indikatore koji mogu dovesti do septikemije bilo od strane
pacijenta ( flora ) ili ruku osoblja koje radi oko pacijenta.
U SAD-u se godinje postavi 5 milijuna centralnih venskih katetera. Od toga je 55 000
povezano s infekcijama u jedinicama intenzivnog lijeenja ( JIL). Mortalitet iznosi 10 20 %,
to znai da godinje umire 5500-11 000 osoba u JIL-u zbog infekcije uzrokovane centralnim
venskim kateterima. Podatak je dovoljno alarmantan da uvidimo vanost kontrole infekcija te
prevencije kolonizacije mikroorganizmima i pojavu infekcija kod bolesnika s CVK.
Izvor infekcije su najee koa i infuzija.
KOA
S koe bolesnika dolazi do migracije mikroorganizama te je CVK-om osiguran izravan put u
bolesnikovu cirkulaciju.Vaan initelj je i odabir mjesta za postavljanje katetera, tako je npr.
podruje vrata (v.jugularis) povezano s veim rizikom za nastanak infekcije.Razlog tome je oteana
fiksacija samog katetera te blizina usta i nosa sa stalnom sekrecijom to poveava mogunost
kontaminacije.Smatra se da je rizik za nastanak infekcije u podruju vrata 3x vei nego u podruju v.
subclaviae.

12

INFUZIJA
Infuzija takoer moe biti izvor infekcije. Stoga treba provjeravati:
Zamuenost otopine
Oteenje boce
Vidljive dijelove stakla i druge materijale
Rok upotrebe
Pravilno dodavanje, uz strogo aseptine uvjete, elektrolita, vitamina i inzulina u infuzione otopine
Mijenjati 1x dnevno sistem za infuziju
PRAVILA RADA S CENTRALNIM VENSKIM KATETEROM
Primjeniti aseptine uvjete rada kod uvoenja i odravanja CVK
Pripremiti bolesnika-objasniti mu postupak rada
Pribor za njegu CVK treba unaprijed pripremiti, a mora sadravati:
Posudu za odbacivanje materijala
70% etanol, povidon jodid ili 4% otopinu klorheksidina
sterilne rukavice, maske, iste rukavice
sterilne pincete, sterilne tupfere (okrugle i iroke) tapi za bakterioloki bris
Higijensko pranje ruku prije i poslije bilo kakve manipulacije nad bolesnikom. Ruke se peru sa
4,5% klorheksidinom pjenuavim pod tekuom vodom u trajanju od 30s. Slijedi suenje
jednokratnim runikom te dezinfekcija koe s Plivasept-blue u trajanju od 15s
5. Obui iste rukavice i masku. Skinuti postojeu pokrivku s mjesta insercije i odloiti u
pripremljenu posudu. Pri tome treba paziti da ne doe do pomicanja katetera ili eventualnog
izvlaenja
6. Obui sterilne rukavice.
7. Okolinu koe oistiti sa 70% alkoholom krunim pokretima od mjesta insercije prema van. Pri
tome istojsestri asistira tzv.neistasestra tako da na sterilni tupfer iznad posude nalije
potrebnu otopinu. Nakon toga na isti nain 3x dezinficira kou povidon jodidom ili 4%
otopinom klorheksidina.(Otopina klorheksidina sve se vie primjenjuje u svijetu).
Priekati 1 min.da se koa osui.
8. Na ubodno mjesto staviti sterilni tupfer s povidon jodidom i fiksirati leukoplastom. Slobodan se
ostavlja samo konektor koji dolazi u spoj s infuzijskim sistemom. Prvo previjanje obavljamo dan
iza postavljanja, a zatim svakih 48 sati. Ako se uprlja gaza ili flaster ili se flaster odljepi, bolesnik
oznoji ili sl. tada se mijenja i ee. Za pokriv moemo koristiti i tegaderm prozirnu foliju. Folija
se u JIL-u mijenja 2x tjedno, a kod ostalih bolesnika svakih 5 dana. Budui da je folija prozirna
omoguuje nam kontinuirano praenje ubodnog mjesta.
9. Kontrolirati pojavu crvenila, otoka, iscjedka.
10. Ulazno mjesto katetera blizu otvorene rane (tracheostoma, fistula i sl.) te blizu ovlaivaa zraka,
katetera ili tubusa treba zatititi vodootpornim flasterom.
11. Registrirati datum uvoenja CVK, te datum prevoja
12. Uzimati bris s mjesta ulaza katetera 1x tjedno.
10. Kateter se vadi pod aseptinim uvjetima, a vrh se alje na mikrobioloku analizu.
1.
2.
3.

4.

13

Prevencija okluzije katetera

1.Upotreba infuzione pumpe uz pravilan i odreen protok infuzione otopine
2.Pravilna heparinizacija katetera. Krak na koji se ne daje infuzija ispuniti s 1-1,5 ml 0,9% NaCl s
heparinom.
Sve zahvate oko katetera (previjanje, izmjena sistema za infuziju, vaenje krvi, primjenu terapije)
obavljati tako da se izbjegne oneienje katetera i sistema. Pri tome koristiti sterilne epove, ne
dodirivati nezatieni otvor katetera te zamijeniti sistem za infuziju ako se oneisti. Nakon vaenja
krvi kateter kao i konektor isprati fiziolokom otopinom. Ostaci krvi su pogodno mjesto za
naseljavanje uzronika infekcije, te tako moe doi do bakterijemije i sepse. Ne preporua se davanje
krvi na CVK.
Infekcije rane
Vea je sklonost infekciji i ee se javlja kod onih operativnih zahvata koji dugo traju
( vie od dva sata ), kod abdominalnih operacija, kontaminiranih ili neistih operacija ( sadraj
gastrointestinalnog trakta ili perforacija viscere ) ili kod pacijenata koji imaju nekoliko dijagnoza.
Veina inficiranih rana uzrokovano je florom s koe pacijenta, nosa, perineuma ili
gastrointestinalnog trakta. Svi ti faktori imaju dominantnu ulogu. Sestra treba biti svjesna tih faktora i
procjeniti pacijenate koji mogu biti rizini.
Osoba za kontrolu bolnikih infekcija
Treba je imati svaka bolnica, ukljuuje med. sestru za kontrolu infekcija i za praenje procedura u
kontroli bolnikih infekcija. Svatko tko prua zdravstvenu zatitu treba imati kontrolu nad
provoenjem preventivnih metoda kako bi omoguio to sigurnije okruje za pacijenta, osoblje i
posjete.
INFEKCIJE U KIRURGIJI
Nastanak kirurke infekcije
Infekcija ili infekcijska bolest nastaje ulaskom patogenih i virulentnih mikroba u organizam, pri
emu se oteuje tkivo i organizam reagira upalom. Za razliku od zaraznih bolesti, najvei broj
uzronika kirurkih infekcija ne dolazi izvana nego se nalazi u organizmu (crijevu, pluima, koi itd )
i u danim okolnostima izaziva upalu. Tako se Escherichia coli normalno nalazi u crijevu, ali ako
dospije izvan crijeva ( npr. u uni mjehur, trbunu upljinu itd. ) ili se smanji lokalna i opa
otpornost organizma, razvit e se klinika slika infekcije.
Broj klica i virulencija
Kod virulentnijih bakterija, dovoljan je mali broj klica da izazove infekciju, jer to je klica
virulentnija, to je njezin agresivni odnos prema organizmu jai. Pri razgradnji mnogih patogenih
bakterija ( npr. gram negativnih bakterija ) oslobaaju se toksine tvari ( endotoksini ), koje su
takoer odgovorne za patogenost klice, a i za mnoge simptome to se razvijaju tijekom bolesti.
Dispozicija ili sklonost infekciji olakava nastanak bolesti, jer u takvih ljudi postoji poremeaj
rezistencije prema nekom mikroorganizmu.

14

Rezistencija moe biti nespecifina ( prirodna ) i specifina ( imunost ). Pod prirodnom

rezistencijom razumijevaju se svi mehanizmi koje organizam ima za obranu od klica.
Tijekom operacija i ozljeda naruavaju se neki mehanizmi prirodne rezistencije, npr. prekida se
kontinuitet koe i sluznica, poremeuje mehanizam fagocitoze nakon splenektomije itd.
Sekreti i ekskreti, koji postoje na povrini koe i sluznica, sadre mnoge poznate ali i nepoznate
supstancije antimikrobnih svojstava. Jedan od vanih humoralnih imbenika
nespecifine
rezistencije jest lizozim, bazina bjelanevina sa svojstvima mukolitikog enzima koja razara
bakterijsku membranu. Slinu zadau ima i interferon prema virusima. U krvi postoje prirodna
protutijela i propredinski sustav, koji nastaju bez prethodnog dodira s uzronikom infekcije, a nain
djelovanja je jednak onome specifinih protutijela. Celularni mehanizmi nespecifine rezistencije
djeluju na tri mjesta: na mjestu primarnog doticaja s bakterijom, u limfnim vorovima i u krvi. Na
sva tri mjesta osnovni je mehanizam djelovanja fagocitoza pomou mikrofaga ( neutrofilni leukociti )
i makrofaga ( monociti i histiociti ). Limfni vorovi, jetra, slezena itd. slijedei su filtri za bakterije.
Simptomi i dijagnoza
Klasini lokalni simptomi upale koju uzrokuju mikroorganizmi jesu crvenilo, oteklina, toplina, bol i
poremeaj funkcije.
Crvenilo ( rubor ) koe posljedica je aktivne hiperemije, dolazi do oslobaanja histamina iz
mastocita nakon to ih podrae mikroorganizmi.
Oteklina ( tumor ) nastaje zbog izlaska tekuine kroz kapilare, koje su postale propusnije.
Bol ( dolor ) je takoer vaan element infekcije i upale, a oituje se kao subjektivan i objektivan
( npr. bol pri palpaciji ). Bol nastaje podraajem algestinih receptora histaminom, endogenim
kininima, katekolaminima itd. koji se stvaraju pri upali.
Poremeaj funkcije (Functio laesa) je simptom spontane imobilizacije bolnog podruja. Ona
moe biti voljna, ali i refleksna reakcija miia.
Opi su simptomi infekcije poviena tjelesna temperatura i tahikardija. Intermitentna i remitentna
temperatura znak su gnojne upale i sepse, a tahikardija je simptom toksemije. Mikroskopski pregled
gnoja koji se dobije punkcijom ili incizijom upuuje na uzronika. Tako je gnoj, to ga stvara piogen
stafilokok, gust i ut, onaj hemolitinog streptokoka sivozelenkastoukast i rijedak, a pseudomonas
stvara zelenkast gnoj slatkasta mirisa itd. Gnoj se uvijek alje na bakterioloki pregled i antibiogram.
Bolesniku sa septinom klinikom slikom treba uzeti hemokulturu, i to nekoliko puta.
Lijeenje
Lijeenje lokalnih gnojnih procesa moe biti konzervativno i kirurko. Konzervativna terapija ne
smije biti zamjena za kirurko lijeenje nego samo njegova dopuna.
Konzervativno lijeenje je lokalno i ope. Prva i najvanija mjera konzervativnog lijeenja jest
mirovanje bolesnog dijela tijela. Osim imobilizacije bolesne okrajine preporuuje se i povieni
poloaj tog dijela tijela. Primjena toplih odnosno hladnih obloga djeluje lokalno na upalni proces
zbog uinka na krvne ile ( vazokonstrikcija, vazodilatacija ). Hladni oblozi mogu usporiti razvoj

15

upalnog procesa i ublaiti bol, a topli ubrzavaju sazrijevanje gnojnog arita. Nakon incizije i
vaenja drena danas se esto primjenjuju tople kupke fizioloke otopine, blage otopine hibisepta itd.,
koje ubrzavaju prestanak sekrecije i stvaranje granulacijskog tkiva. Opa terapija sastoji se od
postupaka kojima se popravlja ope stanje bolesnika i od lijeenja antibioticima. Ako se lokalna
gnojna upala proiri, poremeuje se i ope stanje bolesnika, uz nastanak dehidracije, poremeaja
acidobazne ravnotee i elektrolita itd. U tim je sluajevima potrebno korigirati dehidraciju i
acidobaznu ravnoteu, nadoknaditi elektrolite itd.

Lijekovi protiv upalnih tvari

Inhibitori sinteze prostglandina, poput acetilsalicilne kiseline i nesteroidnih antireumatika. Ti

lijekovi snizuju tjelesnu temperaturu u vruici jer inhibiraju ciklo oksigenazu, a time koe
sintezu prostaglandina u hipotalamusu. Protuupalno djeluju i glukokortikoidi, koji takoer
usporavaju sintezu prostaglandina, ali i leukoterina.

Antikoagulacijska sredstva, prije svega heparin, daju se profilaktiki da bi se sprijeio nastanak

tromboze u septinom oku.

Inhibitori mono amino oksidaze ( furazolidin, prokarbazin ) sprjeavaju inaktivaciju

katekolamina. Katekolamini osim vazokonstrikcijskog djelovanja smanjuju i kapilarnu
propusnost, a njih inaktivira enzim monoamino oksidaza, koja se stvara u oteenim stanicama.

Antihistaminici imaju dobar uinak na alergijske upale jer djeluju na nastanak edema.

Interferoni su glukoproteini koji stvaraju stanice inficirane virusom te se zbog antivirusne

aktivnosti primjenjuju u lijeenju upala.

Antimetaboliti i glukokortikoidi spreavaju udvostruenje DNK i djeluju na stvaranje protutjela.

Terapija antibioticima najvrednija je metoda konzervativnog lijeenja akutnih upala. Meutim,

ona je samo dopuna kirurkom lijeenju, a ne i njegova zamjena. Vana pravila antibiotske
terapije da bude ciljana, da se daje u adekvatnoj dozi i da bude dovoljno duga vrijede i za
septine procese. Ali to ne znai da se antibiotici daju za svaki lokalni gnojni proces. Indikacija
za primjenu antibiotika postoji:
1. U bolesnika s generaliziranim lokalnim gnojnim procesom;
2. U sluajevima kad gnojno arite pokae sklonost irenju ( limfangitis, limfadenitis,
V flegmona tenara itd. );
3. Pri upalnim procesima koji svojom lokalizacijom mogu uzrokovati teke komplikacije
( npr. furunkul gornje usne i nosa );
4. Pri gnojnim procesima koji zahvate kost, zglob, tetivu i druga tkiva manje otporna na infekciju.
Izbor antibiotika ovisit e o nalazu brisa i antibiogramu. Meutim, nalaz antibiograma dobije se
najmanje nakon 24 48 sata i za to se vrijeme antibiotici moraju ordinirati empirijski.

Hiperbarina komora. Posljednjih se godina uvoenjem hiperbarine oksigenacije promijenio

tijek i prognoza plinske klostridijske gangrene. Meutim, pri plinovitim upalama to ih

16

uzrokuju druge bakterije nema povoljnog uinka. U hiperbarinim se komorama tlak kisika podie na
tri atmosfere, a time se koncentracija kisika u tkivu povisuje 20 puta.U tim uvjetima odmah se
prekine stvaranje alfa toksina, a nakon 1 2 sata prekida se i razmnoavanje klostridija. Osim
hiperbarine oksigenacije, primjenjuju se antibiotici i kemoterapeutici ( penicilin, metronidazol itd. )
uz kirurko lijeenje ( opsene incizije uz ekscizije nekrotinog tkiva ). Osim to smanjuje toksemiju,
hiperbarina oksigenacija smanjuje i opseg nekroze tkiva.

Kirurko lijeenje je najbitniji postupak u lijeenju lokalnih gnojnih upala.

Anestezija. Gnojni upalni procesi nikada se ne smiju operirati bez anestezije, a malo je onih
( paronihija, supkutani panaricij itd.) koji se mogu operirati uz lokalnu anesteziju. Intravenska ili
inhalacijska anestezija metoda je izbora jer tada lijenik ima dovoljno vremena da bezbolno uini
sve to je potrebno da zahvat bude primjeren. Od lokalnih anestezija primjenjuje se Oberstova
provodna anestezija. To je anestezija interdigitalnih ivaca u korijenu prsta, a daje se pri
ozljedama i upalnim procesima u podruju vrka prsta. Ako je potrebno napraviti inciziju u
proksimalnom dijelu ake ili ak na podlaktici, moe se primjeniti Kulenkampffova provodna
anestezija.

Operacija. Aseptine mjere koje vrijede za aseptine operacije vrijede i za septine. To su

dezinfekcija i sterilno pokrivanje operacijskog polja, dezinfekcija ruku operatera, navlaenje
sterilnih gumenih rukavica i sterilni instrumenti.Uvijek se nastoji operirati u beskrvnom terenu.
Blijedu stazu treba napraviti podizanjem okrajine u trajanju pet minuta da se venska krv isprazni i
istog se trenutka pneumatskom vrpcom tlakomjera, zaustavi krvotok u kojem se tlak povisi iznad
arterijskog.

Punkcija pri nespecifinim gnojnim upalama ima dijagnostiku vrijednost jer se njome utvruje
tona lokalizacija i priroda procesa ( bakterioloki pregled ). Ponekad se ispod upalno
promijenjene koe moe skrivati tumor, aneurizma itd. i zato je prije zarezivanja skalpelom
sigurnije uiniti dijagnostiku punkciju.

Incizija. Najea operacija pri gnojnim lokalnim upalama je incizija i drenaa. Incizijom se
uklanja vei dio bakterija, toksina tvar, nekrotino tkivo itd., do kojih ne mogu doprijeti
antibiotici. Pod incizijom se podrazumijeva operacija tijekom koje se skalpelom iroko otvori
gnojno arite, isprazni gnojno nekrotini sadraj i osigura nesmetano otjecanje upalnog sekreta
( drenaa ). Mjesto, smjer i dubina incizije ovisi o vrsti i lokalizaciji gnojne upale. Incizija se
uvijek izvodi na mjestu koje je najbolnije i gdje je pozitivan fenomen fluktuacije jer je tu gnoj
smjeten najblie povrini. Napravljeni se otvor otvaranjem peana jo vie proiri. Kad se isprazni
gnoj, uklone se nekrotini dijelovi i strana tijela. Pri potkonim apscesima za drenau je dovoljna
gumena traka ( uska traka od gumene rukavice ili gaze ) koja se ostavlja 2 3 dana, dok sekrecija
ne prestane.

Primjena antibiotika u kirurgiji

Ne smije se zaboraviti injenica da oni ne mogu zamijeniti klasine kirurke postupke, npr. asepsu,
primarnu obradu rane, drenau apscesa, hemostazu, egzaktnu kirurku tehniku itd. Ipak nekim je
bolesnicima potrebno ordinirati antibiotsku terapiju da bi se infekcija to prije smirila i/ili potpuno

17

izlijeila ili da se sprijei infekcija koja bi mogla ugroziti uspjeh operacije ili ak bolesnikov ivot.
Antibiotici se u kirurgiji primjenjuju iz dva razloga: za lijeenje ve postojee infekcije i u profilaksi
infekcije.
STREPTOKOKNE INFEKCIJE
Streptokoki su gram pozitivne okrugle bakterije koje su najee aerobi. Dijele se u dvije skupine:
oni koji na krvnom agaru stvaraju hemolizu ( hemolitiki ) i oni koji ne stvaraju ( nehemolitini ). Na
temelju specifinog antigena u ovojnici, Lancefieldova je podijelila beta hemolitine streptokoke na
skupine oznaene slovima od A do T.
Vie od 90% streptokoknih infekcija u ovjeka uzrokuju beta hemolitini streptokoki grupe A.
Uzronici su skarlatine, erizipela, reumatske groznice i velikog broja tonzilofaringitisa, a rjee
uzrokuju neke kirurke infekcije, npr. primarni peritonitis.

Erizipel nije kirurka bolest, ali je vaan jer se pojavljuje kao komplikacija pri nekim kirurkim
bolestima ( limfedemu, ulkusu krurisu itd. ).

Nekrotski fascilitis u 90% sluajeva mogu se izolirati beta hemolitini streptokoki i/ili
koagulaza pozitivni stafilokoki, a u 10% gram negativne crijevne bakterije. Nekrotski
fascilitis razvija se nakon apendektomije, ali i poslije drugih manjih ozljeda, naroito u bolesnika
s dijabetesom i perifernom vaskularnom bolesti. Djelotvorni su antibiotici penicilin G i ampicilin,
kombiniraju se s aminoglikozidima i cefalosporinima ili s klindamicinom. Uz antibiotsku terapiju
potrebna je i kirurka ( multiple incizije zajedno s ekscizijama nekroze ).

Anaerobni streptokoki su normalni stanovnici usne upljine, crijeva i vagine. U povoljnim

okolnostima mogu postati uzronici gangrena plua i pleure.

Krepitirajua anaerobna streptokokna flegmona je upala tijekom koje se stvara smrdljivi, gnojni
sekret i plin, a izrazit je fenomen krepitacije. Lijeenje se sastoji od multiplih incizija i primjene
penicilina G.

Progresivna sinergistina gangrena ( Meleneyeva gangrena ) najee se razvija nakon

apendektomije, ali i nakon drugih operacija ( kolostomije, ileostomije itd.). Krajem prvog tjedna
nakon operacije koa oko rane postane edematozna, crvena, neobino bolna i potom se pojavi
plitki ulkus koji se sve vie iri. Rub ulkusa je nekrotian, a sekret iz njega je seropurulentan.
Lijeenje se sastoji od opsenih ekscizija nekroze, uz primjenu penicilina G ( kloramfenikol ) i
kortikosteroida.

Melenyov ulkus je kronini podminirani vrijed. Bolest se razvija kao bolna plitka ulceracija
nakon ozljede, operacije, ulceracije limfnog vora itd. Tijek bolesti je kronian ( traje mjesecima i
godinama ). Lijeenje se sastoji od ekscizije, primjene penicilina G i pokrivanja defekta koe
transplantatom.

Streptokokna mionekroza slina je subakutnom obliku klostridijske plinovite gangrene. Nakon

inkubacije od 3 4 dana koa postane blijeda, oteena, bolna, s izrazitom krepitacijom ( plin ).
Kasnije postane mjestimino arkocrvena, a pojavi se nekroza i seropurulentna sekrecija.

18

Iscjedak je kiselkastog mirisa. Bolest se lijei multiplim incizijama, drenaom te ordiniranjem

penicilina G, cefalosporina ili kloramfenikola.
STAFILOKOKNE INFEKCIJE
Iako su stafilokoki ( gram pozitivni ) normalna flora koe i nazofarinksa, oni uzrokuju velik broj
gnojnih upala koe ( furunkula, karbunkula ), upalu plua ( stafilokokna upala plua i
piopneumotoraks ), upalu bubrega ( paranefritis ), upalu kotane sri ( hematogeni osteomijelitis ) itd.
Terapijski postupak je operacija incizija i drenaa gnojnog arita. Na kirurki se zahvat
nadovezuje antibiotska terapija: penicilin G, u visokom dozama, kombinira se s kloksacilinom.
Kirurke infekcije klostridijima
Klostridije su gram pozitivni tapii koji ive u tlu te u ivotinjskom i ljudskom izmetu. Obligatni
su anaerobi koji u nepovoljnim okolnostima stvaraju spore. Infekcije nastaju putem spora. Za razvoj
vegetativnih oblika i nastanak infekcije moraju postojati anaerobni uvjeti ( dublje oneiene rane,
smanjena opskrba tog dijela tijela krvlju itd.). Najpoznatiji je Clostridium perfingens.Godine 1962.
MacLennan je opisao tri anaerobne infekcije rane:
1. Obina kontaminacija sporama klostridije pojavljuje se u 10 30% teih rana, ali zbog relativno
dobre oksigenacije tkiva ne razvija se jaa infekcija.
2. Klostridijska flegmona nastane 3 5 dana nakon ranjavanja. Iako se u rani moe nai i Cl.
Perfingens, prevladavaju netoksine proteolitine klostridije ( Cl. sporogenes i tertium ). U rani
nalazimo seropurulentni sekret, ali nema jaeg edema. Infekcija se brzo iri fascijalnim
prostorima. Lijei se kirurki opsenom drenaom rane.
3. Klostridijska mionekroza.
Plinska gangrena
Najzloudniji je oblik infekcije klostridijima. Za razvoj te infekcije moraju postojati strogi anaerobni
uvjeti ( dublje oneiene rane u dijelovim tijela s obilnom muskulaturom, smanjena opskrba tog
dijela tijela krvlju itd. ). Katkad se plinska gangrena moe razviti i nakon elektivnih operacija,
operacija malignih tumora itd. Upala je nekrotinog tipa ( od koe do miia ), uz nastajanje plinova
ili bez njih, jak edem i teku toksemiju ( bljedou, uticu, nemir, delirij, visoku temperaturu,
tahikardiju ). Zbog naglog nastanka infekcije i toksemije zakanjenje od 24 sata moe postati fatalno.
Lijeenje se sastoji od kirurke terapije ( multiple, longitidinalne i poprene incizije fascije, uz
eksciziju nekroze i drenau ), davanja antibiotika ( penicilina G, metronidazola, klindamicina ),
hiperbarine oksigenacije, te simptomatske terapije. Pri zakanjeloj dijagnozi ili pogoranja lokalnog
nalaza poslije operacije treba amputirati okrajinu.
Tetanus
To je bolest koju izaziva egzotoksin, neurotoksin to ga izluuje Clostridium tetani ako je u
vegetativnom obliku. Infekcija se prenosi sporama, i to najee pri ubodnim ranama ili
ogrebotinama, presjecanju pupkovine, abortusu ili porodu, tijekom operacije itd. Inkubacija traje od
dva dana do nekoliko tjedana. Prvi simptom je ukoenost miia vakaa ( trismus ), koja se proiruje

19

na lice ( facies tetanica ), kapke ( risus sardonicus ), iju, lea ( opistotonus ) itd. Lou prognozu
imaju bolesnici s inkubacijom kraom od sedam dana, ako grevi ponu ve prvog dana i ako su
ulazna vrata za spore glava i trup. Lijeenje: antibiotici ( penicilin G ), humani tetanus
imunoglobulin, obradi se rana, saniraju grevi ( dijazepan, relaksansi ).
Botulizam rane
Vrlo je rijetka bolest koja se moe razviti nakon kontaminacije rane s Clostridium botulinum, koji
izluuje neuro toksini egzotoksin, koji je uzronik descedentnih paraliza ( midrijaze, ptoze kapaka,
strabizma, disfagije, dispneje ). Letalitet je visok ( 16 65% ). Lijeenje: to ranija primjena
bivalentnog antitoksinog seruma.
Pseudomembranski enterokolitis
To je bolest koja se oituje nekrozom sluznice crijeva i membranskim naslagama ( upalnim
eksudatom ). Uzronik: gram pozitivni Clostridium defficile, koji se moe dokazati u stolici.
Razvija se u ljudi koji su dulje primali antibiotike ( tetraciklin, linkomicin, klindamicin,
kloramfenikol ) ili prati bolest s teom opstipacijom ( kongenitalni megakolon, Crohnovu bolest,
itd.).U klinkoj slici dominira visoka temperatura, uestale vodenaste i kasnije krvave stolice,
meteorizam, prostracija i bolna palpacija. Lijeenje: korekcija hipovolemije, antibiotici.
Infekcije uzrokovane gram negativnim bakterijama
Uobiajeni su stanovnici crijeva. Gram negativne bakterije dijele se na aerobe, fakultativne i
obligatne anaerobe.
Patogeni i fakultativno patogeni aerobi:
Pseudomonas aeruginosa normalni je stanovnik crijeva, a u malim ga koliinama ima i na koi.
Postaje patogen tek u povoljnim okolnostima, ali tada uzrokuje vrlo teke infekcije koje mogu postati
smrtonosne. este su infekcije pri opeklinma, u ljudi s malignim tumoroma, pri cistinoj fibrozi,
nakon lumbalne punkcije ( meningitis ), nakon kateterizacije mokranog mjehura ( pijelonefritis ),
nakon uvoenja kava katetera ( sepsa i septikopijemija ) itd. Pseudomonas aeruginosa stvara
endotoksine i egzotoksine ( hemolizin, proteaza, enterotoksin ). Lijeenje: aminoglikozidi,
karbenicilin, piperacilin, ceftazidin i cefaperazon.
Escherichia coli je normalan stanovnik crijevne flore ovjeka. Jedan je od najeih uzronika
sekundarnog peritonitisa ( pri perforaciji, ileusu itd. ) i pijelonefritisa ( pri organskoj ili funkcijskoj
opstrukciji mokrae ). Osjetljiva je na antibakterijske lijekove: ampicilin, sulfafurazol, trimetoprim,
cefalosporine, aminoglikozide.
Salmonele su velika skupina crijevnih patogenih bakterija koje se prenose hranom i vodom te
izazivaju tri klinike slike: gastroenteritis, trbuni tifus i septikoksemiju. Lijeenje: kloramfenikol,
ampicilin ili sinersul.

20

Klebsielleae su esti uzrok hospitalnih infekcija. Mogu izazvati upalu plua ( K. Pneumoniae ),
pijelonefritis, flegmonu, infekciju rane, septini tromboflebitis itd.
Enterobacter aerogenes ivi u crijevu 5% zdravih osoba, njezina je potencijalna patogenost manja
nego u klebsiela.
Serratia marcescens je gram negativna bakterija, i apigmentni su oblici najei uzronici
hospitalnih infekcija.
Proteus i Providenta uzronici su apscesa, infekcija koje prate opekline i rane. Rezistentni su na
velik broj antibiotika.
Acinetobacter pojavljuju se u povoljnim uvjetima kao uzronik kirurkih infekcija. Osjetljivi su na
aminoglikozide.
Gram negativni anaerobi
Normalna su flora koe i sluznice. Infekcija nastaje kad bakterije prodru kroz sluznicu oteenu
patolokim procesom, ozljedom ili operacijom. Bakteroides tijekom operacije, cistoskopije, kroninih
ili malignih bolesti moe ui u krv te uzrokovati septikopijemiju s apscesima.
U intraabdominalnim kirurkim infekcijama najee se izolira Bacteroides fragilis, a u
respiracijskom su sustavu najei peptostreptokoki, Fuzobakterije i Bacteroides melaninogenikus.
Nakon infekcija respiracijskih organa anaerobima nerijetko se razvija apsces mozga. Lijeenje
anaerobnih kirurkih infekcija sastoji se od drenae apscesa, ekscizije nekroze i antibiotika.
Profilaktina primjena antibiotika provodi se u dva osnovna sluaja:
1. Profilaksa u aseptinim operacijama.
2. Profilaksa u stanjima u kojima je ve vrlo vjerojatno da je operacijsko polje kontaminirano ili e
postati kontaminirano.
Zagaene rane naelno se nakon primarne obrade rane profilaktino ne propisuju antibiotici. Tek
se bolesnicima s jae kontaminiranim ranama i ozljedama zglobova tj. prijeloma kostiju daje
penicilin.
Opekline nisu indikacija za parenteralnu profilaktinu primjenu antibiotika. Rana ekscizija
nekrotinih dijelova i pokrivanje transplantatima koe najbolja su i najispravnija profilaksa infekcije.
Uzronik infekcije najee je Pseudomonas aeruginosa ili stafilokok. Tada je terapija: kloksacilin i
gentamicin.

21

RANE
Velik napredak u razumijevanju procesa cijeljenja rane donijelo je otkrie velikog krvotoka koje
pripada Williamu Harveyju ( 1578 1657 ). Sredinom XIX stoljea Semmelweis ( 1818 1865 )
prvi objanjava kontaktnu infekciju te upozorava na mogunost njezina nastanka i sprjeavanja
primjenom klornog vapna. Posebno znaajno povijesno mjesto zauzima Friedrich koji je postavio do
danas nepromjenjena osnovna naela primarnog zbrinjavanja rana.
Vrste rana
Osnovno je razlikovati otvorene i zatvorene ozljede. Pri otvorenoj rani postoji prekid kontinuiteta
koe ( integumentum commune ), a pri zatvorenoj, koja se zove laesio, koa i potkoje su neprekinuti.
Povrne ogrebotine zovu se excoriationes, a za njih je karakteristino da su ograniene samo na
podruje epidermisa. Ako rana prolazi kroz kou i ulazi u dublje slojeve tkiva, tada se mogu otvoriti
tjelesne upljine, pa u tom sluaju postoji penetrirajua rana. Pri odignuu koe u obliku renja
posrijedi je tzv avulzija, a kad nedostaje komad koe rije je o defektu.
Tipovi rana ovisno o sredstvu koje je uzrokovalo ranjavanje
- rezna rana ( vulnus scissum )
- posjekotina ( vulnus seccatum )
- ubodna rana ( vulnus punctum seu ictum )
- razderotina ( vulnus lacerum )
- nagnjeenje ( vulnus conquasatum )
- gnjeno razdorna rana ( vulnus lacerocontusum )
- strijelna rana ( vulnus sclopetarium )
- ugrizna rana ( vulnus morsum )
Posebne vrste rana
Operacijske rane
Pri svakom operacijskom zahvatu kirurg mora otvoriti dio tijela rezanjem koe, potkoja, miine
fascije itd. da bi omoguio pristup odreenom podruju. Nakon zavretka operacijskog zahvata svi
slojevi rane moraju se priljubiti i zatvoriti kako bi se sprijeio nastanak edema, seroma, hematoma i
ulaz uzronicima infekcije. Operacijska rana nastaje u idealnim uvjetima, odnosno koa se prije toga
dezinficira, instrumenti kojima se radi steriliziraju, a kirurg ruke opere posebnim dezinfekcijskim
sredstvima i zatiti ih sterilnim rukavicama.

TERMIKE I KEMIJSKE RANE

Smrzotine ( congelatio )
Hladnoa moe ve za 40 60 minuta uzrokovati znatne promjene na povrini tijela. Posebno su
osjetljivi krajni dijelovi tijela, kao ui, prsti ake i stopala. Smrzotine nastaju kad je temperatura

22

okoline ispod 0 stupnjeva C, a temperatura tijela ispod 35 C. Nastaje vazokonstrikcija, zatim

hipoksina oteenja arteriolarne i kapilarne mree, intravaskularno dolazi do agregacije celularnih
elemenata i stvaranja mikrotromboza. Koa postaje tamnoplava do siva a bolesnik se ali na osjeaj
peenja ili okolnu umrtvljenost tkiva.
Utoplimo li pothlaeni dio tijela, nastaje hiperemina faza u kojoj koa postaje crvena i lagano
oteena, a histoloka je karakteristika istjecanje plazme u tkivo.
Rovovsko stopalo je ozljeda to nastaje zbog dugotrajnog izlaganja hladnoj okolini ija je
temperatura via od toke smrzavanja ( 0 ). Dolazi do oteenja ivanih zavretaka u miiima. Radi
se o ishemiji ekstremiteta bez pipljiva pulsa, nakon toga se javlja hiperemija sa jakim pulzacijama uz
crveno, bolno i oteeno stopalo.
Postupak ugrijavanje smrzotine, medikamentna terapija, imobilizacija. Prije ugrijavanja paljivo
skinuti vlanu odjeu, obuu. Kontraindicirano je trljati snijegom smrzotinu ili kirurki intervenirati.
Ugrijavanje je bolno pa su indicirani analgetici ( narkotici ). Ugrijavati postepeno. Prije lokalnog
zagrijavanja potrebno je najprije provesti ugrijavanje unutranjosti tijela. Prije imobilizacije
smrzotina se mora omotati mekanom, vunenom tkaninom. Smrznuti donji ekstremiteti moraju biti
elevirani, a poloaj ozlijeenog leei. Kod odgoenog transporta antibiotici i antitetanusni serum.
Ozljede zbog smrzavanja moemo podijeliti u vie stadija.
Congelatio eritematosa je reverzibilno stanje.
Congelatio bullosa karakteriziraju bulozne promjene na koi. Spazam je krvnih ila intenzivniji, s
eksudacijom plazme, a koa je oteena i vrlo bolna.
Congelatio gangrenosa oteenje zahvaa dublje tkivo. Posrijedi su ireverzibilne promjene jer u
podruju malih arterija i arteriola postoji trajni spazam. Za tu su fazu karakteristine lividne okrajine
i propadanje tkiva, ukljuujui i kost. Definitivno stanje nekroze nastaje za oko 4 6 dana.

Opekline ( combustio )
Opeklina je posljedica izravnog djelovanja visoke temperature na kou i potkono tkivo.
Postoji nekoliko etiolokih faktora u nastajanju opeklina:
- termike opekline uzrokovane plamenom, toplotnim zraenjem, vruom parom ili vrelom
tekuinom
- kemijske opekline uzrokovane kiselinama, luinama, fosfornim i napalm bombama
- elektrine opekline

Oteenja pri opeklinama podjeljena su u etiri stupnja:

combustio eritematosa
combustio bullosa
combustio esharotica
combustio gangrenosa

Izvor topline ovisno o temperaturi i vremenu djelovanja na povrini koe dovodi do koagulacijske
nekroze. Osim topline na kapilarni permeabilitet djeluje hipoksija i bioloki aktivne tvari osloboene
iz toplinom oteenog tkiva. Posljedica je prijelaz intravaskularne tekuine u ekstravaskularni prostor
sa stvaranjem edema te gubitak bjelanevina plazme, smanjenja minutnog volumena,
hemokoncentracije uz nastanak metabolike acidoze.

23

Procjena teine opekline

Veliina opeene tjelesne povrine ocjenjuje se pravilom devetke. Glava i vrat iznose 9%, prednji
dio trupa 18%, lea 18%, svaka ruka 9%, svaka noga 18% i perineum 1%.
Kod djece od jedne godine starosti glava ini 18% povrine tijela. Za procjenu manjih ili nepravilno
rasporeenih opeklina koristi se fleksorna strana stisnute ake ija povrina iznosi 1%.
Prema dubini oteenja:
Opeklina I stupnja zahvaa epidermis, koa je crvena zbog hiperemije, bez mjehura, a postaje vrlo
bolna nakon nekoliko sati. Nakon 2-3 dana dolazi do spontanog izljeenja.
Opeklina II stupnja zahvaa epidermis i dijelove korijuma, koa je obino ruiasta, pojavljuju se
edem i mjehuri, germinativni sloj koe je sauvan.
Opeklina III stupnja zahvaa kou u svim slojevima uz potkono tkivo. Koa je suha, blijeda i
bezbolna.
Opeklina IV stupnja zahvaa dublje strukture sve do kosti.
Dubina opekline definitivna je tek nakon nekoliko dana.
Velike opekline:
- 25% povrine ili vie
- Funkcionalno znaajni dijelovi tijela: aka, lice, oko, stopalo, perineum
- Opekline elektrinom strujom
- Opekline respiracijskog trakta
- Mnogostruke ozljede
- Opekline u djece i starijih osoba
- Smanjena tjelesna otpornost zbog preegzistentne bolesti
Srednje opekline:
- 15 20% tjelesne povrine
- Ne ukljuuje opekline ake, lica, stopala, perineuma, elektrine, inhalacijske, multiple ozljede i
teke preegzistentne bolesti.
Male opekline:
- 15% tjelesne povrine ili manje
- Ne ukljuuje opekline ake, lica, stopala, perineuma, elektrine, inhalacijske, multiple ozljede i
teke preegzistentne bolesti.

24

 Prva pomo
rtvu ukloniti s mjesta incidenta i staviti u leei poloaj radi prevencije nastanka opeklina glave i
dinih putova. Nakon toga opeklinu hladiti. Djelovanje visoke temperature poveava temperaturu
koe i potkonog tkiva koja prodire u dubinu i termiki oteuje tkiva polagano i dugotrajno
( indukcija topline ). Do potpunog ohlaenja dolazi za 10 20 minuta, temperatura koe se sniava
za nekoliko desetaka sekundi, a time se smiruje bol, reducira eritem i stvaranje mjehura, smanjuje
dubina nekroze i gubitak tekuine te se kasnije pospjeuje epitelizacija. Optimalna temperatura vode
za hlaenje je 15 20 stupnjeva C, a vrijeme hlaenja mora trajati do prestanka bolova, najmanje 10
minuta, kod teih opeklina i dulje. Na opekline se ne smije stavljati led!
Analgezija i sedacija to ranije, jer borba protiv bola doprinosi prevenciji oka. Jaka bol povezana je
s drugim stupnjem opekline zbog iritacije ivanih zavretaka u koi. Trei stupanj opekline je
bezbolan jer su u koi uniteni receptori za bol. Morfij smanjuje afektivnu reakciju na bol, strah i
nemir bolesnika, daje se 1-10 mg i.v.( paziti na respiratornu depresiju ).Diazepam se daje 510mg i.v.
Ope lijeenje
Potrebno je bolesnika izvagati i postaviti nazogastrinu sondu, kako bi se izbjegla aspiracija i akutna
dilatacija eluca, a za mjerenje diureze Foleyev kateter. Prosjeni gubitak tekuine iznosi oko
4 ml/kg/sat. Time se poveava gustoa krvi i ubrzava poveanje hematokrita. Prvih 24 sata dovoljno
je davati samo Ringer laktat koji uz vodu nadoknauje natrijev, kalijev i kalcijev klorid te natrijev
laktat. Daje se kod djece do 10 godina starosti i odraslih iznad 50 godina, ako je opeklinom
zahvaeno vie od 10% tjelesne povrine, te kod opeenih od 11 50 godina starosti ako je
zahvaeno vie od 20% tjelesne povrine. Drugih 24 sata primjenjuju se koloidne otopine.
U prvih 24 sata 2 4 ml Ringer laktata/kg tjelesne teine pomnoen s postotkom opeene povrine.
Polovica ove koliine daje se u prvih 8 sati, a slijedea polovica u daljnih 16 sati ( u prvih 8 sati
gubitak tekuine je najvei ). Vano je da se koliina dane tekuine izraunava od vremena nastanka
opekline a ne od momenta poetka terapije.
Plazma se daje u koliini od 0,3 0,5 ml/kg tjelesne teine pomnoeno s veliinom opeene
povrine. Mogu se davati i ljudski albumini te dekstrani i elatinski preparati. Kod manjih opeklina,
bez komplikacija, rehidracija moe biti peroralna. U litru vode stavi se 3g soli i 1,5g sode bikarbone.
Tekuina se daje ee u manjim koliinama i ne smije se prijei koliinu od 5 l u 24 sata.
Najee formule za nadoknadu tekuine
FORMULA
EVANS
BROOKE
MASSACHUSETTS,
opa bolnica
PARKLAND,
opa bolnica

KOLOIDI
1 ml / kg / %
0,5 ml / kg / %
125 ml
plazma / %
__

ELEKTROLITI
1 ml / kg / %
1,5 ml / kg / %

H2O
2000 ml
2000 ml

15 ml / %
4 ml / kg / %

2000 ml
__

25

 Lokalno lijeenje
Cilj je lokalnog lijeenja postizanje brzog i trajnog zacjeljenja opeene povrine. Potrebno je
kontrolirati mikrobioloku floru, odstraniti mrtvo tkivo, sauvati povrinu od sekundarnih infekcija.
Poetno lijeenje sastoji se u primarnoj obradi opeene povrine, koju treba uiniti u operacijskoj
dvorani po pravilima asepse, u jakoj analgeziji ili opoj anesteziji. Opeena povrina isti se
otopinom 0,5 % tnog Asepsola ili pjene povidon-jodida, a zatim se ispire 0,9 % - tnom otopinom
NaCl ili sterilnom vodom. Svi mjehuri i odvojeni epidermis moraju se ukloniti. Kod opekotina III
stupnja treba uiniti hitnu nekrektomiju da bi se oslobodio pritisak na krvne ile.
Nakon primarne obrade opeena se povrina moe lijeiti na nekoliko naina:
-

Metodom izlaganja - opeena povrina ostavi se otvorena i slobodna u toploj i suhoj okolini.
Takva metoda pogodna je za opekline lica, perineuma i trupa. Nakon 24 36 sati stvori se krusta,
koja ranu titi od bakterijske kontaminacije.

Metoda zavoja sastoji se u pokrivanju opekline sterilnim zavojem kako bi se sprijeila invazija
bakterijama. Zavoj se sastoji od dva dijela. Na opeenu povrinu stavlja se vazelinska gaza, na
nju gaza i vatirana gaza, a zatim se zavije krep zavojem. Pononvo previjanje je kad zavoj
postane vlaan a najkasnije nakon 3 5 dana.

Metoda vlanog zavoja sastoji se u pokrivanju gazom natopljenom u 0,9 % - tni NaCl ili 0,5%
- tni srebrni nitrat. Mijenja se svaka 2 do tri sata.

Lokalna primjena kemoterapijskih sredstava sastoji se u mazanju srebro sulfadijazinom u

obliku kreme ili otopine.

Kirurko lijeenje
Pri dubokim dermalnim opeklinama i opeklinama III stupnja, kad ne postoji germinativni sloj,
potrebno je kirurkim postupkom odstraniti mrtvo tkivo. Ranjavu povrinu pokrivamo tankim
komadiima zdrave koe ( transplantatima ), koju uzimamo operativnim putom najee s bedra ili
nadlaktice bolesnika ( autotransplantati ). Primjenjuje se transplantat u obliku mreice, kojim se
povea povrina transplantata.
Komplikacije
-

Opekline dinih putova mogu nastati direktne ozljede dinih putova. Lokalni su znakovi:
spaljene nosne dlaice, hiperemija usne upljine i farinksa. Opi znakovi: oteano disanje,
cijanoza i ope loe stanje. Obzirom da se oekuje progresija edema, potrebno je intubirati
bolesnika, a za nekoliko dana vri se traheotomija. Vrlo je vana terapija vlanim kisikom,
ienje gornjih dinih putova, primjena bronhodilatatora, antibiotika, steroida i u samom poetku
digitalisa.

26

Infekcija bakterijama koje su ostale neoteene u najdubljim folikulima dlaka, a s druge strane
opeena povrina ugroena vanjskim oneienjem(nesterilni zavoj, nedostatak aseptinih uvjeta)

Septikemija vrlo teka komplikacija koja esto uzrokuje smrt. Glavni su znaci: postepeno
povienje tjelesne temperature, loe ope stanje, smetenost, paralitiki ileus, snienje krvnog tlaka
i oligurija. Najei uzronici septikemije: Pseudomonas aeruginosa i stafilokok.

Akutna dilatacija eluca javlja se ako se bolesnik u prvih 12 sati nakon opekotine hrani na
usta. Simptomi: regurgitacija, bol u gornjem dijelu trbuha, teko disanje, intenzivno povraanje,
poremeaj elektrolita i acidobazne ravnotee, oligurija, itd.

Curlingov ulkus vrijed eluca i duodenuma obino se javlja oko treeg tjedna poslije nastanka
ozljede. Poinje bolovima u epigastriju, a nerijetko i hematemezom, melenom, pa ak i
perforacijom.

Kasne komplikacije
Pojavljuju se oiljne kontrakture na mjestima dubokih opeklina koje nisu pravodobno pokrivene
slobodnim konim transplantatima. Oiljci u podruju zglobova oteavaju fizikalnu terapiju i ranu
rehabilitaciju. Katkad se u oiljku pojavljuju ulceracije koje vrlo sporo zacjeljuju. Na bazi takvih
kroninih ulceracija moe se pojaviti karcinom koe ( Mariolinov ulkus ).

27

SESTRINSKE DIJAGNOZE KOD BOLESNIKA S OPEKOTINAMA

1. Mogunost nastanka komplikacija u izmjeni plinova u / s opstrukcijom dinih putova.
CILJ: Siguran dini put i adekvatna respiracija.
1. Ouvati prohodnost dinih
puteva pravilnim poloajem
bolesnika,
ukloniti
sekret,
maknuti
airway
ako
je
indicirano
Osigurati humidificirani kisik
na prikladan nain
( maska, nazalni kateter )

1. Osigurati prohodnost dinih putova

-

Pacijent die spontano

Nema dispneje
Frekvencija respiracije
12 -20

2. Osigurati adekvatnu opskrbu kisikom

Parametri
pulmonalne
funkcije su u granicama
normale

3. Procijeniti zvuk disanja,

frekvenciju, ritam i dubinu,
pratiti pomicanje prsnog koa i
znakove hipoksije
4.Pratiti:
a) pojavu eritema na usnama i
bukalnoj sluznici,
b) opekotine lica, vrata ili prsa
c) izgled sputuma i sekreta
traheobronhalnog stabla
5. Pratiti plinove u arterijskoj
krvi

3. Osigurati osnovu za buduu - Pri auskultaciji nema umova

procjenu
i
evidentirati
odstupanja

6.
Pratiti
pacijenta
na
mehanikoj ventilaciji, kontrola
plinova u arterijskoj krvi
7. Poticati bolesnika da
promijeni poloaj, duboko die,
iskaljava. Ako je potrebno
vriti aspiraciju sekreta.

4.
Indikatori
oteenja trheobronhalnog stabla i / ili
rizika za nastanak respiratorne
disfunkcije

Sekret
je
minimalan,
bezbojan i vodenast

5. Povien PCO2 i snien PO2, - Plinovi u arterijsoj krvi su u

mogu ukazati na potrebu za
granicama normale
mehanikom ventilacijom
6. Respiratorna disfunkcija /
opstrukcija - mogu se razvijati
naglo ili postepeno
7. Reducirati rizik za nastanak
atelektaze, te osloboditi dine
putove
poveane
koliine
sekreta

28

2. Mogunost nastanka disbalansa tekuine i elektrolita

CILJ: Uspostaviti optimalan balans tekuine i elektrolita
1. Pratiti vitalne znakove
( ukljuujui CVP, pluni
arterijski tlak), diurezu, i
znakove
hipovolemije
ili
hipervolemije

1. Hipovolemija je velik rizik nakon opekotina.

Ako se da previe tekuine
moe doi do dekompenzacije i
zatajenja srca.
-

2. Mjeriti satnu diurezu, a 2. Osigurati informacije o

tjelesnu teinu jednom dnevno
renalnoj perfuziji, adekvatnoj
nadoknadi
tekuine,
i
cirkulirajuem statusu
3. Procjena mentalnog statusa i 3. Osigurati informacije o
senzornih funkcija
adekvatnoj cerebralnoj perfuziji
i oksigenaciji
4. Odravati i.v. liniju i 4. Adekvatne otopine su
regulirati volumen prikladnim neophodne
za
odravanje
otopinama, kako je propisano
volumena,
elektrolitskog
statusa, te adekvatne perfuzije
vitalnih organa
5. Evidentirati laboratorijske 5.
Rapidna
promjena
nalaze i izvjestiti lijenika o elektrolitskog statusa moe biti
odstupanjima od normalnih posljedica post opeklinskog
vrijednosti
perioda
6. Podii uzglavlje kreveta i 6. Poboljava se povrat venske
elevirati ozlijeeni ekstremitet
krvi

Izmjeriti tjelesnu teinu

Balans tekuine e biti u
korelaciji sa fiziolokim
vrijednostima i oekivanim
rezultatima terapije
Serumski elektroliti e biti u
normalnim granicama

- Diureza e biti
0,5 ml / kg / h 1,0 ml / kg / h
- Krvni tlak e biti > 90 / 60
- Frekvencija srca e biti <
110 / min.
- Procjenjen mentalni status i
senzorne funkcije u granicama
normale
- Bolesnik nema osjeaj ei
- Bolesnik ima normalne
reflekse i miini tonus

29

3. Visoki rizik za nastanak infekcija

CILJ: Odsutnost infekcije i sepse
1. Potivanje pravila asepse u svim aspektima
bolesnikove skrbi: paljivo pranje ruku prije i
poslije pristupa bolesniku, nositi zatitni mantil
ili plastinu pregau, povezati kosu, nositi
masku ako je rana otkrivena ili za vrijeme
sterilnih procedura, koristiti iste ili sterilne
rukavice, koristiti aseptine tehnike za njegu
rane i za invazivne procedure, promijeniti i.v.
linije, tubus i ostalu opremu po protokolu
2. Dati propisani antibiotik

3. Vriti dnevnu procjenu rane na lokalne

znakove infekcije: edem, crvenilo, gnojni
iscjedak, gubitak boje, propadanje tkiva
4. Procjeniti mentalni status, frekvenciju disanja,
peristaltiku

5. Pratiti
povienje pulsa, krvnog tlaka,
promjene u diurezi, crvenilo lica, temperaturu
6. Osigurati adekvatnu ishranu

7. Pomoi ili poticati bolesnika u osobnoj

higijeni, svakodnevna higijena neopeenih
dijelova, usne upljine i pranje kose

1. Minimalizira se rizik
od
kontaminacije
-

Pacijent nema znakove

lokalne ili sistemske
infekcije
Hemokulture
su
negativne
Bakterioloki
nalaz
brisa rane, uzorka
sputuma i urinokultura
su negativni

2.
Adekvatna
koncentracija
je
neophodna
za
prevenciju infekcije
3. Pokazatelji su
bakterijske
kontaminacije
ili
infekcije
4.
Smanjenje
peristaltike, porast
respiratorne
frekvencije - rani su
znaci septikemije
5. Ukazuju na kasne
znakove septikemije
6. Adekvatna ishrana
je esencijalna za
jaanje imunolokog
odgovora i oporavka
7.
Reducira
se
mogunost
bakterijske
kontaminacije

30

4. Hipotermija
CILJ: Odravanje adekvatne tjelesne temperature
1. Osigurati toplu okolinu
koristei
tople
pokrivae,
grijanje toplim lampama
2. Prilikom njege rane raditi
brzo

1. Gubitak topline svodi se na Pacijent

ima
prihvatljivu
najniu mjeru
tjelesnu temperaturu
( 36,1 38,3 )
2. Gubitak topline kroz opeeno Pacijent
nema
drhtavicu.
podruje minimalizirati
Temperatura sobe nije ni
prehladna niti pretopla
3. Mjeriti rektalnu temperaturu
3. Uvijek kada se mjeri i
axilarno ili sl.
4. Dati propisane antipiretike 4. Reducira se metaboliki stres
kod
poviene
tjelesne
temperature

5. Poremeaj gastrointestinalne funkcije

CILJ: Sprijeiti gastrointestinalnu disfunkciju
1. Do pojave peristaltike vriti 1. Ozljede uslijed opekotina
sukciju nazogastrine sonde
esto dovode do paralitikog
ileusa, to rezultira gastrinom
ili abdominalnom distenzijom.
Sukcijom NG sonde uklanja se
eluani sadraj i sprjeava se
povraanje
2. Auskultirati peristaltiku 2. Izostanak peristaltike moe
svakih 4 sata
ukazivati na paralitiki ileus,
opstrukciju ili sepsu
3. Aspirirati eluani sadraj u 3.Poveani rezidualni volumen
svrhu provjere pH
eluanog sadraja upuuje na
neadekvatnu apsorpciju. Snien
pH indicira primjenu antacida
ili histamin blokatora
4. Dati propisane antacide ili 4. Reducira se rizik za
histamin blokatore
nastajanje eluanih ulceracija
5. Testirati stolicu i eluani 6. Nalaz testa moe ukazati na
sadraj na okultno krvarenje
postojanje eluanog ili
duodenalnog ulkusa

Pacijent ima peristaltiku.

eluani sadraj je normalan
nema krvarenja.
Nalaz stolice na
krvarenje je negativan

okultno

31

6. Bol i anksioznost
CILJ: Redukcija bola i anksioznosti
1. Procijeniti intezitet boli

1. Procjena je osnova
evaluaciju tretmana boli

za Razina boli i nelagode je

prihvatljiva. Pacijent moe
spavati i odmarati se, te
sudjelovati
u
odreenim
aktivnostima
2. Intravenska primjena je Uporaba analgezije primarna je
neophodna zbog promjenjene kod prevoja opekotina, te u
apsorpcije usljed opekotina
tretmanu boli
3. Relaksacija i imaginacija
nadopuna su analgeziji i
reduciraju stres

2. Dati pacijentu propisane

narkotike za analgeziju intravenski
3.
Upoznati
pacijenta
s
relaksirajuim
tehnikama,
imaginacijom i ostalom u
olakavanju boli
4.
Pruiti
pacijentu 4. Emocionalna podrka i
emocionalnu
podrku
i sigurnost esencijalni su u
sigurnost
redukciji straha i anksioznosti,
koji su posljedica ozljeda,
tretmana i straha od ishoda
5. Dati iskrene odgovore i 5. Uspostaviti odnos povjerenja
informacije uz potovanje. to je vano za emocionalnu
Zdravstvenu skrb pruati uz stabilnost pacijenta, posebno
optimalnu odgovornost
kod bolnih tretmana

32

RANE S DEFEKTOM TKIVA

Nakon razliitih mehanikih, termikih ili kemijskih ozljeda koe mogu nastati vrlo veliki defekti u
okolnoj muskulaturi, tetivama, krvnim ilama, ivcima, kostima i zglobovima. Pri svakoj ozljedi koja
je popraena defektom mora se utvrditi koliko rana zahvaa u okolno tkivo, kakvi su njezini rubovi
( zgnjeeni ili glatki ) i jesu li vitalni ili nisu. Treba obratiti panju na neke posredne efekte koji se
mogu pojaviti nakon traume. Hematom u obliku monokla ili naoala osnovano upuuje na prijelom
baze lubanje, to se utvruje Rtg snimkom. Ako pri ozljedi glave iz rane izlazi likvor ili tkivo
mozga kroz nos ili ui, treba znati da su nastala frontobazalna ili laterobazalna oteenja s kidanjem
dure. Nerijetko se u frakturnoj pukotini mogu nai i strana tijela, koji ako se ne otkriju na vrijeme,
uzrokuju infekcije a kasnije i meningitis, encefalitis, apsces mozga itd. Otok, izljev krvi i bolove
nalazimo pri kontuziji.
RUPTURA RANE
Vezana je uz niz razliitih imbenika. Mehaniki imbenik je vrlo vaan. Rupturu rane najee
susreemo u laparotomiranih bolesnika koji se poslije operacije prerano diu iz kreveta. Pri tome
moe biti zahvaena samo fascija, tako da defekt ostaje supkutano, ili moe rupturirati i fascija i
koa. Na rupturu moemo sumnjati ve kad se izmeu rubova rane cijedi serozna tekuina.
Razlikujemo 4 stupnja rupture rane:
1. Rana ruptura rane najee je posljedica greke u ivanju i stezanju avova. Drugi je uzrok
infekcija, a na treem je mjestu dob bolesnika ( najee izmeu 60 69 godina ). Poveanje
intraabdominalnog tlaka usljed kalja, tucavice ili povraanja, moe dovesti do rupture.
2. Aseptina ruptura rane najee nastaje izmeu 8 12 dana poslije operacije. esto je uzrok
manjak bjelanevina.
3. Infekcijska ruptura najei je uzrok irenje klica iz peritonealne upljine zbog perforacije ili
primjene drenae. Uzrok moe biti i hematom koji razdvaja slojeve rane a usto je izvanredno
hranilite za bakterije.
4. Kasne rupture nastaju 20 dana nakon operacije. Uzroci su kao i pri infekcijskoj rupturi rane.
CIJELJENJE RANE
Primarno cijeljenje
Rubovi operacijskih, ali i ostalih rana nakon obrade, moraju biti anatomski priljubljeni, to
omoguuje primarno cijeljenje rane za 6 8 dana. Inspekcijom se vidi tanka crta na koi s povrnom
krastom ugrukom. Poto on otpadne, ostaje svjee epitelizirani i lagano crveni oiljak, koji se s
vremenom skvri i izblijedi.
avovi moraju biti inaktivni u organizmu, a odstranjuju se po pravilu nakon osam dana. Na leima i
udovima te u starijih ljudi uklanjaju se tek nakon desetog dana.

33

Cijeljenje rane je kontinuirani proces koji se moe podijeliti u 3 faze:

1. Eksudacijska faza rubovi rane priljeu jedan uz drugi i nema otvorenog lumena. Novonastali
fibrin djeluje poput ljepila i sprjeava razilaenje rane po slojevima.
2. Proliferacijska faza pojavljuju se stanice koje e povezati rubove rane. Rub rane je ispunjen
brojnim fibroblastima i novovaskulariziranim tkivom.
3. Reparacijska faza u rani se nalaze fibroblasti i fibrile koje su stvorile obilno vezivo. Za otprilike
jedan tjedan makroskopski se stvara isuena krasta ugruak.
Sekundarno cijeljenje
Rana s nepravilnim rubovima ili rana s defektom tkiva, zarasta po sekundarnom tipu. Zbog loe
ishrane rubova tkiva nastaje nekroza i demarkacija, tj. odbacivanje. Defekt se ne moe ispuniti
kapilarama i celularnim elementima, te se prekriva epitelnim stanicama iz okoline, i rana postupno
zacjeljuje. Vidi se kontrakcija rubova rane, njezin opseg se smanjuje, ali ostaju neugodni oiljci.
Smetnje cijeljenja rane mogu biti:
1. Lokalni faktori - hematom i serom, lokalna infekcija.
2. Opi faktori - opa infekcija, hipoproteinemija, maligni tumori, genetski poremeaji
metabolizma, patoloka mijena tvari, hormonalne anomalije, oteenje jetre i stvaranje fibrina,
starost.
3. Egzogeni faktori antibiotici, hormonska terapija, citostatici, antikoagulancije, opekline i
oteenje iradijacijom, mehaniko djelovanje na ranu.
OPI PRINCIPI LIJEENJA RANA
Nakon ozljeivanja na organizmu ostaje otvorena, nezatiena rana koju po pravilu treba to prije
zatvoriti.
Za to postoji vie razloga:
- sprjeavanje jakog isuenja i gubitka tekuine
- smanjenje gubitka topline
- uvanje od vanjskih utjecaja ( infekcija, mehaniki podraaji )
Lijeenje svjeih rana
Prigodne ili sluajne rane gotovo su uvijek primarno inficirane. Ponekad iz okoline, tj. s odijela ili iz
zemlje prilikom pada, nakon prignjeenja automobilskom gumom, uboda noem itd., klice budu
jednostavno utisnute u samu ranu.

34

Osnovna pravila primarne obrade rane ( toaleta rane, revizija rane ) postavio je 1898.god. Friedrich
koji je pokusima dokazao da se est sati nakon ranjavanja bakterije nalaze u okolnom tkivu. Princip
je lijeenja takvih primarno inficiranih rana ekscizija oteenih rubova do u zdravo, te zatezanje
avova. Sva krvarenja moraju se zaustaviti kako bi se sprijeio nastanak hematoma i razvoj bakterija.
Ako je rana starija od 12 sati, ne smije se napraviti primarna obrada.
Naime, bakterije su prodrle duboko u tkivo, pa postoji opasnost od tetanusa, gangrene i drugih
anaerobnih infekcija. Stoga treba cijelo tkivo koje je nagnjeeno odstraniti, sve zatone i kutove iroko
otvoriti i revidirati. Primarno zatvaranje je strogo zabranjeno. Ako se ni nakon 4 6 dana ne pojave
znakovi infekcje, mogu se postaviti sekundarni avi.

35

ULOGA MEDICINSKE SESTRE U PERIOPERATIVNOM PERIODU

1) PREOPERATIVNA FAZA
a) Na klinici
Poetna procjena
Planiranje edukativnih metoda potrebnih bolesniku
Ukljuivanje obitelji ( intervju, informacije )
b) Na kirurkom odjelu
Kompletna preoperativna procjena
Objasniti bolesniku faze u preoperativnom periodu i to moe oekivati
Utvrditi plan zdravstvene njege
c) Kirurki aspekt
Identificirati bolesnika
Procjena razine bolesnikove svijesti
Provjera kirurke dijagnoze
d) Planiranje
e) Psiholoka podrka

Govoriti bolesniku sve to radimo

Odrediti psiholoki status
Dati prioritet znakovima i simptomima koji negativno utjeu na bolesnika
Komunicirati s bolesnikom o emocionalnom statusu sa ostalim lanovima zdravstvenog tima

2) PERIOPERATIVNA FAZA
a) Pruiti bolesniku osjeaj sigurnosti i zatite
Osigurati adekvatan pribor
Poloaj bolesnika: - osigurati adekvatnu poziciju za odreenu proceduru
- pruiti psiholoku podrku
b)

Monitoring:
Psiholoki status
Utvrditi uinak prekomjernog gubitka tekuine na bolesnika
Izvjestiti o promjeni pulsa, frekvencije respiracije, temperature i krvnog tlaka

36

Psiholoki status
-

osigurati emocionalnu podrku

biti uz bolesnika / dotaknuti ga, ili drati za ruku tijekom procedura
nastaviti s procjenom emocionalnog statusa
komunicirati
o bolesnikovom emocionalnom statusu sa ostalim
lanovima zdravstvenog tima

Sestrinsko upravljanje
-

omoguiti bolesniku psiholoku sigurnost

osigurati istu okolinu
uinkovito upravljati ljudskim resursima

KIRURKI BOLESNIK
Kirurki bolesnik je osoba sa dijagnozom koja zahtjeva kirurku intervenciju. Obino je podvrgnuta
operativnom zahvatu tijekom kojeg se koristi anestezija. Veina kirurkih intervencija vri se u
bolnikim operacijskim dvoranama.
Razvoj medicine i tehnologije omoguuje sloene zahvate kao to su uvoenje mikrokirurgije i
uporaba lasera. Jo vei korak u kirurgiji ukljuuje transplantaciju ljudskih organa ili implantaciju
mehanikih izuma. Napretkom razvoja anestezije, farmaceutskih preparata i nutritivne potpore,
utemeljene su sveobuhvatne i visokokvalitetne rehabilitacijske procedure. Iako je napredak
tehnologije i medicine izuzetan, ipak u aritu pozornosti treba biti bolesnik, a u tome je
najznaajnija uloga medicinske sestre.

PREOPERATIVNA FAZA
Preoperativna faza poinje odlukom za kirurkom intervencijom i zavrava premjetanjem bolesnika
na operacijski stol. Opseg aktivnosti medicinske sestre u tom periodu je opiran. Temelji se na
procjeni bolesnika, ukljuuje: intervju, pripremu za anesteziju i operativni zahvat kojem e biti
podvrgnut.
Uloga sestre u intraoperativnom periodu poinje ulazom bolesnika na kirurki odjel i zavrava
njegovim premjetanjem u sobu za buenje. U toj fazi opseg sestrinskih aktivnosti ukljuuje:
otvaranje perifernog intravenskog puta, primjenu lijekova, potpuno praenje fiziolokih funkcija i
pruanje sigurnosti bolesniku.
Iako napredak tehnike, kirurkih procedura, anestezije i monitoring omoguuju bri oporavak,
kirurki zahvat ipak uzrokuje fiziki i psihiki stres.

37

ULOGA SESTRE:
Procjena: fizikih i psihikih parametara
Sestrinske dijagnoze utemeljene su na osnovi procjenjenih podataka, uglavnom ukljuuju;
1) Anksioznost u / s operativnim zahvatom ( anestezija, bol ) i ishodom
2) Nedostatak znanja u / s preoperativnim procedurama, protokolima i postoperativnim
oekivanjem
CILJEVI:
1) Smanjenje preoperativne anksioznosti
2) Poveanje znanja o preoperativnim i postoperativnim oekivanjima

SESTRINSKE INTERVENCIJE:
1) Smanjenje preoperativne anksioznosti
a) Detaljna preoperativna edukacija
Evaluacija: anksioznost je smanjena, bolesnik izvjetava olakanje nakon razgovora
b) Izvjestiti anesteziologa o bolesnikovoj zabrinutosti u / s anestezijom
Evaluacija : bolesnik objanjava i razumije svrhu preanestezijske pripreme

2) Educirati bolesnika o pripremi za operativni zahvat

-

bolesnik prihvaa preoperativnu pripremu

prihvaa premedikaciju
ne ustaje iz kreveta ( nakon premedikacije )
oputen je
dati bolesniku informacije o postoperativnoj skrbi

38

PSIHOLOKA PRIPREMA I INTERVENCIJE

Svaki operativni zahvat izaziva neku vrstu emocionalne reakcije kod bolesnika, bilo da su one
vidljive ( oigledne ) ili prikrivene, normalne ( oekivane ) ili neuobiajene. Potrebno je da sestra
bude tolerantna i da razumije bolesnika. Strahovi se izraavaju na razliite naine kod razliitih ljudi.
Npr. strah moe biti izraen indirektno kod bolesnoka koji puno ispituju, treba im uvijek odgovoriti
iako smo im ve i prije odgovorili. Drugi se povlae, izbjegavaju komunikaciju. Neki opet
neprekidno priaju o svemu i svaemu, dok napokon ne priznaju sestri da su ustvari nervozni zbog
operativnog zahvata. Potrebno je postii i odrati otvorenu komunikaciju i ohrabrivati bolesnika, ali
ne mu rei da se nema ega bojati, jer time omalovaavamo njegovu zabrinutost. Bolesnik ostaje
uzrujan, zbunjen i nesposoban izvravati ak i jednostavne upute.
Bolesnik u preoperativnoj fazi moe imati mnoge strahove:
-

strah od anestezije
strah od boli i smrti
strah od neznanja o dijagnozi
strah od oteenja tijela ( oiljci kod radikalnih op. zahvata )
strah od odvajanja od bliskih osoba

duboko disanje
iskaljavanje
tehnike relaksacije

Edukacija bolesnika
-

Poduiti bolesnika kako e poboljati plunu ventilaciju i oksigenaciju krvi. Uputiti bolesnika da
duboko i polako udahne i polako izdahne. Poloaj je takav da omoguuje maksimalnu ekspanziju
plua. Nakon vjebanja dubokog disanja ( nekoliko puta ) rei mu da duboko udahne kroz nos,
izdahne kroz usta i da kratko zadri dah i nakalje se iz dubine plua. Ako e operativni zahvat biti u
podruju toraksa ili abdomena, poduiti bolesnika kako e smanjiti pritisak prilikom kaljanja i
kontrolirati bol. Uputiti ga da ispreplete prste obje ruke i poloi ih na podruje reza u vrijeme
kaljanja. Naravno, bolesnik treba znati da e za kontrolu boli dobiti lijekove ako bude potrebno.
Ciljevi su usmjereni tome da se bolesnik postoperativno to prije pokrene kako bi se prevenirao
zastoj krvi u venama i poboljala respiracija i cirkulacija.

Kontrola boli i lijekovi

Rei bolesniku da e dobiti premedikaciju koja e ga relaksirati i da e se moda osjeati pospano i
biti edan. Postoperativno moe oekivati analgeziju kako bi se smanjila bol i nelagoda, ali ti lijekovi
nee utjecati na respiracijske aktivnosti. Profilaksa antibioticima moe biti propisana u specifinim
situacijama.

39

Bolesnici se pri pruanju zdravstvene skrbi tretiraju uz potovanje dostojanstva svake osobe, to
stvara obvezu za kontrolom boli i za olakavanjem patnji. Na bolesnikovo iskustvo boli utjee
njegovo osobno, kulturno, duhovno i etiko uvjerenje.
Definicija boli
1) Bol je neugodno osjetno i emocionalno iskustvo povezano aktualnim ili potencijalnim
oteenjem tkiva.
Sadri vie komponenti, utjee na psihiko i fiziko funkcioniranje, kompleksno je iskustvo i nije
predvidljiva.
2) Bol je sve to osoba koja je doivljava kae da jest i postoji kadgod ona kae da postoji.
(McCaffery, 1968)

Kontrola boli je dio tretmana bolesnika.

Bolesnik sam izvjetava o svojoj boli, on je jedini vjerodostojni indikator boli.
Prihvatiti bolesnikov izvjetaj o boli.
Komunicirati s bolesnikom o njegovoj boli.

Povjerenstvo za kontrolu boli

Formirano je u svrhu poboljanja tretitanja boli putem kontinuirane skrbi i stalnim poveanjem
kvalitete te usavravanjem aktivnosti koje doprinose djelotvornijim uincima. Osigurava konzultacije
i edukaciju o boli i slinim problemima.
Standardi kvalitete u tretiranju boli
Pacijent aktivno sudjeluje u izboru razliitih mogunosti farmakolokih i nefarmakolokih
metoda tretiranja boli.
Resursi se razvijaju i usavrava se to djelotvornije tretiranje boli.
Koriste se prihvaeni alati i vri dokumentacija procjene boli.
Pacijenta se informira i savjetuje se s njime o pronalaenju mogunosti tretiranja boli.
Pacijent i njegova obitelj educirani su o metodama procjene boli, tehnikama kontrole boli i
nainima komunikacije o boli.
Kontinuirano poboljanje kvalitete tretiranja boli i ukupnog zadovoljstva bolesnika.
Osiguranje dostatne edukacije zdravstvenog osoblja u tretiranju boli.
Prituba na bol jedna je od najeih zajednikih osobina pacijenata. Vjeruje se da se za bol ima
najmanje razumijevanja i da je bol moda najei ignorirani medicinski problem. Kada akutna bol
nije adekvatno tretirana, uskoro ( za manje od 3 mjeseca ) prelazi u kroninu bol. Popratne pojave
boli su neugodne i esto postoje u odsutnosti vidljivih procesa bolesti i usprkos tretmanu. Kod
mnogih pacijenata netretirana bol se moe razviti u patnju tj. stalnu bol. Bolesnici se osjeaju kao
rtve u zatvorenom krugu boli, straha, depresije, slabog sna i iskustva najgore mogue boli. Praktiki
znai da su terapijski postupci nekritini prema albama bolesnika ili su fokusirani iskljuivo na
druge komponente lijeenja, to ne doprinosi u potpunosti dobrobiti bolesnika.

40

Zastraujua je pozicija ublaavanja boli:

50 70% postoperativne boli je netretirano

30 %
bolesnika sa malignom boleu izvjetava da ih boli
42%
bolesnika sa malignom boleu uope nije tretirano
50 %
svjesnih bolesnika umire u bolovima
65 85% ima bolove usljed napredovanja bolesti
Akutna bol 61% bolesnika izvjetava da je skala boli 7 10 u posljednjih 24 sata.

Bol kod malignih bolesti pojaava se uz ostale simptome te bolesti: iscrpljenosti, munine i slabljenja
kognitivnih funkcija.
Ovakvi podaci zahtjevaju promptno rjeavanje i ukljuuju razliite profile zdravstvenih djelatnosti:
kirurgiju, anesteziologiju i sestrinstvo.
Sloeni pristupi boli
Tretiranje boli, bilo akutne, kronine, postoperativne ili maligne, iziskuje sloeni pristup. Mnogi
bolesnici postiu zadovoljavajue rezultate u olakavanju boli zajednikim djelovanjem oralnih i
parenteralnih lijekova, neinvazivnim fizikalnim ili rehabilitacijskim procedurama., ili pak primarnom
terapijom ( op. zahvat, antibiotici, kemoterapija, radioterapija ).
Od neprocjenjive je vanosti za uinkovitost terapijskog plana sudjelovanje ostalih lanova tima za
tretiranje boli koji ukljuuje: anesteziologa, medicinsku sestru, socijalnog radnika, psihijatra,
klinikog farmakologa, nutricionistu i sveenika.
Kljune toke

Koristiti skalu od 0 10 za procjenu boli - standard za odreivanje inteziteta boli.

Educirati pacijente da je cilj tretiranja boli prevencija i rana intervencija. Uputiti ih u koritenje

skale boli i potrebe za izvjetavanjem kada bol poinje ili se pojaava.

Razgovarati s bolesnikom, pitati ga koja je razina boli za njega prihvatljiva tj. koja nije
iscrpljujua te dozvoljava bolesniku da spava, jede i obavlja druge potrebne aktivnosti. Taj cilj je
mogue ostvariti kada je razina boli do 4. Vano je postaviti zajednike realne ciljeve jer razinu
boli 0 nije uvijek mogue postii.
Razina boli iznad 3, ili svaka bol neprihvatljiva za bolesnika zahtjeva intervenciju i ponovnu
procjenu.
Ako ordinirani analgetici ne djeluju tako da je bol prihvatljive razine ili manja od 4, treba
kontaktirati lijenika.
Razina boli 7 ili vie zahtjeva hitnu skrb i intervenciju, te ee intervencije sve dok razina boli
ne bude ispod 5. U sluajevima kada bol ne moe biti adekvatno kontrolirana, konzultirati ostale
specijaliste sa iskustvom u tretiranju boli.

41

Poetna procjena
1. Svi pacijenti su ukljueni u sistem procjene boli koja se evidentira u povijest bolesti.
2. Potpuna procjena ukljuuje: - lokalizaciju
- karakter
- trajanje
- uestalost
- intezitet
3. Kad se bol identificira, individualno se razmatraju ciljevi i utvruje tretman boli.

Postupci procjene i dokumentacije

1. Postupak procjene ukljuuje minimalno monitoring i dokumentiranje boli, istovremeno kad se
vri i mjerenje osnovnih vitalnih funkcija te se upisuje kao 5-i vitalni znak. Ako bol postoji,
procjena se ee vri.
2. Intervencije u tretiranju boli dokumentiraju se i indikator su razine boli.
3. Ako je intervencija nedjelotvorna vri se promjena plana tretiranja boli.
Kljuni principi za ispravnu procjenu boli
1. Bol je subjektivan osjeaj i ne moe se dokazati ili osporiti. Bolesnik treba znati da je jedino on
ovlaten da izvjetava o postojanju i intezitetu svoje boli.
2. Bol utjee na bolesnikovo fizioloko, emocionalno i duhovno funkcioniranje.
3. Fizike senzacije boli pojaavaju ili koe hormone, transmitere i neuralne veze na svim razinama
perifernog i centralnog ivanog sustava. Ne postoji dvoje ljudi koji e imati isti odgovor na
jednaki bolni podraaj.
4. Lokalizacija boli: pitati bolesnika gdje se bol javlja -neka pokae ili dotakne najbolnije podruje .
5. Intezitet boli: koristiti skalu boli od 0 10 za komunikaciju.
0
nema bolova
1 3 bol srednjeg inteziteta
4 6 umjereno jaka bol
7 10 najgora mogua bol
Bolesnici koji nisu u mogunosti koristiti skalu boli 0 10, mogu se koristiti opisivanjem boli: nema
boli, mala bol, umjerena bol, jaka bol. Takoer se moe koristiti i vizualna skala boli.
Ako bolesnici nisu u mogunosti verbalno opisati svoju bol, koriste se slijedee metode:
a) postojanje patolokog stanja ili procedura koje uzrokuju bol
b) promatranje ponaanja kojim se oituje bol: jaukanje, nemir, izraz lica
c) obitelj moe biti ovlatena za procjenu boli
6. Karakter boli : zamoliti bolesnika da rijeima opie bol. Npr.: otra i probadajua tipine su za
perifernu neuropatiju. Teka i estoka bol, opisuje se kod boli u prsima. Ponekad takav opis boli
moe biti od velike pomoi pri dijagnosticiranju izvora boli. Bolesniku moemo i ponuditi rijei

42

kojima e opisati svoju bol: pulsirajua, probadajua, otra, steua, area, neprekidna, estoka,
blaga, razdirua, iscrpljua, muna...
7. Izraavanje boli: kako bolesnici obino izraavaju bol ( povlaenjem, verbalno, nemirom ili
nepominim leanjem)? Za one bolesnike koji ne mogu komunicirati izvor informacija moe biti i
obitelj koja zna kako se bolesnik ponaa kad ga boli.
8. Prola iskustva u ublaavanju boli: lijekovima ili aktivnostima, koje metode su bile uspjene a
koje ne? Koje od tih metoda moe koristiti u aktualnoj situaciji? Koji faktori utjeu na pojaavanje
boli? Kad je bol zapoela? Da li se pojaava pri pokretanju, jelu, naporu ili u nekom poloaju?
9. Posljedice boli na bolesnikov svakodnevni ivot: spavanje, hranjenje, rekreaciju, posao, odnose s
drugima, emocije? Pojava boli je iscrpljujua i moe utjecati na sva podruja bolesnikovog ivota.
10. Bolesnici koji ne mogu komunicirati poseban su izazov u tretmanu procjene boli. Paljivo treba
promatrati indikatore ponaanja:
a) Izraz lica: namrtenost, grimase, tuga.
b) pomicanje, zatitni poloaj, ukoenost.
c) Vokalizacija: stenjanje, jaukanje, plakanje, glasno disanje.
Objektivni podaci ukljuuju: broj otkucaja srca, krvni tlak, respiraciju, razinu sedacije, izraz lica i
pokrete tijela. Treba imati na umu da pacijenti sa kroninom boli ne moraju imati promjene u
vrijednostima vitalnih znakova ili u ponaanju. Takvim bolesnicima treba konstantno vriti procjenu
indikatora boli.
Ponovna procjena boli
Vri se u pravilnim vremenskim razmacima uz koritenje skale boli. Uestalost analgetika i doza
treba biti titrirana jednako kao i inzulin u terapiji dijabetesa. Skala boli nam koristi u otkrivanju
duine djelovanja analgetika, prije no to se bol pojaa i ukazuje nam na dostatnu dozu analgetika u
smanjenju boli. Istraivanja su pokazala da skala boli iznad 4 znaajno reducira kvalitetu ivota.
Skalu boli treba koristiti i vriti procjenu boli jednako kao i procjenu ostalih vitalnih funkcija, te je
upisati kao 5-i vitalni znak. Razinu boli evidentirati kod svake slijedee analgezije ili intervencije sa
ciljem da bude na to je mogue manjoj razini.
Otpor bolesnika u traenju analgetika
Ponekad je bolesnicima neugodno rei da ih boli jer to osjeaju kao pritubu, karakternu manu ili
smatraju da medicinske sestre ne vole bolesnike koji se ale.
Treba im objasniti da je najbolji nain u tretiranju boli prevenirati rastuu bol i dati analgetike prije
no to se bol pojaa. esto postoji i strah od ovisnosti do te mjere da bolesnici ne ele rei da ih boli
ak i kad ih pitamo. U tom sluaju treba objasniti da je ovisnost iznimno rijetka i da nije povezana u
sluajevima tretiranja boli.

43

Bolesnike treba poduiti o razliitim mogunostima tretiranja boli i razlozima da ih koriste, biti
otvoren i ohrabriti ih da postanu aktivni sudionici u odreivanju najuinkovitijih metoda u
olakavanju boli i procjeni njihove djelotvornosti.
Moemo zakljuiti da uinkovito tretiranje boli polazi od dobre procjene i evaluacije postupaka.
Kljuni element uspjeha je koritenje skale boli. Uz to, uvijek treba imati na umu da je jedino sam
bolesnik ekspert za svoju bol. Bol je iskustvo koje svaka osoba drugaije doivljava i pod utjecajem
je njegovog fiziolokog stanja te emocionalnog i etikog iskustva.

Osnove analgezije
Terapija lijekovima je osnova kojom se raspolae u mnogim nainima tretiranja boli, jer je
uinkovita, relativno niskog rizika, jeftina i obino brzog poetka djelovanja. U onkologiji,
farmakoterapija ima sposobnost djelovanja u adekvatnom olakavanju boli u najmanje 70 %
pacijenata. U kombinaciji sa drugim nainima, uinkovitost se poveava na 85 90 %.
1. Titracija doze - je tajna uspjeha, pristup je individualiziran uz rutinsku evaluaciju uinkovitosti.
2. Za kroninu bol u smjeru kazaljke na satu, ukljuujui oekivanu bol za narednih 24 sata, to ini
osnovu uinkovite analgezije. Cilj je prevencija ponavljanja boli.
3 .Oralni put preferira se jer je prikladan. Ako pacijenti ne mogu uzimati analgetike per os, treba
pokuati ostalim neinvazivnim metodama: transdermalno, sublingvalno, rektalno
(za rektalnu primjenu zapoeti istom dozom kao i per os a zatim titrirati ).
Intramuskularnu aplikaciju treba izbjegavati zbog: boli, neugodnosti i nepouzdanosti te esto
prolongirane apsorpcije.
4. Popratni simptomi i uzroci nelagode, osobito munina, povraanje, opstipacija i nesanica. Treba
ih tretirati jer mogu poveati percepciju boli.
5. Koritenje placeba se ne prakticira da bismo razluili psihogenu bol od realne boli, naroito kod
bolesnika s malignom boleu.
6. Izbor analgetika , pacijenti ne trebaju ekati zadnje dane ili sate svog ivota da bi za ublaavanje
boli koristili jake opioidne analgetike. Morphin postoji da bi se davao i to ne iskljuivo i samo kod
umiruih bolesnika ( Dr W. Osler )
7. Planski pristup temelji se na 3 osnovne kategorije lijekova za analgeziju: neopioidni, opioidni i
tzv. pomoni analgetici. WHO razvila je tzv. analgezijsku ljestvu, po kojoj se slobodno penje kod
kronine boli, a sputa kod akutne ili postoperativne boli.
ZAKLJUNO:
Za bol srednjeg inteziteta, preporuuju se neopioidni analgetici u kombinaciji sa pomonim
analgeticima ( ako je potrebno).

44

 Pokae li se djelovanje neuspjeno ili pacijent izvjetava bol vrlo jakog inteziteta, koriste se slabi
oralni opioidi, npr. Codein u kombinaciji neopioidnih i p.p. pomonih analgetika.
Ako maksimalna doza opioida ne djeluje u kontroli boli ili pacijent i dalje izvjetava o boli vrlo
jakog inteziteta, koriste se vrlo jaki opioidni analgetici.
Negativni uinci opioidnih analgetika
1. Respiratorna depresija , nije iskljuivo posljedica opioidnih analgetika.
2. Munina i povraanje , za oko 2/3 bolesnika koji su imali iskustva munine i povraanja,
simptomi se smiruju u roku 3 dana. Obzirom da pojava simptoma varira ovisno o lijeku i samom
bolesniku, ponekad je pogodna zamjena drugim opioidnim analgetikom. lijekovi koji se koriste
za suzbijanje simptoma ( Torecan, Haldol ), imaju sedacijsko djelovanje to moe utjecati na
djelovanje opioida.
3. Opstipacija , najei je uinak opioidne terapije, uzrokovano djelovanjem raznovrsnih tvari na
GI trakt i spinalne veze. Rezultat je smanjena intestinalna sekrecija i peristaltika. Najbolji
tretman je prevencije putem regulacije stolice. Postoje razliiti naini, no svi su bazirani na
uzimanju laksativa, sa ciljem pranjenja crijeva svakih 2-3 dana. Pravilo je 1 tableta laksativa na
svakih 30 mg morphina.
4. Pospanost i somnolencija , veina pacijenata imala je takvo iskustvo na poetku terapije ili
kasnije pojaavanjem doze. Obino se simptomi smiruju nakon 2-5 dana ustaljene doze. Treba
imati na umu da nekontrolirana bol esto uzrokuje iscrpljenost i nesanicu. Pospanost i
somnolencija mogu postojati kao posljedica drugih lijekova, napredovanjem maligne bolesti ili
metabolikim promjenama ( smanjenjem bubrene, jetrene ili plune funkcije ). Rjeenje moe
biti u smanjenju doze opioida i dodavanjem nesedativnih analgetika ili jednostavno treba
promijeniti vrstu opioida. Takoer mogu pomoi i stimulativni lijekovi koji poveavaju budnost.
Pomoni lijekovi
Njihova uloga je da pojaavaju uinkovitost opioidnih analgetika. Koriste se u tretiranju specifinog
bolnog sindroma neovisnog o djelovanju drugih analgetika.
Primarna osobina pomonih lijekova nije analgezija, ali imaju uinak u olakavanju boli, naroito
one koja ne reagira na opioide.
Lijekovi se mogu klasificirati u : a) triciklike antidepresive,
b) antikonvulzive i
c) kortikosteroide
Standardni terapijski pristup ukljuuje slijedee principe:
Titraciju doze zapoeti sa niskom dnevnom dozom
Dosljedno iskuavanje alternativnih pomonih lijekova
Postepeni proces podeavanja doze i promjene lijeka mogu biti neugodne za pacijenta, paljivo
objanjenje moe smanjiti anksioznost i poveati zadovoljstvo.

45

Tolerancija
Potreba za poveanjem doze da bi se odrala uinkovitost opioida. Mogua je kod onih pacijenata
koji se tretiraju od kronine boli. U svakom sluaju nastoji se postii stabilna doza koja e djelovati u
duem vremenskom periodu. Kada se javi potreba za poveanjem doze, obino je rezultat razliitih
imbenika, npr. progresije bolesti i poveanja psiholokog stresa.
Tolerancija se rjeava ili poveanjem doze lijeka ili poveanjem frekvencije.
Nema granice za toleranciju i doza lijeka moe postati vrlo visoka da bi se odrala analgezija.
Studije pokazuju da neki pacijenti s malignom boleu i boli vrlo jakog inteziteta trebaju 1200
1800 mg oralnog Morphina dnevno. Dok nekoliko njih treba 1000 4500 mg parenteralnog
Morphina na sat.
Ako doza lijeka postane izrazito visoka i nije dovoljno uinkovita ili postoji mogunost razvoja
negativnih uinaka opioida, indicirano je zamijeniti lijek.
Psihika i fizika ovisnost
Psihika ovisnost je posljedica prinudnog lijeka kojeg karakterizira kontinuirana elja za opijatom i
potreba uzimanja opijata iz drugih razloga osim za ublaavanje bolova.
Fizika ovisnost povlaenje simptoma smanjuje se postupnim povlaenjem opijata.
Istraivanja su pokazala da se psihofizika ovisnost javlja vrlo rijetko, u manje od 1% bolesnika
( 7 od 24 000).
Postop. analgezija kod ovisnih pacijenata
Pacijenti koji su u svojoj povijesti bolesti kronini korisnici narkotika, esto su veliki problem u
kontroli postoperativne boli i imaju nerealna oekivanja u pogledu djelovanja analgetika. Trebaju biti
svjesni da je kod njih tee postii uspjenu kontrolu boli.

Tretiranje boli kod gerijatrijskih bolesnika

Kod starijih bolesnika velika je vjerojatnost kroninih bolesti, to rezultira kontinuiranim uzimanjem
analgetika. Smatra se da je 25 50% starijih ljudi imalo iskustvo kronine boli. Procjenjuje se da oko
45 80% stanovnitva ima netretiranu bol. Visoka stopa demencije, osjetnih oteenja i nemoi kod
starijih ljudi ini procjenu i tretman boli oteanim. Najbolji nain procjene boli je jednostavno pitati
osobu da li je boli Meutim kod dementnih bolesnika koji nisu sposobni komunicirati, treba uzeti u
obzir cjelokupne zdravstvene probleme koji bi mogli postojati: bol u prsima, bol usljed osteoporoze,
bol u leima ... Razgovarati s bliskim osobama koje poznaju bolesnika i mogu uoiti promjene u
ponaanju. Takoer je potrebno promatrati neverbalne znakove kao to su izraz lica i brojne
motorike promjene. Promatra se pet kategorija koje mogu pomoi u otkrivanju boli: budnost,
napetost, dodirivanje bolnog mjesta, grimase, jecanje. Poznavanjem bolnih izraaja mogue je
prepoznati bol i u kasnijim fazama demencije. Ti izrazi su univerzalni i nisu ogranieni kulturnim
razlikama.

46

Nefarmakoloko tretiranje boli

Zdravstveni djelatnici uoavaju da su stariji ljudi esto puta mnogo vie zainteresirani za
nefarmakoloke intervencije u tretiranju boli, za razliku od onih mlaih. Skloni su prihvatiti razliite
fizikalne metode kao to su TENS, toplo/hladna masaa, fizikalna i okupaciona terapija. Takoer
moe pomoi relaksacija i meditacija. Relaksacija je vrlo esti pristup i primjenjuje se u tretmanu
razliitih tipova boli. Strategija relaksacije ukljuuje: jednostavnu relaksaciju, imaginaciju, hipnozu,
biofeedback i muziko terapiju. Navedene metode uspjeno reduciraju bol kod miine napetosti i
tjeskobe, nesanice i sl. stanja. Metoda relaksacije nije komplicirana, iziskuje malo vremena i brzo se
ui. Sloenije metode: imaginacija, hipnoza i biofeedback ipak zahtjevaju ukljuivanje strunjaka iz
tog podruja, ali su esto vrlo korisne u tretiranju boli.
Poznate su i alternativne metode tretiranja boli npr. akupunktura, esto uspjena kod fibromialgija,
miino-skeletne boli te kod boli glave i vrata.
Iako su analgetici vodei u olakavanju boli, ipak je veinu boli najbolje tretirati kombinacijom
analgetika i nefarmakolokih metoda. Za bol srednjeg do umjereno jakog inteziteta nefarmakoloke
metode mogu biti same po sebi nedovoljno djelotvorne za tretiranje takove boli. Zdravstveni
djelatnici trebaju biti upoznati sa nefarmakolokim metodama kako bi mogli prepoznati korisnost
fizikalnih intervencija. Poznavajui indikacije za njihovu primjenu mogu bolesniku pruiti adekvatne
informacije. Pacijenti takoer trebaju aktivno sudjelovati u odluci o tretmanu boli te imati pisane
informacije o svakoj metodi, terapijskim mogunostima te zato i kada ih koristiti.

Kontrola kognitivnih funkcija

Upoznati bolesnika sa korisnim tehnikama za oslobaanje napetosti, anksioznosti i postizanja
relaksacije:
-

imaginacija rei bolesniku da se koncentrira na sretne dogaaje iz ivota

distrakcija odvraanje panje
biti optimistian znam da e sve biti u redu

Hrana i tekuina preoperativno

Ako e operativni zahvat biti ujutro, veer prije bolesnik je na laganoj dijeti. Kod dehidriranih a
osobito kod starijih osoba treba vriti nadoknadu tekuine. Najee se daje i.v. Ako je bolesnik na
programu popodne a gastrointestinalni trakt ostaje intaktan, moe dobiti lagani doruak. Pravilo je
nita na usta 8 10 sati prije op. zahvata. Cilj je sprjeavanje aspiracije i regurgitacije eluanog
sadraja. Aspiracija moe biti veliki problem s visokim mortalitetom ( 60% - 70% ).
Priprema probavnog trakta
Nekoliko dana prije operacije bolesnik mora biti na visokokalorinoj dijeti, ali s malo ostataka u
procesu probave. Glavni cilj je smanjenje broja bakterija, reduciranje intestinalne flore te prevencije
defekacije za vrijeme anestezije ili za prevenciju nehotinih kirurkih trauma za vrijeme op. zahvata
na abdomenu. Postie se mehanikim ienjem crijeva i davanjem antibiotika.

47

Mehaniko ienje:
-

davanjem purgitiva najee se daje magnezijum sulfat ili osmotski

diuretici
davanjem klizme daje se veer prije operacije, uspjeno se oisti samo
lijevi kolon
irigacijom cijelog crijeva kontinuirano ispiranje cijelog crijeva
elektrolitskom otopinom kroz nazogastrinu sondu.

Klizma
Ulijevanje tekuine u debelo crijevo nazivamo klizmom.
Vrste klizma:

obina voda, defekacija se postie poveanjem volumena debelog crijeva;

daje se obino od 1000 1500 ml vode. Kada se ele oistiti dublji dijelovi
crijeva, bolesnik je u koljeno-lakatnom poloaju i daje se 3000 4000 ml
vode.
- kombinacija mineralnih ulja i vode. Prednost: uinak se postie malom
koliinom tekuine, jer ulje omekava stolicu, te olakava defekaciju.
Primjenjuje se u bolesnika koji ne mogu ili ne smiju dobiti vee koliine
tekuine u debelo crijevo. Daje se od 100 200 ml vode.
- Specijalno pripremljene otopine sapuna, mogu iritirati sluznicu crijeva;
defekacija se postie poveanjem volumena crijeva, a kemijskim
djelovanjem se potie peristaltika; daje se oko 1000 ml tekuine i oko 5 ml
tekueg sapuna.
- Hipertonina otopina, defekacija se postie tako, da se osmozom povea
sadraj debelog crijeva, pa je potrebno manje tekuine, obino se tvorniki
priprema, koliina je 120 ml.

Procjena. Provjeriti ime i prezime bolesnika, vrstu klizme koju treba upotrijebiti, te mogunost
bolesnika da surauje u toku postupka.
Planiranje. Davanje klizme je neugodna procedura za bolesnika; treba o tome s njim razgovarati i
opisati mu postupak i svrhu; dati mu mogunost da postavlja pitanja. Osigurati poseban prostor ili
krevet zagraditi paravanom. Provjeriti da je sav pribor na raspolaganju.
Priprema pribora
1. kolica ili drugu povrinu na koju e se pripremiti pribor
2. komprese sa PVC folijom
3. nastavke za davanje klizme ( veliine 26 32 Ch )
4. vazelin ( ili drugo sredstvo za ovlaivanje nastavka )
5. narezanu stanievinu ili papirnate salvete
6. drvenu lopaticu ( patulu )
7. rukavice ( iste )
8. irigator s tekuinom zagrijanom na 40 43 st. C
9. dobro osvjetljenje
10. bubreastu zdjelicu

48

11. nonu posudu za nepokretnog bolesnika ( za pokretnog bolesnika osigurati blizinu WC-a ili sani
kolica )
Postupak:
bolesnik treba lei na lijevi ili desni bok. Tekuina e ulaziti u crijevo bez obzira na kojoj strani
bolesnik lei
pokriti bolesnika otkriven je samo predio gluteusa. Bolesnik e se opustiti
podmetnuti kompresu i PVC foliju ispod gluteusa. Nee se smoiti i zaprljati posteljina
napuniti irigator ordiniranom tekuinom zagrijanom na 40 43 st. C. Hladna ili toplija tekuina
moe izazvati greve
obui rukavice
na drvenu patulu staviti vazelin, s nje premazati po sloenoj stanievini ( 5x5 cm ), kroz koju
treba provui nastavak za klizmu ( odgovarajue veliine ) na visini od 5 7 cm i privrstiti za
cijev ili ventil irigatora
ispustiti iz irigatora tekuinu otvaranjem ventila i dizanjem irigatora na visinu do 50 cm
nedominantnom rukom razdvojiti gluteuse da bi se vidio otvor anusa. Drugom rukom uvesti
kateter u smjeru pupka rotirajuim pokretima 7 10 cm. slijediti anatomski poloaj crijeva, treba
proi unutarnji sfinkter
dignuti irigator iznad bolesnikovih gluteusa 30 50 cm, otvoriti ventil, pustiti da tekuina
polagano otjee ( 5 10 min ). Polagano otjecanje tekuine sprjeava spazme stjenke crijeva i
sfinktera
ako se u tijeku uvoenja nastavka osjeti otpor, treba stati. Bolesnik treba opustiti muskulaturu,
zatim nastaviti uvoenje
zamoliti bolesnika da duboko die
ako bolesnik dobije greve prije nego istekne voda, uputiti bolesnika da die plie i bre, te stisne
vanjski sfinkter. To e sprijeiti daljnje greve stjenke crijeva i otjecanje tekuine
zatvoriti ventil, ako je tekuina izila ili je bolesnik ne moe vie primiti
izvaditi kateter, te ga staviti u bubreastu zdjelicu. Ako bolesnik treba primiti jo tekuine,
priekati 5 15 min., za to vrijeme e se smiriti spazmi
nepokretnom bolesniku pomoi da sjedne na nonu posudu ili pokretnom do toaleta
oprati i obrisati bolesnika, skinuti rukavice, te ga postaviti u ugodan poloaj
sav pribor oprati, dezinficirati i spremiti
oprati ruke
provjeriti uinak klizme i stanje bolesnika
ubiljeiti izgled stolice, datum i sat davanja klizme, te kako je bolesnik podnio zahvat
Priprema koe
Kod redovnih op. zahvata priprema traje nekoliko dana prije samog zahvata. Preporuuje se uporaba
germicidnih sapuna koji reduciraju koliinu mikroorganizama s koe. Veer prije zahvata bolesnik se
kupa ili tuira u toploj kupki koristei sapun povidon jodida. Posljednje tuiranje trebalo bi
omoguiti neposredno prije zahvata ili to je mogue neposrednije, kako bi se smanjio rizik
kontaminacije koe u podruju budue kirurke rane. Pranje kose preporuuje se dan prije op.
zahvata, ako to stanje dozvoljava. Obrasle dijelove koe ne brijati ve koristiti depilacijsku kremu ili
elektrini kliper.

49

Neposredna priprema
Bolesniku odjenuti bolniku pidamu ili spavaicu koja je otvorena na leima. Ako bolesnik ima
dugu kosu isplesti pletenicu, ukloniti ukosnice i staviti jednokratnu kapu. Provjeriti usnu upljinu i
ako postoji ukloniti zubnu protezu, kaugumu i sl. Cilj je sprijeiti opstrukciju dinih putova za
vrijeme anestezije. Nakit skinuti, ukljuujui i vjenani prsten. Kontaktne se lee kao i sve proteze
skidaju. Na noktima ne smije biti lak, niti se smije koristiti make up. Sve stvari treba obiljeiti
imenom i prezimenom i spremiti na sigurno mjesto. Prije odlaska u op. salu bolesnik mora isprazniti
mokrani mjehur. Kateterizacija se vri u hitnoi ili kada mjehur treba biti kontinuirano prazan. Tada
se urinarni kateter spaja sa zatvorenim drenanim sustavom.
Premedikacija
Prije davanja lijekova za premedikaciju vano je utvrditi koje je lijekove bolesnik primao u
posljednja dva mjeseca, kako ne bi dolo do njihove interakcije. U svrhu premedikacije moe se
koristiti vie lijekova, to e ovisiti o stanju bolesnika, starosnoj dobi i dijagnozi, a uinci su im:
anksiolitiki, antisijalogogni, vagolitiki, amnestiki i sedativni. U djece do 15 godina dozu lijekova
treba povisiti za oko 20% ( jai metabolizam ), kod osoba starijih od 60 godina smanjiti.
-

Barbiturati / trankvilajzeri za sedaciju, a popratna pojava moe biti

analgezija ( snienje praga za bol ).
Opijati morphin, za suzbijanje neeljenih efekata i kod bolesnika koji
imaju bolove prije zahvata.
Antiholinergici atropin, za smanjivanje sekrecije respiratornog trakta.
Drugi lijekovi droperidol i fentanyl, ne smiju se kombinirati sa
sedativima, jer mogu dovesti do depresije cirkulatornog i respiratornog
sustava.

Vrijeme za davanje premedikacije iznosi 45 minuta prije poetka op. zahvata. Upisati tono vrijeme
davanja lijekova i njihov naziv. Nakon dobivene premedikacije bolesnik ostaje leati u krevetu zbog
mogunosti pada kao posljedice djelovanja primljenih lijekova ( omamljenost, nesiguran hod ). Ako
je bolesnik dobio atropin treba mu rei da e osjetiti suhou ustiju. Do operativnog zahvata
medicinska sestra prati reakcije bolesnika na primljene lijekove, te mu treba osigurati mir i pokuati
ga relaksirati.

Transport bolesnika u operacionu salu

Transport se vri na krevetu ili leeim kolicima. Bolesniku treba osigurati udobnost koliko god je to
mogue: dovoljan broj deka da se izbjegne hladnoa dok se vozi hodnicima. Sestra koja brine o
bolesniku, trebala bi ga i pratiti do op. sale. Povijest bolesti predaje se u ruke anesteziologa ili
instrumentarke, ali nikada ostaviti kod bolesnika. Okruje treba biti tiho i mirno, kako bi
premedikacija imala maksimalnu djelotvornost. Bolesnik ne treba sluati neeljene razgovore koji
mogu biti krivo protumaeni ili uznemiriti bolesnika. Vano je da cijelo vrijeme netko bude uz
bolesnika, podrka se prua verbalno, izrazom lica, pokretom i dodirom. Za osjeaj sigurnosti,
bolesniku je znaajno da vidi poznato lice, a to je sestra koja brine o njemu, ili anesteziolog koji ga je
dan ranije posjetio.
50

ANESTEZIJA
Anestezija je postupak kojim se bolesniku omoguuje da bez boli podnese operativni zahvat. Postoje
dvije glavne vrste anestezije: opa i lokalna. Opa anestezija dovodi do gubitka bola ( analgezije ),
sna i relaksacije miia. Lokalna anestezija dovodi do neosjetljivosti za bol prekidom provoenja
osjeza boli na jednom odreenom dijelu tijela, dok je svijest pri tome ouvana.
Naini primjene anestetika

oralno resorbiraju se iz tankog crijeva, prolaze kroz jetru

sublingvalno i rektalno ne prolazi kroz jetru
potkono polagana resorpcija
im. i iv. osigurava se jednolika raspodjela lijeka u tijelu
plua za primjenu inhalacijskih anestetika

Farmakokinetika
Prouava apsorpciju, raspodjelu (distribuciju), metabolizam i izluivanje (eliminaciju) lijekova.
Bioraspoloivost brzina i relativna koliina lijeka kija ulazi u sistemsku cirkulaciju. O perfuziji
organa i tkiva ovisi hoe li lijek dospjeti do mjesta djelovanja.
Raspodjela lijeka ovisi o :

- fizikalnokemijskim svojstvima
- minutnom volumenu srca
- perfuziji organa

Sporija je raspodjela lijeka u miiima i masnom tkivu.

Lijek se izluuje iz tijela preko: - bubrega,
- hepatobilijarnog sustava,
- plua
Farmakodinamika
Prouava odnos izmeu koncentracije lijeka u plazmi i njegova farmakolokog uinka

Intravenske i intraarterijske punkcije

Punkcija periferne vene
Izbor vene ovisi o pristupanosti i svrsi punkcije.
Izvodi se plastinim kateterom prevuenim preko metalne kanile (braunila)
Punktiraju se vene uzdu podlaktice i na dorzumu ake.
Komplikacije:

- rane: hematom, paravenska injekcija i intraart.inj

- kasne: tromboflebitis

51

Punkcija centralne vene

Indikacije:
mjerenje CVT, TPP, primjena vazoaktivnih lijekova
Vrh kava katetera zavrava u gornjoj upljoj veni, koja zbog irine i velikog protoka omoguuje
primjenu hiperosmolarnih i za endotel iritirajuih lijekova.
Postupak:
Bolesnik lei u Trendelenburgovu poloaju, koa se dezinficira, mjesto uboda anestezira.
Mjesto punkcije za v. subclaviu je ispod kjune kosti, malo medijalnije od sjecita s mamilarnom
linijom a smjer je kanile prema jugulumu.
Kateter se uvodi uz aspiraciju, pojava krvi znak je uspjene punkcije, kateter se uvodi do duine oko
16 cm. Kontrola : RTG plua i srca.
Komplikacije: pneumotoraks, skretanje katetera u venu jugularis internu, punkcija arterije i ozljeda
brahijalnog spleta.

OSIGURANJE PROHODNOSTI DINIH PUTOVA

Bolesnika bez svijesti ugroava opstrukcija gornjih dinih puteva zbog izostanka obrambenih refleksa
i gubitka tonusa masetera.
Endotrahealna intubacija najbolji je nain uspostave prohodnosti dinih putova. Tubus omoguuje
primjenu respiratora i uspjeno ienje traheobronhalnog sadraja.
Endotrahealna intubacija
Indikacije:

opa anestezija
kardiopulmonalna reanimacija
opstrukcija gornjih dinih putova
opekline gornjeg dijela resp. sustava i lica
respiracijska insuficijencija

Neposredno prije intubacije bolesniku treba dati da 2 min. udie 100% kisik preko oronazalne maske.
ET- a je kontraindicirana ili nemogua zbog tumora laringealne regije, maksilofacijalne ozljede i
frakture vratne kraljenice. Tada se u hitnim prilikama vri konikotomija.
Intubira se kroz usta ili nos (pri ankilozi temporomandibularnog zgloba).

Pribor za intubaciju:

- laringoskop
- tubus ( 9 i 8 mm)
- stilet
- zavoj ili flaster za fiksaciju i pricu 20 mm

52

Pri neposrednoj ugroenosti bolesnika intubacija se izvodi bez anestezije. Kod budnog bolesnika
potrebno je anestezirati orofaringealnu sluznicu 2% ksilokainom. Kod uvoda u opu anesteziju
intubacija se izvodi pomou hipnotika (tiopentala) i miinog relaksansa.
Postupak intubacije

Bolesnik lei na leima, glave u poloaju njuenja tzv. korigiranom Jacksonovu poloaju.
Laringoskop se pod kontrolom oka uvodi uzdu desnog ruba jezika do valekule.
Laganim pritiskom vrka zavinutog laringoskopa odie se epiglotis, pa se vidi ulaz u larinks.
Tubus se u larinks uvede uz lijeb laringoskopa.

Duina tubusa je oko 22 cm. Insuflacijom zraka kroz tubus i auskultacijom plua ujedno se nadzire
poloaj tubusa.
Ako se prsite ne iri i ne uje se obostrano disanje, tubus je vjerojatno pogreno smjeten u jednjak
ili u bronh.
Kad se utvrdi da je tubus u ispravnom poloaju, fiksira se za lice flasterom ili zavojem. Ako tubus
ima cuff napuni se zrakom kako bi se postigla okluzija prostora izmeu tubusa i trahealne stijenke.
Nazotrahealna intubacija izvodi se uim i mekanijim tubusom. Bolesnik lei na leima, neto
flektirane glave, ako to doputa stanje vratne kraljenice. Treba izabrati iru nosnicu, sluznicu
pripremiti lokalnim anestetikom, vazokonstriktorom i eleom.
Tubus se uvodi otvorom okrenutom prema septumu u dorzalnom smjeru sve do drijela, gdje se
rotira slijedei anatomiju.
Komplikacije:
Laringoskopom se moe ozljediti usnica, gingiva, zubi.
Samim tubusom ili vrkom stileta moe se ozljediti drijelo, grkljan ili dunik.
Povraanje i regurgitacija eluanog sadraja opasnost pri urgentnoj intubaciji.
Konikotomija
Primjenjuje se ako nije mogua intubacija traheje, i to samo u hitnim sluajevima. Presjecanje se
izvodi izmeu tiroidne i krikoidne hrskavice.
Bolesnik na operacijskom stolu
Prije uvoenja u anesteziju bolesnika treba pripremiti. Vjee pokriti flasterom, pod glavu staviti
meku podlogu, zbog moguih akutnih dekubitalnih promjena na zatiljku.
Kompresija ivca stalna je opasnost. N. ulnaris u laktu posebno je ugroen pri padu ruke preko ruba
stola. Hiperekstenzija ruke moe uzrokovati istezanje brahijalnog spleta, a radijalni ivac moe se
otetiti pritiskom neravne podloge.

53

Djelovanje anestetika na SS
Anestetici ili narkotici tvari su koje reverzibilno gase svijest, osjetljivost na bol i obrambene reflekse.
U takvu se stanju mogu izvoditi invazivni, bolni zahvati.
Skupina anestetika sastoji se od farmaka razliite strukture, od inertnih plinova do steroidnih
molekula.
Dubina anestezije odreuje se promatranjem i mjerenjem visine arterijskog tlaka, dubine i oblika
disanja, brzine pulsa, veliine i reakcije zjenica te vlanosti i temperature koe.
Kombinirana anestezija postie se primjenom iv. hipnotika i opioida. Intravenskim sredstvima
izbjegava se neugodan i opasan stadij ekscitacije.
Miini relaksatori djeluju selektivno na kolinergine receptore motorne ploe, opioidi djeluju
selektivno na opijatne receptore u SS u , a benzodijazepini na odgovarajui sloeni receptor, ime
izazivaju gubitak svijesti i amneziju.
Ako se lijenik ne pridrava odreenih doza svih komponenta, bolesnik moe u vrijeme operacije
postati svjestan, obino akustinih, a katkad i bolnih stimulacija.

Djelovanje anestetika na perfuziju i metabolizam mozga

Perfuzija mozga ovisi o autoregulaciji krvotoka i visini parcijalnog tlaka CO2 i O2, arterijskom tlaku
i temperaturi. Intezitet mijene tvari postepeno se smanjuje s funkcionalnom depresijom SS a.
Perfuzija mozga mijenja se s raznolikim djelovanjem anestetika. Halotan, izofluran i ketamin
uzrokuju poveanje protoka krvi kroz mozak, to je vano kod bolesnika sa povienim ICP.
Popratna djelovanja anestetika:
-

depresija disanja
snienje art. tlaka
alergijsko anafilaksijske reakcije
produeno buenje
naknadna hipoventilacija

Inhalacijska anestezija
Inhalacijski anestetici halogirani su ugljikovodici ili eteri. Njihova se razgradnja odvija u
endoplazmatskom retikulumu jetre, mikrosomima.
Bilo kakva opstrukcija dinog puta kontraindikacija je za inhalacijsku anesteziju .

Prijenos u krv ovisi o:

- udahnutoj koncentraciji
- topljivosti plina u krvi
- veliini ventilacije, prokrvljenosti tkiva i mozga
- minutnom volumenu srca, topljivosti plina u tkivu

54

Djelovanje inhalacijskih anestetika na depresiju disanja proporcionalno je dozi.

Halotan je tekuina slatkastog mirisa, vee se na bjelanevine plazme i eritrocite. Dobro je topljiv u
masti te je vrijeme buenja razmjerno trajanju anestezije. Izaziva ubrzano disanje, uz smanjen
respiracijski volumen.
Enfluran je tekuina s tlakom para 29 kPa. Zbog slabe topljivosti u krvi uvod u anesteziju je brz.
Respiracijski je depresor, izaziva bradipneju.
Dietileter (eter) je tekuina koja pri tlaku od 60 kPa i temperaturi od 20 C, na 1 ml daje oko 200 ml
pare. Na svjetlosti, u prisutnosti zraka, stvara toksini peroksid. Jak lokalni podraaj sluznice
uzrokuje salivaciju, bronhalnu sekreciju i laringospazam te je atropin u premedikaciji neizbjean.
Buenje je dugotrajno i za bolesnika neugodno.
Ne uzrokuje veu depresiju disanja.
Duini oksidul je tekuina koja je pod tlakom para smjetena u elinim cilindrima. Koliina se
odreuje vaganjem. To je slab anestetik i njime se ne moe postii dovoljna dubina anestezije.
Ciklopropan je tekuina pod tlakom, pohranjuje se u elinim cilindrima. Eksplozivan je i slui
samo za uvod u anesteziju. Depresor je disanja, a negativno inotropno djeluje na miokard.
Izofluran je izomer enflurana, indukcija u anesteziju je kratka. Potentan je depresor disanja.

RIZIK ANESTEZIJE
Anestezija je uzrok smrti 1:10 000 anesteziranih. Kljune opasnosti su od:
- primjene miinih relaksatora,
- anestetika i hipnotika,
- postojee bolesti,
- kirurki stres,
-primjena razliitih monitora, infuzija i lijekova.

Smrt zbog same anestezije posljedica je pogreke u postupku npr.:

-

intubacija jednjaka umjesto traheje,

razdvajanje cijevi anestetikog sustava ili respiratora,
aspiracija eluanog sadraja
neprimjerena priprema bolesnika,
pogrean izbor anestezije,
neprikladan postupak u kriznoj situaciji i predoziranje lijeka

55

Procjena stanja bolesnika prije operacije

Anesteziolog mora raspolagati sa to vie relevantnih podataka o bolesniku npr.:
- bolesti srca, plua i bubrega te dr. organa
- rutinske lab. nalaze
- Rtg plua i srca ( devijacija traheje, postojanje tumora
medijastinuma, aneurizmi aorte, edemu plua, pneumoniji,
atelektazi, frakturi rebara i poveanju srca)
EKG-om se moe prikazati treperenje i fibrilacija atrija, razliiti stupnjevi bloka, promjene ST segmenta, ekstra sistole i infarkt miokarda.

Premedikacija
Premedikacija je neposredna medikamentna priprema bolesnika za operaciju. Ona ima svrhu da
psihiki smiri bolesnika, da mu snizi metabolizam kako bi utroak anestetika bio manji tijekom
anestezije, da snizi prag odgovora na bol te da smanji nepoeljna nuz-djelovanja anestetika.
Sredstva koja se daju imaju:

anksiolitiko djelovanje
antisijalogogno, vagolitiko
amnestiko
sedativno
analgetiko
antiemetiko
antacidno
antihistaminsko, antitrombotiko
antibiotsko

Atropin - antisijalogog i vagolitik

Morfin analgetik
Pentobarbital hipnotik
Prometazin psihosedativ
Dehidrobenzperidol i benzodijazepam neurosedativi
Alkaloidi velebija (atropin) da bi se suzbila gastrointestinalna i bronhalna sekrecija, salivacija i
pojaana vagusna aktivnost. Spreava se pojava neeljenih refleksa larinksa, bronha i miokarda.
Narkoanalgetici indicirani su u premedikaciji ako bolesnik preoperativno ima jake bolove
( frakture, kamenci). Izazivaju euforiju, ovisnost i toleranciju. Opioidi djeluju snano analgetiki pri
viim dozama i hipnotiki pri emu se pojavljuje velika respiracijska depresija.

56

OPIOIDI:
Kodein slabije djeluje
Petidin ( meperidin) ne uzrokuje opstipaciju ni retenciju urina
Metadon sintetski opioid dueg djelovanja
Pentazocin ( fortral) brojne popratne pojave
Fentanil snano djeluje 1 sat
INTRAVENSKI ANESTETICI
Nain djelovanja je razliit:
Benzodijazepini djeluju preko sloenog sustava gamaoksimaslane kiseline.
Morfin i fentalin preko endogenog opioidnog sustava.
Ketamin preko kolinerginog sustava.
Neuroleptici preko dopaminerginog sustava.
Hipnotici bez analgetikog djelovanja primjenjuju se za uvod u anesteziju i premedikaciju:
barbiturati, etomidat, midazolam, dijazepam.
Barbiturati
- su hipnotici,
- kao anestetici djeluju tek u dozi u kojoj uzrokuju znatnu respiracijsku i kardiovaskularnu
depresiju.
- primjenjuju se samo pri vrlo kratkim zahvatima. Poinju djelovati u roku 30 sekundi za to se
vrijeme postie ravnotea izmeu koncentracije barbiturata u krvi i SS.
- pri indukciji izazivaju kaalj i larongospazam, snienje arterijskog krvnog tlaka.
Etomidat
-

hipnotik bez anestetikog djelovanja

brzog je djelovanja i kratkog trajanja
pogodan za kratke zahvate
izaziva mioklone trzaje
san traje 6-8 minuta

Ketamin
-

fenilciklidinski derivat, za iv. i im. primjenu

izaziva analgeziju, odrane miine reflekse
uzrokuje povienje arterijskog krvnog tlaka
u fazi buenja bolesnik ima neugodne snove i halucinacije
57

ANTIEMETICI
Suzbijanje munine i povraanja vrlo je vano zbog mogue aspiracije eluanog sadraja. Da bi se
sprijeila aspiracija, treba isprazniti eludac prije anestezije i dati ranitidin ili cimetidin.

LOKALNI ANESTETICI
Prekidaju provoenje impulsa kroz ivac djelovanjem na membranu.
Podjela:

- aminoesteri: kokain, prokain, tetrakain

- aminoamidi: lidokain, prilokain, bupivakain

Toksinost lokalnih anestetika

Obino nastaje nakon upotrebe previsokih doza, brze apsorpcije s vaskulariziranih mjesta ili zbog
sluajne iv. injekcije. Sistemske reakcije zahvaaju prije svega SS, a odmah zatim i
kardiovaskularni.
LOKALNA ANESTEZIJA
Prema lokalizaciji anestezirane regije i nainu primjene:
1. Potkona infiltracija. Primjenjuju se svi parenteralni anestetici, obino se infiltrira potkono
tkivo i dublji slojevi tkiva.
2. Intravenska postie se anestetiki uinak injiciranjem anestetika u venu ekstremiteta koji je
odvojen od ope cirkulacije. Anesteziraju se ekstremiteti nie od lakta. Okluzijski zavoj mora biti
vrst kako bi sprijeio ulaz anestetika u opu cirkulaciju, jer ta doza djeluje toksino.
3. Povrinska - primjenjuje se na sluznicama usne upljine, jednjaka i dinog sustava sredstvima
koja prolaze kroz sluznicu (kokain, lidokain)
4. Blok perifernog ivca anestezija jednog ivca ili vie njih. Infiltriraju se najee radijalni i
ulnarni ivac, sa 1 5 ml anestetika, poinje djelovati nakon 10 minuta.
5. Blokada brahijalnog spleta bolesnik lei na leima, glave okrenute na suprotnu stranu. U vrhu
interskalenskog prostora infiltrira se 20 40 ml 0,5% bupivakaina dorzomedijalno i kaudalno, na
dubinu od 1- 3 cm, s toga mjesta izazivaju se parestezije u ruci.
6. Blok ishijadinog ivca bolesnik lei na suprotnom boku, flektirane noge koja se anestezira.
Orjentacijska linija spaja spinu iliaku superior posterior sa sredinom velikog trohantera femura.
Anestezija obuhvaa povrinu kone inervacije ishijadikusom.

58

7. Blok stopala bolesnik lei na trbuhu, stopala podignutog pomou jastuka. Mjesto uboda je iza
medijalnog maleola s obje strane a. tibijalis.
8. Centralni ivani blok lumbalna anestezija obuhvaa donji abdomen, zdjelicu i donje
ekstremitete. Pogodna je za uroloke i opstretike zahvate. U epiduralni prostor pristupa se kroz
hijatus sakralis.
9. Spinalna anestezija omoguuje anesteziju u cijelom donjem dijelu tijela. Izmeu spinalnih
procesusa 2 i 3 lumbalnog kraljeka uvodi se tanka igla u likvorski prostor.
10. Epiduralna anestezija slina je spinalnoj, posebna igla uvodi se kroz ligamentum flavum u
epiduralni prostor, koji se identificira naglim gubitkom otpora injekciji ili metodom visee kapi.
Primjenjuje se za anesteziju donjeg abdomena, perineuma i donjih udova. Komplikacije: spori
razvoj hipotenzije, sluajna punkcija dure, epiduralni hematom...

PROBLEMI TIJEKOM ANESTEZIJE

Opstrukcija dinih putova
Najee nastaje zbog pada korijena jezika, moe se sprijeiti podizanjem donje eljusti, defleksijom
glave i uvoenjem tubusa. Opstrukcija glotisa nastaje zbog zaepljenja stranim tijelom i povraenim
eluanim sadrajem te zbog laringospazma.
Apneja i hipoventilacija
Potrebno je razluiti centralnu depresiju od nedovoljne snage dinih miia. Slabost dinih miia je
posljedica produenog djelovanja miinih relaksatora. Poslije operativnog zahvata ekspanziju
prsnog koa esto remeti postoperacijska bol.
Hipotenzija
Kombinacija smanjenog intravaskularnog volumena, smanjenog arterijskog ili venskog tonusa i
smanjenje minutnog volumena srca najei su uzroci hipotenzije. U lijeenju se koriste uz
nadoknadu cirkulirajueg volumena i vazoaktivni lijekovi inotropi: dobutamin, izoproteren,
dopamin, adrenalin.
Hipertenzija
Najee je posljedica neregulirane postojee hipertenzije i oslobaanja katekolamina tijekom
pojedinih faza operacije. Za lijeenje se koriste vazodilatatori:
- hidralazin
- nitroglicerin
- nitroprusid
- fentolamin

59

Poremeaji sranog ritma

Bradikardija posljedica bolesti srca ili zbog stimulacije vagusa i u hipoksiji.
Tahikardija odgovor na hipovolemiju, oslobaanje histamina i katekolamina te djelovanjem nekih
lijekova.
Znojenje
Usljed simpatikog podraaja zbog povrne anestezije, visoke temperature u op. sali i poviene
tjelesne temp.
Singulitis ( tucavica)
Refleksni intermitentni spazam dijafragme koji moe nastati tijekom anestezije. Vano je produbiti
anesteziju i isprazniti eludac.
Hipoksija
Najtea komplikacija anestezije i est uzrok zastoja srca. Moe biti posljedica intrakardijalnog desno
lijevog anta, niskog minutnog volumena srca, anemije i oka.
Izbjei se moe kontrolom dovoda kisika na svim kritinim mjestima: tlak na izvoru kisika,
oksimetar u anestetikom sustavu, okluzija sustava za kontroliranu ventilaciju i pulsni oksimetar.

OK
Definicija. ok je akutni generalizirani poremeaj perfuzije svih organskih sustava, koji dovodi do
tekog poremeaja funkcije stanica i organa s fatalnim zavretkom. Smrt nastupa zbog nemogunosti
da se zadovolje metabolike potrebe tkiva za kisikom i da se iz tkiva otplave produkti metabolizma.
Klasifikacija oka. Odravanje odgovarajue perfuzije vitalnih organa presudno je za preivljavanje.
Perfuzija organa ili adekvatna cirkulacija ovisi o:
- minutnom volumenu srca ( produkt udarnog volumena i
frekvencije srca )
- adekvatnom volumenu cirkulirajue krvi
- odgovarajuem tonusu krvoilja ( sistemski vaskularni otpor )
- normalnoj popustljivosti i protonosti krvnih ila i srca
Podjela:
1. Kardiogeni ok:

miopatski poremeaj ( akutni infarkt miokarda, dilatacijska

miokardiopatija, depresija miokarda pri septikom oku )
- mehaniki poremeaj ( mitralna i aortna regurgitacija,
ventrikulski septalni defekt, ventrikulska aneurizma )

60

2. Ekstrakardijalni opstrukcijski ok:

- tamponada perikarda
- konstrikcijski perikarditis
- pluna masivna embolija
- koarktacija aorte, disecirajua aneurizma aorte
- teka pluna hipertenzija
3. Hipovolemijski ok:
-

hemoragija
gubitak volumena tekuine ( opekline, proljev, povraanje,
poliurija, dekompenzirani dijabetes mellitus, trauma ) i gubitak
volumena utrei prostor(peritonitis,akutni pankreatitis, ascites)

septiki ok
metaboliki ili toksiki ok ( teka acidoza ili alkaloza,
respiratorna, bubrena ili jetrena insuficijencija, intoksikacija
lijekovima )
anafilaksija
neurogeni ok ( spinalni ok )
endokrini ok ( adrenalna kriza, tiroidna oluja )

4. Distibucijski ok:

Patofiziologija
Krvoilni sustav je zatvoreni sustav koji je, da bi normalno funkcionirao, u potpunosti ispunjen
krvlju. Punjenje sustava ovisi o koliini krvi, kapacitetu krvnih ila i srcu kao crpki sustava, koja
stvara gradijent tlakova potreban za kolanje krvi.
Poetna reakcija organizma na agresiju je aktivacija parasimpatikusa sa irenjem kapilara i poetnom
hipovolemijom. Poetna hipotenzija preko baroreceptora i volumnih receptora, smjetenih u
arterijama, venama i srcu pokree obrambenu reakciju stimulacijom adrenergikog sustava. Dolazi
do snane vazokonstrikcije u podruju splanhnikusa, bubrega, miia i koe. Bubrena ishemija
dovodi do aktivacije sustava renin-angiotenzin-aldosteron, to izaziva jo jau arterijsku
vazokonstrikciju. Periferna vazokonstrikcija uz odravanje tlaka omoguuje redistribuciju krvotoka
centralno, prvenstveno u mozak i srce. Vazokonstrikcija doprinosi tkivnoj ishemiji i destrukciji
osobito na razini prekapilarnih arteriola i postkapilarnih venula. Hipoksija dovodi do otvaranja
prekapilarnog sfinktera, koji uz relaksaciju arteriola i konstrikciju venula izaziva stagnaciju krvi.
Zastoj krvi u kapilarnoj mrei izaziva porast hidrostatskog tlaka i izlazak tekuine ekstravaskularno.
Dolazi do oteenja endotela kapilara, pada cirkulirajueg volumena i izrazite hemokoncentracije.
Razvija se diseminirana intravaskularna koagulacija ( DIK ). Krajni ishod je opstrukcija
mikrocirkulacije sa posljedinim otvaranjem arteriovenskih shuntova. Lokalna hipoksija rezultira
promjenom aerobnog u anaerobni metabolizam sa oteenjem stanica. Nagomilavaju se raspadni
produkti bjelanevina mokrana kiselina, ureja, kreatinin.
U septikom oku dolazi do oslobaanja brojnih medijatora upale tumor nekrotizirajueg faktora
( TNF ), interleukina i drugih citokina koji imaju proinflamatorno i antiinflamatorno djelovanje.
Pojaano se stvara i NO ( duikov oksid ) koji dovodi do relaksacije endotelnih i glatkomiinih
stanica s posljedinom intraktabilnom hipotenzijom, najee odgovornom za smrt u septikom oku.

61

Patofizioloka zbivanja na orgnima

Plua pluna insuficijencija ( ARDS ) nastaje kao komplikacija septikog oka i to djelovanjem
egzogenih toksina koji direktno oteuju endotel plunih kapilara i djelovanjem endogenih
medijatora upale.
Bubrezi zbog hipoperfuzije dolazi do oligurije ili anurije; moe nastati akutna tubularna ili akutna
kortikalna nekroza uz retenciju duinih spojeva.
Jetra i probavni sustav snana vazokonstrikcija splanhnikusa izaziva ishemiju probavnih organa
koja se manifestira erozijama i ulceracijama eluca i krvarenjem iz gornjeg probavnog trakta; zbog
ishemije i kasnije nekroze sluznice crijeva gubi se barijera crijevnim bakterijama i njihovim
toksinima, koji ulaze nesmetano u sistemski krvotok jer je smanjena funkcija RES-a
( retikuloendotelni sustav ); moe nastati akutno zatajenje jetre, SS poetni simptomi nemir,
strah prelaze u poremeaj svijesti do kome; ako je sistoliki tlak odran iznad 60 mmHg dolazi do
potpunog oporavka funkcije mozga zbog cerebralne autoregulacije krvotoka.
Srce dolazi do depresije kontraktilnosti miokarda, poveane sklonosti aritmijama i oteenja
dijastolike funkcije srca.
Krvoilni sustav i koagulacija zbog pojaane viskoznosti dolazi do fenomena agregacije celularnih
elemenata i nastanka DIK-a koji se oituje sklonou krvarenjima po koi i sluznicama.
Klinika slika
Klinika slika u poetku ovisi o osnovnom uzroku nastanka oka.
Kod kardiogenog oka dominiraju simptomi sa strane srca: poremeaj ritma, guenje, stenokardija,
nabrekle vene vrata, periferna cijanoza.
Kod hipovolemikog oka uzrokovanog politraumom i krvarenjem postoje simptomi vanjskih ozljeda
i vanjskog krvarenja. Ako je gubitak volumena u trei prostor postoji slika akutnog abdomena.
Kod septikog oka uslijed teke infekcije postoji zimica, tresavica, suha i topla koa uz
hiperdinamiku cirkulaciju ( poveanje minutnog volumena srca ).
Kod anafilaktikog oka uz cirkulatorni kolaps nastaje teki bronhospazam.
Koa je vlana, blijeda i hladna, a zbog vazokonstrikcije postoji marmorizacija koe osobito na
koljenima.
Krvni tlak je nizak ili nemjerljiv, periferni puls jedva pipljiv i ubrzan. Postoji psihomotorni nemir
koji se pretvara u apatiju i anksioznost. Kasnije nastupa usporenost sa somnolencijom sve do kome.
Javljaju se poremeaji ritma srca. U poetku je prisutna hiperventilacija dok u kasnijoj fazi dolazi do
Cheyne-Stokesova disanja, bradipneje i konano apneje.
Dijagnoza
Na ok upuuju slijedei parametri:
-

hipotenzija ( sistoliki tlak nii od 90 mmHg ili pad sistolikog

tlaka za vie od 40 mmHg
diureza manja od 29 ml/h ( oligurija )

62

progresivno poveanje koncentracije laktata i snienje pCO2 i

hidrogenkarbonata u arterijskoj krvi
poremeaj svijesti, ritma srca i periferna cijanoza; tahikardija,
tahipneja i znojenje

Laboratorijski nalazi: KKS, koagulogram, elektroliti, ureja, kreatinin, osmolalnost plazme i urina,
GUK i laktati u krvi, acidobazni status.
Trajno treba pratiti slijedee parametre:
- arterijski tlak direktno mjeren uvoenjem katetera u a. radijalis ( ili a. femoralis, a. brahijalis ) jer
mjerenje tlaka putem narukvice je nepouzdano zbog jake periferne vazokonstrikcije.
- CVP ( centralni venski tlak ), koji predstavlja tlak punjenja desnog srca, a njegova vrijednost ovisi o
volumenu cirkulirajue krvi, tonusu vena i funkciji desnog ventrikula.
- PCWP ( pluni okluzivni kapilarni tlak ), koji predstavlja tlak punjenja lijevog ventrikula; SwanGanzovim ( plunim ) kateterom izravno mjerimo sistoliki, dijastoliki i srednji pluni arterijski
tlak, zatim pluni okluzivni kapilarni tlak, CVP, te minutni volumen za desno srce metodom
termodilucije.
- CO i SVR ( minutni volumen srca i sistemska vaskularna rezistencija ) se prati nakon uvoenja
plunog katetera metodom termodilucije; na vrhu katetera postoji elektroda osjetljiva na promjenu
temperature krvi, koja se registrira u obliku krivulje koja pokazuje CO, te se iz nje izrauna SVR
- diureza, koja se prati uvoenjem urinarnog katetera svakog sata ( satna diureza )
- akcija srca, praenjem EKG-a na monitoru
- frekvencija i dubina disanja, kao odraz funkcije plua i acidobazne ravnotee
- tjelesna temperatura ( najbolje je mjeriti rektalno )
- pO2, pCo2, pH i laktati u arterijskoj krvi, te pO2 mijeane krvi ( SvO2 ); razlika pO2 arterijske i
mijeane krvi pokazatelj je periferne potronje kisika, odnosno veliine arteriovenskih antova
- laboratorijski nalazi
Terapija
Cilj je lijeiti osnovnu bolest ( otkloniti uzrok ) i lijeiti poremeenu perfuziju vitalnih organa.
1. Poloaj bolesnika najbolji je horizontalni poloaj s lagano podignutim nogama ( podloga ispod
nogu visine 20 30 cm ); to je poloaj autotransfuzije ili antiok poloaj.
2. Nadoknada cirkulirajueg volumena osnova je terapije oka; pri velikom krvarenju potrebna je
puna krv ili koncentrat eritrocita sa svjee smrznutom plazmom ( hemoglobin 100, hematokrit
30% ), dok kod lakih krvarenja lijeenje treba zapoeti kristaloidnim ili koloidnim otopinama.
Prilikom primjene kristaloidne otopine ( Ringer laktat, glukosalina, 0,9% NaCl ) u osoba s
normalnim koloidno osmotskim tlakom samo 20% dane tekuine ostaje intravaskularno.
Koloidne otopine ( dekstrani, elatine ) su plazma ekspanderi, jer njihove koloidne estice
imaju slina svojstva krvnim bjelanevinama da na sebe veu vodu. Od prirodnih plazma
ekspandera koristimo albumine i svjee smrznutu plazmu. Pri nadoknadi potrebno je pratiti CVP
( ne smije biti vei od 15 cm H20 ) i PCWP ( ne smije biti vei od 18 mmHg ).
3. Normalizacija oksigenacije vano je odrati paO2 iznad 8 kPa ( 60 mmHg ); to se postie
davanjem kisika preko nosnog katetera 6-8 L/min ili pomou maske, ako to nije mogue
bolesnika treba endotrahealno intubirati te staviti na mehaniku ventilaciju.

63

4. Korekcija acidobaznog statusa metabolika acidoza uz hiperkalemiju su glavni poremeaji u

oku; vano je odrati tkivnu perfuziju i oksigenaciju ( osobito bubrega ); daje se 8,4% NaHCO3.
5. Uspostaviti diurezu veu od 30 ml/h davanjem fursemida i dopamina u diuretskim dozama
( 1-3 mg/kg/min ) ili primjeniti dijalizu.
6. Ublaiti bol i smiriti bolesnika daju se snani analgetici i.v. osobito morfij, koji izaziva
hipotenziju i bradikardiju.
7. Primjena vazoaktivnih lijekova vazoaktivni lijekovi djeluju direktno na srce i krvne ile i mogu
se podijeliti na vazodilatatore i agoniste adrenergikih receptora. Vazodilatatori ( nitroglicerin,
natrij nitroprusid i fentolamin ) daju se samo ako postoji visoki arterijski tlak uz prisutnu
perifernu vazokonstrikciju. Agonisti adrenergikih receptora su dopamin, dobutamin,
dopeksamin, adrenalin i noradrenalin; rezultiraju porastom krvnog tlaka.
Hipovolemiki ok
Uzrok su svi poremeaji sa masivnim gubitkom krvi, plazme ili ekstracelularne tekuine. Zajednika
im je osobina deplecija intravaskularnog volumena.
Lijeenje zaustavljanje krvarenja uz brzu nadoknadu cirkulirajueg volumena.
Kardiogeni ok
Najee je uzrokovan akutnim infarktom miokarda, koji zahvaa vie od 40% mase lijevog
ventrikula. Opetovani infarkt sa manjim nekrotinim podrujem takoer moe biti uzrok. Smrtnost
iznosi 80 90%. Klinika slika se oituje hipotenzijom, hladnom i vlanom periferijom, smanjenim
izluivanjem mokrae, znakovima hipoperfuzije mozga i zastojem na pluima.
Lijeenje:
- postii dobru analgeziju ( male doze morfija 2-5 mg i.v. )
- osigurati dobru oksigenaciju
- osigurati cirkulirajui volumen uz visoki fizioloki CVT i PCWP
- suzbijanje aritmija i korekcija acidobaznog i elektrolitskog
stastusa
- primjena vazoaktivnih lijekova
- intraaortalna balonska pumpa
- hitna revaskularizacija koronarnih arterija
Septiki ok
Poveanu sklonost imaju: starije dobne skupine, kronini bolesnici, bolesnici sa imunodeficijencijom
i kod koritenja invazivne dijagnostike. U klinikoj slici dominira suha i topla koa, koja u kasnijoj
fazi postaje hladna i vlana i hipotenzija uz hipovolemiju.
Najei uzronici su gram-negativne bakterije, zatim gram-pozitivne bakterije, gljivice, rikecije i
virusi. Mikroorganizmi prodiru u krvotok i otputaju toksine. Najbolje prouen toksin jest
endotoksin, koji izravno djeluje na krvoilni sustav i aktivira makrofage i granulocite, koji stimuliraju
oslobaanje citokina ( TNF-tumor nekrotizirajueg faktora; interleukine IL-1, IL-2, IL-6 ...), aktivira
sustav komplemenata, trombocite putem PAF-a ( faktor aktivacije trombocita ), oslobaa metabolite
arahidonske kiseline, aktivira sustav kinin-kalikrein, te inducira proces koagulacije.

64

Definicije:
SIRS je sistemski upalni odgovor organizma na teki kliniki inzult. Najmanje mora imati dvije
znaajke: - temperatura > 38 ili < 36 C;
- frekvencija srca > 90/min
- frekvencija disanja > 20/min ili PaCO2 < 4,3 kPa, L > 12000 ili < 4000
Sepsa SIRS uz dokazanu infekciju.
Teka sepsa sepsa udruena sa disfunkcijom organa, hipoperfuzijom ili hipotenzijom. Ukljuuje
promjenu mentalnog statusa, oliguriju, metabolika acidoza sa poveanim laktatima.
Septiki ok praen je padom sistolikog tlaka za 40 mmHg ili vie ili je sistoliki tlak nii od
90 mmHg, a ne poboljava se na nadoknadu volumena.
Refraktorni ok ok tvrdokoran na konvencionalnu terapiju unutar jednog sata.
Lijeenje
-

antibiotici odmah nakon uzimanja materijala za bakterioloku

analizu
nadoknada volumena
vazoaktivni lijekovi
dobra oksigenacija
popravak elektrolitskog i acidobaznog statusa
kortikosteroidi
imunoterapija

Anafilaktiki ok
Anafilaktiki ok je najtei oblik akutne alergijske reakcije. Nastaje kao odgovor organizma na
antigene uvedene parenteralno ( lijekovi ), rjee peroralno.
Uzroci: antiserumi, hormoni, vitamini, pelud, sastojci hrane, polisaharidi, dijagnostika sredstva i
lijekovi, ubodi insekata.
Klinika slika se oituje hipotenzijom, bronhospazmom, otokom dinih putova i plunim edemom sa
dispnejom. U 80% sluajeva praen je alerginim manifestacijama na koi i sluznicama ( urtikarija,
generalizirani eritem, Qinckeov edem, svrbe ).
Dominira teka vazodilatacija s hipotenzijom i jako poveana permeabilnost kapilara.
Lijeenje :

- uz leei poloaj na leima osigurati prohodnost dinih putova

- adrenalin je lijek izbora; daje se 0,5-1,0 mg i.v. svakih 5-15 min.
ili moe u kontinuiranoj infuziji. Glavni mu je uinak
vazokonstrikcija i pozitivno inotropno djelovanje
- nadokandu tekuine zapoeti odmah nakon davanja adrenalina
( do 1L tijekom 30 min )
- moe se dati infuzija noradrenalina
- aminofilin ( 6 mg/kg ) ako bronhospazam nije reagirao na
adrenalin

65

H1 antihistaminici se primjenjuju u protrahiranom oku i daju

se iskljuivo i.v.
Kortikosteroidi se daju u protrahiranom oku, jer im djelovanje
zapoinje tek nakon 30 min

KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA
Cilj je kardiopulmonalne reanimacije ( KPR ) ponovno uspostavljanje spontanog krvotoka dovoljno
oksigeniranom krvi. Uspjeh reanimacije limitiran je vremenom koje proe od trenutka prestanka rada
srca do poetka primjene reanimacijskih postupaka. Nisu sve stanice jednako osjetljive na nedostatak
kisika, pa e visoko diferencirane i specijalizirane stanice mozga vrlo brzo ( oko 5 min. ) odumrijeti
bez kisika.
Time i definicije smrti organizma ovise o tome koje stanice su se definitivno otetile anoksijom tj.
nedostatkom kisika, pa govorimo o:
1. Klinikoj smrti tj. uslijed aresta dinog i cirkulacijskog sustava, nastaje potpuni prekid
cerebralnih funkcija, ali ne nepovratno, te bi se hitnim reanimacijskim mjerama povratila posve
modana funkcija.
2. Cerebralna smrt ( kortikalna smrt ) nepovratno oteenje modane kore.
3. Smrt mozga ( nekroza cijelog mozga ). Kliniki pacijent moe biti na umjetnoj ventilaciji a srce
mu moe jo raditi.
4. Bioloka smrt neminovno nastaje bez KPR. Mozak definitivno nekrotizira nakon pola sata bez
cirkulacije, srce, bubrezi, plua, jetra nakon dva sata a koa nakon nekoliko sati ili dana.
5. Socijalna smrt ( vegetativno stanje ), nekroza najosjetljivijih stanica mozga. Kliniki je pacijent
bez svijesti, ne reagira, ima ouvan aktivni EEG i neke reflekse. Moe postojati ciklus buenja i
spavanja.
Mjere reanimacije:
-

A = Airway = dini putovi

B = Breathing = disanje tj. ventilacija plua
C = Circulation = srani arest ( masaa srca )
D = Drugs = lijekovi
E = EKG = dijagnostika sranog aresta
F = Fibrilation = postupak defibrilacije

A Odravanje prohodnosti dinih putova

U dine putove pripadaju upljina nosa, drijela, larinks, traheja te bronhijalno stablo. Kod osobe u
nesvijesti moe doi do regurgitacije tj. preljevanja eluanog sadraja u drijelo i dalje prelijevanja
u dini sistem i dovesti do eventualno smrtnog aspiracijskog sindroma.
Odmah moramo stimulacijom osobe na aktivni kaalj i lupanjem dlanom izmeu lopatica ako se time
strano tijelo ne eliminira, hitno primjeniti Heimlichov zahvat, tako da sa lea sa obje ruke

66

obuhvatimo osobu oko struka ( izmeu pupka i procesus ksifoideusa ) i 3-5 puta snano pritisnemo
prema gore. Kod trudnica i jako debelih, pritisnite na grudni ko iznad dijela sternuma. Kod
dojenadi i male djece poloit emo ga trbuhom na jednu ruku sa glavom blago sputenom prema
dolje i udarati lako drugom rukom izmeu lopatica ( ako je u nesvjesti ). Zatim ga okrenite da lei
leima na podlaktici i dlanom pritisnite na sternum sa dva prsta.
Ukoliko te mjere ne pomognu osoba e sigurno izgubiti svijest, te emo morati pokuati rukom
oistiti drijelo, jer moda strano tijelo lei na ulazu u larinks. Pokuat emo upuhati pacijenta.
Ukoliko je osoba poremeene svijesti a die dostatno spontano, stavit emo je u stabilan boni
poloaj:
- presaviti nogu u koljenu kaja vam je blia,
- ruku ispruenu s iste strane staviti pod stranjicu,
- polako okrenuti osobu prema sebi,
- aku druge ruke staviti ispod brade.
Ako je osoba bez svijesti ( ne die dostatno ) poloite ju na lea sa licem prema gore. U sluaju
traume paziti da se ne zaokree vrat, jer e eventualno povrijeena vratna kraljenica otetiti lenu
modinu, te se stoga glava treba imobilizirati i sinhrono okretati sa cijelim tijelom.
ovjeka treba poloiti ravno na lea, te za oslobaanje dinog puta primjeniti trostruki zahvat po
Safaru. Uslijed gubitka tonusa miia, donja eljust i jezik padat e uslijed sile tee prema drijelu, te
ga zatvoriti.
1. Staviti ruku ispod vrata te izvriti defleksiju glave, tako da se istegnu vratni miii i time podigne
larinks. Zatim staviti jednu ruku na elo pacijenta da bi se zadrao poloaj defleksije. Kod male
djece larinks je ve normalno poloan vie, pa nije potrebna defleksija glave.
2. Drugom rukom uhvatite bradu pacijenta i povucite ju prema gore kako bi se jezik odmakao od
drijela.
3. Palcem iste ruke lako drite usta otvorenim, jer mlohavo meko nepce pri izdahu poput ventila
brtvi prolaz zraka kroz nos, te izdisaj stoga mora uslijediti kroz usta.
Orjentiramo se o eventualno klimavoj zubnoj protezi koju vadimo van. Slijedi upuhivanje pacijenta
metodom usta na usta ili usta na nos. Ako se grudni ko ne die a postoji otpor upuhivanju zraka
nakrenuti glavu na stranu i pustiti istei eventualni tekui sadraj. Zatim sa dva prsta ( omotana
gazom ili maramicom ) ui u usnu upljinu i vidjeti da li postoji neko strano tijelo koje emo izvui
van. Opet pokuati primjeniti umjetnu ventilaciju.
Ukoliko nam je na dohvat oprema posluit emo se istom:
1. Orofaringealni tubus ( airway ) odreene veliine postavit emo vrhom okrenutim prema nepcu,
dok ne zaemo iza jezika, tada emo ga okrenuti te e mlohavi jezik sjesti u njegov konkavitet.
Kroz njega moemo vriti sukciju.
2. Nazofaringealni tubus od meke gume ili plastike, namazan anestetikim sredstvom, njeno emo
pokuati uvui kroz iru nosnicu u upljinu drijela, sa istom svrhom kao i orofaringealni.

67

3. S tubusi ( Safar ) tj. 2 orofaringealna tubusa suprotno okrenuta, tako da vanjski slui
reanimatoru za upuhivanje.
4. Ezofagijalni opturator ( Don Michael ), kojim se moe sprijeiti opasna regurgitacija eluanog
sadraja i napuhivanje eluca zrakom. To je cijev sa zatvorenim i zaobljenim vrhom, koja ima pri
vrhu oko tubusa baloni ( cuff ), koji se izvana, kada se tubus uvede u jednjak, moe napuhati
zrakom iz trcaljke za injekcije i time opstruirati jednjak. U visini drijela tubus ima perforacije,
tako da kroz njih pri upuhivanju, zrak izlazi u drijelo i dalje u dine putove.
5. Najoptimalniji nain zbrinjavanja dinog puta, jest endotrahealna intubacija.
Prednosti:

izoliran dini put od probavnog

sprijeena aspiracija
olakana i sigurna ventilacija
oksigenacija
mogua sukcija kateterom iz traheje i bronha

Laringoskop je instrument koji se sastoji od drke ( u kojoj se nalaze baterije ) i patula razliitih
veliina u koje je ugraena aruljica. Tubusi su razliitih veliina a prije upotrebe trebamo ispitati da
li jecuff neoteen ( sa trcaljkom napunjenom zrakom ). Da bi tubus bio vri stavljamo u
njegovu upljinu vodilicu tj. stilet, vru, savitljivu, deblju icu. Ksilokainom emo (4%) namazati
vrh tubusa da manje drai traheju.
Ukoliko postoji nagla opstrukcija dinog puta, a nije mogua endotrahealna intubacija, moe se i
depnim noiem napraviti rez ispod Adamove jabuice kroz membranu izmeu tireoidne i krikoidne
hrskavice te kroz nju uvui bilo kakvu cijevicu dovoljnog promjera.

B Odravanje disanja
Kod umjetne ventilacije, vano je to prije pacijentu dati to bogatiju smjesu sa kisikom, odnosno
najbolje isti kisik. U nedostatku bilo kakve opreme ventilirati emo pacijenta sa naim izdahom u
kojem se nalazi oko 16-18% kisika koja je dostatna za saturaciju hemoglobina kisikom od preko
90%.
1. Direktna ventilacija usta na usta i usta na nos
2. Usta na nos i usta ( mala djeca )
Duboko udahnite i irom otvorenim ustima zatvorite pacijentova usta ( kod male djece i dojenadi
obuhvatite i nos ) i snano upuhnite kod odrasle osobe ( kod djece samo daak ), te pogledom pratite
dizanje prsnog koa pri inspiriju. Nakon upuhivanja odmaknite usta i dopustite da pacijent pasivno
izdahne. Ako nakon 3 5 udaha, pipanjem pulsa na karotidnoj arteriji vidite da je isti prisutan,
nastavite upuhivanje 12 puta kod odraslih, 20 puta kod djece u minuti. Ako pri upuhivanju na usta
nailazimo na potekoe, na tzv. trizmus, konvulzije ili reanimacija kod utopljenika u vodi, rukom
koja dri bradu palcem zatvorite usta, a ustima obuhvatite nos i upuhujte kroz nos. Za izdah otvorite
usta koliko je mogue jer moe biti prisutno zatvaranje nazofarinksa mekim nepcem i time otean
izdah.

68

Disanje usta na pomagalo:

- usta na dini tubus Safarov tubus

- usta na masku
- maska s valvulom i balonom
- respiratori

C Odravanje cirkulacije
Srani arest definira se kao klinika slika iznenadnog prestanka cirkulacije kod pacijenta za kojeg se
nije oekivalo da e u tom asu umrijeti.
Potpuni prekid cirkulacije rezultira sa:
- nesvjestica - za 15 sek
- izoelektrini EEG za 15 30 sek
- agonijsko hvatanje zraka za 30 60 sek
- prestanak disanja i maksimalno iroke zjenice za 30 60 sek
- nakon 5 minuta su male anse za oporavak mozga bez oteenja
( osim kod hipotermije i male djece )
Dijagnoza:
1. nesvjest
2. agonija ili hvatanje zraka
3. izgled umrlog ( blijedilo ili cijanoza )
4. odsutnost pulsa na velikim arterijama ( karotidna ili femoralna )
5. proirene zjenice nisu pouzdan znak, jer mogu biti proirene pod utjecajem lijeka ( atropin )
Tehnika masae srca:
1. dva prsta iznad ksifoidnog nastavka stavite dlan jedne ruke, te iznad nje stavite dlan druge ruke a
prste meusobno ukrutite. Ruke u laktovima neka budu ispruene.
2. Pritisnite prsnu kost 4 5 cm prema kraljenici najmanje 0,50 sekundi
3. Pritiskujte svake sekunde tj. 60 x u minuti ako drugi pomaga vri umjetnu ventilaciju u omjeru
5:1 tj. nakon 5 kompresija 1 ventilacija.
Drugi reanimator neka povremeno opipa puls tj. dokaz adekvatnih kompresija, a i pogleda irinu
zjenica.
Ne prekidati kompresije due od nekoliko sekundi jer se radi i tako o graninom protoku krvi.
Ne pritiskati ispod ksifoida jer e se prouzroiti regurgitacija eluanog sadraja ili prsnue jetre.
Ne pritiskati suvie visoko, jer moe pui prsna kost.
Kod male djece pritisnuti prsnu kost samo jednom rukom, kod dojenadi samo sa dva prsta.
Kod dojenadi pritiskati 1-2 cm, 100-120 puta u minuti po sredini prsne kosti.
Ako je pacijent intubiran ne mora se prekidati kompresija radi ventilacije, ve se obje radnje vre
neovisno, dapae istovremene radnje poveavaju intratorakalne tlakove, te se karotidni protok jo
vie povea.

69

D Drugs

Lijekovi

Put primjene:
Periferna vena

prvenstveno ona koja se pipa

v. jugularis eksterna
v. femoralis
v. subklavija NE opasnost od pneumotoraksa

Intrapulmonalni put - Adrenalin, atropin ( NE natrijev bikarbonat ) u duploj dozi, razrijeeni sa 10

ml fizioloke otopine, kroz kateter za sukciju uveden kroz trahealni tubus.
Intrakardijalni put. Direktno u srce kod otvorenog grudnog koa. Daju se polovine doze. Ne
bikarbonati.
Intramuskularni put. NE jer nema protoka, a nadoknadni protok nakon uspjene reanimacije, moe
nositi lijek po tijelu naknadno, kada moe i tetiti.
Centralni venski put. Samo ako je ve prisutan ili u postreanimacijskom periodu.
1. Adrenalin ( Epinefrin ). Daje se svake 2 minute bez obzira na elektrokardiografski nalaz. Djeluje
na a receptore u krvnim ilama tako da se one kontrahiraju, te e se time povisiti sistoliki i
dijastoliki krvni tlak, pa e protok krvi biti upuen pri masai srca u srce i mozak. Djeluje
podraajno na srce da se potakne spontana akcija. U sranoj fibrilaciji pretvara finu fibrilaciju u
grublju a nju je onda lake defibrilirati. Daje se i.v.1 mg razrijeen sa 10 ml fizioloke otopine.
2. Atropin. Nervus vagus, parasimpatiki ivac, djeluje na srce usporavajui mu frekvenciju, tj.
bradikardno. Atropin e blokirati uinak N. vagusa, te e se ubrzati rad srca. Daje se u dozi od 0,5
1 mg kod odraslog, do sveukupne doze od 2 mg, kada je vagus kompletno blokiran.
3. Lidokain ( Xylocain, Lignocain ). Lijek koji moe prekinuti prijenos ivanog impulsa kroz
nervno vlakno. Djeluje i na druga podraljiva tkiva, pa tako i na provodni sistem srca, kao i na
same miine stanice, smanjujui im iritabilnost i time djeluje zapravo antiaritmiki. Udarna doza
iznosi 1 mg/kg kao spori i.v. bolus. Dalje se moe dati u vidu i.v. bolusa od 0,5 1 mg/kg ili u
obliku trajne infuzije.
4. Noradrenalin. Djeluje snano na a receptore. Moe se upotrijebiti postarestno i to kratko vrijeme,
radi prejake vazokonstrikcije.
5. Dopamin. Postarestno za vazokonstrikciju, omoguuje bolju prokrvljenost i time pospjeuje
diurezu.
6. Kalcij. U miinoj stanici povezuje miina zbivanja sa kontrakcijom pa se moe dati kod
elektromehanike disocijscije. Daje se 10 ml 10% CaCl2.

70

7. Natrijev bikarbonat NaHCO3 8,4%. 1 ml = 1 mEq. Poetna doza 1 mEq / kg. Prestanak
cirkulacije uslovit e nakupljanje kiselih produkata metabolizama i to ili hlapljivih ( CO2 koji
sa vodom pravi ugljinu kiselinu ) ili metabolikih ( mljena kiselina ). Ugljini dioksid se
rjeava ventilacijom iz organizma, a metabolike kiseline, nehlapljive moraju se kemijski
neutralizirati luinom, a to je NaHCO3.

ENTERALNA PREHRANA

Enteralna prehrana zaivjela je 80. g. prolog stoljea

ENTERALNIM PUTEM SE:

1.
2.
3.
4.

zadovoljavaju potrebe za energijom i proteinima

sprjeava razmnoavanje patogenih bakterija
odrava integritet crijeva
odrava imunoloki sustav

Debelo crijevo 80% svojih energetskih potreba nadoknauje iz vlastitog lumena a kao primarno
gorivo koristi kratkolanane masne kiseline
Tanko crijevo 50% energetskih potreba namiruje iz lumena crijeva a kao primarni izvor energije
koristi glutamin
Mirovanje probavnog trakta udrueno je sa progresivnom atrofijom crijevne sluznice
Poremeaj crijevne barijere
Smanjenje peristaltike dovodi do pojaanog gnjiljenja i fermentacija, smanjena detoksikacija u
jetri.
Hipoperfuzija : akutna i kronina (ulcerozni kolitis i Crohnova bolest)
Akutna: Ishemija splanhnikusa dovodi do smanjenog rada epitelnih stanica, smanjuje se luenje
sluzi ( a time i sekrecijski IgA, koji je prva obrana); bakterije atheriraju uz stjenku, membrane
postaju propusne i bakterije ulaze u limfni i krvni optok (direktno kroz enterocite te putem Mfagocitnih stanica u epitelu crijeva.Ve 24h nakon ishemije crijeva dolazi do porasta aerobnih
bakterija u portalnom krvotoku, a hemokulture su pozitivne ve nakon 48h.
Translokacija u zdravih osoba ima pozitivnu ulogu u odranju imuniteta no kada
postane masivna utjee na lijeenje.
Poremeaj crijevne flore. Crijevna flora ima kljunu ulogu u odranju imunolokog odgovora
organizma. Bakterije se mogu hraniti jedino prirodno fermentiranom hranom za ije smo
probavljanje genetski predodreeni. Najvanija meu njima je Lactobacillus plantarum koja:
1.
2.
3.
4.

uva i stvara omega 3 masne kiseline

ima sposobnost adhezije i kolonizacije sluznice (kompeticija sa G- bakterijama)
eliminira nitrate i stvara NO
reducira i eliminira (uz probiotika vlakna pektin, zob) potencijalno patogene
bakterije

71

Primjena enteralne prehrane:

trauma glave metoda izbora, hranjenje bi trebalo zapoeti unutar 24 - 48 sati, nakon
stabilizacije kardiovaskularnog sustava i praenja ICP
politrauma
septina stanja energetske potrebe i dodatno imunomodulacijsko djelovanje
rano post operativno razdoblje
pankreatitis (metoda izbora , putem jejunalne sonde)
ulcerozni colitis i Crohnova bolest

Kontraindikacije :

apsolutna nemogunost pasae hrane (nedostatak peristaltike nije kontraindikacija, jer je

hrana stimulans za motilitet)
cirkulatorni ok
intestinalna ishemija
peritonitis

Kada poeti sa parenteralnom prehranom?

UZV sondom preko abdominalne stjenke odrediti da li se crijeva miu, te ako ne postoji velika
nazogastrina retencija (150-200 ml).
Dugo se post operativna nutricijska potpora izjednaavala sa TPN. Potpuno pranjenje eluca postie
se dodue za 3 - 4 dana, motilitet kolona se uspostavlja za 2 - 3 dana a duodenum, jejunum i ileum se
oporavljaju za 12 h. Pokazalo se da kod bolesnika koji primaju EP prvih 12 h nakon kirurkog
zahvata nema poveanog rizika od nastanka dehiscencije, unato dotoka hrane proksimalno od
intestinalnih avova. EP poboljava cijeljenje rana i oporavak crijeva. EP primijenjena 18 h post. op.
stimulira motilitet unog mjehura te prevenira na taj nain nastanak akutnog akalkuloznog
holecistitisa a time i idiopatskog pankreatitisa.
Putovi enteralne primjene
Same sonde mogu biti:
- PVC: za gastriku dekompresiju i hranjenje. Moraju se mijenjati svakih 7 dana
- silikonske: ista primjena kao i PVC samo se rjee mijenjaju
- poliuretanske: koriste se samo za hranjenje.
- povoljno je da budu to tanje ( 8-10-12-14-16 Fr )
Poloaj sonde odreuje stanje bolesnika:
1. Nazogastrina sonda uvodi se kroz jednu od nosnica. Najpovoljniji promjer je 12 FR.
Primjenjuje se kod operacije glave i vrata te kod krae primjene EP. Njen nedostatak je to u
stanjima smanjenog motiliteta crijeva dolazi do refluksa. Metoda detekcije poloaja:
- Rtg snimka

72

- insuflacija zraka
- ph testiranje aspirirane tekuine
- CO2
2. Nazojejunalna sonda
Gastroskopski ( posebne dvoluminalne sonde iji iri lumen zavrava u
elucu i slui kao retencijska sonda dok je tanji plasiran u jejunum i slui za
hranjenje)
- Rtg
- naslijepo , u poloaju na desnom boku sa insuflacijom zraka u eludac
- UZV navoenjem
Potvrda poloaja je radiografska.
-

3. Gastrostoma - moe se uiniti kirurki ili uz pomo endoskopa (PEG). Koristi se za dugu
primjenu enteralne prehrane.
4. Jejunostoma upotrebljava se sonda veliine 16G, osjetljiva je zbog malog promjera pa dovodi
do estog zaepljenja. Pravilnom njegom moe se odrati i do 120 dana. ( Kod ezofagektomije.)
Nain primjene:
- gravitacijski hrana kapa, slaba kontrola volumena, zaepljenje
- enteralnom pumpom tono odreeni volumeni u jedinici vremena, naizmjenino
se proputa hrana i propire vodom to sprjeava zaepljenje sonde.
Reim hranjenja:
-

kontinuirano bez perioda mirovanja crijeva je veliki stres za crijevnu

sluznicu te potie malapsorpciju i dijareju. Primjenjuje se kod jejunalne
sonde i na poetku hranjenja sa malim volumenima dok se ne uspostavi
motilitet crijeva.
Intermitentno oponaa normalno hranjenje, NG sonde. Meutim
esto je volumen koji je potreban da bi zadovoljio potrebe prevelik to
poveava rizik aspiracije i proljeva.

Poetni reim hranjenja:

- poinje se obino otopinom glukoze, zatim se uvode enteralni pripravci sporijom brzinom te se
postepeno poveava volumen i brzina infuzije dok se ne postigne eljeni unos. Pokazalo se da nema
znaajnijih nuspojava ako se enteralna prehrana odmah uvede punom brzinom.
Moe se poeti sa 25 30 ml/h kroz 3-5 h zatim obustaviti prehranu i staviti na retenciju. Ako je vea
od 200 mL treba smanjiti brzinu i volumen ili obustaviti hranjenje. Puna koliina enteralne prehrane
treba se postii za 3 dana.
Poetni reim nije potreban za gastriko hranjenje ali je rezerviran za bolesnike sa:
- znaajnom gastrinom retencijom
- prolongiranim mirovanjem crijeva
- duodenalne i jejunalne sonde

73

Komplikacije enteralne prehrane: (malpozicija, aspiracija, proljev, bakterijska kontaminacija)

1. Uzrokovane sondom:
- sonda plasirana u traheju, bronhe, pleuralni prostor, pluno tkivo
- perforacija jednjaka, traheje i bronha
- erozija nosnice, jednjaka i eludca
- traheoezofagealna fistula kod bolesnika na mehanikoj ventilaciji s
visokotlanim baloniem na tubusu
- zaepljenje i presavinue sonde
- plasiranje sonde u trbunu upljinu kod gastrostome
2. Uzrokovane enteralnim pripravcima:
- abdominalna bol pri brzoj primjeni
- distenzija, povraanje ( iv. prokinetici: metoklopramid, eritromicin,
cisaprid)
- aspiracija podizanje glave od kreveta za 45 stupnjeva
- proljevi osmotski, posljedica reima hranjenja ili uzrokovani ve
nastalim oteenjem crijevnog epitela dugim mirovanjem GIT.
- bakterijska kontaminacija hrane
ENTERALNI PRIPRAVCI:
kalorijska vrijednost: odreena je sadrajem UH. Veina pripravaka sadri 1kcal/mL otopine.
Energetski bogati pripravci (Ensure plus, Isocal) 1,5-2 kcal/mL otopine i pripremljeni su za
bolesnike sa velikim dnevnim energetskim potrebama i za bolesnike sa restrikcijom tekuine.
Osmolarnost: varira od 280 - 1100 mOsm/kg H2O. Budui da UH u veoj mjeri odreuju i
osmolarnost stoga su pripravci:
- niska kalorijska vrijednost (1 kcal/mL) nizak osmolaritet
(300 mOsm/kg H2o)
- visoka energetska vrijednost (2 kcal/mL) visok osmolaritet
(1000 mOsm/kg H2O)
Proteini: tekui enteralni pripravci sadre 35-40 g proteina /L. Iako su neki pripravci oznaeni
kao HN (high nitrogen), oni sadre samo 20% vie proteina od standardnih pripravaka. Poto se
mali peptidi apsorbiraju bre nego AK, neki pripravci su bazirani na peptidima (Peptamen,
Vital HN) i predvieni su za bolesnike sa oteenom crijevnom funkcijom. Ti pripravci potiu i
reapsorpciju vode pa su od koristi i u bolesnika sa s dijarejom.
Lipidi: smanjuju osmolarnost enteralnim pripravcima i osiguravaju dovoljnu koliinu energije pri
malim volumenima. Lipidi dobiveni iz sojinog i kukuruznog ulja sadre veliku koliinu
dugolananih triglicerida. A kokosovo i palmino ulje su izvor srednjelananih triglicerida koji
imaju blagotvorni uinak pri looj probavi masti i imaju manji imunosupresivni uinak te ne
podrauju pankreasnu sekreciju. Derivati ribljeg ulja sadre velike koliine duge omega-3 masne
kiseline vane za imunomodulacijsko djelovanje jer suprimira imuni odgovor u itavom
organizmu (smanjujui razinu citokina). Pulmocare je enteralni pripravak u kojem 55% izvora
energije potie od lipida. Namijenjen je bolesnicima sa oteenom plunom funkcijom. Impakt i
Perativ
su enteralni pripravci koji sadre masne kiseline ribljeg porijekla koje ne potiu

74

produkciju upalnih medijatora. Impakt jo sadri i arginin koji djeluje imunoprotektivno a Perativ
beta karoten sa antioksidativnom aktivnou te su namijenjeni bolesnicima sa sistemskom
upalom.
Glutaminom bogati pripravci. Glutamin je vaan izvor energije za crijevnu mukozu stoga je
njegova nadoknada (enteralna) vana za odravanje funkcionalnog integriteta crijevne sluznice a
dan TPN poveava imunoloki odgovor (jer je glutamin prekursor glutamata i gamaaminomaslane kiseline, neurotransmitera koji imaju vanu ulogu u modulaciji imunog
odgovora). Zalihe glutamina naglo padaju u hipermetabolikim stanjima pa on stoga moe postati
esencijalan u takvih bolesnika. Pripravci koji sadre glutamin u nevezanom obliku su Alitraq,
Osmolite i Ensure. Prosjena dnevna potreba glutamina je 0,35 g/kg. Jedini enteralni pripravak
koji osigurava dovoljnu koliinu glutamina od 0,35g/kg/dan je Alitraq.
Vlakna (skupina biljnih produkata) - Glucerna, Jevity, Ultracal
- Netopiva vlakna (celuloza, lignin) poveavaju fekalnu masu
upijanjem vode, reguliraju crijevni promet i smanjuju proljev.
- Topiva vlakna (pektin, guma, mucilages) razgrauju se anaerobnom
crijevnom mikroflorom tvorei masne kiseline kratkih lanaca koje se
koriste kao energetski supstrat za crijevnu sluznicu (DC).
Karnitin je neophodan za transport masnih kiselina u mitohondrije kod oksidacije masnih
kiselina. Preporuena dnevna doza za odrasle je 1 - 3 g za odrasle. Klinike posljedice manjka
karnitina su: kardiomiopatija, skeletna miopatija i hipoglikemija. Enteralni pripravci koji sadre
karnitin: Jevity, Glucerna, Isocal, Peptamen.
Enteralni pripravci kod kroninih renalnih bolesti: otopine su koncentrirane, sadre
1,5-2kcal/mL i 60-70 g proteina/L. SAMO ZA BOLESNIKE NA HEMODIJALIZI !!
( Nephro )
Enteralni pripravci za ARI: smanjena koliina tekuine, visoko osmolalne su, sadre 2 kcal/mL i
34 g proteina/l, male koliine Na, K, Mg, P. (Suplena)
Hepatike enteralne formule imaju malo elektrolita, mala koliina tekuine, 1,5 kcal/mL,
niskoproteinske sadre AK sa bonim lancima. ( Suplena)
Imunonutricijska prehrana osim za nadoknadu energetskih potreba koristi se i kao lijek. Pokazalo
se da nutritivni suport u bolenika sa malignom bolesti GIT smanjuje rizik od infekcijskih
komplikacija i skrauje bolniko lijeenje. Sastojci koji tome doprinose su: arginin, glutamin, RNA i
omega 3 masne kiseline.
Arginin supstrat za sintezu NO ( koji je aktiviran tijekom upale )
- stimulira oslobaanje anabolnih hormona
- poboljava bilansu N
- imunostimulator
- timotropno djelovanje
Omega-3 masne kiseline - ( eikozapentaenoina, dokozaheksaenoina, alfa linoleinska )
- sudjeluju u sintezi prostaglandina, leukotrijena i citokina
- stabilnost i fluidnost membrane
- stanina mobilnost
- stvaranje receptora

75

- vezivanje liganda za receptore

- genska ekspresija
Glutamin - metaboliko gorivo stanicama probavnog trakta
- smanjuje oslobaanje proinflamatornih citokina ( IL 8, TNF alfa )
- poveanje ekspresije antiinflamantornog IL 10
- poveanje iskoristivosti N
Impact - arginin, RNA, omega-3 masne kiseline
Alitraq - glutamin
Perivate - arginin
Oxepa za bolesnike na respiratoru , za bolje odravanje alveolarne membrane
Eko-imuno nutricija - hrani bi trebalo dodavati i bakterije i hranu dodatno opteretiti fibrama.
Enteralnoj prehrani se daje prednost pred TPN i trebala bi biti put izbora za dostavu hranjivih tvari
ak i kada ne moe pokriti ukupne prehrambene potrebe, kao u sluaju poremeenog GIT
motiliteta, male koliine ( 6x50 ml ) uinkovite su u podupiranju GIT funkcija ( enteralna "mini
prehrana"). Ona je povezana s manjom incidencijom septikih komplikacija i razvojem MOF-a te
je jeftinija.

NUTRITIVNA POTPORA
je invazivna medicinska procedura koja podrazumijeva unoenje hranjivih tvari u organizam
arteficijelnim putem, zaobilazei prirodan put postavljanjem sondi ili venskih katetera.
CILJ NUTRITIVNE POTPORE:
1. korekcija nutritivnih parametara kod pothranjenih bolesnika
2. prevencija malnutricije
3. korekcija tetnih metabolikih procesa
METABOLIKE PROMJENE U STRESU:
pojaan metabolizam, pojaana razgradnja proteina i intolerancija glukoze
stupanj ovog odgovora je u relaciji sa teinom stresa
odgovor je izraeniji u sepsi i oku
uzrokovan je pojaanom sekrecijom kateholamina, ACTH, kortizola i glukagona
uzrokovan je centralnim neurohumoralnim mehanizmom

KOME NUTRITIVNA POTPORA?

Svakom kritinom bolesniku koji ne moe normalno jesti da bi se izbjegao proteinskokalorijski
manjak i ostali nutritivni deficiti. Osobito u stanjima poveanog katabolizma (sepsa, pankreatitis,
politrauma i kraniocerebralne povrede).
KADA UVODITI NUTRITIVNU PODRKU?
Optimalno vrijeme za poetak je 3. do 5. Dana. Vano je kroz to vrijeme osigurati minimalno 100 g
glukoze/dan koja slui kao jedini izvor energije za stanice CNS - a, tubula bubrega i eritrocita kako
bi se osigurao "nitrogen-sparing efekt".

76

NAIN NUTRITIVNE PODRKE:

parenteralna
enteralna
KADA PARENTERALNA PREHRANA?
1. kod afunkcionalnosti GI trakta: povraanje, dijareja (> 1500 ml/24 h), kada GI nije
intaktan (operacije, upalne bolesti crijeva, fistule, intestinalne ishemije), akutnog
pankreatitisa.
2. pod pretpostavkom da bolesnik nee biti sposoban hraniti se per os > 7 dana uz
uvjet da prije operacije nije bio u katabolizmu
3. postojei nutritivni status ( ve postojea malnutricija )
PROCJENA NUTRITIVNIH POTREBA
Energetske potrebe mogu se odrediti na vie naina: direktnom ili indirektnom kalorimetrijom te
primjenom empirijskih formula.
Direktna kalorimetrija pretpostavlja da se osoba stavi u kalorimetar te da se direktno mjeri
produkcija topline. To je skupo i nepraktino.
Indirektna kalorimetrija je primjerenija za kliniku procjenu a metabolika procjena se temelji na
analizi respiratornih plinova (najee ekspiratornih), O2 i CO2 . Na osnovi izmjerenih vrijednosti
prema skraenoj Weir-ovoj jednadbi mogue je izraunati BEE ( bazalna potronja energije u
mirovanju ).
BEE (kcal/24 hr) = (3.9 x Vo2 ) + (1.1 x Vco2 ) 61
Vo2 = potronja kisika (ml/min)
Vco2 = produkcija co2 (ml/min)
Predikcijske jednadbe
Za izraunavanje bazalne energetske potronje najvie se koristi jednadba koju su jo 1919. godine
postavili Harris i Benedict na osnovu antropometrijskih parametara:
Definicija bazalne potronje energije:
predstavlja koliinu kalorija potrebnih tijelu u mirovanju kroz 24 sata
za mukarce
BEE ( kcal/dan ) = 66,473 + ( 13,7516 x teina/kg ) + ( 5,0033 x visina/cm ) ( 6,755 x dob/god.)
za ene
BEE (kcal/dan) = 665,0955 +( 89,6534 x teina/kg) + (1,8496x visina/cm)-(4,6756 x dob/god.)
Izraunata vrijednost bazalne energetske potronje je procjena neproteinskih odnosno
energetskih potreba u mirovanju. Za stanja stresa ova vrijednost se mora pomnoiti sa
korektivnim faktorom:
BEE x 1,1 (za svaki stupanj povienja temp. od normale)
BEE x1.2 - mali stres
BEE x 1.4 - umjeren stres
BEE x 1.6 - teak stres

77

Pojednostavljena jednadba glasi:

BEE ( kcal/dan ) = 25 x TT ( kg )

( maksimalno 40 kcal/kg/dan )

TO ZA PARENTERALNU PREHRANU?
Ljudsko tijelo kao izvor energije koristi ugljikohidrate, proteine i lipide. Energija osloboena
razgradnjom izraava se u kcal po gramu te tvari.
TVAR
Vo2
Vco2
energija
RQ
Lipid 1g + 2,00 L/g
proizvede
1.40 L/g + 9,1 kcal
0,70
Protein 1g + 0,96 L/g
-//0,78 L/g + 4,0 kcal
0,80
Glukoza 1g + 0,74 L/g
-//0,74 L/g + 3,4 kcal
1,00

UGLJIKOHIDRATI
U parenterelalnoj prehrani ine priblino 70% neproteinskog dnevnog unosa. To se provodi
glukoznim otopinama.
Koncentracija
Sadraj gluk.(g/L)
Energija (kcal/L)
Osmolarnost
5%
50
170
250
10 %
100
340
505
20 %
200
680
1010
50 %
500
1700
2525
Osigurava 3,4 kcal/g. Zbog hiperosmolarnosti koncentracije vie od 10 % trebaju se davati
putem centralne vene. Kako je u stresu smanjena utilizacija glukoze ne treba prekoraiti
dnevnu dozu od 4-5 g/kg tjelesne teine.

MASTI
emulzije lipida, visoka kalorijska vrijednost ( 9 kcal/g ) , niska osmolarnost
( 280-330 mOsm/L ).
Minimalno 3 % a maksimalno 30% neproteinskog dnevnog kalorijskog unosa
( dva puta tjedno 100 ml 10 % lipida ) ili ( 2,5 mg masti /kg/24 h ).
Nezasiene masne kiseline dugih lanaca esencijalni su supstrat, nadoknauju se trigliceridima
dugih lanaca dobivenih iz biljnih ulja. Najznaajnija meu njima je linoleinska ( omega-6 ) i
njen derivat arahidonska kiselina. To su pripravci 10 i 20 % lipida, gdje 1 ml ima kalorijsku
vrijednost 1 odnosno 2 kcal. Maksimalna brzina davanja je 50 ml/h.
Smatralo se da djeluju imunosupresivno ( jer im je oksigenacija usporena i odlau se u RES )
pa se pokualo sa srednje dugim masnim kiselinama ali one znatno poveavaju uptake kisika.
Naprotiv omega-3 masne kiseline djeluju kao imunomodulator u stanjima ozbiljnog infekta.
Ako se za vrijeme parenteralne prehrane masne kiseline ne dostavljaju, deficit nastaje nakon
tjedan a klinika slika nakon etiri tjedna ( pustulozni dermatitis ).

78

PROTEINI (aminokiseline)
Trebaju initi 15-20 % kalorijskih potreba. Dnevne potrebe za proteinima variraju ovisno od
stanja bolesnika. Svi bolesnici u JIL-u trebali bi primati minimalno 1 g/kg tt, dok u
posebnim stanjima: sepsa 1,5 g/kg tt, politrauma 1,8 g/kg tt a opekline 1,5 - 3 g/kg tt. Za
bolju utilizaciju proteina treba osigurati dovoljan kalorijski unos. Potrebno je 1 g N pokriti sa
100-200 neproteinskih kalorija ( najbolje 125 kcal ). Prekomjerni unos aminokiselina moe
pogorati tok bolesti poveavajui metaboliku potronju i izazivajui hiperkalcuriju i
neurotoksine efekte.
Esencijalne aminokiseline: valin, leucin, isoleucin, methionin, threonin, lysin,
phenylalanin i tryptophan.
Standardne otopine: 40% EAA i 60% NEAA. Koriste se u 3 - 15% otopini
Renalne formule: osiguravaju EAA
Hepatike formule: bogate ( 36% ) BCAA a imaju i malo aromatskih AA
Stres formule: via koncentracija ( 44% ) BCAA
Otopine pripremljene za jetrenu insuficijenciju i hiperkatabolika stanja bogate su AK
razgranatih lanaca ( leucin, isoleucin i valin ) a siromane aromatskim AK ( methionin,
tyrosin i triptophan ). Njihovi metaboliti djeluju kao lani neurotransmiteri u mozgu te
uzrokuju encefalopatiju.
Otopine obogaene glutaminom. Premda glutamin nije esencijalna AK (stvara se u skeletnim
miiima), nivo glutamina u krvi i tkivu pada osobito u akutnim, hiperkatabolikim stanjima
( trauma ). Tako da se glutamin naziva uvjetno esencijalnom AK. Ima vanu ulogu u
poveanju imunolokog odgovora te ima i pozitivan efekt na intestinalnu mukozu.
Otopine obogaene argininom. Arginin djeluje imunostimulativno, prekursor je sinteze NO,
vaan je medijator proteinske sinteze u jetri, sniava serumski nivo amonijaka stimulirajui
sintezu ureje.
Procjena proteinskog unosa:
1. Kalkulacija ravnotee duika ( urinarna ekskrecija N u 24 h ),budui da se 2/3 N
nastale metabolizmom proteina izlui urinom. Svaki gram duika predstavlja
razgradnju 6,25 g proteina. N ravnotea = ( proteinski unos/6,25 ) ( urea + 4 ). Cilj
je odravati pozitivnu bilansu duika a to je mogue jedino kada je unos neproteinskih
kalorija takav da zadovolji dnevne energetske potrebe.
2. Razina plazmatskih proteina. Najee koriteni su albumin ( poluivot 20 dana ),
transferin ( poluivot 9 dana ), thiroxin-veui prealbumin ( poluivot do 48 sati ) i
retinol veua bjelanevina ( poluivot 10-12 sati ).
3. Ukupan broj limfocita broj manji od 1,000 po mikroLsugerira teku proteinsku
depleciju.
NADOKNADA ELEKTROLITA
Natrij 60 -150 mEq/dan
Kalij 80 - 120 mEq/dan, optimalni odnos K i N je 3 mmol-a K na svaki g N

79

Kalcij 3 - 30 mEq/dan. Vezan za albumin 40%, neionizirana forma 10% i ionizirana forma
50%. Fizioloki je aktivan jedino u ionizirani formi. Hipokalcemija nastaje kod
hipoproteinemije, hiperfosfatemije ( zbog precipitacije ), i hipomagnezemije. Nadoknauje se
sa 20 - 40 ml 10 % otopine kalcij klorida ili glukonata. Ukoliko istovremeno postoje
hipomagnezemija i hiperfosfatemija prvo se one moraju korigirati.
Fosfor 30 - 50 mmola/dan. Otopine glukoze primijenjene parenteralno najei su uzrok
hipofosfatemije dok je bubrena insuficijencija uzrok hiperfosfatemije ( korigira se
forsiranjem diureze ili hemodijalizom ).
Magnezij 10 - 30 mEq/dnevno. Posljedice hipomagnezemije su: hipokalcijemija,
hipokalemija i hipofosfatemija. Ukoliko postoji bubrena insuficijencija ili serumski nivo
kreatinina prelazi 200 mEq/l, ne treba dodavati Mg.
NADOKNADA VITAMINA svakodnevno, osim vitamina K 1-2 puta tjedno.
Vitamin A 3300 ij. Poveava broj polimorfonukleara i jaa otpornost na infekciju
Vitamin D 200 ij. Utie na metabolizam kalcija i fosfora
Vitamin K - 10 mg. Sinteza faktora zgruavanja
Vitamin E 10 mg. Kontrolira lipidnu oksidaciju
Tiamin B1 - sastavni je dio tiamin pirofosfata, esencijalnog kofaktora u metabolizmu UH.
Razlozi manjka tiamina: zaliha tiamina je 30 mg a dnevne potrebe su isto toliko pa manjak
nastaje ve nakon 10 dana; potrebe za tiaminom rastu u hipermetabolikim stanjima i kod
prehrane bogate glukozom; furosemid poveava urinarnu ekskreciju tiamina; Mg je potreban
za pretvorbu tiamina u tiamin pirofosfat, tako da manjak Mg moe dovesti do funkcionalnog
manjka tiamina. etiri klinika stanja udruena su sa manjkom tiamina: srana disfunkcija
( beri-beri ), metabolika ( Wernickeova ) encefalopatija, laktat acidoza i periferna
neuropatija. Dijagnoza se postavlja mjerenjem serumskog nivoa tiamina i eritrocitnim
transketolaznim testom.
Vitamin C moe se primjenjivati u dnevnoj dozi i do 2 g. Vodotopivi antioksidans koji
primarno djeluje u ekstracelularnom prostoru. Ima ga u obilju u pluima gdje ima vanu
zatitnu ulogu u inaktivaciji oneienja.
ELEMENTI U TRAGU elementi koji se u organizmu nalaze manje od 50 mikrograma / g tt.
Sedam elemenata: krom, bakar, jod, eljezo, mangan, selen i cink.
eljezo se u tijelu nalazi u vezanom obliku, veinom za hemoglobin a ostatak za feritin i
transferin. Razlog zato je potrebno da eljezo u organizmu bude u vezanom obliku je taj to
eljezo u slobodnom obliku potie oksidacijom uzrokovano oteenje stanice. Iz tih razloga
rutinska nadoknada eljeza ne postoji.
Selen je endogeni antioksidans koji ima vanu ulogu kao kofaktor glutation peroksidaze,
enzima koji prevodi vodikov peroksid do vode i tako ograniava stvaranje visoko reaktivnih
hidroksi iona koji dovode do peroksidacije lipida i oteenja stanice. Potrebe za selenom rastu
u kritino oboljelih te plazmatski nivo moe biti ispod normale ve prvog tjedna trajanja
bolesti. Minimalne dnevne potrebe su 55 mikrograma za ene i 70 mikrograma za mukarce.
Te potrebe mogu biti znatno vee u hipermetabolikim stanjima. Maksimalna dnevna doza je
200 mikrograma.

80

KOMPLIKACIJE TPN:

Postavljanje venskog puta: pneumotoraks, arterijska punkcija, postavljanje katetera

u pleuralni prostor, supkutano tkivo ili vene vrata.
Phlebitis ( periferna vena ) i tromboza ( centralna vena )
Infekcije: bakterijske i gljivine ( uglavnom Candida )
Hiperglikemija: esto prolazna, lako se korigira dodavanjem inzulina ili mijenjanjem
odnosa mast/ugljikohidrat
Hipoglikemija: pojavi se uvijek kada se TPN naglo zaustavi.
Hiperlipidemija: rijedak problem ukoliko se ne infundiraju prevelike koliine i
prebrzo.
Disfunkcija jetre: hepatosteatoza zbog na UH baziranoj TPN. Najea je slika
holestaze. Ako je potrebno odnos mast/eer moe biti promijenjen.
Akalkulozni holecistitis. Izostanak lipida i proksimalnom dijelu TC spreava
holecistokininom posredovane kontrakcije unog mjehura i dovodi do staze ui koja
potie holecistitis.
Atrofija crijevne sluznice zbog mirovanja crijeva a kao posljedica toga translokacija
bakterija i septikemija.
Acidobazni i elektrolitski poremeaj dva najea oblika su hiperkloremika
acidoza od metabolizma aminokiselina i hipofosfatemija na uvoenje parenteralne
prehrane bazirane na UH.
Natrij : najei je poremeaj hiponatrijemija, najee uzrokovana prekomjernim
unosom vode a ne premalim unosom natrija
Kalij: najea je hipokalijemija. Treba razlikovati pravu hipokalijemiju od
celularnog pomaka. Osim gubitka bubregom, nerenalni gubici su gastrikom sukcijom
i drenaom.
Rijetke komplikacije: hiperosmolalnost, zrana embolija, koagulopatija uzrokovana
intravenoznim lipidima, alergijske reakcije.
Deficit esencijalnih masnih kiselina: klinike manifestacije su masna jetra,
hepatomegalija, trombocitopenija, suha koa, pustulozni dermatitis.
Respiratorni poremeaji: visok sadraj UH potie retenciju CO2, RQ >0,95
Komplikacije zbog prekomjerne nutritivne ponude:
eeri ( >5 mg/kg ): CO2 produkcija, produena mehanika ventilacija, hiperglikemija,
hiperinsulinemija, intracelularni pomak K, hepatomegalija i holestaza.
Masti ( >2 g/kg ) kongestija RES, hepatomegalija i holestaza.
Proteini ( >2 g/kg ). Ureageneza i progresija renalnog oteenja.
NUTRITIVNI MONITORING
Izbjei prekomjerni unos: ako je RQ>1 ( poveana co2 produkcija ) pretpostavlja se prekomjerna
nutricija. Treba smanjiti ukupni kalorijski unos.
Osigurati retenciju duika: periodika procjena obino 5 - 7 dana.
Monitoring klirensa triglicerida. Tjedni monitoring visceralnih proteina: najee transferina i
prealbumina. Serumski albumin nije upotrebljiv u monitoringu nutricije. Monitoring tekuine,
elektrolita i ACBS obavezan. Monitoring vitamina i oligoelemenata u suspektnim klinikim
stanjima Testovi jetrene funkcije obino jednom tjedn
81

SEPSA
PEPSIS - zbivanje koje daje ivot
SEPSIS zbivanje koje daje bolest i smrt
13-ti uzrok smrti u SAD-u je sepsa, uz stalni porast incidencije.
Na postupke vezane uz dijagnozu i lijeenje se potroi 10 milijardi dolara godinje.
Sepsa je najei uzrok smrti u JIL. Septiki ok se razvije u 40 % sepsi, sa smrtnou od
60-80 %.
Odreene bolesti i stanja vezane su uz veu sklonost sepse;
- Bolesti u podlozi: AIDS, DM, starost, opekotine, rane, multiple traume, hiposplenizam,
nemo jetre, malignomi, malnutricija, zraenje, nemo bubrega.
- Imunosupresija, transplantacija,
- Invazivne procedure; urinarni kateteri, vaskularni pristup, zraenje
Izvor infekta;
- genitourinarni trakt
- gastrointestinalni trakt
- respiratorni trakt
- rane
- vaskularni kateteri
Uzrok
-

aerobi / anaerobi
gram - : E.colli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter
gram + : kn stafilokok, S.aureus, enterokok
fungi, virusi, protozoe

Porast gram + zbog

- porasta rezistencije gram +
- vaskularnih katetera
- unakrsne rezistencije gram +
- porasta virulencije gram +
Pozitivne hemokulture javljaju se u
- 17 % sepsi
- 25 % teka sepsa
- 69 % septiki ok
Postoji velika zbrka vezana za pojmove, pa ih treba definirati:
Bakterijemija je nalaz bakterija u krvi.
Infekcija je upalni odgovor na prisustvo mikroorganizama.
Septikemija je nejasan opsolentan termin.

82

Sepsa je SIRS uzrokovan infekcijom.

Teka sepsa je sepsa sa organskom disfunkcijom.
Septiki ok je teka sepsa sa perzistirajuom hipotenzijom sa sistolom < 90 mmHg unato volumnoj
nadoknadi ili pad tlaka > 40 mmHg bez uzroka.
Endotoksemija je prisustvo cirkulirajueg endotoksina.
SIRS = systematic inflammatory response syndrome
Sindrom poopenja upalotvorne reakcije.
1. rektalna tjelesna temperatura > 38 ili < 36
2. f srca u miru > 90
3. f disanja u miru > 20 / min, ili Pa CO2 < 4.3 k Pa
4. L > 12 ili < 4
MOFS = multiple organ failure syndrom
Sindrom vieorganskog zatajenja
Kardiovaskularno zatajenje
1. f srca <54
2. MAP < 49 mm Hg
3. VT ili VF
4. pH < 7,24 uz Pa CO2 < 6,5

1.
2.
3.
4.

Zatajenje disanja
f <5 ili > 49
Pa CO2 > 6,7
alveolo arterijska razlika > 350 mm Hg
vitalna ovisnost o respiratoru 4. dan
Bubreno zatajenje
1. diureza < 479 mL/d ili 159/ 8 h
2. serum urea > 35,7 mmol/L
3. kreatinin > 309 mmol/L
Krvotvorno zatajenje
1. L < 1
2. T< 20
3. htk < 0,2
Neuroloko zatajenje
< 6 GCS

MODS = multiple organ dysfunction syndrome

Stanje kvantitativnog smanjenja funkcije organa
MOSF = multiple system organ failure = MOFS
OSF = organ system failure
Zatajenje pojedinog organskog sustava

83

CARS = combined antiinflamatory response syndrome

Sindrom kombiniranog protuupalnog odgovora.
MARS = mixed antiinflammatory response syndrome
Sindrom mjeanog protuupalnog odgovora
I

PATOFIZIOLOGIJA SEPTIKOG OKA

1. Patogeneza- kompleksna, djelomino razumljiva ?

Krvotoni uruaj je sindrom smanjenja arteriovenske razlike tlakova koji dovode do viestrukog
zatajenja u organizmu. To je sindrom akutnog zatajenja hemodinamike. Nastaje iz tri razloga;
-

naglo smanjenje tlakotvorne funkcije srca ( infarkt, miokarditis) uzrok je kardiogenom

oku
- smanjenje volumena kolajue krvi ispod kompenzatorne razine
( krvarenje, dehidracija ) uzrok je hipovolemikom oku
- poremeaji tonusa krvnih ila dovode do vazohipotonusnih uruaja, a to su:
A Gram negativna sepsa
B Gram pozitivna sepsa
C Anafilaktika reakcija
D Neuropatogena stanja
Gram negativna sepsa
Endotoxin se sastoji se od
- O ag postraninog lanca oligosaharidna jedinica odgovorna za ag razliitost
bakterija
- R ag sri oligosaharid isti za sve bakterije i vezan za
- Lipid A glikolipid, toksini dio
Endotoksin nije isto to i lipopolisaharid, koji je glikolipid, a endotoxin je mali dio zida (lipidi,
lipoproteini, polisaharidi). Odgovor na endotoksin je interindividualan.
Raspadom bakterija iz zida se oslobaaju lipopolisaharidi i LIPID A ( endotoxin), koji se vee na
CD 14 receptor makrofaga i neutrofila ( vezanje potie plazma protein LBP-lps binding protein koji
nastaje u jetri i stvara kompleks sa LPS koji se vee za receptor), i time pokree obilnu sintezu
duinog monooksida NO iz arginina u cijelom organizmu .
Dat psima iv LPS izaziva pad MV, porast SVR, krvave proljeve, hipoglikemiju zbog supresije
glukoneogeneze.
Lipid A potie pobuene makrofage i granulocite da lue obilje citokina; IL 1, IL 6,TNF alfa
( kardiotoksin) koji u mnogim stanicama potiu sintezu inducibilne NO sintetaze, preko NFkB
sustava.
NO aktivira u glatkom miiju guanilat ciklazu koja stvara cGMP koji koi vazokonstrikciju. Tako
nastaje snana vazodilatacija koja uzrokuje ok. NO se vee i za citokromne sustave enzima
oksidativne fosforilacije koei ju time. U stanicama endotela inducira hiperpolarizaciju stanine
membrane, koja dodatno smanjuje tonus ilja. NO smanjuje extrakciju kisika sa Hgb.

84

Lipid A dodatno aktivira Hagemanov faktor zgruavanja, to dovodi do tromboze, i komplement

( potie propusnost kapilara, pa izlaze proteini i navlae tekuinu) koji pokree upalni odgovor.
Vazohipotonus je odreen hipovolemijom i kardiogenom komponentom, pa septiki ok gram
negativan je sloeni oblik uruaja.
Gram pozitivna sepsa
Egzotoksin je kopleks peptidoglikana i teihoine kiselina
Ove bakterije lue SUPERANTIGENE ( aktiviraju imunoloki sustav bez uobiajene kaskade),
glikoproteine koji se jednim krajem veu za molekule HLA, a drugim za receptor limfocita T, na koje
djeluju nespecifino i mitogeno. Aktivacijom T limfocita ovi lue citokine koji induciraju sintezu
NO.
Osim toga raspadom bakterija peptidoglikani i lipoteihoina kiselina iz zida se veu za CD 14
receptore i izazivaju kaskadu istovjetnu lipidu A.
Gljive reakciju izazivaju preko zymosan like polisaharida.
Toll like receptori;
- TLR 2 modulira imuni odgovor na gram + bakterije
- TLR 4 modulira imuni odgovor u gram - bakterija
Anafilaktina reakcija
Ig E i antigen se veu za bazofile i mastocite koji degranuliraju. Tvari iz stanica dovode do
vazodilatacije, oka i bronhokonstrikcije.
Neuropatogena stanja
Disfunkcija vazomotorinog centra ( traume, encefalitisi, meningitisi, intoksikacije lijekovima:
barbiturati, benzodijazepini, heroin, fenotijazini), spinalne lezije, bolesti perifernih ivaca smanjuju
prilagodbenu sposobnost ila, sa gubitkom tonusa.
Dakle vazodilatacijski uinci nadvise kompenzacijske mehanizme to dovodi do pada tlaka i
dekompenziranog oka.
U kompenziranom stanju septinog oka povean je MV srca to ga ini drugaijim od
hipovolemijskog i kardiogenog oka. Minutni volumen srca raste zbog pada sistemskog perifernog
otpora <800 dyn sec/cm5.
Kliniki tijek ima subakutan tijek.
Sinonimi su low resistance, hiperdinamski, distributivni, topli.
2. Poremeaji energetskog metabolizma
Kardiogeni i hipovolemijski ok dovode do ishemije tijela! U stanicama nastaje hipoenergoza sa
posljedinom disfunkcijom tkiva. Stupanj hipoenergoze je funkcija vremena trajanja ishemije. Pola
sata ishemija rui ATP na 10 % vrijednosti u stanicama, a vrijednost 0,1 mmol/L ( normala je 2-8)
dovodi do nepovratnih strukturnih promjena i smrti citoplazme oteenjem mitohondrija i oksidativne
fosforilacije.
Septini ok dugo u stanicama dri nepromijenjen energijski naboj (desetak sati). NO se vee za
eljezno-sulfatna sredita enzima mitohondrija i akonitaze te koi stanini energijski metabolizam
koenjem OF. To koenje smanjuje potronju kisika u tkivima, a upravo je to uzrok smanjenoj av
ralici zasienosti kisikom. To je patognomonino za septini ok.

85

NO se veui za endogene makromolekule interreagira sa feritinom, dovodi do DNA oteenja,

nitrolizira proteine, vee tiolne skupine stvarajui nitrozotiole
Pada razina G-6P, ATP, ADP
Raste razina AMP, laktati, laktat/piruvat omjer

II ULOGA NO U SEPSI I MULTIORGANSKOM ZATAJENJU

1. Biokemijska i biofizika svojstva NO
Duini monooksid zvan i EDRF- endothelium derived relaxing factor ima nespareni elektron pa
spada u skupinu slobodnih radikala, no nije jako aktivan.
Dobro je topiv u lipidima pa brzo prolazi kroz membrane. Poluvijek u tkivu mu je kratak 6-30 sec.
2. Biosinteza
Stvara ga enzim NOS (sintetaza), koji katalizira stvaranje NO iz kisika i arginina uz reducirani
koenzim NADPH. U reakciji nastaje i citrulin.
O2 + L-arginin + NADPH + H = NO + citrulin + NADP + H2O
NOS
Postoje dvije forme izoenzima. Obje su flavoproteini.
- konstitutivna NOS ( Cnos ) - stalno aktivna. Aktivnost joj ovisi o prisutnosti Ca iona.
Proizvodi NO u pikomolima. Postoje dvije izoforme. Prva je prisutna u CNS i PNS. To je
bNOS- tip 1. Druga je extraneuralno uglavnom u endotelu eNOS- tip 3.
- inducibilna NOS (iNOS) tip 2. aktivna nakon podraaja sa; LPS, IF gama, TNF alfa, IL 1
beta. Inhibitori iNOS; glukokortikoidi, TGF beta, IL 4,IL 10. Proizvodi NO u nanomolima i
ima kljunu ulogu vazodilatacije u sepsi, te je kalcij neovisna.
Sva tri tipa nastaju od razliitih gena!
NO se u organizam moe unijeti ( nitrovazodileri), ili inhalatorno za smanjenje plune VR.
3. Molekulske interakcije NO
NO ima kratko poluvrijeme ivota zbog velikog broja interakcija. Najvei broj tih interakcija zavri
konverzijom NO u nitrite koji uz oksihgb prijee u nitrate. NO proizveden u pluima se izdahne.
Jedan od glavnih nosaa NO je hemoglobin.
NO ima veliki afinitet za prijelazne metale: Fe, Cu, Co, Mn. Time NO modificira intramoloekularne
vodikove veze izazivajui konformacijeske promjene u proteinu. Veui se za tiolne skupine nastaje
S-nitrozotiol. Spajanje NO sa proteinom zove se nitrozilacija. Stvara i disulfidne veze.
Razina NO je poviena u plazmi septikog bolesnika, a razina arginina sniena.
Reagirajui sa superoksidnim radikalom O2- nastaje peroksinitritni radikal ONOO- koji moe
pokrenuti lipidnu peroxidaciju membrana. To je proces u kojem radikali u hidrofobni dio

86

membranskih lipida unesu hidfofilne skupine. Produkti koji se oslobaaju i sami djeluju kao slobodni
radikali. 4-hidroxinonenal i malonildialdehid oteuju i nelipidne molekule. Rezultat je smrt stanice,
mutagenost, prestanak sinteze proteina.
Fizioloka lipidna peroksidacija je obrana od mikroba.
4. Fizioloki i patofizioloki uinci NO
Postoji sposobnost autoregulacije NO preko ireverzibilne inhibicije iNOS, i smanjenjem utoka Ca za
bNOS.
a) kardiovaskularni uinci
Extracelularni faktori koji smanjuju napetost ilja su; acetilkolin, bradikinin, sile smicanja zbog
protoka krvi (shear stress). Oni uzrokuju porast intracelularnog Ca, a ovaj potie rad cNOS i sintezu
NO u endotelu, pa difundira u miocite gdje preko aktivacije gvanilat ciklaze pa cGMP dovodi do
relaxacije ilja. Porast cGMP smanjuje utok Ca.
NO izaziva hiperpolarizaciju membrane aktivirajui o kalciju ovisne K kanale, povisujui propusnost
za K . Sve ovo vie u arterijama nego u venama izaziva vazodilataciju.
NO se za hgb vee prvo preko eljeza za hem i to 8000x jae od kisika, i drugo za SH skupinu
cisteina beta lanca. U uvjetima tkivne hipoksije NO se otputa zajedno sa kisikom.
Regulira tlak u plunoj vaskulaturi
b) imunoloki sustav
Makrofazi koji su aktivirani proizvode preko iNOS puno NO, koji difundira u mikrobe te se vee za
eljezo enzima ili izaziva lipidnu peroksidaciju. Antivirusno djelovanje IF gama ovisno je o NO.
Smanjuje agregaciju trombocita
c) ivani sustav
NO se nakon stimulacije iz postsinaptikog neurona vrae u presinaptiki gdje izaziva potencijaciju
dugog trajanja to moe biti osnova pamenja.
NO sudjeluje u nocicepciji, jer u ivotinja davanjem inhibitora cNOS postie analgezija.
d) probavni sustav
NO je neurotransmiter u ne-adrenergikim, nekolinergikim ivanim vlaknima ( NANC ) koji
relaksiraju eludac te unutarnji analni sfingter. Vaan za splanhninu cirkulaciju
e) urogenitalni sustav
NO uzrokuje relaxaciju mjehura, utjee na reflex mokrenja, medijator je penilne erekcije, a
modificira sexualno ponaanje u ivotinja.
5. Uloga NO u sepsi
Citokini i komponente zida mikroba otkouju transkripcijski faktor NFkB, koji se normalno nalazi u
citoplazmi stanice vezan za svoj inhibitor IkB. Zbog stimulacije dolazi do razdvajanja i NFkB ulazi u
jezgru te stimulira prijepis gena izmeu kojih je i iNOS ( osobito u glatkom miiju, monocitima i
makrofazima). iNOS je vana u patofiziologiji RA, ateroskleroze, mb.Crohn, septikom oku...
Iako su povieni i simpatiki vazokonstriktori ( katekolamini, angiotenzin ), oni su u sepsi nadvladani
produkcijom NO. Mogua je i direktna kardiotoksinost NO.
Poelo se razmiljati o kompetitivnim inhibitorima NOS. Oni su doveli do benefitnog uinka na
arterijsku hipotenziju, ali ne i na preivljavanje. Ralog je u neselektivnosti blokade cNOS i iNOS, jer

87

bazalna razina NO je potrebna za odranje perifernog otpora na fiziolokoj razini jer se sa snanom
vazokonstrikcijom otili do hipoperfuzije, koja je produbila multiorgansku disfunkciju.
Smanjenje doze pokazalo se boljim. L-NG-metilarginin hidroklorid 1 - 2,5 mg/kg/h.
Drugi nain je selektivna blokada iNOS. ivotinje sa genskom blokadom iNOS imaju vee
preivljenje u sepsi. Farmakoloki pripravci su diaminohidroxipirimidin, TGF beta, melanocit
stimulirajui hormon.
Trei nain je smanjenje unosa arginina, no zbog endogene sinteze nema koristi.
iNOS inhibitori:
- L arginin analozi: neselektivni ( najselektivniji tvar 1400 W )
- Smanjen unos arginina manja vazodilatacija
- inhibicija kofaktora
- modulacija transkripcije melatonin inhibira NF kappa koji je aktivator prijepisa iNOS
mRNA
- NO scavengers - hemoglobin i metilensko modrilo ( dovodi do porasta MAP i SVR)
Postoje i sluajevi kada se pokualo jo pojaati djelovanje NO. Kod ARDS se inhalacijom dodavalo
NO u plua kao terapijska mjera. Dakle smanjiti sistemsku, a poveati lokalnu razinu NO.

III

PATOFIZIOLOGIJA SIRS-a poopenog upalnog odgovora

1. Temeljna patofizioloka svojstva upale

Upala je zbirni tkivni odgovor na noksu, koji uklanja ili ograniava noksu.
Prvo svojstvo
Upalna tkivna homeostaza je najjai obrambeni mehanizam, potpuno nespecifian na kakvou nokse.
Obrambena reakcija ukljuuje: proizvodnju kisikovih radikala ( O2-, NO, OH,hipokloriti ),
fagocitoza, luenje protumikrobnih tvari, luenje protuendotoksinskih molekula, fibroza,
neovaskularizacija, neohistoarhitektonika. Homeostatski mehanizmi kao agregacija trombocita,
stvaranje i razgradnja ugruka djeluju na upalu sinergistiki.
Drugo svojstvo
Upala ukljuuje lokalne tkivne procese ( infiltracija stanica, promjene na ilju, pobuda pojaivakih
mehanizama, vezivotvorna reakcija, koenje tkivnih funkcija ) i sustavne procese ( akutnofazni
odgovor CNS, jetra i sinteza proteina akutne upale, hemodinamske prilagodbe, tvarne i energijske
metabolike preinake, upalostatski procesi.
Tree svojstvo
Upalna reakcija pokazuje tkivnu ubikvitarnost. Sva tkiva sadre upalotvorne stanice u neaktivnom
obliku koja su u stalnom dodiru sa cirkulirajuim upalotvornim stanicama i pojaivakim sustavima
proteina plazme. Nakon kontakta sa noksom upalne stanice kemotaxijom pojaavaju upalu do
klinikog oitovanja i dalje.
etvrto svojstvo
Pojedini elementi upalnog odgovora su dio razliitih nozolokih entiteta, npr razne pneumonije imaju
isti upalni poetak u pluima.
Peto svojstvo

88

Opa svojstva upale zajednika su svim tkivima i uzronicima. Veliinu odreuju upalotvorni i
upalostatski mehanizmi, te permisivna reaktivnost organizma ( pothranjenost, dob, anemija,
endokrinopatije, opi status ).
esto svojstvo
Kliniki se upala moe oitovati akutno, subakutno i kronino. Brza i snana akutna reakcija naziva
se perakutna, fudroajantna, fulminantna.
Sedmo svojstvo
Neke upalotvorne nokse uz upalnu reakciju pokreu i specifini imunoloki odgovor.
Osmo svojstvo
tetni uinci upale jesu: prolazna disfunkcija tkiva, smanjenje radne sposobnosti zbog razaranja
parenhima i fibroze, generaliziranje upalnog procesa sepsa, SIRS.
2. Odnos upalotvornih i upalostatskih procesa
Upalotvorni mehanizmi ukljuuju stanini odgovor ( novaenje, kemotaksija, utkivljenje, izvrne
stanine mehanizme) te humoralne reakcije u krvi i tjelesnim prostorima ( kaskadne lanane reakcije,
stvaranje bioloki aktivnih posrednika, raznoenje)
Kemotaksini:
- peptidi: komplement (C3,4,5), kemokini (IL8),citokini ( IL1,6,TNF), fibrinopeptidi
- derivati arahidonske kiseline; leukotrieni, prostaglandini (E2)
- fosfolipidni derivati: alkilni fosfolipidi ( PAF)
Upalne i razorene stanice aktiviraju FOSFOLIPAZU A2. Nju koe glukokortikoidi preko lipokortina.
Ona iz fosfolipida stanine membrane stvara ARAHIDONSKU KISELINU.
Ona se uz CIKLOOKSIGENAZU okree stvaranju:
- PROSTACIKLINA u endotelu koji dovodi do vazodilatacije, i koi agregaciju trombocita
- PROSTAGLANDINA E2, F2, D2 koji dovode do vazodilatacije
- TROMBOXAN A2 vazokonstrikcija i agregacija trombocita
Taj put koi acetilsalicilat, indometacin, nikotin.
A uz 5-LIPOOXIGENAZU u lukocitima i mastocitima nastaju LEUKOTRIENI B4,C4,D4,E4, koji
potiu kemotaxiju, vazokonstrikciju, bronhospazam i poveenje permeabilnosti. C, D i E su tvari
sporog djelovanja.
Uloga komplementa:
C4a, C3a otputanje histamina iz mastocita i bazofila
C5a kemotaksija za neutrofile i monocite, otputanje histamina
C3b, C3bi fagocitoza neutrofila i monocita, vezanje imunokomplexa za makrofage i monocite,
aktivacija komplementa
C5b/C9 perforacija stanine membrane
UPALOTVORNI MEHANIZMI
Stanini: neutrofili, monociti, endotel - PAF, NO,
Neutrofili, mastociti, trombociti - LT, PG, PC
Bazofili, mastociti histamin

89

Plazmini; aktivirani Hagemanov faktor kalikrein-kinin, koagulacija

Komplement
Oni dovode do vazodilatacije, poveane propusnosti ilja i pobude neutrofila i monocita.
UPALOSTATSKI MEHANIZMI
Izvanstanini: inhibitori proteaza, protucitokini, protuendotoxini
Unutarstanini; aktivacija programirane smrti stanica, antioksidansi, koenje biokemijskih procesa
( NFkB, fosfolipaza A2, ciklooksigenaza - glukokortikoidi. GK potiu sintezu IkB.
Tkivni; promjena tkivne arhitekture fibroza.
Apoptoza hiperkortizolemija aktivira apoptozu u limfocitima i eozinofilima, te smanjuje upalu. Nju
mogu izazvati i hipoenergoze, hipoksije, TNF alfa, Il 4, Il 10.
Pranje zubi u 2/3 sluaja izaziva subkliniku prolaznu bakterijemiju.
Proteazni inhibitori su proteini plazme, treu po zastupljenosti 10 %, iza albumina i imunoglobulina.
Svi spadaju u proteine akutne faze upale i stvara ih jetra.
Alfa 1 antitripsin, alfa 1 antikimotripsin, alfa 2 makroglobulin, antitrombin III, C1 inhibitor, alfa 2
antiplazmin, beta 1 antikolagenaza, alfa cistein proteinazni inhibitor, inter alfa tripsinski inhibitor.
Koenje je >1 sata. Manjak dovodi do nasljednih bolesti oteenja tkiva.
Jetra pogoena dalekodometnim citokinima stvara mnogoliku skupinu proteina akutne faze:
Glavni PAF serumski amiloid, SA P, CRP
Sastavnice komplementa C2,3,4,5,9 , faktor B, C1 inhibitor, C4 vezivni protein
Faktori koagulacije - fibrinogen, vWF, F 8
Proteini koji veu metale-hemopeksin, haptoglobulin, ceruloplazmin, manganska superoksidna
dismutaza
Inhibitori proteaza- alfa 1 antitripsin, antikimotripsin, antiplazmin, inhibitor PA
Proteini kiseli glikoprotein, hemoksigenaza, lipoprotein A, protein koji vee LPS, leukocitni
protein, protein koji vee manozu
Negativni proteini akutne faze; albumin, pre-albumin, transferin, ApoAI, ApoA II, alfa 2 HS
glikoprotein, histidinom bogati glikoprotein, interalfa tripsinski inhibitor.

IV
MEDIJATORI UPALNOG ODGOVORA U
MULTIORGANSKOM
ZATAJENJU
Medijatori mogu posluiti kao prediktori za posttraumatski ( operacijski ) tijek i smrtnost.
Jake traume uzrokuju upalne procese, a sekvestracija polimorfonukleara u plua i jetra glavni su
uzrok oslobaanju medijatora.
Markeri se dijele u dvije skupine;
- medijatori i modulatori upale
- markeri inflamatornog staninog odgovora

90

Medijatori i modulatori upale

ENDOTOKSIN
Sastavna komponenta zida gram negativnih bakterija. Razina korelira sa mortalitetom i
komplikacijama, ima kratko vrijeme poluivota.
KOMPLEMENT
Bakterije aktiviraju klasini i alternativni put aktivacije komplementa.
Nakon aktivacije komplementa secerniraju se proupalni citokini, TNF, IL1, PAF faktor aktivacije
trombocita PAF. Membranski napadajui kompleks C5B - C9 oslobaa sekundarne medijatore pgl
E2, leukotriene i tromboxan.
Kod alternativnog puta razina C3a i C5a mogu predvidjeti razvoj MOF-a.
CITOKINI
Razina IL1, TNF alfa, IL6 raste u septinom oku i traumi.
IL1 ima dva oblika. ALFA ostaje vezan za stanicu, a BETA se lui u ekstracelularnu tekuinu. IL 1
alfa i TNFalfa su razliiti, veu se za razliite receptore, ali djeluju sinergistiki. Postoji poviena
razina IL ra u sepsi.
Razina IL 6 korelira sa viom smrtnosti. Suodgovoran je za vruicu, neutrofiliju i poviene proteine
akutne faze upale.
IL 8 je regulator aktivacije i migracije neutrofila. Poviene su vrijednosti u sepsi.
IL 10 je povien u sepsi, ali on inhibira sintezu i oslobaanje TNF alfa, IL1, IL6 iz monocita.
FOSFOLIPIDI
PAF- faktor aktivacije trombocita i fosfolipaze A2 - PLA 2, tromboxan i prostaglandini pokazuju
upalnu aktivnost.
Razina PLA 2 je poviena u sepsi.
Leukotrieni B4 naeni su povieni u sepsi i koreliraju sa razinom trombomodulina, to ukazuje na
vezu leukotriena i oteenja endotela. Leukotrieni B4,C4,D4 povieni su kod ARDS
bronhoalveolarno.
OKSIDANSI
U sepsi je poviena razina katalaza i superoksid dismutaze. Razina alfa tokoferola, vitamina E i
glutationa je sniena u sepsi i ARDS, a lipidna peroksidacija je pojaana.

Markeri aktivacije inflamatornih stanica

Endotelne stanice
Kritina toka slijeda dogaaja je interakcija neutrofila i endotela. Taj spoj je pod utjecajem selektina
P i E iz endotela i L iz neutrofila, integrina i Ig G superobitelji. Razina ovih molekula je poviena u
sepsi.
Neutrofili
Leukostaza u pluima je dio najranije faze oka i povezana je sa jakom degranulacijom PMN

91

Antiendotoksin E5 at monoklonska murina

- Angus 1120 pacijenata, 2 microg/kg/d
- Nisu poboljala 14 d i 28 d preivljavanje 29,7 /31,1
Anti TNF alfa at
- Abraham samo manje koagulopatije
Afelimobab je Fab fragment murinog Ig na TNF alfa
- Pokus proveden na 2600 pacijenata
- Porast tlaka i redukcija smrtnosti za 4 %
Kortikosteroidi smanjuju smrtnost 28d
Nos inhibitori bez oporavka, nemo lijeve klijetke, pluna hipertenzija
Inhibicija p 38 mitogen aktivirane protein kinaze.
V
NADOKNADA TEKUINE U MULTIORGANSKOM
ZATAJENJU - ZNAAJ OSMOLARNOSTI PLAZME
Patofizioloki putevi koji vode do MOF jesu sistemsko irenje upalnog odgovora, hemodinamski
poremeaji, promjene mikrocirkulacije, nedovoljno iskoritavanje kisika u stanicama. Svaki taj
proces je obrambena i prilagodbena reakcija.
Hipoperfuzija tkiva zbog pada CO ili hipovolemije te hipoksemija dovode do luenja ACTH,
kortizola, adrenalina, noradrenalina i glukagona.
Nastaje vazokonstrikcija na periferiji zbog preraspodjele krvotoka. Glikogenoliza die GUK.
Rezistencija na inzulin. Podizanje katekolamina zbog aktivacije hipotalamo - hipofizne osi aktivira
glukoneogenezu iz proteina, te mobilizaciju ak iz miia na periferiji te stvaranje proteina akutne faze
upale.
Nadoknadi li se volumen i perfuzija organa obrambena reakcija prestaje. Nastavi li se taj proces
nastaje autokanibalizam koji citolitiki i kataboliki dovodi do disfunkcije organa.
Regulacija osmolarnosti plazme poinje u supraoptikoj jezgri hipotalamusa. Receptori su vezikule
koje nabubre uz hipotoniju, a skvre se uz hipertonini intersticij. To aktivira neurone pa se lui
ADH iz hipofize, koji djeluje na distalne i sabirne kanalie bubrega, i to preko intersticijske tekuine
izmeu tubula i kapilara.
Osmolarnost slatke vode je 2,7 mosm/L, a morske 1136 mosm/l.
Normalna osmolarnost plazme je 275 305 mOsm/L, a iznad 320 se gubi svijest.
ovjek spada meu osmoregulatore.
Tijekom sepse dolazi do promjena osmolarnosti plazme.
Prema van T Hoffu osmolarnost je obrnuto proporcionalna volumenu.

92

VI

PRIMJENA SWAN GANZ KATETERA

Duina je 110 cm, promjer 7 8 Fr.Njime se mjeri:

- sistoliki, dijastoliki i srednji pluni arterijski tlak koji odraava funkciju desne klijetke,
pluni vaskularni otpor i tlak punjenja lijevog atrija
- pluni okluzivni kapilarni tlak izravni je parametar tlaka punjenja lijevog atrija
- centralni venski tlak
- minutni volumen srca, termistor na distalnom kraju mjeri desni CO metodom termodilucije,
koji u odsustvu shunta predstavlja i lijevi CO.
- Temperaturu cirkulirajue krvi
- Sistemski i pluni vaskularni otpor, index srca, udarni volumen, radni index klijetki
Primjena SGK omoguuje;
- procjenu dostatnosti intravaskularnog volumena. U funkcionalno urednom srcu CVP = PSWP
- slabost desnog srca porast CVP, pad MV
- slabost lijevog srca visoki PCWP i PAP, hipotenzija, pad MV
- dijagnozu plune hipertenzije. Normalno je dijastola pluna jednaka PCWP, pa porast plune
dijastole upuuje na hipertenziju
- rana dijagnoza ishemije miokarda, poveanje PCWP, pojava velikog V vala. Promjene
nastaju prije EKG promjena.
Specijalni pluni katetri koriste se za trajno praenje venske saturacije. SaO2 je normalno 75 %.
Naglo smanjenje znak je pad MV, poveanje metabolizma, pad SaO2.
Danas postoje termodilucijski kateteri za trajno mjerenje CO.
DA je 25-35 cm od mjesta punkcije, DV 35-45 cm, PA 45-55 cm, a PCWP 50 60cm.
Kateter se najee nalazi u desnom srednjem ili donjem renju plua
Kontraindikacije;
- trikuspidalna i pluna valvularna stenoza
- ugruak ili tumor u DA ili DV
- tetralogija Fallot
Komplikacije 5%
- aritmije: osobito blok lijeve grane
- ruptura plune arterije
- infarkt plua

VII
KONTINUIRANO MJERENJE MINUTNOG VOLUMENA U
SEPSI I SEPTIKOM OKU

Komplikacije:
Punkcija arterije, pneumotorax, ruptura sranih zalistaka, ruptura papilarnih miia, ruptura miokarda
sa tamponadom perikarda, zrana embolija puknuem balonia.

93

Kateteri se dre 5-7 dana.

MV kontinuiranim mjerenjem je vii 10-20 % negoli kod termodilucije.

VIII

SEPSA I KOAGULACIJA

Radi se o kompleksnoj interakciji izmeu upale / koagulacije / fibrinolize.

Tijekom sepse i septikog oka dolazi do pada trombocita, porasta FDP, i D dimera koji su zapravo
markeri mikrovaskularne koagulopatije.
1. AKTIVACIJA SUSTAVA ZGRUAVANJA
Gram negativna endotoksemija s aktivacijom neutrofila i citokinima, te porastom pokazatelja
stvaranja trombina ( protrombinski fragmenti F1, F2, trombin-antitrombin komplex ), te pokazatelja
pretvorbe fibrinogena u fibrin ( fibrinopeptid A, fibrinski monomer ).
Stvaranje fibrina ide kroz enzimatske reakcije unutarnjeg i vanjskog puta. Svaka reakcija inaktivni
oblik proteina pretvara u aktivni.
UNUTARNJI PUT poinje kontaktom Hagemanovog faktora 12 i elektriki negativno nabijenih
stanica endotela i subendotela. Unutarnji put je dominantan za proces zgruavanja u sepsi, prema
starijim studijama, a vanjski prema novijim studijama.
TNF je snaan prokoagulant. On inducira pojavu tkivnog faktora ( tkivni tromboplastin ) na
monocitima i endotelu.
Spoj TNF i F7 stvara F7a ime zapoinje aktivacija VANJSKOG PUTA. Nastavlja se daljnja
aktivacija F7 i F9.
Spoj F7a ( aktivator upale ) i TF pretvara F10 u F10a, koji je jaki aktivator inflamacije.
TNF je sposoban inducirati i drugi prokoagulantni receptor MAC1 na povrini monocita, koji moe
aktivirati F10.
Prekalikrein i kininogen se aktiviraju u kalikrein i bradikinin, a oni su aktivatori fibrinolize i
komplementa.
Koagulacijski sustav sadri nekoliko inhibicijskih sustava, a to su; AT3, protein C, protein S. TNF
suprimira inhibicijsko djelovanje i koi trombomodulin na povrini endotela. U fiziolokim uvjetima
TM vee trombin. U tom spoju trombin djeluje protuzgruavajue jer inhibira F5a i F8a te zakoenje
inhibitora aktivatora plazminogena PAI-1.
Ginekoloke komplikacije, fulminantni hepatitis, politrauma izazivaju TKIVNU OZLJEDU. Maligne
bolesti preko TUMORSKIH STANICA. Sepsa preko endotoksina i citokina aktivira LEUKOCITE.
Tkivna ozljeda, tumorske stanice i leukociti aktiviraju TKIVNI FAKTOR, koji dovodi do aktivacije
vanjskog puta zgruavanja i posljedine mikrotromboze, DIK, MODS.
Tijekom sepse padaju vrijednosti AT3, proteina C i S. Pad AT3 za 70 % ima smrtnost 90 %, a pad na
manje od 60 % ima smrtnost 100 %.

94

AT3 i protein C se stvaraju u jetri. AT 3 koi aktivirane serinske proteaze, posebno trombin i F10.
Djelovanje AT3 je pojaano sa glukozaminoglikanima ( GAG ), heparinskim kofaktorom na povrini
endotela. Intravenski heparin slii GAG.
Kada je vezan za GAG AT3 oslobaa prostaciklin ( pgl I2 ), koji ima trombocitna antiagregacijska
svojstva i djeluje protuupalno.
Niskomolekularni heparin jae ubrzava reakciju AT3-F10a, a vie molekularni heparin ubrzava ima
jae AT3-trombin djelovanje.
Protein C za akciju treba protein S pa inhibiraju F5 i F8.
Il-12 aktivira koagulaciju sa 12 sati zakanjenja.
Oteenje vaskularnog endotela te izlaganje subendotelnih stanica uzrokuje
- oslobaanje proteolitikih enzima
- izlaganje TF ( aktivacija vanjskog puta koagulacije ). TF je most izmeu imuno
sustava i koagulacije. Nalazi se na endotelu i monocitima, a TNF alfa i IL-1 ga
induciraju.
- Smanjena je ekspresija antikoagulansa trombomodulina, proteina S, F5a inhibitori.
Razina prirodnih inhibitora koagulacije proteina C i S, AT3 pada u sepsi kao dio potrone
koagulopatije. Poremeena je uloga trombomodulina i endotelnog protein C receptora
( EPCR ).
Trombin aktivira i upalni sustav
- potie rast selektina ( adhezija leukocita )
- PAF
TNF prevenira transkripciju TM, smanjuje sintezu APCR i trombomodulina.
Sama upala povisuje razinu alfa 1 antitripsina koji je protein C inhibitor.
Inflamacija trigerira zgruavanje, a ovo pojaa upalu!
2. FIBRINOLITIKI SUSTAV
Suprimirana je fibrinoliza preko
- inhibitora fibrinolize: plazminogen aktivator inhibitor PAI-1
trombin aktivirani inhibitor fibrinolize TAFI
Endotoksin jaa aktivnost PAI-1. Raste razina D dimera.
U sepsi su snieni plazmatski fibrinolitiki proteini i poveana je razina razgradnih produkata fibrina.
Rastom TF i urokinaza tip plazminogen aktivatora tPA.
Plazmin rastvara ugruak i stvara fibrin i fibrin degradation product FDP. Plazmin koji izae iz
podruja ugruka odmah inaktivira alfa 2 plazmin inhibitor koji sprjeava sustavnu fibrinolizu.
Sat nakon rasta fibrinolitike aktivnosti raste plazminogen aktivator-inhibitor PAI-1.
Broj trombocita u sepsi je snien.
Gastro-intestinalni trakt je nedrenirani apsces MOF-a, jer nastaje translokacija.
Padom funkcije jetre kao istaa bakterije prelaze u plua.
ENDOTEL je visokometaboliki aktivni organ
- antikoagulantno: oslobaanje heparina i prostaciklina, ekspresija trombomodulina
( osobito plua), tPA, TF inhibitor,NOS , protein S
- prokoagulantno: vWF, PAI-1, TF, trombin, F5, thrombospondin, fibronektin

95

Terapijske implikacije
TF inhibitor
-

TF ima glavnu ulogu u pokretanju koagulacije u DIK-u

TFPI je glavni fizioloki inhibitor TF
Endotelne stanice stvaraju i oslobaaju TFPI u ozljedama, ali pada u DIK-u
Kemme, smanjuje stvaranje trombina i smrtnost za 8%, daljnja ispitivanja u tijeku
Vee se za F10 i direktno ga inhibira, F7, TF

AT3

inhibitor serin proteaze, koji nastaje u jetri. Vaan je regulator koagulacije vanjskog,
unutarnjeg i zajednikog puta. U zadnje vrijeme osporavan.
Porast T-AT3 kompleksa u sepsi
inaktivira trombin, F9, F10, F11, F12, TF/F7 kompleks, uz ubrzanje dodatkom
heparina, kako endogenog, tako i egzogenog. LMWH nema tu funkciju.
U stanju DIK-a pri sepsi dolazi do pada razine AT3 zbog potronje i zbog razgradnje
elastazom iz neutrofila. Prvi podaci o vezi niske razine i mortaliteta u sepsi datiraju iz
1969. Niti do dana dananjeg nema podataka koje su to razine koje treba nadoknaditi,
ali se uvidjelo da samo supranormalne razine imaju smisla.
smanjuje ishemiju reperfuzijske ozljede indukcijom prostaciklina
Fourrier- 90-120 iu/kg/4d smanjeno trajanje DIK-a
Opal 2000 Rim opovrgava smanjenje mortalteta primjenom AT3

Aktivirani protein C:
Deficit u >85 % pacijenata sa tekom sepsom.
Pad razine u sepsi nastaje zbog;
- citokini smanjuju koliinu EPCR i TM na endotelu krvnih ila
- smanjena je koliina TM radi razgradnje neutrofilnih elastaza
- porast razine alfa 1 antitripsina kao proteina akutne faze upale, zajedno sa C4b
binding proteinom koji vee protein S. ( nema podataka za nadoknadu u ljudi)
- porast potronje
Razina korelira sa stanjem DIK-a, sepse, septikog oka, MODS-a. Lorente; umrli su imali nii
protein C i AT3, a vii T-AT kompleks nakon 1, 4, 7 dana. Nadoknada smanjuje morbiditet i
mortalitet.
Kada se trombin vee za TM on gubi svoja svojstva prokoagulansa u smislu aktivacije fibrinogena,
F5, F8 i trombocita i postaje antikoagulans aktivacijom proteina C. Ova aktivacija je pojaana kada
se protein C vee za EPCR.
Protein S je kofaktor proteina C.
- inaktivira F5a i F8a
- blokira stvaranje trombina to indirektno smanjuje upalni odgovor
- neutralizira PAI-1, uklanjajui ga iz cirkulacije.
- pojaava aktivnost tPA
- protuupalno - smanjena sinteza citokina, te inhibicija adhezije leukocita za endotel

96

- smanjuje izlaganje TF
- t je 15 minuta jer ga rastvara alfa 1 antitripsin i alfa 2 makroglobulin.
Deficit nastaje 18 sati prije nastupa teke sepse i septikog oka, a povrat na normalne vrijednosti
nadoknadom za 7 dana.
PROWESS ( protein c world wide evaluation severe sepsis ) . 164 kue u 11 zemalja daje
rekombinantni humani APC ( DROTRECOGIN ) 24 microg/kg/h/96 sati. 850 APC 840 placebo.
Pacijenti bez demografske razlike, istog postotka pozitivnih hemokultura, Apache score 25%, 71 %
sa septikim okom, 75 % mehaniki ventiliranih, 100 % visoki D dimeri, 75 % 2 organ failure, 88 %
deficit proteina C, 93 % pad PV, 30 % niskih T.
Smrtnost je reducirana 30,8 % / 24,7 %.
- nakon APC dolo je do normalizacije APTV, pada D dimera i pada Il-6.
Homozigoti protein C deficita brzo razviju purpuru fulminans.
- Taylor, Esmon: daju babunima E. colli iv, a oni koji dobiju i protein C ne ugibaju. Oni
koji dobiju i anti EPCR at opet ugibaju.
- Hancock; protein C blokira influks Ca iona i remeti CD-14 ekspresiju receptora na
monocitima kao odgovor na endotoksin
- Smith; protein C vezan za fagocite blokira TNF sintezu i vezanje za endotel
- Grinnell; protein C smanjuje vezanje leukocita za selektine
Trombomodulin
-

davanje rhTM daje vrlo dobre rezultate, vei radovi ekaju objavu
esto mu je razina u krvi via u umrlih, no to je zbog smrti stanica

3. DISEMINIRANA INTRAVASKULARNA KOAGULACIJA

est nalaz tijekom sepse, traume, raka, opstetrikih komplikacija, intoksikacija.
Aktivacija koagulacije rezultira stvaranjem fibrina, koji vodi u mikrovaskularnu trombozu, a ova u
MOF. Troe se trombociti i FK, pa je vea sklonost krvarenju.
U pacijenata sa sepsom ozbiljnost DIK-a vezana je za lou prognozu.
Cilj terapije DIK-a je ustanoviti pravu dijagozu. U terapiji se daju trombociti, FK i heparin.
Stvaranje fibrina posljedica je aktivacijom TF proizvedenog trombina, uz difunkciju inhibitornih
mehanizama ( AT 3 i pro C ). Uklanjanje fibrina je smanjeno zbog supresije fibrinolitikog sustava.
Promjene koagulacije i fibrinolize pod utjecajem su citokina. Glavni aktivator koagulacije je IL-6, a
TNF je kljuni medijator poremeaja fibrinolize i antikoagulansa.
U ivotinja aktivacija koagulacije ide preko vanjskog puta TF / F7. U normalnim okolnostima TF se
ne moe nai na endotelu i vrlo malo u krvi. Tijekom sepse povea se TF na endotelu i
mononuklearima.
Trombin je jaki aktivator trombocita.
Ljudi imaju tri mehanizma obrane od aktivacije koagulacije;
- AT 3
- Protein C
- TFPI

97

Aktiviran je sustav zgruavanja i fibrinolize. Posljedica je poveana potronja svih faktora

zgruavanja. Dvojnost krvarenja i mikrotromboze daje termin trombohemoragijski poremeaj. To je
akutni DIK. U kroninom DIK pojaanom sintezom se nadoknade FZ i trombociti. Rutinskim
testovima se otkrije akutni, ali ne i kronini DIK. Za otkrivanje su potrebni:
- trombin- AT3 kompleks
- fragmenti protrombina 1 i 2
- D-dimer FDP-a
- Plazmin- antiplazmin spoj
Laboratorijske vrijednosti:
- pad broja trombocita ( nije vaan samo broj, nego i funkcija ADP agregacija < 20 %
znai smrt )
- povieno APTV
- povien PV
- pad fibrinogena
- povieno TV
- niski AT3
- visoki fibrin monomeri
- povien trombin-AT3 spoj TAT
- porast fibrinopeptida 2
- porast protrombinskih fragmenata 1 i 2
- porast FDP
- porast D-dimera
Preporua se kroz prva 4 dana podizanje razine AT3 150 %, i ne dozvoliti pad aktivnosti ispod 80 %.
AT 3 inhibira F10 i trombin. Niske vrijednosti u sepsi su posljedica hiperkoagulabilnosti. Heparin za
svoje djelovanje treba AT3, i blokira utjecaj AT3 na kapilarnu propusnost plua.
Upotreba samog AT3 je korisnija nego u kombinaciji sa heparinom koji blokira otputanje
prostaciklina iz endotela koji djeluje protuupalno. Zbog toga bi kombinacija AT3 i sintetskog
inhibitora trombina hirudina bila bolja.
Za obnavljanje fiziolokog sustava zgruavanja trebali bi se dati trombociti, SSP, krioprecipitat, FZ.
Dati AT3 prije sepse moglo bi djelovati preventivno za DIK.
Nastaje u 30-50 % sepsi.

IX

NOVO U LIJEENJU ARDS-a

ALI;
- PaO2/FiO2 < 300
- Bilateralni infiltrati na Rtg
- PAWP < 18
Novost je ventilator induced lung injury VILI.

ARDS
- PaO2/FiO2 < 200
- bil.infiltrati
- PAWP < 18

98

The open lung concept Lachmann

Osnovni uzrok refraktorne hipoksemije je intrapulmonalni shunt, zbog neventiliranih, perfundiranih
alveola, kolapsom malih dinih putova, gubitka surfaktanta, te atelektazama.
Parametri:
- najvii tlak inspirija PIP
- peep
- TV
- I:E
Osnovni cilj bilo bi smanjenje iatrogenih oteenja ( baro i volutrauma ) na minimum.
Nastaje porast plune popustljivosti, pad otpora, snienje shunta, ujednaeni omjer ventilacije i
perfuzije, nii tlak u plunoj arteriji, bolja oksigenacija.
Osnovni modul disanja je tlano kontrolirana inverzna ventilacija. Otvaranje alveola poinje
omjerom I:E 1:1, uz poveanje PIP-a i PEEP-a.
Trahealno upuhivanje - TGI
Upuhivanje smjese plinova u traheju.
Promjena poloaja pacijenta
Lea-trbuh, osobito u ranoj fazi.
Na trbuhu je zapaen porast FRC, porast respiratornih pokreta oita, ujednaen transpulmonalni
gradijent, bolji odnos ventilacije i perfuzije.
Kortikosteroidi Methylprednisolon 2 mg/kg/h
Vazoaktivni lijekovi NO2, NO, prostaciklin, almitrin, inhibitor cyclooksigenaze COX1.
NO izaziva snanu vazodilataciju, uinak mu se mjeri PVRI.
Prostaciklin, almitrin i COX1 izazivaju jaku vazokonstrikciju u neventiliranim arealima plua.

SEPTINA KARDIOMIOPATIJA

Odgovor KV sustava ovisi o stanju prije bolesti, stupnju sepse te adekvatnosti volumne resustitucije.
Obino nastaje hiperdinamsko stanje sa povienim CO, padom SVR i padom ili istim tlakovima
punjenja. Pad CO i porast SVR uzrokovana je disfunkcijom miokarda. Ta disfunkcija je reverzibilna.
Disfunkcija miokarda se ogleda u:
- padu EF
- biventrikularnoj dilataciji
- promjenjenim complianceom klijetki
Sistolika i dijastolika disfunkcija vezana uz upalna sistemska zbivanja.
Hiperdinamska hemodinamika faza tahikardija, povien CI, smanjen SVR.
Pogoranjem pada MV, dilatacija kapilara sa padom SVR, PVR, i hipovolenija.
U poetku pada istisna frakcija lijeve klijetke. Kod preivjelih se kompenzatorno povea dijastolika
dilatacija, kod umrlih ne!
Smanjuje se lijeva i desna istisna frakcija uz porast TD tlaka.
Smanjenje uinka katekolamina na srce je posljedica pada beta receptora.

99

Citokini ( TNF i endotoksin ) i kemokini endotela i miocita srca usporavaju tok leukocita dovodei
do staze koronarne cirkulacije.
Akutna faza;
- teledijastoliki volumen lijeve klijetke 200 mL
- telesistoliki V LV 150 mL
- udarni volumen 50 mL
- EF 200-150/200 = 25 %
Oporavak
- TD tlak LV 100 mL
- TS tlak LV 50 mL
- UV 50 mL
- EF 100-50/100 = 50 %
DO2 je vii zbog hiperdinamske faze, pada periferna O2ER, pada a/v razlika O2. Nastaje tkivna
hipoksija sa porastom laktata.
Respiratorni sustav
Tahipneja i hiperventilacija uz normalan Rtg nalaz. esto se razvije ARDS.
Hipoksina pluna vazokonstrikcija, tromboza, agregacija trombocita i neutrofila dovede do porasta
PAP, porasta afterloada DV, i pogoranja performancea DV
Probavni sustav
Stres ulkusi dovode do GI krvarenja.
Pad peristaltike uzrokuje ileus adinamiki koji traje 2-3 dana.
Jetra - hiperbilirubinemija, porast TA, kolestaza, hipoglikemija, pad faktora zgruavanja, albumina,
mogu je akalkulozni kolecistitis.
XI

DIJAGNOZA MODS-a

Sistemske manifestacije sepse mogu biti;

- ARDS
- Bubrena nemo
- Encefalopatija
- DIK
- Probavna disfunkcija
Moe biti
- primarni kao posljedica inzulta npr. kontuzija plua
- sekundarni posljedica odgovora organizma na inzult npr. ARDS nakon akutnog
pankreatitisa
1. Respiratorna disfunkcija
Karakterizirana je oteenom oksigenacijom. Najbolje ju definira PaO2/FiO2.
2. Renalna disfunkcija
Oteena ekskretorna funkcija. Kao mjere se koriste kreatinin, klirens, urea, diureza
3. Jetrena disfunkcija

100

Bilirubin, TA, albumin, PV, AF.

4. Kardiovaskularna disfunkcija
Hipotenzija, frekvencija srca, laktati
5. Hematoloka disfunkcija
Trombocitopenija, rijee leukopenija ili koagulacijske abnormalnosti
Supresija kotane sri, dui APTV, kraiPV, hipofibrinogenemija, porast FDP, D dimera - DIK
6. Gastrointestinalna disfunkcija
Krvarenje iz gornjeg gi trakta
7. Neuroloka disfunkcija- letargija, koma, encefalopatija
GCS
Neophodno je;
- uzeti hemokulture i to 2-3 seta za svaku epizodu bakterijemije, te lokalne briseve
- KKS, leukogram, DKS
- biokemijske pretrage
- Rtg
- Swan - Ganz kateter
Problemi dijagnostike su;
- ustanoviti infekciju
- nai mjesto infekta
- interpretirati mikrobioloke nalaze

XII

AKUTNO ZATAJENJE BUBREGA U MODS-u

MODS je kliniki sindrom karakteriziran poremeajem najmanje dva organska sustava.

Kalcij je veinom lociran extracelularno, a stanini mehanizmi ga iste iz stanica van i u ER. U
stanjima manjka energije Ca ioni se gomilaju u stanici, koja bubri i raspada se.
Renalna funkcija procjenjuje se prema azotemiji, kalemiji, metabolike acidoze, a u kroninom
obliku po hipokalcemiji, hiperfosfatemiji i anemijom.
AZB karakterizirano je retencijom duinih tvari, poremeajem ravnotee vode i elektrolita,
retencijom H iona sa posljedinom metabolikom acidozom.
Veliina diureze je nesiguran pokazatelj, jer u 30 % moe biti odrana, a inae dolazi do oligurije
( < 500 mL/d ) i anurije ( <100 mL/d )
Porast ureje, kreatinina moe dovesti do ATN.
KLINIKA SLIKA

hipertermija 80 %, hipotermija 10 % ( stariji i mlai loa prognoza )

tahikardija ( fungalna sepsa bradikardija ), tahipneja
hipotenzija, oligurija/anurija
kone manifestacije: eritem, limfangitis, vrua koa

101

bol u trbuhu, distenzija, munina, ileus

promjene senzorija: glavobolja, konvulzije, arini simptomi
leukocitoza, pomak ulijevo, leukopenia
porast br, TA, BUN, APTV
pad PV, trombociti , razvoj DIK-a
metabolika acidoza ( hiperlaktatna acidoza ) uz respiratornu alkalozu
hipoksemija, hiperglikemija

Diferencijalna dijagnoza:
- pankreatitis, opekotine, hipertireoza

TERAPIJA
Smrtnost 30 %, 50 % hipotenzija, 50% MOF.
Cilj hemodinamski:
- MAP > 60 mmHg
- Spustiti frekvenciju srca
- Diureza 0.5mL/min/m2
- Sruiti laktate
- Odrati dobar mentalni status
esto supranormalne vrijednosti poveavaju preivljavanje
- DO2 > 600 mL/min/m2
- VO2 > 170
- CO> 4,5
Volumna resustitucija
Deficit intravaskularnog volumena zbog vazodilatacije i poveane permeabilnosti. Nadoknada e
popraviti preload, performance klijetki, DO2.
Poeti sa 250-500 mL u prvih 10-15 minuta.
PCWP 12-18 mmHg iako prisustvo ARDS-a trai nie vrijednosti.
Kisik se nadoknadi mehanikom ventilacijom i porastom FiO2. Transfuzija pogorava
mikrovaskularni protok i DO2.
Bikarbonati dati zbog laktatne acidoze dovode do pomaka krivulje oksihgb u lijevo, hipertoninosti,
paradoksalne intracelularne acidoze.
Kortikosteroidi- za one sa S u anamnezi, kontroverzni osim uz adrenalnu insuficijenciju
NSPUL; Ibuprofen- smanjuje Ppeak, frekvenciju srca, temperaturu ( inhibitori cyclooksigenaze i
tromboxan sintetaze ) Dazoxiben, Ketokonazol ( i antimikotik )
Nutricija to ranije
Hemodijaliza/hemofiltracija
Imunoterapija: antiendotoxin at, anti TNF at, IL-1 RA, antagonisti bradikinina, PAF antagonist,
Nacetil cistein, blokada TLR
Kombinacija antibiotika osigurava
- iroki spektar
- smanjenje rezistencije
- mogu sinergizam

102

Drenaa, incizija kao kirurke mjere, uklanjanje intravaskularnih katetera

Naloxon bez dokaza

XIII

PRIMJENA VAZOAKTIVNIH LIJEKOVA U SEPSI

Hemodinamski poremeaji u sepsi i oku dovode do tekih poremeaja cirkulacije i opskrbe

tkiva kisikom:
- depresija miokarda i periferna vazodilatacija smanjuju perfuziju i dostavu kisikom
- distribucija regionalnog krvotoka nije u skladu sa zahtjevom metabolizma pojedinih
sustava (splanhnikus )
- poremeaj mikrovaskularnog protoka i ekstrakcije kisika
Osnova lijeenja je nadoknada volumena, a tek onda vazoaktiva.
U sepsi je poviena razina katekolamina, to upuuje na izvjesnu rezistenciju na njih. Uinak
katekolamina na poveanje intrapulmonalnog shunta i time pada PaO2, moe ponititi uinak
poveanja MV i tlaka. Dalje mogu pogorati balans kisika u miokardu radi poveanja kontraktilnosti
i frekvencije srca.
DOPAMIN
Vani je neurotransmiter u CNS-u i PNS.
D1 receptori locirani su postsinaptiki i posreduju renalnu, mezenteriku, koronarnu i cerebralnu
vazodilataciju. Aktivacija ovih enzima posredovana je adenilat ciklazom.
D2 receptori nalaze se postsinaptiki te inhibiraju oslobaanje noradrenalina. Munina i povraanje
nastaju podraivanjem ovih receptora.
Brzi metabolizam omoguuje primjenu krvi.
Ima uinke na sve adrenergike receptore.
- Male doze < 3 ug/kg/min stimuliraju dopaminergike receptore ( D1 ) te dovode do
vazodilatacije splanhnikusa i renalnog krvotoka.
- Srednje doze 2 10 ug/kg/min prevladava uinak na beta 1 receptore i poveanje
kontraktilnosti miokarda. U tim dozama javlja se preko alfa 1 receptora i
vazokonstrikcija
- Velike doze > 10 microg/kg/min stimuliraju alfa receptore
Negativnost mu je poveanje intrapulmonalnog shunta, porast kapilarnog tlaka u pluima,
kalorigenian uinak, poveanje regionalne oksigenacije, hiperglikemija koja nastaje inhibicijom
luenja inzulina.
Dopamin nije efektivan peroralno, i ne prelazi krvno-modanu barijeru.
Koristi se za poveanje CO u pacijenata sa niskim tlakom.
Dakle jaa kontraktilnost miokarda, RBF, GF, ekskreciju natrija, diurezu. Arterijalna hipoksija
naglaava renalni efekt dopamina, a antagonisti dopamina ( droperidol, metoclopramid ) smanjuju
efekt na bubrege.
Renalna doza nije preporuljiva - tahikardija, disritmija, ishemija miokarda, povien intrapulmonalni
shunt, mezenterijalna ishemija, naglaen ventilatorni odgovor na ishemiju, ishemija GI sluznice.
Dopamin je neurotranmiter u karotidnim tjelecima depresija ventilacije.

103

DOBUTAMIN
Stimulira beta receptore, a u visokim dozama i alfa receptore. Preko beta 1 receptora poveava
kontraktilnost miokarda, a preko beta 2 vazodilataciju. Balans kisika u miokardu je odran radi
dilatiranih koronarki. Poveava MV unato padu tlaka. Ne izaziva poveanje intrapulmonalnog
shunta, niti raste tlak u plunim kapilarama.
Doza je 5-15 microg/kg/min. Nastaje porast kontraktilnosti ( porast CO i SV ) sa manjim porastom
frekvencije. Smanjuju se CVP i PCWP.
Dobutamin za razliku od dopamina je koronarni vazodilatator.
Glavni metabolit dobutamina, 3-O metildobutamin je jaki inhibitor alfa receptora.
Izraena je tahifilaksija.
ADRENALIN
-

Snano stimulira alfa receptore izazivajui vazokonstrikciju, dok u niskim dozama

moe dovesti preko beta receptora i do vazodilatacije.
Skrauje sistolu ubrzavajui provoenje kroz AV vor i Purkinjeove niti.
Skrauje refraktorni period klijetki i predisponira aritmije
Ima nepredvidiv uinak na jetrenu i splanhninu cirkulaciju, izrazito je kalorigenian,
potrebne su za uinak visoke doze, pa nije lijek izbora za sepsu.
Poetna doza je 0,1 ug/kg/min, i dalje se titrira.

NORADRENALIN
-

neurotransmiter, bioloki prekursor epinefrina

pojaava kontraktilnost, rad srca ,SV
Djeluje snano na alfa receptore, minimalno na beta. Snana vazokonstrikcija, manje
poveava kontraktilnost.
Unato porasta tlaka vazokonstrikcija smanjuje krvotok u jetri i splanhnikusu, ali i u
pluima Radi vazokonstrikcije moe maskirati hipovolemiju.
Poetna doza je 0,05 ug/kg/min, dalje se titrira, a izostavlja se im je mogue.
Indikacija; porast tlaka u hipotenzivnih
U septinih pacijenata povisi se tlak i SVR, bez mjenjanja CO

DOPEXAMIN
Novi je katekolamin koji djeluje na beta 2 receptore i dopaminergike receptore izazivajui
vazodilataciju, a time i porast MV i nutritivnog krvotoka u splanhnikusu i bubrezima.

IZOPRENALIN
Zbog jake vazodilatacije preko beta receptora nema mjesta u septinom oku

104

Ostali neadrenergiki lijekovi koji su u ispitivanju; inhibitori fosfodiesteraze, N-acetilcistein,

prostaglandini.
-

prije primjene vazoaktivnih lijekova neophodna je adekvatna nadoknada tekuine

poeti sa dobutaminom 5-20 ug/kg/min ili dopamin 2-10-20 ug/kg/min. Visoke doze
vazokonstriktora e maskirati hipovolemiju, a dobutamin e ju razotkriti.
Ako unato volumenu i inotropima MAP <65-70, dati vazopresore
Dopamin u malim dozama moe poveati diurezu, ali ne prevenira ABZ
Adrenalin nije lijek prvog izbora u septikom oku
Ako unato navedenim mjerama ne doe do adekvatnog MV, dati inhibitore
fosfodiesteraze

Respiratorna terapija;
- Odravati SaO2 > 90 %
- Peep za smanjenje inspiratorne koncentracije kisika
- TV 6 mL/kg
- P plateau < 30 cm vode
- Inhalacija NO- poboljava okigenaciju
Nutricija;
XIV

25 30 Kcal/kg/d
proteini 1.3-2 g/kg, a ch 30-70 % np kcal.
gGUK < 12 mmol/L

PROBLEMI LIJEENJA BOLNIKIH INFEKCIJA

Ekscesivna primjena antibiotika uzrokovana je

- propisivanjem lijeka kod febriliteta bez dijagnoze infekta
- dugotrajnom profilaktikom primjenom antibiotika
- nerazlikovanje kolonizacije od infekta
- prebrza primjena antibiotika
Treba teiti ciljanom odabiru antibiotika, i pratiti parametre upale srana akcija, frekvencija
disanja, minutni volumen disanja, DKS, CRP, hemodinamski parametri, prokalcitonin u krvi.
U naim JIL prevladavaju gram - bakterije.
Razlozi kada i optimalna terapija ne djeluje je: nepristupano mjesto infekta (apsces), nedovoljna
koncentracija, antagonizam lijekova, kortikosteroidi, granulocitopenije, anergije, rezistencija, kriva
dijagnoza, superinfekcija.

XV

KOMBINACIJA ANTIMIKROBNIH LIJEKOVA U SEPSI

Inicijalna se antimikrobna terapija poinje u septikom oku esto i bez izvora infekta i utvrenog
uzronika. Pravila kombinirane primjene su:

105

- baktericidni antimikrobni lijekovi sinergistikog uinka

- intravenska primjena
- puna poetna doza bez obzira na BI ili JI
- reevaluacija kombinacije
Usmjeravanje inicijalne empirijske terapije sepse;
Leukopenija bez vidljivog primarnog uzroka
- uzrok crijevni gram tapii, P. aeruginosa
- piperacilin 6x3 mg + aminoglikozid
Reumatska ili priroena srana greka
- S. aureus, S. viridans, Enterokoki
- Penicilin 6x2 mil + gentamicin + cefazolin 1 g
Endokarditis uz umjetnu valvulu
- S. epidermidis, S. aureus, streptokoki
- Vankomicin + gentamicin
Splenektomirani
- S. pneumoniae, H. influenzae
- Ampicilin + sulbaktam 4x3 g
Abdominalna infekcija ( peritonitis )
- mjeana aerobna / anaerobna flora
- ceftriakson 2 g + metronidazol 3x500 mg ili
ceftazidim + metronidazol ili
ampicilin + sulbaktam + aminoglikozid
Nozokomijalna sepsa
- gram neg. tapii, P. aeruginosa, gram poz. koki
- piperacilin 6x3 g + cefazolin 1 g + aminoglikozid ili
cefalosporin III + aminoglikozid ili
imipenem + aminoglikozid
Znaajan je porast rezistencije gram + koka (enterokok) na polusintetske peniciline, aminoglikozide,
pa i vancomicin. Primjena vankomicina pridonosi razvoju rezistencije S. Foecalis i S. Foecium.
Od aminoglikozida uz visoku rezistenciju treba primjeniti amikacin 15 mg/kg/d, u protivnom
gentamicin 5 mg/kg/d.
Pri izolaciji S. epidermidisa kod endokarditisa daje se vankomicin i rifampicin.
Enterokok zahtijeva penicilin ili ampicilin sa aminoglikozidom.
Klebsiela treba cefalosporin sa aminoglikozidom.
Pseudomonas zahtjeva aminoglikozid i antipseudomonas penicilin. Kod preosjetljivosti na penicilin
daje se ceftazidim.
Primjer inkopatibilnosti antibiotika je aminoglikozid sa beta laktamskim antibiotikom pa se ne daju u
istoj prici i boci.

106

XVI

TUMAENJE

ANTIBIOGRAMA

Antibiogram je rezultat in vitro testiranja osjetljivosti bakterija, gljiva i virusa na antibakterijske,

antifungalne, antivirusne kemoterapeutike.
Rezultat testa izraava se kvalitativno
- osjetljiv, 3
- umjereno osjetljiv ili nisko rezistentan, 2
- rezistentan 0
MIK se izraava u mg/L antibiotika
Selektivni ili restriktivni antibiotici smanjuju koliinu testiranih antibiotika.

XVII SUSTAVNI PRIJENOS I POTRONJA KISIKA U

MULTIORGANSKOM ZATAJENJU
Potronja kisika VO2, pokazatelj je stanja funkcije cirkulacije. Vaan je odnos dostave kisika DO2 i
VO2 , gdje u patolokim stanjima unato porastu DO2 postoji o DO2 ovisna potronja.

107

ABDOMINALNA KIRURGIJA
UVOD
Gastrointestinalni trakt je cijev ( tuba ) koja ima otvore na oba kraja. Taj put zapoinje ustima,
nastavlja se drijelom na jednjak, eludac i crijevima do anusa. Jednjak je smjeten u medijastinumu
u prsnoj upljini, dugaak je oko 25 cm. eludac je dio probavnog sustava u kojem poinje priprema
hrane za daljnu probavu. Smjeten je u gornjem dijelu trbune upljine, lijevo od medijalne linije i
ispod lijevog oita. Kapacitet eluca je oko 1500 ml. Poetni dio eluca kardija, nastavak je
jednjaka a ostali dio eluca sastoji se od fundusa ( svod ), korpusa, antruma i pilorusa. Izmeu eluca
i duodenuma nalazi se pilorini mii sprjeava duodenogastrini refluks, te pomae pranjenje
eluca u samo jednom smjeru jer se relaksira za vrijeme kontrakcije antruma.
U fundusu eluca izluuje se klorna kiselina ( HCl ), pepsin i tzv. unutranji faktor. Sluznica antruma
regulira gastrinu sekreciju pomou gastrina koji se izluuje u cirkulaciju, a njegova koncentracija
ovisi o pH antralnog sadraja. Stranja stijenka eluca u kontaktu je sa guteraom, sprijeda i desno
je jetra, a lijevo, uz veliku krivinu eluca, nalazi se slezena.
eludac opskrbljuju etiri velike arterije:
2 gastrine ( a. gastrica dex. et sin. ) uz malu krivinu i 2 gastroepiploine ( a. gastroepiploica dex. et
sin. ) uz veliku krivinu eluca.
Limfna drenaa poinje u sluznici eluca, obzirom na razvijenu submukoznu limfnu mreu, velike
su mogunosti limfnog irenja malignog procesa.
Inervacija motoriku, dijelom i sekreciju kontrolira autonomni ivani sustav preko vagusnih
ivaca.
Histologija eluana stanica sastoji se od vanjskog sloja seroze, zatim miinog sloja, te
submukoznog sloja.
Fiziologija glavna je funkcija eluca pripremanje hrane za digestiju i apsorpciju, koja se odvija u
tankom crijevu. U regulaciji sekrecije eluca razlikujemo stimulirajue i blokirajue faktore.
Stimulirajuu faktori: gastrin izaziva stimulaciju acidopeptine sekrecije lijezda u korpusu i
forniksu. Gastrin se oslobaa impulsima vagusa, kao posljedica nadraaja sluznikih receptora
( miris, okus ), te mehanikim i kemijskim nadraajem sluznice antruma hranom.
Blokirajui faktori: kisela reakcija antruma pH2 pH3 koi tvorbu gastrina u antrumu. Takoer
oslobaanjem odreene humoralne supstancije u duodenumu nastaje blokada sekrecije HCl i
pepsinogena.

Simptomi ulkusne bolesti

Bol
- koja se pojavljuje periodino. Jaa je u jesen i u proljee. Periodina bol karakteristina je za rane
stadije bolesti, a u kroninom stadiju ( penetracija, opstrukcija ) bol rijetko potpuno prestaje.

108

Periodinost boli karakteristika je duodenalnog ulkusa, rjee eluanog. Najee je izraena u

lijevom epigastriju, moe se pojaviti i desno od medijalne linije, a pri penetraciji u pankreas esto se
pojavljuje i u leima. Bol se pojavljuje 2 do 2,5 sata poslije obroka, a intezitet se smanjuje kada
bolesnik legne u krevet. Vie obroka na dan, manjih koliina hrane, produuju bezbolni interval, ali
kad se ponovo pojavi, intezitet boli je puno jai.
Alkohol i nikotin djeluju vrlo provokativno na bol. Napose je karakteristina bol u ranim jutarnjim
satima, koja budi bolesnika iz sna, ali im neto pojede bol se smanji. Osnovni je uzrok boli
poveanje aciditeta, a kada on dosegne kritinu granicu, podrauje defekt sluznice, pa uslijede
kontrakcije muskulature i podraaj ivanih vlakana te reakcije parijetalnog peritoneuma.
Munina i povraanje
- rjei su u ranim fazama duodenalnog ulkusa, a ei pri eluanom ulkusu. Bolesnici mrave zato
to izbjegavaju uzimanje hrane, a u kasnijim stadijima i zbog povraanja ( stenoza, penetracija ).
Krvarenje
- je esto, te se smatra da je duodenalni ulkus najei uzrok krvarenja iz probavnog sustava. Melena
i hematemeza, u blaem i teem obliku, pojavljuju se u 20 do 30% bolesnika.

Dijagnoza
Endoskopski pregled
- vrlo vaan u dijagnozi ulkusne bolesti. Gastroduodenoskopija je metoda izbora. Endoskopskim
pregledom moe se sa sigurnou locirati lezija, te se moe uzeti materijal za patohistoloki pregled,
to je vano pri otkrivanju ranih stanja karcinoma eluca.
Rentgenski kontrasni pregled
- takoer je metoda kojom se u veine bolesnika otkriva bolest. Na rentgenskoj slici vidi se ulkusna
nia na maloj krivini, stranjoj stjenci eluca i na duodenumu, a indirektni su znakovi veliina, tonus
i pokreti eluca, prekid peristaltikog vala, trajni spazam i deformacija duodenalnog bulbusa.
Pomou tanke sonde uvedene u eludac
- utvruje se koliina i vrsta eluanog soka. Ako se utvrdi viak vrijednosti slobodne i vezane solne
kiseline, s primjesom krvi, opravdana je sumnja u postojanje ulkusa. Prisutnost veih koliina hrane u
elucu upuuje na stenozu pilorusa.
Testiranje eluane sekrecije
- pomou pokusnog obroka, davanjem alkohola, histaminskih ili inzulinskih injekcija. Nakon toga se
koliina kiseline i izluenog eluanog soka mjeri svakih 15 minuta u tijeku 1,5 do 2 sata. Sadraj
eluca ispituje se u pogledu sluzi, ui i staninih elemenata ( karcinom ).
Velike koliine sluzi upuuju na gastritis, a visoke vrijednosti solne kiseline na aktivni duodenalni
ulkus. Primjese ui znak su da je pilorus prohodan.

109

PEPTIKI ULKUS
Pod peptikim ulkusom razumijeva se defekt sluznice duodenuma ili eluca koji zahvaa sve njene
slojeve i samo ga oiljak na vanjskoj strani stijenke odjeljuje od trbune upline. Nastaje kao
posljedica djelovanja eluanog soka. Defekt duodenalne sluznice je u vezi s hipersekrecijom, dok je
defekt sluznice eluca u vezi s hiposekrecijom. Oko 10 % ljudi oboli od ulkusa. Duodenalni ulkus je
ei kod mukaraca u etvrtom desetljeu. eluani se ulkus pojavljuje u svakoj ivotnoj dobi
ee u petom desetljeu, nasljedan je i genetski faktor ima vanu ulogu.
Osobe krvne grupe 0 imaju ee duodenalni ulkus a osobe krvne grupe A eluani. Stres,
prehrana, alkohol i puenje, razni lijekovi utjeu na pojavu ulkusa ( stresni ulkus ).

Komplikacije peptikog ulkusa

Opstrukcija - moe biti privremena, zbog razvoja edema sluznice, i trajna, kao posljedica oiljnih
promjena. Osnovni je simptom bol i povraanje, koje je ee i intenzivnije u uznapredovalom
stadiju bolesti. Obino se bol smanji nakon povraanja, a u povraenom sadraju nalazi se hrana.
Bolesnici izbjegavaju hranu, a usljed obilnog povraanja, nastaje disbalans elektrolita,
hipokalemija, hipokloremija i alkaloza. Ako je opstrukcija nastala zbog edema sluznice, dovoljna
je medikamentna terapija i aplikacija nazogastrine sonde, a pri oiljnoj stenozi potrebno je
kirurko lijeenje.
Krvarenje esta komplikacija pri duodenalnom ulkusu, a rjee pri eluanom. Pojavljuje se u
15 20% bolesnika, a ee u starijih osoba. Kliniki se oituje kao kronino krvarenje
(kronina anemija ) ili akutno krvarenje ( profuzna melena ili hematemeza ). Krvarenje je esta
komplikacija u bolesnika koji boluju od hemofilije, trombocitopenije i policitemije te u onih koji
uzimaju lijekove ( aspirin, kortikosteroide ). Endoskopija je metoda izbora u dijagnosticiranju. U
istom aktu moe se uiniti hemostaza pomou laserske fotokoagulacije ili sklerozacije. Ako se
krvarenje ne moe zaustaviti konzervativnim metodama, potreban je hitan kirurki zahvat.
Perforacija nastaje kad ulkus prodre kroz sve slojeve stijenke, te se sadraj izlije u slobodnu
trbunu upljinu. ee se pojavljuje pri ulkusu prednje stijenke duodenuma i male krivine.U oko
75% bolesnika pozitivna je anamneza za ulkusnu bolest, a u 25% perforacija je prvi znak bolesti.
Visoke doze kortikosteroida, aspirin i alkohol provokacijski su imbenici. Karakteristina bol,
koja se pojavljuje iznenada, najjaa je u epigastriju, a kasnije se proiri na cijeli trbuh, irei se u
desno rame. Pri klinikom pregledu nalazi se bolna i rigidna trbuna stjenka, to je posljedica
difuzne upale potrbunice ( perforatio libera ). U nekih bolesnika bol i bolna osjetljivost ostaju
lokalizirane u epigastriju. To se dogaa onda kad se na mjesto perforacije nalijepi omentum, jetra
itd. ( perforatio tecta ). Nativna rentgenska snimka abdomena bolesnika u stojeem stavu
pokazuje srpoliku nakupinu zraka ispod desnog oita, koja je karakteristina za slobodnu
perforaciju.Terapija je kirurka, i to to hitnija. Komplikacije i mortalitet ovise o vremenu to
protee od perforacije do intervencije. Terapija izbora je hitna laporatomija te suture mjesta
perforacije.
Penetracija nastaje ako ulkus prodre kroz cijelu stijenku eluca ili duodenuma u okolni organ.
Duodenalni ulkus najee penetrira u pankreas, koledokus i popreni kolon, a eluani najee

110

prodire u gastrohepatini ligament i mezokolon. Karakteristina je konstantna bol i rezistentnost

na medikamentnu terapiju.Terapija izbora je kirurka ( resekcija ).
Maligna alteracija ulkusa pojavljuje se pri kroninom eluanom ulkusu, a pri duodenalnom je
izuzetno rijetka. Za dijagnozu je znaajan anacidan eluani sok, kontrastni prikaz veega
kroninog ulkusa i nalaz biopsije ako je sumnjiv endoskopski nalaz. Lijeenje je kirurko
( resekcija ).
ELUANI ULKUS
Etiologija: razliiti lijekovi i hrana utjeu na pojavu bolesti ugljikohidrati, alkohol, nikotin,
salicilati, kortikosteroidi itd. Najee nastaje u podruju male krivine te na granici korpusa i
antruma, gdje je sluznica najmanje otporna na poveani aciditet. Gotovo se uvijek pojavljuje pri
upalnim promjenama u antralnoj sluznici, takoer je ei pri refluksu ui kroz pilorus. Lokalni
faktor koji uzrokuje ishemiju izaziva promjene na sluznici, te one prelaze u ulkusnu leziju. Izgleda da
je glavni uzrok stvaranja eluanog ulkusa poremeaj u inervaciji antruma u smislu usporenog
pranjenja eluanog sadraja. Nastaje distenzija antralnog dijela, a zbog ueg kontakta
nepuferiranog himusa sa sluznicom bre se razvija ulceracija.

Lijeenje
Ovisno o lokalizaciji eluani se ulkus dijeli na tip I ulkus na maloj krivini, tip II kombinirani
eluani i duodenalni ulkus, tip III prepilorini ulkus.
Ta je podjela praktiki vana jer je prepilorini ulkus esto vezan uz povieni aciditet, pa se u
kirurkom lijeenju daje prednost vagotomiji, a ulkus na maloj krivini karakterizira hipoaciditet, te se
daje prednost resekciji. Lijeenje poinje lijekovima ( cimetidinom, ranitidinom ). Ako se u tijeku
6 8 tjedana ne postigne poboljanje, indicirana je operacija.
Metoda je izbora u lijeenju eluanog ulkusa:
Resekcija eluca s gastroduodenoanastomozom ( Billroth I ) ili s
Gastroenteroanastomozom ( Billroth II ). Najee se ini dvotreinska resekcija, zajedno s
pilorusom, a ako je potrebno proiri se proksimalno ( ulkus kardije ).
Komplikacije resekcije eluca mogu biti rane i kasne. Od ranih je najee krvarenje iz anastomoze
( 3 5 dana nakon operacije ). Druga je komplikacija dehiscencija duodenalnog bataljka i najei je
uzrok postoperacijskog mortaliteta ( 3 6 dana poslije operacije ), oituje se jakom boli u epigastriju
te lokalnim defansom, porastom leukocita i temperaturom.
Komplikacije kirurkog lijeenja
Dumping sindrom, pojavljuje se nakon resekcije eluca, 10 20 minuta poslije jela. Glavni je
simptom bol u epigastriju, munina, vrtoglavica popraena znojenjem, opa slabost i nemo.
Zbog prisutnosti hiperosmolarnog sadraja naglo se rastegne jejunalna vijuga, povea sekrecija
vode i elektrolita u crijevo te povisi razina serotonina i bradikinina u krvi. Posljedica toga je
tahikardija i hipovolemija. Terapija je konzervativna ( dijeta, sedativi, reglan ).

111

 Postprandijalni sindrom ( kasni dumping sindrom ) uzrokuje ga postprandijska hipoglikemija

koja nastaje 1 2 sata poslije jela, a oituje se omaglicom, znojenjem i drhtavicom.
Hipoglikemija nastaje zato to je pojaano luenje inzulina zbog nagle resorpcije ugljikohidrata.
Lijeenje se sastoji u posebnom nainu prehrane, 5 6 malih obroka na dan hrane koja je bogata
bjelanevinama, a siromana ugljikohidratima.
Postresekcijska anemija ( sideropenina anemija ), razlog je ubrzano pranjenje kroz
proksimalni dio tankog crijeva, ime je onemoguena apsorpcija eljeza, a zbog manjka kiseline
otean je prijelaz feri oblika u fero oblik, koji se apsorbira u crijevu.
Malapsorpcija i malnutricija najtee su komplikacije poslije resekcije. Takvi bolesnici teko
doseu idealnu tjelesnu teinu, uzrok je mravljenja malapsorpcija i uzimanje malih obroka
hrane, zbog malog eluanog bataljka. Smanjeno je luenje pankreasa i ui, a peristaltika je
ubrzana. Posljedica toga je poremeena resorpcija masti, te je steatoreja vodei simptom.
Lijeenje je konzervativno regulacija prehrane te nadoknada tvari koje se teko resorbiraju.
Recidivni ulkus nakon resekcije je najtea kasna komplikacija. Simptomi su slini kao i prije
operacije, uz relativno estu pojavu krvarenja i perforacije. Najee se pojavljuje u podruju
anastomoze i to u prve dvije godine poslije resekcije. Terapija je kirurka.

DUODENALNI ULKUS
eluana sekrecija je uzrok ulceroznih promjena u duodenumu. Kronini duodenalni ulkus za razliku
od eluanog ulkusa, vrlo rijetko maligno alterira. Ulkusi se mogu pojaviti pri tekim psihikim i
fizikim stresovima. Zbog poremeene ravnotee u vegetativnim centrima poveava se tonus
parasimpatikusa, posebno u proljee i jesen, te tijekom noi, zbog ega nastaje hipersekrecija
eluanog soka, koju organizam ne moe neutralizirati vlastitim snagama. Podraaj vagusa utjee na
poveanje sekrecije i na motoriku, koja se ubrzava, te se eluani sadraj ee prazni u duodenum.
Posljedica su erozije sluznice duodenuma, posebno u podruju bulbusa i postbulbarnog dijela, koje se
zbog loe epitelizacije produbljuju i prelaze u ulkusnu leziju.

Lijeenje
Medikamentna terapija
- je vrlo vana ( cimetidin, ranitidin ) ako nema znakova komplikacije. U sluaju neuspjeha
konzervativnog lijeenja indicira se operacija.
Kirurka terapija
- Vagotomija zauzima najistaknutije mjesto. Indikacija postoji onda kad se adekvatnom
konzervativnom terapijom ne postigne epitelizacija ulkusne lezije nakon 3 6 mjeseci. Njome se
denervira eludac i time smanjuje sekrecijska aktivnost eluane sluznice.

112

STRESNI ULKUS
Najee se pojavljuje tijekom dugih tekih bolesti, a esto zahtjeva hitno kirurko ili medikamentno
lijeenje. Oituje se u obliku lezija u sluznici eluca i dvanaestika, koje mogu varirati od povrinskih
pa sve do dubokih ulceroznih lezija. ei je u elucu nego duodenumu. Obino je multipli pri
traumatskom oku, poslije tekih operativnih zahvata, tekih infekcija, opeklina, hepatine i renalne
insuficijencije, lezije SS, te nakon uzimanja raznih lijekova.
Znakovi: krvarenje iz gastrointestinalnog sustava melene. Bol je rijetko prisutna.
Dijagnoza: endoskopski, Rtg.
Terapija: medikamentno ili kirurki kod jaih krvarenja.
ZOLLINGER ELLISONOV SINDROM
Oko 1 % bolesnika s peptikim ulkusom boluje od Zollinger Ellisonovog sindroma, koji je
posljedica luenja gastrina iz tumora ( gastrinoma ) smjetenog u glavi ili repu pankreasa te u stjenci
drugog dijela duodenuma. Gastrinom izluuje u cirkulaciju gastrin, koji djeluje na parijetalne stanice,
a posljedica je poveanje gastrine sekrecije. U oko 90 % bolesnika razvije se ulkusna bolest,
najee na duodenumu, koji slabo reagira na svaku medikamentnu terapiju.
Simptomi: bol u epigastriju, dijareja, steatoreja, hipersekrecija eluanog soka.
Terapija: kirurka ekstirpacija tumora, u sluaju metastaza kemoterapija.

PEPTIKI ULKUS JEJUNUMA

Poznat je kao ulkus koji se javlja na anastomozi nakon resekcije eluca. ee se pojavljuje izmeu
45 i 55 godina ivota, i ei je kod mukaraca 4:1.
Simptomi:
Bol - u epigastriju i ispod lijevog rebranog luka. Bol se javlja 1 3 sata nakon obroka i postaje sve
jaa do kraja dana. Moe probuditi ovjeka izmeu ponoi i 03 sata.Ujutro nema boli jer je razina
eluane kiseline najmanja. Tipino je da uzimanjem hrane nastupa olakanje.
Povraanje usljed opstrukcije uzrokovane muskularnim spazmom pilorusa ili mehanikom
opstrukcijom. Povraanju moe ali ne mora prethoditi munina. Obino nastaje olakanje
izbacivanjem kiselog eluanog sadraja.
Konstipacija i krvarenje konstipacija je esta kod pacijenata sa duodenalnim ulkusom, vjerovatno
kao rezultat dijetnog reima ili lijekova. Krvarenje u 60% bolesnika javlja se hematemeza i melena.
garavica neki pacijenti imaju osjeaj arenja u epigastriju i elucu.

113

Tretiranje
1) Kontrola eluane sekrecije neutralizira se eluani sok, konzumira se neiritirajua hrana i
primjenjuju antacidi.

Spazmolitici daju se za smanjenje spazma pilorusa i intestinalnog motiliteta.

Antikolinergici inhibiraju eluanu sekreciju tj. blokiraju acetilkoline koji su najvei stimulatori
sekrecije kiseline. Njihova uporaba je ograniena zbog neeljenih uinaka: suhoa ustiju i
drijela, e, oteano gutanje, suha koa, ubrzan rad srca i respiracija, proirenje zjenica,
emocionalno uzbuenje. Ne preporuuju se za bolesnike s glaukomom i urinarnom retencijom.

H2 blokatori
Cimetidin oralno uz obrok ili p.p. 300 mg tbl. Moe inhibirati sekreciju kiseline u 90% za oko 5
sati. Olakava ulkusnu bol i tako smanjuje potrebu za antacidima. Kratkorono cimetidin rezultira
kompletnim izljeenjem, ali potrebne su daljne niske doze u svrhu prevencije.
Ranitidin ( Zantac ) 2 x dnevno tbl., djeluje kao cimetidin ali ima neeljene uinke: vrtoglavica,
konstipacija, ginekomastija, depresija. Depresija obino poinje nakon 6 8 tjedana, a nakon
prestanka uzimanja terapije treba takoer nekoliko tjedana do prestanka depresije.
Famotidine uzima se 1 x dnevno. Trostruke klinike studije pokazuju znaajno izljeenje za oko
4 8 tjedana u oko 85% tretiranih bolesnika.
Ostali lijekovi ( Sucralfate, Carafate ) imaju lokalno djelovanje, ispunjavaju dubinu ulkusa,
stvarajui barijeru koja je otporna na kiselinu te prevenira prolaenje do ulkusa. Njegova je
apsorpcija minimalna u gastrointestinalnom traktu.

2) Odmor i redukcija stresa

- je teak zadatak koji zahtjeva tjelesne i metalne intervencije, dijelom samog pacijenta a dijelom u
suradnji s obitelji. Pacijentu je potrebna pomo da bi identificirao stresne i iscrpljujue situacije.
Ubrzani ivotni stil i nepravilne ivotne navike mogu oteati simptome i ometati relaksirajuu
atmosferu pri konzumiranju obroka. Pacijentu sugeriramo da si organizira periode odmora tijekom
dana, a posebice za vrijeme akutne faze bolesti.
3) Puenje pojaava sekreciju bikarbonata iz pankreasa u duodenum.
4) Dijeta lagana pacijenta ohrabriti da ustraje u dijeti koja mora biti takva da se izbjegne
hipersekrecija i hipermotilitet gastrointestinalnog trakta. Postie se izbjegavanjem uzimanja
pretoplih jela, zainjenih mesnih proizvoda, alkohola, zaina papra, senfa, kave i sl. Nastoji se
neutralizirati kiselina uzimanjem 3 glavna obroka dnevno. Dijeta se odreuje individualno.
Mlijeko se vie ne smatra centralnim dijelom dijetoterapije. Ustvari, dijeta bogata mlijekom
potencijalno je tetna kroz dui period jer poveava serumske lipide.
5) Antacidi daju se kontinuirano sve dok pH nije 3,5 ili vie. Antacidi se izluuju iz eluca vrlo
brzo, tako da je potrebna uestala primjena. Bikarbonati su vjerovatno najbolji neutralizator kiseline,
ali se ne preporuuje jer brzo izlazi iz eluca i kroz neko vrijeme moe dovesti do alkaloze. Antacidi
se mogu podijeliti u one koji sadre magnezij ili magnezij i aluminij i one koji sadre samo aluminij.
Oni koji sadre magnezij mogu uzrokovati dijareju, a oni sa aluminijem konstipaciju. Antacidi koji

114

sadre kalcij ne preporuuju se jer kalcij dovodi do poveanja serumskog gastrina i sekrecije kiseline.
Smatra se da je vea djelotvornost antacida koji se daju u tekuem obliku.
Raspored uzimanja antacida u tretiranju peptinih tegoba, u vrijeme kada je sekrecija kiseline
najvea:

7:30 8:00
9:00
11:00
12:00 13:00
14:00
16:00
17:00 18:00
19:00
21:00
p.p.

doruak
prva doza antacida
druga -//- -//ruak
trea doza
etvrta -//veera
peta doza
esta -//sedma -//-

PROCES ZDRAVSTVENE NJEGE KOD PACIJENATA S PEPTIKIM ULKUSOM

PROCJENA
Anamneza i povijest bolesti su kljuni dio dijagnoze. Zamoliti pacijenta da opie karakter svoje boli i
navede metode koje koristi za olakavanje tegoba ( hrana, antacidi ). Bol kod peptikog ulkusa
obino se opisuje kao area ili nagrizajua, javlja se oko 2 sata nakon obroka. Obino budi pacijenta
izmeu ponoi i 03 sata ujutro. Tegobe se ublaavaju uzimanjem hrane, antacida ili bolesnik ak i
povraa. Pri uzimanju anamneze sestra saznanje od pacijenta popis njegovih uobiajenih obroka, npr.
u posljednja 72 sata, to ukljuuje njegove prehrambene navike brzinu kojom jede, raspored
obroka, da li preferira zainjenu hranu, kavu i sl. Vri procjenu razine bolesnikove napetosti ili
nervoze. Pui li cigarete? Kako svladava svakodnevne stresne situacije? Kako izraava ljutnju? Kako
opisuje svoj posao i obiteljski ivot? Postoji li stres ili problemi u obitelji? Da li u obiteljskoj
anamnezi postoje ulkusne bolesti?
Procjena:
- vitalnih znakova - vri se u svrhu pokazatelja anemije: tahikardija, hipotenzija,
- pregled stolice na okultno krvarenje,
- fiziki pregled i palpaciju abdomena u svrhu lokalizacije napetosti.
Ako je hemoragija jaa ( 2000 ml ), dolazi do povraanja. Pacijent je iscrpljen i potrebna je brza
korekcija izgubljene krvi da bi se spasio ivot. Ako je hemoragija manja, veina krvi izlazi stolicom,
koja je crna usljed digestije hemoglobina.
Sestra procjenjuje rane simptome: malaksalost ili vrtoglavica. Munina moe prethoditi ili biti
udruena s krvarenjem. Vitalne funkcije: tahikardija, hipotenzija i tahipnea. Vri se kontrola
hemoglobina i hematokrita, testiranje stolice na okultno krvarenje, mjerenje diureze kroz 24 sata u
svrhu detekcije anurije ili oligurije.

115

Tretman:
Obzirom da krvarenje moe biti fatalno, lijenik treba identificirati uzroke i razinu hemoragije, te
korekciju izgubljene krvi.
a) Otvoriti periferni venski put za infuzije fizioloke otopine i transfuziju.
Prema potrebi otvara se i centralni venski put za infuzije i mjerenje centralnog venskog tlaka.
b) Ukupna koliina krvi i plazme koja se daje odrava cirkulirajui volumen na sigurnoj razini.
c) Kontrola hemoglobina i hematokrita za detekciju krvarenja.
d) Bolesniku se postavlja urinarni kateter u svrhu praenja diureze.
e) Plasira se nazogastrina sonda kako bi prepoznali svjee krvarenje i dali ohlaenu fizioloku
otopinu za ispiranje postie se vazokonstrikcija.
f) Po potrebi bolesniku se daje kisik.
g) Bolesnik se postavlja u leei poloaj u svrhu prevencije hipovolemijskog oka.
h) Vitalne funkcije mjeriti svakih 5 minuta u poetku, a zatim svakih 15 30 minuta.
Ako krvarenje ne prestaje moe se uiniti slijedee:
- primjena vasopresina
- selektivna embolizacija
- endoskopska laserska fotokoagulacija
SESTRINSKE DIJAGNOZE:
Temelje se na osnovu procjene i mogu ukljuivati slijedee:
Nelagoda, bol povezano sa sekrecijom eluane kiseline i oteenjem sluznice.
Anksioznost u svezi s akutnim stanjem.
Poremeaj prehrane u svezi s dijetnim reimom, djelovanjem kiseline na sluznicu eluca, radnim
navikama i metodama u kontroli stresnih situacija.
Nepodnoenje aktivnosti u svezi s nedostatkom sna
Nedostatak znanja u svezi s prevencijom simptoma.

PLANIRANJE
Ciljevi:
Najznaajniji ciljevi ukljuuju:
a) olakavanje boli,
b) smanjenje anksioznosti,
c) prikladna prehrana,
d) postii adekvatan odmor,
e) stjecanje znanja o prevenciji i tretiranju.

116

SESTRINSKE INTERVENCIJE
Olakavanje bolova moe se postii propisanim lijekovima ( antacidi, antiholinergici,
antagonisti histamina ). Aspirin, hrana i napitci koji sadre kofein ( kola, aj, kava, okolada ), te
zainjenu hranu treba izbjegavati. Savjetovati pacijenta da jede u pravilnim vremenskim
razmacima, polako u oputajuoj atmosferi. Ohrabriti ga da naui tehnike relaksacije koje bi mu
pomogle u stresnim situacijama, prilikom boli i pri nastojanju da prestane puiti.
Smanjenje anksioznosti sestra treba procjeniti to pacijent zna o svojoj bolesti i to bi trebao
znati. Evaluirati razinu anksioznosti. Pacijenti sa ulkusom, obino jesu anksiozni, to se ne mora
vidjeti na prvi pogled. Informiranost poveava razinu bolesnikovog znanja, treba odgovoriti na
njegova pitanja, te mu omoguiti da otvoreno izrazi svoje strahove i ne ga kritizirati. Objasniti mu
dijagnostike postupke i lijekove. Pacijenti s peptikim ulkusom obino su orjentirani na vrijeme
i svako odstupanje od njihovog ritma moe uzrokovati anksioznost i pojaanu sekreciju
eluanog soka. Sestra treba istaknuti pacijentu da je tu ako se pojave problemi. Ona je u
interakciji s bolesnikom u oputajuem voenju i pomoi da identificira svoje stresove i naui
djelotvorne tehnike relaksacije. Ohrabruje pacijenta i njegovu obitelj u pruanju emocionalne
podrke.
Prikladna prehrana sestra treba utvrditi dijetni reim za pacijenta i savjetovati mu da eliminira
hranu i napitke koji stimuliraju sekreciju kiseline i pepsina. Redoviti obroci u oputajuoj
atmosferi doprinose neutralizaciji eluane kiseline. Savjetovati pacijenta da redovitim
uzimanjem lijekova pomae zatiti sluznice te prevenciji iritacije i inflamacije. Pomoi pacijentu
da identificira stresne situacije i poduiti ga tehnikama relaksacije.
Odmor pomoi pacijentu da u svakodnevne aktivnosti ukljui i raspored dnevnog odmora kao
dijela terapijskog reima. Poduiti ga tehnikama tednje energije ( sjediti dok kuha, glaa i sl. ).
Ohrabriti ga da prepoznaje znakove pretjerane aktivnosti ( izraziti umor, vrtoglavica ) te da uzme
lijekove kako bi mirno prospavao no.
Edukacija bolesnika i kuna njega da bi propisani postupci bili uspjeni, pacijent treba shvatiti
svoju situaciju i one faktore koji e mu pomoi odnosno pogorati stanje. Slijedee toke treba
razmotriti, prema potrebi modificirati uz evaluaciju pitanjima.

Lijekovi: da li pacijent zna koje lijekove treba uzimati kod kue; ukljuujui ime lijeka, dozu,
frekvenciju i mogue neeljene uinke ( kod antacida, cimetidina i antikolinergika )? Da li zna
koje lijekove treba izbjegavati? ( Aspirin, bikarbonate ).

Dijeta: da li pacijent zna koja hrana pogorava njegovo stanje? Zna li da kava, aj, kola, alkohol i
jaki zaini, potenciraju produkciju kiseline. Razumije li vanost rasporeda obroka uzetih u
relaksirajuoj atmosferi.

Odmor i redukcija stresa: da li je bolesnik svjestan izvora stresa, bilo u obiteljskom ili radnom
okruju? Da li je svjestan da puenje vjerovatno pojaava iritaciju? Moe li odrediti periode
odmora tijekom dana? Moe li planirati dodatne periode odmora ili relaksacije nakon neizbjenih
stresnih situacija? Treba li pacijentu produiti psiholoko savjetovanje?

117


a)
b)
c)
d)

Svjesnost komplikacija: da li je pacijent sposoban prepoznati znakove i simptome komplikacija

na koje svakako treba reagirati?
Hemoragija: hladna koa, konfuznost, tahikardija, povrno disanje, krv u stolici.
Perforacija: jaka abdominalna bol, tvrd i napet trbuh, povraanje, poviena tjelesna temperatura,
tahikardija.
Opstrukcija pilorusa: munina, povraanje, distenzija abdomena, bol u abdomenu.
Perzistentna bol i nelagoda u svezi sa stresom, nakon obroka ili uzimanja lijeka.
Poveana skrb: da li pacijent prepoznaje da je potreban pojaani nadzor u trajanju od oko godine
dana? Da li zna da se ulkus moe vratiti?

EVALUACIJA
Bolesnik izvjetava da nema boli
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Nema bolova izmeu obroka

Uzima antacide za prevenciju boli
Izbjegava hranu i napitke koji uzrokuju bol
Konzumira obroke u odreenim razmacima
Izvjetava da nema neeljenih uinaka antacida ( dijareja, konstipacija, retencija )
Uzima antikolinergike kako su propisani i nema neeljenih uinaka

Izvjetava da ne osjea anksioznost

a)
b)
c)
d)
e)
f)

Uzima sedative i trankvlizatore po uputi

Izvjetava da nema neeljenih uinaka
Identificira situacije koje uzrokuju stres
Identificira ivotni stil neophodan za redukciju stresa
Promjena ivotnog stila
Ukljuivanje obitelji da potuje promjenu ivotnog stila

Odravati integritet sluznice

a)
b)
c)
d)
e)

Izbjegavati iritirajuu hranu i napitke

Hranu uzimati u odreeno vrijeme
Jesti polako u relaksirajuoj atmosferi
Uzimati propisane lijekove
Koristiti mehanizme za olakavanje stresa

Adekvatni odmor
a) Aktivnosti s periodima odmora
b) Koristiti tehnike uvanja energije u svakodnevnim aktivnostima
c) Prepoznati znakove premorenosti

118

PRIJEOPERACIJSKA PRIPREMA BOLESNIKA

Priprema bolesnika za dijagnostike pretrage ( standardne prijeoperacijske laboratorijske
pretrage, Rtg snimka plua i internistiki pregled ).
Nadoknada cirkulacijskog volumena i nutritivnih potreba ( opstrukcija pilorusa je praena
opsenim povraanjem/gubitkom tekuine i elektrolita i gubitkom tjelesne teine ).
Priprema gastrointestinalnog trakta: nazogastrina sonda se uvodi prije operativnog zahvata
posebice kod opstrukcije pilorusa i ostaje u elucu za vrijeme operacije i nekoliko dana poslije
operacije. Kolon se isti klizmom i peroralnim purgativom dan prije operacije.
Bolesnik ne smije uzimati tekuinu per os 24 sata prije operacije.
SESTRINSKE DIJAGNOZE
1. Neupuenost u kirurki zahvat i poslijeoperacijski tijek
Cilj: bolesnik e razumjeti proceduru operativnog zahvata i mogue poslijeoperacijske
komplikacije
INTERVENCIJE
ISHOD
1. Napraviti plan i objasniti bolesniku vrstu Bolesnik e razumjeti proceduru operativnog
operativnog zahvata i mogue komplikacije
zahvata. Verbalizirat e strah vezan uz operativni
zahvat. Razgovarat e o op. zahvatu i moguim
posljedicama s lanovima obitelji. Razumjet e
postupke
i
mogue
komplikacije
u
postoperacijskom tijeku.
2. Objasniti bolesniku funkciju nazogastrine Bolesnik e prihvatiti nazogastrinu sondu bez
sonde sve do uspostave normalne peristaltike.
veeg osjeaja nelagode. Sonda je vana za
kontrolu i eliminaciju eluanog sadraja.
3. Objasniti bolesniku znaenje parenteralne Bolesnik e razumjeti i prihvatiti restrikciju
prehrane do uspostave normalne peristaltike unosa tekuine i hrane na usta. Parenteralna
crijeva.
prehrana nadoknauje izgubljeni cirkulirajui
volumen i nutritivne elemente koji se gube
drenaom i nazogastrinom sondom.
4. Objasniti bolesniku vanost i nain Bolesnik e se osjeati udobnije. Fowlerov
postavljanja u Fowlerov poloaj nakon operacije. poloaj omoguava bolju drenau eluca.
5. Objasniti bolesniku vanost ustajanja prvog Bolesnik e se truditi to prije ustati iz kreveta.
poslijeoperacijskog dana.
Ranim ustajanjem sprjeavaju se komplikacije:
tromboflebitis i staza krvi u venama.
6. Objasniti bolesniku postupak s operativnom Bolesnik e znati smanjiti intezitet boli kod
ranom prilikom kaljanja i vjebi dubokog kalja ili vjebi dubokog disanja.
disanja.

119

2. Nelagoda i bol u svezi s operativnom ranom

Cilj: Smanjiti osjeaj nelagode i intezitet boli

INTERVENCIJE
1. esto mijenjati poloaj bolesnika u svrhu
prevencije kardiovaskularnih i respiratornih
komplikacija.
2. eluanom sukcijom smanjiti tekuinu, krv ili
plinove iz eluca.
3. Davati propisane analgetike ili narkotike
( selektivno kontrolirati djelovanje respiratornih
depresora ).

ISHOD
Uspostaviti aktivnu suradnju bolesnika u svrhu
prevencije kardiovaskularnih i respiratornih
komplikacija.
Smanjiti distenziju eluca i bol.
Smanjiti bol

3.Nedostatna prehrana i oslabljena otpornost organizma u svezi s operativnim zahvatom

Cilj: primjerena nutricija
INTERVENCIJE
ISHOD
1. Davati propisanu intravenoznu nadoknadu Bolesnik e suraivati kod primjene intravenozne
tekuine
tekuine. Intravenozna nadoknada tekuine je
vana zbog prevencije oka i balansa tekuine.
2. Davati bolesniku laganu dijetu sa vitaminima Bolesnik e prihvatiti dijetni reim.
nakon uspostavljene peristaltike crijeva.
3. Izbjegavati bolesniku davati hranu s veom
koliinom masti i
ugljikohidrata zbog
mogunosti nastanka dumping sindroma.
Nazogastrina sonda postavljanje
Sonda se plasira kroz nos ili usta do eluca. Nainjena je od plastike ili gume, prohodna je cijelom
duinom. Postoje razliite veliine, za odrasle od 14 18. Koristi se za oslobaanje tekuine i zraka
iz gornjeg probavnog trakta i za uzimanje sadraja za laboratorijsku analizu ili primjenu lijekova, ili
hrane direktno u gastrointestinalni trakt. Na sondi se nalaze krune markirane toke koje slue za
odreivanje razine insercije same sonde. Izmjeriti duljinu sonde od nosa do uha ( oznaiti je ), te
dalje do zavretka prsne kosti ( Xiphoidni nastavak ) te i tu duljinu oznaiti. U veine ljudi e ta
duljina sonde biti dovoljna da bi dola do eluca. Poloaj sonde provjeravamo aspiracijom eluanog
sadraja.
Sestrinske intervencije
Objasniti bolesniku svrhu postavljanja sonde i sam postupak plasiranja. Cilj je da bolesnik surauje u
toj neugodnoj proceduri. Obino sjedi uspravno sa ubrusom ispod brade, u ruku mu se daje runik ili
gaza za brisanje. Bolesnika odvojiti paravanom od ostalih bolesnika i omoguiti mu privatnost.

120

Osigurati adekvatno osvjetljenje. Na sluznicu drijela nanjeti lokalni anestetik u spreju da bi se

smanjio osjet prolaska sonde. Ohrabriti bolesnika da die kroz usta i guta kao da pije vodu, ili mu dati
malo vode, ako je dozvoljeno. Sondu treba navlaiti npr. parafinom kako bi insercija bila laka.
Sondu je najbolje staviti na led prije postavljanja, jer ju je lake uvesti u krutom stanju. Kada je
sonda u elucu treba je fiksirati za nos hipoalergijskim flasterom.
Provjera sonde: stetoskop postaviti u podruju epigastrija te utrcati 5 ml zraka kroz sondu, zvuk
klokotanja je pokazatelj da je sonda u elucu. Druga metoda je aspiracija eluanog sadraja sa 10-20
mililitarskom pricom. Sadraj moemo provjeriti lakmus papirom. Ako je pH oko 7 lunato, sonda
je u crijevu, ako je ispod 7 kiselo, sonda je u elucu.
Oralna i nazalna higijena
Najznaajniji je dio njege bolesnika, naroito ako se sonda plasira na due vrijeme. Koa nosa se isti
tekuinom koja otapa masnoe. Vri se i uestala njega usne upljine. Sluznica nosa i drijela mogu
biti suhe, uporaba inhalacijskih para moe olakati takvo stanje, kao i vakanje kaugume ( ako to
stanje dozvoljava ). Odravanjem vlanosti sluznice sprjeavamo nastanak infekcije parotidnih
lijezda.
Vaenje sonde
Njeno i polako u intervalu od 10 minuta, sve dok vrh sonde ne stigne do esophagusa, tada se brzo
izvue kroz nosnicu. Ako ima potekoa pri izvlaenju, ne smije se forsirati, ve obavijestiti
lijenika. Sondu prihvaamo ubrusom, jer sam pogled na nju kod bolesnika moe izazvati
povraanje.
Procjena moguih komplikacija :
- gubitak volumena tekuine
- parototis
- plune komplikacije
1. Deficit tekuine. Simptomi: suha koa i sluznice, smanjena diureza, letargija i iscrpljenost.
Procjena deficita volumena tekuine ukljuuje: drenau koliina i boja, svakih 8 sati, te koliinu
i izgled povraenog sadraja.
2. Plune komplikacije. Nazogastrina intubacija ima visoku incidenciju u nastanku plunih
komplikacija.
3. Parotitis. Pri vrenju higijene usne upljine sestra paljivo promatra stanje sluznice i eventualnu
pojavu iritacije ili pojave suhoe. Palpira podruje parotidne lijezde kako bi otkrila bolno mjesto
ili oteklinu. Vidljive dijelove oralne sluznice, ezofagusa i traheje uestalo promatrati i adekvatno
hidrirati.

121

Potencijalne poslijeopracijske komplikacije

1. Hemoragijski ok
Cilj: prepoznati simptome hemoragijskog oka i pravovremeno intervenirati
Simptomi: zimica, tahikardija, tahipnoa, pad krvnog tlaka, hladna i oznojena koa, konfuzija.
Intervencije u svrhu sprjeavanja nastanka hemoragijskog oka:
Kontrolirati drenau iz operativne rane te koliinu i izgled drenanog sadraja
Kontrolirati vrijednost krvnog tlaka, pulsa i disanja
Davati propisanu infuzionu terapiju u svrhu nadoknade cirkulirajueg volumena
Ukoliko se razviju simptomi hemoragijskog oka potrebno je:
Staviti bolesnika u poloaj autotransfuzije ( trup u horizontali, ekstremiteti podignuti u
povieni poloaj za 20 stupnjeva, glava lagano poviena )
Nadoknaditi cirkulirajui volumen/krv i derivate krvi, koloidne i kristaloidne otopine
Primjeniti odreene lijekove ( kardiotonici, diuretici, vazoaktivni preparati )

2. Krvarenje
Cilj: prepoznati simptome i intervenirati u sluajevima nastalog krvarenja
Simptomi: simptomi hemoragijskog oka
Intervencije:

Promatrati drenani sadraj ( primjesa krvi govori o moguem krvarenju )

Kontrolirati vanjske avove rane
Kontrolirati vrijednost krvnog tlaka, pulsa i disanja
Pripremiti bolesnika za transfuziju krvi ukoliko je odreena
Ako se radi o unutarnjem krvarenju koje ne prestaje, bolesnika treba pripremiti za operativni
zahvat

3. Dehiscencija operativne rane

Cilj: prepoznati simptome i sprijeiti nastanak dehiscencije operativne rane
Simptomi: bol, krvavi ili gnojni iscjedak
Intervencije:
Sprijeiti distenziju trbuha i infenkciju operativne rane
esto kontrolirati zavoje na operativnoj rani

122

 Provoditi dobru nutriciju bolesnika

Pokazati bolesniku kako e bezbolno iskaljavati i kontrolirati kako to radi sam

4. Respiratorne komplikacije
Cilj: sprijeiti nastanak respiratornih komplikacija
Intervencije:
Auskultirati plua
Pokazati bolesniku vjebe dubokog disanja i kontrolirati kako ih izvodi sam
Pokazati bolesniku nain bezbolnog iskaljavanja i kontrolirati kako to radi sam

5. Dumping sindrom
- skup vazomotornih i gastrointestinalnih simptoma koji se pojavljuju nakon uzimanja hrane kod
10% do 50% bolesnika koji su bili podvrgnuti kirurkom zahvatu na gastrointestinalnom traktu ili
vagotomiji.
Simptomi: rani simptomi ukljuuju: osjeaj nadutosti, muninu, palpitacije, dijaforezu, bol i
proljev. Kasnije dolazi do porasta glukoze u krvi, to je popraeno kompenzatornom reakcijom
luenja inzulina. Rezultat je reaktivna hipoglikemija.
CILJ: sprijeiti nastanak Dumping sindroma
Intervencije:
Bolesniku treba davati za jelo koliinski manje obroke hrane, nakon ega mora 20 30
minuta ostati u krevetu
Smanjiti koliinu ugljikohidrata i soli u hrani
Bolesnik treba uzimati dosta tekuine i to 1 sat nakon uzetog obroka
Davati antikolinergike ako su odreeni

123

AKUTNI ABDOMEN
Akutni abdomen je svako stanje u abdomenu pri kojemu se pacijent ali na akutne boli to
potencijalno ugroavaju bolesnikov ivot.
imbenici koji mogu uzrokovati akutni abdomen:
a)
b)
c)
d)
e)
f)

abdominalna ozljeda ( akutni teki ok )

akutne upalne abdominalne bolesti s generaliziranim ili lokalnim peritonitisom
postojanje intestinalne opstrukcije
krvarenje koje uzrokuje akutni abdomen
mezenterijska ishemijska bolest
poslijeoperacijski akutni abdomen

Abdominalni simptomi
Bol. Postoje dva tipa abdominalne boli, intermitentna i kontinuirana.
Intermitentne abdominalne boli su one koje se javljaju u kratkom razdoblju od nekoliko minuta i
prekidaju se s vremenom do potpune remisije.
Intermitentna bol karakteristina je bol koja nastaje pri zaepljenju upljeg organa, a rezultat je jakog
naprezanja i peristaltine aktivnosti muskulature crijevne stijenke proksimalno od mjesta zapreke.
Povremena bol vrlo je karakteristina, u dubini trbuha. Kolina bol je povremena, a tipina je za
opstrukcijski sindrom crijeva i ne prati nijedno drugo akutno abdominalno stanje.
Kontinuirana bol pri peritonitisu, strangulaciji ili prijeteoj rupturi distendirane strukture obino se
pojaava.
Gastroduodenalni simptomi. Obuhvaaju: gubitak apetita, muninu, povraanje, regurgitaciju,
retrosternumsko peenje i povraanje krvi.
Simptomi bolesti tankog crijeva su kruljenje crijeva ( jaka peristaltika s doivljajem boli, uz osjeaj
pokretanja i zvukova crijeva ), abdominalna distenzija, uestale stolice, esto blijeda tekua stolica
praena meteorizmom, stolica tekueg masnog izgleda zbog pretjerano velike koliine masti
( steatoreja ).
Simptomi bolesti debelog crijeva: opstipacija, diareja ili jednog i drugog naizmjenino.
Simptomi mokranog mjehura. Osnovni simptomi su bubrena ili uretralna kolika, hematurija,
suprapubina bol s peenjem i razliiti simptomi oznaeni kao dizurija smetnje mokrenja.
Rigidnost trbune stijenke desno i u lumbalnoj regiji upuuje na akutnu infekciju bubrega.
Simptomi genitalnog sustava. Svaka bol u zdjelici moe biti ginekolokog podrijetla. U mukaraca se
testikularna bol moe projicirati visoko u abdomen.

124

1). DIFUZNI PERITONITIS

UZROK
- Appendicitis
- Perforacija gastroduodenalnog ulkusa
- Akutni salpingitis
- Diverticulitis
- Perforacija crijeva
- Gangrenozni Cholecystitis
- Multiple traume
- Ishemija crijeva
- Perforacija crijeva
- Akutni nekrotizirajui pankreatitis
- Postoperativne komplikacije

STOPA MORTALITETA
< 10 %

< 20 %

20 80 %

Prvu skupinu ini peritonitis prouzroen perforacijom. Pri perforaciji sadraj moe potjecati iz
eluca, duodenuma, apendiksa, cekuma i sigmoidnog kolona.
Simptomi i znakovi: peritonejska iritacija, osjetljivost, defans muskulature koji napreduje u rigidnost,
nema znakova peristaltike.
Ako je poetak bolesti nagao, uvjetovan je perforacijom upljeg organa, to zahtjeva laporatomiju da
bi se zaustavilo istjecanje eluano crijevnog sadraja. Primarni postupak pri naglome
generaliziranom peritonitisu jest naelo korekcije cirkulirajueg volumena, elektrolitskoga i
acidobaznog statusa, prevencija infekcije antibioticima, nazogastrina sonda, a nakon toga slijedi
laparotomija i operacijsko zbrinjavanje mjesta perforacije.
Perforirani se apendiks rjeava apendektomijom, peptiki se ulkus preiva uz prekrivanje omentuma
ili se resecira eludac.
Perforacija pri karcinomu eluca ili kolona lijei se resekcijom. Pri resekciji eluca odmah se uini
anastomoza ( gastroenterostomija ), a pri resekciji kolona ona se odgaa ( kolostomija ).
Drugu skupinu ine peritonitisi nastali izlaskom gnojnoga ili urinarnog sadraja iz genito urinarnog
sustava. Infekcija takoer moe dospjeti u peritoneum krvlju ili putem jajovoda.
Lijeanje: antibiotici irokog spektra dok se ne dobije antibiogram, koji omoguuje ciljanu
antibiotsku terapiju. Ispiranje abdominalne upljine fiziolokom ili hipertoninom otopinom, uz
posebnu pozornost prema subfreninom prostoru, zdjelici, burzi omentalis i parakolinim prostorima
te rutinsko zatvaranje laparotomije, postupak je kojemu se daje prednost.

125

LOKALIZIRANI PERITONITIS
Ako postoje znakovi peritonitisa u jednom ogranienom dijelu abdomena uz odran rad i zvukove
crijeva, vjerovatno je rije o lokaliziranom peritonitisu. Upala moe biti lokalizirana u epigastriju,
desnoj ilijanoj fosi, lijevoj ilijanoj fosi, zdjelici, subfreniju itd.
U prvoj je fazi indicirano konzervativno lijeenje. Kasniji tijek bolesti oituje se kao upalni tumor.
Ako bolesnikovo stanje postaje tee, te se pojave znakovi podraaja peritoneuma, uz cirkulacijske
promjene i porast leukocita, savjetuje se laparotomija. Takoer, ako za 48 sati ili 24 sata
konzervativnog lijeenja nema poboljanja, potrebna je laparotomija.

Sestrinske intervencije
1. Precizna procjena boli je izuzetno vana, ukljuuje:
- karakter boli,
- lokalizacija boli,
- bilo koje promjene lokalizacije boli, koje mogu pomoi u utvrivanju
uzroka.
2. Prati se balans tekuine. Odreivanje centralnog venskog tlaka moe biti korisno, ako je 15 cm
H2O ili vii, to je indikator preoptereenja cirkulacije.
3. Sestra takoer prati koliinu i izgled sadraja drenova. Prilikom njege tj. pomicanja i okretanja
pacijenta paziti da ne doe do povrata sadraja iz drenova.
4. Vitalne funkcije: temperatura, puls, tlak, respiracije.
5. Palpira se abdomen ( mekoa ), auskultira se peristaltika, i prati eventualna pojava stolice.
6. Hrana i tekuina ( na usta ) se polako uvode, a parenteralna tekuina se reducira.
7. Vano je promatrati stanje rane i eventualnu pojavu komplikacija ( formiranje apscesa i sl. ).
Reagirati na bolesnikov izvjetaj o pojavi boli ili napetosti u podruju abdomena.

2). INTESTINALNA OPSTRUKCIJA I ILEUS

Najee je rije o smetnji prolaska crijevnog sadraja kroz lumen crijeva, iji su uzroci razliiti.
Najispravnije je govoriti o intestinalnoj opstrukciji ( mehanikoj ) i funkcionalnoj smetnji pasae
( funkcionalnom ileusu ).

Mehanika opstrukcija tankog crijeva

Moe potjecati od lezije unutar crijevne stijenke, od lezija izvan stijenke crijeva ili nastati zbog
opstrukcijskih intraluminarnih razloga.

126

Tablica: Etiologija mehanike opstrukcije tankog crijeva u odraslih

Lezije unutar crijevne stijenke
A. Kongenitalne
Malrotacija
Mecekelov divertikul
Duplikacija / ciste
B. Upalne:
1. Infekcija, tuberkuloza, aktinomikoza,
Divertikulitis
2. Crohnova bolest
3. Eozinofilni granulom
C. Neoplastine
1. Primarne neoplazme
a) benigne
b) maligne
2. Metastatske
3. Peutz Jeghersov sindrom
D. Traumatske
1. hematom
2. ishemijski spazmi
C. Ostale
1. intususcepcija
2. endometrioza
3. radijacijska striktura
4. postishemijske strikture

Lezije izvan crijevne stijenke

A. Adhezije
1. postoperacijske
2. kongenitalne
3. postinflamacijske
B. Hernije
1. abdominalne stijenke ( vanjska hernija )
2. intraabdominalna hernija
3 postoperacijska
C. Kongenitalne

D. Neoplastine
a) karcinomatoza
b) ekstraintestinalna neoplazma
E. Ostale
a) Sindrom arterije mezenterike superior

Lezije u crijevnoj stijenci obino su kongenitalnoga, neoplastinog ili traumatskog porijekla. Od

upalnih uzroka Crohnova je bolest najei etioloki initelj, zatim slijede divertikulitis tankog
crijeva, tuberkuloza, aktinomikoza, upalni Meckelov divertikul ili ak eozinofilni granulom.
Intestinalna se opstrukcija moe razviti iz primarnih benignih i malignih metastaza na stijenci tankog
crijeva, pri melanomu i karcinomu dojke i plua.
Intraluminarna opstrukcija:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

uni kamenac
enterolit
bezoar
strano tijelo
tubusni baloni
paraziti
intraluminarni divertikul

Intraluminalna opstrukcija je trei oblik opstrukcije tankog crijeva. Intraluminalno strano tijelo, uni
kamen, enteroliti, baloni intestinalnih cijevi, paraziti i lijekovi mogu opstruirati prolaz crijevnog
sadraja kroz crijevo.

127

Patogeneza
Intestinalna opstrukcija ima bitne uinke na intestinalnu apsorpciju i sekreciju. Tanko crijevo
normalno ima veliku sposobnost sekrecije i reapsorpcije tekuine i elektrolita. Svakog dana oralni dio
crijeva secenira i reapsorbira 8 12 litara intestinalne, gastrine i pankreatobilijarne tekuine.
Mehanikom opstrukcijom intestinalna se tekuina akumulira i distendira crijevo, te uzrokuje glavni
poremeaj ravnotee sekrecije i reapsorpcije. Krajni je ishod akumulacije intraluminalne tekuine
sekvestracija te tekuine, hipovolemija i dilatacija crijevnog lumena.
S klinikog stajalita, u poetku intestinalne opstrukcije tankog crijeva pojavljuje se pojaana
kontrakcijska aktivnost i pacijent se ali na greve.
Rentgenoloki se takoer vidi pojaana kontrakcija crijeva, a nalazi se i porast intraluminalnog tlaka.
Jaka peristaltika cikliki se ponavlja, kasnije se crijevo oralnije od opstrukcije progresivno dilatira, a
kontrakcije postaju sve rjee i slabije.
Nastankom intestinalne opstrukcije mikroflora tankog crijeva dramatino se mijenja. Proksimalno od
opstrukcije koliformne se bakterije brzo multipliciraju i doseu koncentraciju od deset na devetu do
deset na desetu / ml. Najvie raste broj E. Coli, Streptococcusa faecalisa, Klebsiellae, Proteusa i
Pseudomonasa. Klostridije i Bactoroides su predominantne anaerobne vrste.
Fekalna flora izravno proporcionalno proliferira s vremenom trajanja opstrukcije i opsegom crijevne
distenzije. Spektar sistemskih promjena pri opstrukciji tankog crijeva ovisi o mjestu, stupnju i
trajanju opstrukcije. Najea promjena u sistemskom odgovoru na intestinalnu opstrukciju obuhvaa
izotoninu dehidraciju, hipokalijemiju koja sekundarno nastaje zbog povraanja i intestinalne
sekrecije kalija te poveanja razine aldosterona u serumu, to je odgovor na hipokloremijsku
alkalozu.
Kardiovaskularni odgovor na hipovolemiju su tahikardija i relativna sekundarna hipotenzija.
Iritabilnost srca uglavnom je uzrokovana manjkom kalija i poveanjem cirkulirajuih katekolamina.
Respiracijski poremeaji posljedica su abdominalne distenzije. Intestinalna infekcija moe
uzrokovati metabliku acidozu i sepsu, zajedno s vaskularnim kolapsom.
Klinika slika
Glavni simptomi opstrukcije tankog crijeva su:
- munina,
- povraanje,
- abdominalna bol tipa kolika i
- abdominalna distenzija.
Munina i povraanje jaki su u bolesnika s opstrukcijom izlaznog dijela eluca, duodenuma ili s
visokom opstrukcijom tankog crijeva, a grevi i distenzija izostanu ako se proksimalno crijevo moe
retrogradno dekomprimirati u eludac.
Karakteristino je da bolesnik ne moe nai poloaj u kojem mu je lake. U ranom stadiju opstrukcije
u povraenom sadraju se mogu nai neprobavljeni komadi hrane, a kada se eludac isprazni, poinje
povraanje ui. Ako je opstrukcija potpuna, u dilatiranom crijevu proliferiraju bakterije te
povraanje postaje fekulentno.

128

Fizikalnim ispitivanjem bolesnika nau se dehidracija, utonulost oiju, suhe sluznice, gubitak turgora
koe i tahikardija. Visoka temperatura ili toksemija upozoravaju na razvoj komplikacija.
Auskultacijom se otkrivaju umovi opstruiranog crijeva koji se podudaraju s abdominalnim
grevima, a poslije se gubi kontrakcijska aktivnost.
Palpacijom abdomena mogu se napipati vijuge distendiranog crijeva.
Dijagnoza
1. Nativni rentgenski nalaz abdomena u leeemu i stojeem poloaju.
2. Rutinske laboratorijske pretrage slue samo za odreivanje poremeaja tekuina i elektrolita.
Klasian nalaz rentgenske snimke abdomena u leeem poloaju jesu dilatirane crijevne vijuge, bez
distenzije debelog crijeva. Na snimci u stojeem poloaju vide se multiple razine zraka i tekuine.
Lijeenje
Poetno lijeenje bolesnika s opstrukcijom crijeva obuhvaa postavljanje nazogastrine sonde da bi
se dekomprimirala crijeva i poele pripreme za operaciju. Slijedi korekcija elektrolita i volumena
tekuine. Preporua se postaviti centralni venski kateter i trajni urinarni kateter. Pri operacijskom
lijeenju intestinalne opstrukcije vaan je izbor incizije. Najee je to medijalna incizija. Kirurka
terapija ovisi o uzroku i znai oslobaanje ili uklanjanje uzroka intestinalne opstrukcije. Zatvaranje
trbune upljine vrlo je oteano zbog distenzije crijeva.

Funkcionalna intestinalna opstrukcija

Ileus oznaava svako stanje crijevne distenzije s usporenom pasaom crijevnog sadraja ili bez nje,
ako nema mehanike opstrukcije. Pri funkcionalnoj opstrukciji bolesnik ima smetnje u pasai pa se
takva stanja nazivaju adinamikim ileusom, paralitikim ileusom ili pseudoopstrukcijom.
S anatomskog stajalita, ileus moe zahvatiti cijeli probavni sustav ( panintestinalni ileus ), moe biti
ogranien samo na eludac ( gastropareza, gastrina atonija ), zahvatiti dio tankog crijeva, segment
debelog crijeva ili cijeli kolon i rektum ( megakolon ).
Patogeneza
Parasimpatiki ivani sustav pokreta je intestinalne motorike aktivnosti crijeva, a simpatiki je
inhibitor. Stoga e inhibicija parasimpatike aktivnosti ili pojaana aktivnost simpatikoga ivanog
impulsa voditi inhibiciji motorike aktivnosti crijeva za vrijeme ileusa. Termin paralitiki ileus treba
izbjegavati. Brojne su analize pokazale da crijevo nije paralizirano i da stvarno postoji odgovor na
odgovarajue farmakoloke, neuroloke i hormonske podraaje. To dokazuje da je ileus preteno
uvjetovan inhibicijom crijevne aktivnosti, a ne paralizom. Ileus se moe podijeliti na est irokih
kategorija utemeljenih na etiologiji i klinikoj slici akutnoga i kroninog oblika ileusa.

129

Klasifikacija ileusa
Refleksni ( neurogeni )
-

postoperativni fizioloki ileus

ileus zbog ozljede medule
ileus uzrokovan retroperitonejskom iritacijom, operacijskom ozljedom,
hematomom, uretralnom kolikom, infekcijama

hipokalijemijski
uremijski
ileus zbog poremeaja elektrolita
miksedemski
ileus zbog dijabetike kome

antikolinergiki
ileus izazvan autonomnim blokatorima
antihistaminiki
psihotropni
opijatski
etanolski
ileus zbog otrovanja gljivama
katekolaminski

ileus zbog sepse

pneumonijski
peritonitini
ileus izazvan herpesom zosterom
tetanusni

Metaboliki

Farmakoloki

Infekcijski

Akutna pseudoopstrukcija debelog crijeva

Kronina crijevna pseudoopstrukcija
- povezanost sa sistemnim bolestima
- magakolon
- nepoznat oblik
Klinika slika
Bolesnik se ali na abdominalnu distenziju bez bolnih greva tipinih za mehaniku opstrukciju.
Usprkos funkcionalnoj opstrukciji, tijekom trajanja ileusa bolesnik ima proljeve i vjetrove.

130

Fizikalnim se pregledom mogu uoiti razliite slike. Abdominalna se distenzija esto oituje kao
najistaknutiji simptom. Crijevnih paralitikih zvukova nema, povremeno se javi simptom pretakanja
tekuine. Palpacijom se moe ustanoviti proirenje crijeva, ali nema lokaliziranog ili generaliziranog
peritonejskog podraaja. Dijagnoza ileusa iskljuivo ovisi o radiolokim nalazima. Slika abdomena
na prazno pokazuje distendirano tanko i debelo crijevo s razinama zraka i tekuine ( nivoi ). Ako
postoji sumnja na opstrukciju distalnog dijela debelog crijeva, presudna je sigmoidoskopija ili
radioloki pregled debelog crijeva barijevom klizmom. Kod pasae crijeva vidi se dilatacija crijeva,
vrlo usporena pasaa kontrasta, ali se nigdje ne moe nai mjesto opstrukcije.
Lijeenje
Lijeenje je konzervativno. Primjena nazogastrine sonde prevenira daljnu crijevnu distenziju,
izbjegavaju se problemi s progutanim zrakom i sprjeava povraanje rizino zbog aspiracije.
Najuinkovitije metode pri ileusima jesu etioloki postupci ( brzo rjeavanje sepse, korekcija svakog
patolokog nalaza, iskljuivanje svih antagonista peristaltike ).
Od lijekova se primjenjuju parasimpatikomimetici ( prostigmin ), antagonisti alfa i beta adrenergika
( klorpromazin, propranol ), antagonisti dopamina, neki hormoni ( pitresin, kolecistokinin ),
prostaglandini itd.

Poslijeoperacijski ileus
Najee se razumjeva paralitiki postoperacijski ileus, poremeaj koji se esto javlja nakon
abdominalnih kirurkih zahvata. eludac, tanko crijevo i kolon razliito reagiraju na infekciju,
anesteziju i operaciju u probavnom sustavu. Tanko crijevo najkrae miruje i poinje normalno
funkcionirati nekoliko sati nakon operacije. Normalno gastrino pranjenje i kontraktilnost obino se
uspostavlja za 24 48 sati. Kolonu je potrebno 3 5 dana da bi se izazvala normalna propulzijska
aktivnost.
Ileus crijeva najee se javlja poslije opsenih operacija u bolesnika s peritonitisom, pri zaputenim
intestinalnim opstrukcijama, sepsi uzrokovanoj gram negativnim bakterijama, elektrolitskim
poremeajima, retroperitonejskom krvarenju itd.
Lijeenje paralitikog ileusa u veini je sluajevima ekspektativno. eka se potpun povratak
intestinalne funkcije. Karakteristino vrijeme za to je od 3 5 dana. U fazi postoperacijskoga
paralitikog ileusa nuna je primjena nazogastrine sukcije i iv. primjena tekuine i elektrolita.
Korekcija elektrolitskog poremeaja, posebno hipokalijemije, vrlo je vana.

3). AKUTNI APENDICITIS

Najei je razlog hitnog kirurkog zahvata u abdomenu i praktiki treba posumnjati na akutni
apendicitis u svakog bolesnika s abdominalnim bolima i iritacijom peritoneuma. Apendektomija je
jedini nain smanjenja morbiditeta i prevencije smrtnosti, prije nego to nastane gangrena ili
perforacija.
Definicija akutni apendicitis je akutna upala crvuljka izazvana najee bakterijama gnojenja.

131

Patogeneza uzrok akutne upale crvuljka je bakterijska infekcija, koja se razvije kao posljedica
opstrukcije. Kada se dio lumena apendiksa opstruira submukoznim limfnim folikulima ( 60% ),
kongenitalnim membranama, fekalnom stazom ili fekalitima ( 35% ), bridama, tumorom, stranim
tijelima ( 4% ) itd. unutar apendiksa se stvori zatvoreni prostor kao podloga za upalu. Nakupljena
sluz i bakterije unutar te zatvorene upljine povise intraluminarni tlak i distendiraju apendiks, zatvore
kapilare i venule, ali ne i arterijsku cirkulaciju, a time se jo vie povea venska opstrukcija,
distenzija, edem i razvitak bakterijske infekcije. To se stanje zove akutni gnojni apendicitis
( appendicitis acuta suppurativa ).
Simptomi i dijagnoza
-

abdominalna bol lokalizirana u desnom donjem kvadrantu

munina i povraanje
osjetljivost i miini spazam pri dodiru desnog donjeg kvadranta
leukocitoza
konstipacija
blago poviena temperatura

Upala obino poinje grevitim bolima u sredini abdomena, a poslije osam ili vie sati lokalizira
se u desnome donjem kvadrantu. Pri daljnjem napredovanju bolesti bol moe oslabiti i stvoriti
laan dojam o poboljanju bolesti. To znai da je crvuljak postao gangrenozan i da e ubrzo
perforirati.
Munina i povraanje se javljaju u prvoj fazi bolesti.
Osjetljivost i miini spazam pri palpaciji desnoga donjeg kvadranta znakovi su bez kojih je
gotovo nemogue postaviti prijeoperacijsku dijagnozu upale crvuljka. Sve bolesnike u kojih se
sumnja na apendiks treba digitorektalno pregledati. Pregledom se moe ustanoviti bolna
osjetljivost ili osjetljiva bolna masa u zdjelici koja se ne moe otkriti abdominalnim pregledom.
Druga je korisna pretraga test izazivanja prenesene osjetljivosti. Pri akutnom apendicitisu
bolesnik e esto osjetiti bol u ileocekalnoj regiji kad lijenik naglo digne ruku kojom pritie
lijevu stranu abdomena.
Analiza broja leukocita vrlo je vrijedan laboratoriski nalaz u dijagnostici akutnog apendicitisa.
Najvei broj bolesnika ima leukocitozu.
Blago poviena tjelesna temperatura zabiljeena je u veine pacijenata s akutnim apendicitisom,
ali obino ne prelazi 38,5 stupnjeva C.
Komplikacije:
- perforacija
- lokalizirani apsces
- difuzni peritonitis

132

Kirurki postupci
U prva dva dana bolesti najbolje rjeenje apendicitisa je uklanjanje crvuljka ( appendectomia ), i to
prije nego to on perforira ili se razviju druge komplikacije. to je dijagnoza ranije postavljena i
crvuljak prije odstranjen, prognoza je bolja. Kod nekompliciranog apendicitisa poslijeoperacijski
tijek je kratak a kirurki je mortalitet manji od 0,1%. Apendicitis s perforacijom crvuljka opasniji je,
rekonvalescencija dua, komplikacije ee, a mortalitet iznosi 3 14 %.
Pri akutnom apendicitisu s difuznim peritonitisom bolesniku treba davati antibiotike bez obzira na to
je li drenaa primjenjena ili ne.
Kirurka tehnika primjenjuje se McBurneyjeva laparotomija izmjeninim rezom ili transverzalna
laparotomija.
Komplikacije nakon apendektomije:
- infekcija rane
- rezidualni apsces
- akutna opstrukcija crijeva
- paralitiki ileus
- vanjska fekalna fistula

4). ABDOMINALNI APSCESI I FISTULE

Intraabdominalni apscesi
Definicija intraabdominalni apsces je lokalizirana nakupina gnoja unutar trbune upljine. Ograen
je priraslicama upalnog podrijetla, omentumom, crijevnim vijugama, zajednikim mezenterijem i
organima trbune upljine.
Klasifikacija apscesa:
- primarni
- sekundarni
- poslijeoperacijski
Intraabdominalni se apscesi prema mjestu nastanka dijele na:
- intraperitonejske
- visceralne
- retroperitonejske
Klinika slika
Razviju se opi i lokalni simptomi. Opi simptomi su znakovi gnojenja: zimica i tresavica,
intermitentna ili remitentna temperatura, tahikardija, leukocitoza, osjeaj slabosti itd. Lokalni
simptomi svojstveni su za odreeno mjesto gnojnog procesa. Dominantni simptom je bol, zatim
munina, povraanje, osjeaj nadutosti i opstipacija.

133

Douglasov apsces - je gnojno arite na najniem mjestu trbune upljine. Disurija, tenezmi, bol u
donjem trbuhu, supravezikalna rezistencija, snien tonus sfinktera i izboena prednja stijenka
rektuma prema lumenu jesu glavni simptomi. Ako se Douglasov apsces razvije poslije
intraabdominalne operacije tada simptomi nastaju oko 7 og dana.
Supfreniki apsces obino se razvije 3 6 tjedana poslije operacije. Ako je apsces u tijesnom
odnosu s oitom tada se jave tucavica, bol u ramenu i bol tijekom disanja.
Dijagnoza postojanje pokretnih zranih mjehuria izvan lumena crijevnog sustava na rentgenskoj
slici trbuha upuuje na dijagnozu intraabdominalnog apscesa u 37 61% bolesnika. Pouzdana
dijagnoza postie se i ultrasonografijom, radioizotopima ( galij 67 ) i kompjuteriziranom
tomografijom ( CT - om ).
Komplikacije apscesi mogu prodrjeti u slobodnu peritonejsku upljinu, kroz dijafragmu uz
stvaranje empijema ili bronhopleuralne fistule, ili pak u susjedni prostor, crijevni sustav ili neku veu
krvnu ilu. Pulmonalne i pleuralne komplikacije najee se vide pri supfreninim apscesima
( 29 % ). Intraabdominalni apsces moe izazvati erozivni gastritis, prodiranje u jetru uz stvaranje
jetrenog apscesa ili opstrukciju debelog crijeva kompresijom. Pojava sepse kree se izmeu 1437%.
Lijeenje kirurko, uz konzervativnu terapiju: antibiotike, infuzije plazme, vode, elektrolita itd.

KILE
Hernija ( kila, hernia ) oznaava ispupenje potrbunice pod kou kroz prirodni ili steeni otvor u
trbunoj stjenci. U njoj se povremeno ili stalno nalaze dijelovi sadraja trbune upljine. Najvei broj
hernija nalazi se u preponskoj i bedrenoj regiji. Prema statistikim podacima, postotak oboljelih kree
se izmeu 2 i 3%. Brojani odnos spolova je 4:1 u korist mukaraca. Kile se javljaju u 2% djece, i to
preteno u prvoj godini ivota. ee su u drugom i treem desetljeu ivota zato to je u tom
razdoblju veina ljudi izloena fizikim naporima ili sportu, a to je glavni uzrok nastajanja hernija.
Uzroci nastajanja kila. Kila nastaje zbog uroenih greaka ili se razvija sekundarno, tijekom ivota.
Trbuna stijenka normalno je graena od snanih miia i ovojnica da bi mogla izdrati pritisak
trbunih organa i onda kada je intraabdominalni tlak povien zbog razliitih fiziolokih zbivanja, npr.
kaljanja, kihanja, defekacije, ili zbog tjelesnih napora kao to su optereenja pri fizikom radu,
sportu, u trudnoi, kao i u patolokim stanjima poput ileusa, ascitesa, velikih intraabdominalnih
tumora i sl. Ako je trbuna stijenka na nekom mjestu od roenja slaba ili je poslije postala neotporna
na pritisak, tada organi koji stijenku pritiu ne nailaze na dovoljno jak otpor i stvaraju se izboenja
trbunog prostora koja veinom seu do ispod koe nastaju hernije.
Anatomija kile. Valja razlikovati kilni otvor od kilne vree i kilnog sadraja. Kilni otvor ini pukotina
trbune stijenke kroz koju prolazi kilna vrea. Kilnu vreu tvori parijetalni peritoneum koji se
izbouje kroz kilni kanal. Zbog rastezljivosti parijetalne potrbunice kilna se vrea moe poveati do
goleme veliine. Kada je kila ve potpuno oblikovana, vrat kilne vree nalazi se u podruju kilnog
prstena. Vrh kilne vree je kilno dno ( fundus herniae ), a dio izmeu vrata i dna zove se tijelo kile

134

( corpus herniae ). Kilna vrea ( peritoneum parietale ) prozirna je vezivna membrana koja je s
unutranje strane obloena slojem glatkoga, sjajnog endotela. Stijenka zadeblja i naprave se priraslice
s kilnim sadrajem ( hernia accreta ) pa vie nije mogue vraanje kilnog sadraja, bez obzira to se
ne radi o ukljetenju. Kilni sadraj najee ine tanka crijeva, pokretni dijelovi debelog crijeva,
trbuna maramica, jajnik, slijepo crijevo.
Klizna kila
Kroz kilni otvor ponekad prodru i oni intraperitonealni organi koji su samo djelomino omotani
potrbunicom jer su privreni za trbunu stijenku i djelomice se nalaze izvan peritonejske upljine.
To se dogaa, na primjer, s mokranim mjehurom, uzlaznim i silaznim dijelom debelog crijeva. Ti
organi mogu postupno kliziti od svog anatomskog mjesta sve do kilne vree. Takve se kile ne mogu u
potpunosti reponirati bez operacije.
Ukljetena kila ( hernia incarcerata ).
To je akutno bolno stanje u kojemu je jedan trbuni organ ili tkivo zarobljeno u kilnoj vrei. Ako
istodobno s ukljetenjem postoji i ugroenost opskrbe ukljetenih organa krvlju, to se stanje naziva
strangulacijskom hernijom. Sadraj je vrsto fiksiran u kilnoj vrei, a moe se vratiti u trbunu
upljinu samo odgovarajuim strunim zahvatom ili kirurkom intervencijom.
Simptomi ukljetenja mogu biti opi i lokalni. Obino poinju jakim bolovima za vrijeme ili
neposredno nakon velikog povienja trbunog tlaka. Opi su simptomi povezani s prekinutom
crijevnom prohodnosti. Nastane mehaniki ileus. Oralno od zapreke nastanu crijevne kolike i bolna
grenja crijeva zbog pokuaja svladavanja zapreke. Zbog zastoja sadraja i plinova crijevo je sve ire,
a peristaltika sve slabija jer miini tonus slabi. Bolesnik jo moe imati malo stolice iz distalnih
dijelova crijeva, iza zapreke, a ubrzo nakon toga, kad se i taj sadraj isprazni, nema ni stolice ni
vjetrova. Uz munine koje traju od poetka, bolesnik poinje povraati crijevni sadraj
( miserere ). Trbuh je distendiran, napete i bolne stijenke. Vidljive su sluznice blago cijanotine, lice
upalo, isueno, oi halonirane. Bolesnika obljeva hladan znoj, okrajine su mu hladne, puls ubrzan i
slabo pipljiv.
Lijeenje: operativno, to je stanje indikacija za hitnu operaciju.

Preponske kile
1). Indirektna ( kosa, lateralna ) preponska kila
( hernia inguinalis indirecta seu obliqua, seu lateralis )
Stvara se u trbunoj upljini, na unutranjemu ingvinalnom prstenu i zajedno sa strukturama
spermatinog duktusa klizi uzdu ingvinalnog kanala, esto i prema skrotumu ( heria scrotalis ).
Hernijska vrea indirektne hernije lei unutar niti kremastera. Kraj vree prepoznaje se kao sivobijela
membrana smjetena na anteromedijalnoj strani sjemenovoda i drugih struktura funikulusa. U ena se
kilna vrea nalazi u okruglom ligamentu maternice ( ligamentum rotundum uteri ), koji se protee u
veliku stidnu usnu.

135

2). Direktna ( ravna, medijalna ) preponska kila

( hernia inguinalis directa seu medialis )
Ta se hernija probija kroz dno ingvinalnog kanala u Hasselbachovu trokutu, a njezino je podruje sa
strane omeeno donjom epigastrinom arterijom, prema dolje ingvinalnim ligamentom, a medijalno
vanjskim rubom ovojnice rektusa. Pri nastanku direktne hernije cijelo dno Hasselbachova trokuta
postane tanje i rastegnuto. U oslabljenoj stijenci nastane rupa i hernija se ispupi kroz dno kanala. Pri
velikim direktnim hernijama nije rijetkost da se i stijenka mokranog mjehura nae u medijalnoj
stijenci hernijske vree kao klizna hernija.
3). Ektopijske kile
To su kile u preponskoj regiji koje, nakon to prou kroz preponske prstene, ne izbijaju na povrinu
uobiajenim putem, nego se proguraju izmeu slojeva tkiva u trbunoj stijenci i tu se ire.
Klinika slika. Bolesnici s preponskom kilom pregledaju se najprije u stojeem poloaju, a zatim u
leeem. Pregled zapone inspekcijom preponske regije u mirovanju i tijekom povienja
intraabdominalnog tlaka ( npr. kaalj ). Nakon toga slijedi u leeem poloaju pregled ingvinalnog
kanala. Ako je unutranji abdominalni prsten otvoren, osjea se kako ispupena potrbunica udara o
vrak prsta.
Bedrena kila
( hernia femoralis seu cruralis )
Bedrena kila je najea vrsta kile poslije preponske. ea se javlja kod ena i to s desne strane.
Kila najee nastaje kroz lakunu vazorum medijalno od krvnih ila, koja je na tom mjestu
prekrivena samo parijetalnim peritoneumom i nastavkom ovojnice unutranjega kosog miia.
Klinika slika. Femoralna hernija ini izboenje u preponi, ali ispod ingvinalnog ligamenta. Kilna je
vreica esto pokrivena masnim tkivom.
Lijeenje: operativno.
Pupana kila
( hernia umbilicalis )
esto se via u ena srednje ivotna dobi. Razvija se zbog jakog poveanja volumena trbune
upljine; u debelih ena nastaje nakon trudnoe, pri ascitesu i velikim intraabdominalnim tumorima.
Otvori kila su esto iroki, pa se stvaraju kile velike kao djeja glava, u kojima se nalaze svi pokretni
intraperitonejski organi. Koa je nad velikim pupanim kilama jako tanka, katkad egzulcerirana, to
je posljedica ishemije i infekcije. Pri ukljetenju ovih kila mnogo je vea smrtnost. Komplikacije koje
mogu biti smrtonosne posljedica su samih kila ( ukljetenja, perforacije, upala potrbunice, kone
infekcije koje se prenose na kilnu vreu i njezin sadraj i sl. ) ili nakon operacije, kada se opseni
kilni sadraj pokuava vratiti na svoje anatomsko mjesto. Tada zbog potiskivanja dijafragme nastaju

136

smetnje disanja, cirkulacijske smetnje zbog komprimiranosti velikih krvnih ila, smetnje diureze
zbog komprimiranosti bubrega, mogu se javiti otekline nogu, krvarenja, infekcije rane, dehiscijencije
rane, plune embolije.
Kile u podruju bijele pruge
Kile u bijeloj pruzi ( linea alba ) nalaze se izmeu pupka i trnastog nastavka prsne kosti ( processus
xiphoideus ).
Anatomija. Bijela pruga sastavljena je od vezivnuh niti ovojnica rektusa koje se meusobno
isprepliu. Izmeu tih niti postoje mali otvori za prolaz krvnih ila. Zbog povienja tlaka unutar
trbuha ti se otvori ire, a mogu se i meusobno spojiti. U poetku kroz njih prolazi preperitonejsko
masno tkivo, a kasnije prolabira parijetalna potrbunica. Ona ini kilnu vreu u koju ulaze trbuni
organi.
Lijeenje. Konzervativno se lijeenje provodi trbunim pojasom, zavojem ili steznikom. Operacijom
se masno tkivo ili kilna vrea reponiraju, a kilni otvor zatvori izravnim avovima ili se upotrijebi
reanj ovojnice rektusa.
Kile u oiljku
Nakon abdominalnih operacija, infekcija rane ili potrebe ivanja slabije razvijenih ovojnica i miinih
slojeva, poslije jakog napora pri kaljanju, tucanju i meteorizmu te nakon sluajnih nezgoda nastaju
pogodni uvjeti za stvaranje kile u oiljku. Zbog traume ili infekcije razaraju se saiveni miii i
aponeuroze te kilni sadraj prodire u postoperacijski oiljak.
Lijeenje moe biti konzervativno ili kirurko.

Lumbalne kile
Pripadaju kilama postranine stijenke trbune upljine. U tom su podruju mogua dva kilna otvora,
manji u Petitovu trokutu ( trigonum lumbale Petiti ) a drugi u kostolumboabdominalnom trokutu. Da
bi se u tom podruju razvile kile, uvijek moraju postojati manji priroeni ili steeni otvori u tkivu
spomenutih miia i aponeuroza.
Unutranje kile
Nastaju u upljinama ljudskog tijela i nisu vidljive. Razvijaju se u anatomski postojeim prostorima
trbune upljine, u udubinama i depovima ( recessus ), meu brojnim naborima koje stvara
potrbunica i u prostorima izmeu trbunih organa. Unutarnje kile imaju i kilne otvore i kilnu vreu.

137

Kila burse omentalis ( hernia formalis Winslowi )

Pri toj herniji vijuga tankog crijeva ue u omentumsku burzu kroz Winslowljev otvor i uvue se iza
eluca.
Kila u intersigmoidnom recesusu ( hernia recessus intersigmoidei )
Ulaz u taj dep lei lijevo, u mezenterijskoj ploi, a vidi se kad se sigma, koja je obino malo
produbljena, podigne prema gore i odmakne medijalno.
Kila u ileocekalnom recesusu ( hernia recessus ileocecali )
Ta kila moe biti dvostruka, moe nastati iznad tankog crijeva ili ispod njega. Ileocekalni recesusi
nisu veliki pa su i kile na tim mjestima trbune upljine malene i sadre neznatne dijelove tankog
crijeva koji se mogu lako izvui iz kilne vree.
Incidencija pojave hernija
Tip hernije
Ingvinalna, indirektna
Ingvinalna, direktna
Umbilikalna
Oiljne
Femoralna
Ostale

Uestalost pojave
70
15
35
10
6 ili manje
3

PREOPERATIVNE SESTRINSKE INTERVENCIJE

Veina pacijenata koja se podvrgava kirurkom zahvatu je u dobrom fizikom stanju. Uloga sestre je
da educira bolesnika kako ne reponirana kila moe dovesti do vrlo ozbiljnog i hitnog stanja. Bolesnik
se zaprima u bolnicu u jutro na dan operacije ili veer prije. U hitnim stanjima ( ukljetenje ), sestra
priprema bolesnika kao i u ostalim hitnim kirurkim stanjima.
Vano je da sestra provjeri da li bolesnik boluje od eventualnih infekcija gornjeg respiratornog trakta,
kroninog kalja usljed puenja, kihanja usljed alergije i sl. Svi ti faktori mogu utjecati na
postoperativni period, jer usljed kalja ili kihanja moe doi do poputanja rane.

POSTOPERATIVNE SESTRINSKE INTERVENCIJE

Nekoliko sati nakon operativnog zahvata bolesniku se dozvoljava ustajanje iz kreveta. Mladi, zdravi
pacijenti bez ostalih bolesti obino se putaju kui istog dana. Ako je zahvat vren u lokalnoj ili
spinalnoj anesteziji, bolesnik uzima hranu kad eli. Ukoliko je zahvat vren u opoj anesteziji,
tekuina i hrana su reducirani do pojave peristaltike.
Mokrenje. Ako bolesnik ustaje iz kreveta unutar nekoliko sati od zahvata, obino nema potekoa. U
ostalim sluajevima, u svrhu prevencije distenzije mokranog mjehura, uvodi se urinarni kateter.
Kaalj. Bolesnici koji kalju ili kiu, nakon op. zahvata upuuju se da podruje reza pritisnu rukama,
smanjuje se bol i titi se izlaganje rane poveanom intraabdominalnom tlaku.

138

Kod mukih bolesnika sa ingvinalnom hernijom, moe doi do edema skrotuma, to uzrokuje
intenzivnu bol i bolesnik ne moe ustati iz kreveta. Elevacija skrotuma i aplikacija male vreice s
ledom moe biti olakavajue. Narkotici mogu biti propisani za bol, a antibiotici se propisuju u cilju
prevencije epididimitisa.
Kod veine velikih hernija ( umbilikalna i sl. ), aplicira se nazogastrina sonda u svrhu prevencije
distenzije, povraanja i naprezanja. Laksativi se propisuju za prevenciju naprezanja prilikom
defekacije.
Edukacija bolesnika
Veina bolesnika otputa se kui dan nakon operacije ili nakon 3 5 dana, ovisno o godinama i
zdravstvenom stanju, ili istog dana kod zahvata koji je vren u lokalnoj anesteziji.
Pacijenti kod kue trebaju znati da bol i eventualni edem skrotuma mogu postojati u prvih 24 48
sati. Lokalna aplikacija leda, elevacija skrotuma i analgetici mogu olakati bolove. Pacijenta se uputi
da izvjesti lijenika ukoliko se radi o boli vrlo jakog inteziteta. Ukoliko se pojavi sekrecija u podruju
rane, izvjestiti lijenika. Veini pacijenata preporuuje se ogranienje aktivnosti u prvih 5 7 dana i
izbjegavanje podizanja tereta u prvih 4 6 tjedana.

TUMORI ELUCA
BENIGNI TUMORI
Benigne neoplazme prilino su rijetke, a simptomi bolesti ovise o lokalizaciji i veliini tumora.
Lejomiomi su tumori glatkih miia. Simptomi nisu karakteristini i ne zadaju tekoe bolesniku.
Najee se dijagnosticiraju radiolokom pretragom eluca, pri kojoj se nae defekt punjenja zbog
izboenja u lumen. Terapija izbora je ekstirpacija cijelog tumora.
Polipi su tumori sluznice, mogu biti upalni i adenomatozni. Adenomi su rjei, ali mogu maligno
alterirati. esto se javljaju pri atrofinom gastritisu s pernicioznom anemijom.
Inflamatorni oblik polipa javlja se s hipertrofinim gastritisom u antralnoj regiji i u fundusu. Pri
svim polipoznim tvorbama potrebno je uiniti biopsiju.
MALIGNI TUMORI ELUCA
Lejomiosarkom je maligni oblik tumora koji potjee od glatkih miia. Najee se javlja izmeu 30
i 70 godine ivota. Prvi je simptom krvarenje, a bol je prisutna u manje od polovice bolesnika.
Najee su metastaze u jetri, mezenteriju, velikom i malom omentumu i pluima. Lijeenje je
kirurko. Pri lokalizaciji u elucu ini se suptotalna resekcija.

139

Rabdomiosarkom brzo raste, a pojavljuje se u mlaih osoba. Lijeenje je kombinirano

( operacija, citostatici, iradijacija ).
Limfomi ine oko 3% malignih tumora eluca. Moe se pojaviti u svim dijelovima eluca, a najee
zahvaa malu krivinu, prednju i stranju stijenku.
Klinika slika. Bolesnici se ale na bol u epigastriju i usto mrave, ali rijetko krvare.
Terapija je kirurka. Pri operabilnim tumorima uvijek se kombinira sa zraenjem i kemoterapijom.
Plazmocitom je vrlo rijedak tumor eluca. Bolesnici se ale na bol u epigastriju i na anoreksiju, a ako
je tumor lociran blizu pilorusa, moe izazvati i povraanje.
Terapija je kirurka. Meutim, vie od 50% bolesnika umire u roku dvije godine zbog recidiva. Uz
kirurko lijeenje preporuuje se iradijacija i kemoterapija.
Sarkom pripada u rijetke tumore eluca i ini 2 4 % malignih tumora eluca. Najee se pojavljuje
u estom desetljeu, ee u mukaraca. Tumor potjee od stanica glatkih miia i od limfnog tkiva.

Karcinom eluca
To je najei maligni tumor probavnog sustava. Vrlo je vana to ranija dijagnoza. Pri tzv. ranom
karcinomu 95% bolesnika preivi pet godina, a 75% bolesnika deset godina. Pri metastazama u
limfnim vorovima prognoza je vrlo loa. Rjee se pojavljuje u mlaih ljudi ( 1,4% ), a najugroeniji
su ljudi izmeu 50 i 70 godina. Omjer je mukaraca i ena 2:1. Smatra se da je i nasljee vano u
nastanku raka eluca. Kronini atrofini gastritis predispozicjski je imbenik. Ozljede i iritacije
eluane sluznice izazvane raznim vrstama hrane ( dimljeno meso, hladna i topla jela i pia, alkohol,
cigarete, nedostatak vitamina A i C itd. ) takoer utjeu na pojavu bolesti.
Patologija. Od svih malignih tumora eluca adenokarcinomi ine preko 90%. Najee se pojavljuju
u prepilorinoj regiji i antrumu ( 50% ) te na maloj krivini ( 20% ). Patoloka je klasifikacija raka
eluca vrlo vana jer oznaava lokalizaciju raka i evoluciju bolesti.
Makroskopski oblici su:
- rak u polipu,
- proliferacijski,
- ulcerozni,
- atrofini,
- mukozni,
- adenokarcinom, te
- karcinoid.
Iako postoje razliiti makroskopski oblici, najea su tri oblika:
- maligni ulkus
- prepilorini tumor
- linitis plastica
Ulcerozni rak eluca najmaligniji je i najei oblik. Karakterizira ga brz rast te rane metastaze u
lokalne limfne vorove i jetru.

140

Simptomi. Simptomi su esto neznatni te se u poetnom stadiju teko moe dijagnosticirati. Tumori
smjeteni u podruju kardije i pilorusa esto stvaraju opstrukciju, te su prvi simptomi povraanje,
munina i mukla bol u epigastriju.
esto se klinika slika zamjeni s peptikim ulkusom. Najei su simptomi bol u epigastriju,
anoreksija, mravljenje, munina i povraanje, krv u stolici ili povraanje sukrvavog sadraja,
proljev, a ponekad i sami bolesnici napipaju tumor. Svi se simptomi obino javljaju kasno, kad je
bolest ve uznapredovala, pa rezultati lijeenja nisu zadovoljavajui.
Dijagnoza. Primjenjuje se gastroduodenoskopija, rentgenski pregled eluca i duodenuma, citoloki
pregled eluanog sadraja, laboratorijski pregledi ( krv, mokraa, stolica, biokemijski pregledi ) i
eksploracijska laparotomija. Gastroduodenoskopija je metoda izbora, jer se njome moe odrediti
lokalizacija i veliina tumora te uiniti biopsija.
Rentgenski pregled eluca i dvanaestika takoer je relativno sigurna metoda.
Terapija. U lijeenju raka eluca samo se blagovremenom operacijom postiu donekle
zadovoljavajui rezultati, a sve su ostale metode beskorisne. Prije kirurkog zahvata treba procijeniti
da li je rak operabilan ili inoperabilan. Znaci inoperabilnosti su lokalni, tj. kad su zahvaeni okolni
organi, pa ne postoji mogunost radikalne operacije, i kad postoje udaljene metastaze. Pri
inoperabilnom karcinomu dolazi u obzir samo palijativan zahvat ako je onemoguena pasaa.
Najee se primjenjuje gastroenteroanastomoza, gastrostomija ili jejunostomija. Operabilni rak
eluca zahtijeva radikalni kirurki zahvat. Najee se primjenjuje totalna ili parcijalna gastrektomija,
s resekcijom velikoga i malog omentuma, a katkag je nuna resekcija kolona i drugih lokalnih
struktura.
Prognoza. Ovisi o biologiji tumora, ranoj dijagnozi, vrsti zahvata i drugim imbenicima. Rezultati su
bolji u bolesnika operiranih u ranim stadijima, kad nema lokalnih ili udaljenih metastaza. Kirurki
mortalitet iznosi 3% pri palijtivnim zahvatima, vie od 15% pri radikalnim operacijama, ali ovisi o
dobi i opem stanju bolesnika. Pet godina preivi 50 - 55% bolesnika koji u vrijeme operacije nemaju
znakova metastaza i manje od 15% bolesnika s metastazama. Veliina tumora takoer je vrlo vana.
to je tumor manji ( promjera manjeg od 4 cm ), preivljavanje je due.

PRIJEOPERACIJSKA PRIPREMA BOLESNIKA

Psiholoka priprema odnosi se uglavnom na suzbijanje straha i anksioznosti vezanih uz predstojei
operativni zahvat i mogue poslijeoperacijske komplikacije. Vano je bolesnika upoznati s
procedurom operativnog zahvata i onim to e se deavati u poslijeoperacijskom periodu kao to su:
uvoenje nazogastrine sonde, intravenozna hiperalimentacija i sl.
Kod hitnih operativnih zahvata ( perforacija, akutna opstrukcija, krvarenje ) psiholoka priprema
bolesnika nee biti mogua. Zbog toga e medicinska sestra iza operativnog zahvata pomoi
bolesniku suzbijajui njegov strah, odgovarajui na njegova pitanja i objanjavajui medicinske
postupke.
Fizika priprema bolesnika za operativni zahvat je ista kao kod bolesnika sa peptikim
ulkusom ( 117 str. ).

141

SESTRINSKE DIJAGNOZE
1. Anksioznost u svezi s nepoznavanjem procesa operativnog zahvata i moguih komplikacija.
Cilj:
a) Bolesnik e razumjeti proces operativnog zahvata. Razgovarati e o operativnom zahvatu i
moguim poslijeoperacijskim komplikacijama.
b) Verbalizirat e svoje strahove
c) Razgovarati e o svojim osjeajima vezanim uz operativni zahvat

Intervencije:
a) Relaksirati bolesnika i u neformalnoj atmosferi dopustiti bolesniku da izrazi svoj strah i svoju
ljutnju vezanu uz dijagnozu.
b) Ukljuiti lanove obitelji u razgovor s bolesnikom.
c) Objasniti bolesniku proces operativnog zahvata i mogue komplikacije.
2. Anoreksija i mravljenje u svezi s promjenjenim nainom ishrane / osnovnom boleu
Cilj:
a) Bolesnik e jesti manje obroke, ali ee.
b) Jest e hranu s dosta eljeza, vitamina A i C.
c) Dobit e na teini.
Intervencije:
a)

Davati bolesniku ee i manje obroke, s dosta eljeza i vitamina A i C.

b)

Pratiti stupanj dehidracije. Primjeniti propisanu parenteralnu nutriciju i nadoknadu

cirkulirajueg volumena.

c)

Mjeriti tjelesnu teinu bolesnika. Davati emetike ako su propisani.

142

3. Nelagoda i bol u svezi s osnovnom boleu.

Cilj:
a) Bolesnik e uzimati propisanu terapiju analgetika.
b) Primjeniti e tehniku voene imaginacije i relaksacije.
c) Odmarati e tijekom dana.

Intervencije:
a) Bolesniku davati propisane analgetike.
b) Pokazati mu tehniku voene imaginacije i relaksacije.
c) Masirati bolesnika, mijenjati mu poloaj, planirati odmor.
4. Neupuenost u dnevne aktivnosti i nain ivota nakon operativnog zahvata.
Cilj:
a)

Uzimati e najmanje tri dnevna obroka unutar 6 mjeseci od operativnog zahvata.

b)

Znati e se hraniti sondom ako za to postoji potreba.

c)

Znati e primjeniti intravenoznu hiperalimentaciju ako za to postoji potreba.

d)

Prihvatiti e novi reim ivota i redovito odlaziti na kemoterapiju i zraenje.

e)

Bolesnik e postupno poveavati broj aktivnosti unutar tri mjeseca od operativnog zahvata.

f)

Izmjenjivat e periode odmora s periodima aktivnosti.

Intervencije:
a)

Bolesnika upozoriti da moe proi i 6 mjeseci nakon operativnog zahvata do uspostave

normalne probave nakon parcijalne resekcije eluca i da treba uzimati este i koliinski
male obroke.

b)

Treba mu pokazati i provjeriti da li zna osnovne principe intravenozne hiperalimentacije

ako za to postoji potreba ( ukljuiti lanove obitelji ).

c)

Treba mu objasniti potekoe koje e nastati u stilu ivota koje mogu pratiti kemoterapiju i
zraenje.
Treba ga upozoriti na potrebu provoenja normalnih aktivnosti, ali uz potreban odmor.

d)

143

Poslijeoperacijska zdravstvena njega

Pravilan poloaj bolesnika u krevetu nakon to se iza anestezije stanje potpuno stabilizira,
bolesnik se smjeta u Fowlerov poloaj, da bi se olakala drenaa iz eluca.
Sprjeavanje respiratornih komplikacija zbog incizijske boli ( operativna rana ) bolesnik se
ustruava kaljati ili duboko disati. Medicinska sestra mora bolesniku objasniti vanost i pokazati
pravilan postupak kod iskaljavanja i dubokog disanja u svrhu sprjeavanja respiratornih
komplikacija. Prema potrebi se daju propisani analgetici. Redovito se stetoskopom treba
provjeravati istoa dinih puteva.
Kontrola nazogastrine sonde drenani sadraj nazogastrine sonde moe u prvih 12 sati
sadravati primjese krvi, no ukoliko se javi opseno krvarenje treba odmah upozoriti lijenika.
Vano je promatrati trbunu stijenku ( mogua distenzija ) i stetoskopom sluati peristaltiku
crijeva ( mogu paralitiki ileus ). Nazogastrina sonda ostaje u elucu do pojave peristaltike,
kada bolesnik moe poeti s peroralnim uzimanjem tekuine.
Njega sluznica nosa i usne upljine redovita njega nosne sluznice i sluznice usne upljine je
vana zbog stvaranja naslaga, mogueg krvarenja i dekubitusa koji moe nastati u nosnici kroz
koju je uvedena eluana sonda. Sluznica nosa se isti ovlaenim aplikatorima ili ovlaenim
tapiima s vatom. Nakon toga se blago premae mineralnim uljem. Isti postupak je i sa
sluznicom usne upljine. Usnice se redovito moraju vlaiti i premazivati blagim zatitnim
kremama zbog moguih stvaranja ragada.
Kontrola balansa tekuine u organizmu potrebno je vriti nadoknadu cirkulirajueg volumena
intravenoznim putem uz dostatnu parenteralnu prehranu. Medicinska sestra treba biljeiti koliinu
uneene i izluene tekuine ( drenaa, diureza, povraanje ) i pratiti vrijednosti centralnog
venskog tlaka kako bi se uspostavila primjerena ravnotea. Peroralno uzimanje tekuine poinje
nakon uspostave peristaltike crijeva. Poinje se s vrlo malim koliinama. Neposredno prije toga
zatvori se ( klema ) nazogastrina sonda da se utvrdi da li postoji tolerancija eluca na uneenu
tekuinu.
Prehrana bolesnika poinje postepeno u obrocima koji su koliinski mali, ali ei ( 6 obroka
dnevno ). Ishrana je dijetna, u poetku tekue kaasta, a ako postoji tolerancija polako se uvode
obroci krue hrane.
Ustajanje iz kreveta najee bolesnik ustaje iz kreveta prvi poslijeoperacijski dan, a dnevne
aktivnosti se poveavaju postepeno.
Operativna rana ako je u operativnu ranu postavljen dren, sadraj je uobiajeno sukrvav. O
svakom jaem krvarenju treba odmah obavijestiti lijenika.

144

TANKO I DEBELO CRIJEVO

ANATOMIJA TANKOG CRIJEVA ( intestinum tenue )
Tanko crijevo je miina cijev obloena sluznicom putem koje se probavlja hrana, obavlja apsorpcija
vode, minerala i mineralnih soli te proizvoda nastalih digestijom. To je dio probavne cijevi koji
povezuje eludac i debelo crijevo i dugo je tri do pet metara. Ima tri dijela: dvanaestik, tato i vito
crijevo ( intestinum jejunum et intestinum ileum ). Ileum sadri kratke i brojne nabore, obilno je i
sadrajno prokrvljen i ima uski lumen. Jejunum ima iri lumen i slabije cirkularne nabore, obino je
smjeten u lijevom dijelu trbune upljine, i ileum u maloj zdjelici, u desnom donjem kvadrantu.
Opskrba tankog crijeva krvlju obavlja se putem gornje mezenterijske arterije, koja se drenira preko
gornje mezenterijske vene. Venska se krv iz tankog crijeva skuplja u gornjoj mezenterijalnoj veni i
preko portalne vene odlazi u jetru.
Limfna drenaa poinje u Peyerovim ploama, koje se nalaze u submukoznom sloju ileuma. Putem
sitnih ila limfa izlazi kroz mezenterij te preko nekoliko razina limfnih vorova dospijeva u cisternu
hili.
Crijevo preko desnog vagusa inervira parasimpatikus, a simpatikus inervira preko malog i velikog
splanhinog ivca.

Fiziologija tankog crijeva

Fizioloke funkcije tankog crijeva su apsorpcija, digestija i peristaltika. Miinom aktivnosti i
peristaltikom hrana se kree iz oralnih u aboralne dijelove crijeva. Peristaltiki val u ovjeka putuje
brzinom oko 1 cm/s, te nakon 10 15 cm nastane novi val. Snaga i irenje miine kontrakcije
mijenjaju se zbog utjecaja hormona i ivaca. Acetilkolin stimulira motilitet tankog crijeva, a
adrenalin ga inhibira. Kolecistokinin stimulira motoriku aktivnost crijeva, a sekretin, glukagon i
vazoaktivni intestinalni polipeptid ( VIP ) je inhibiraju.
Probavni crijevni sok nastaje u Lieberkuhnovim kriptama. To je ista tekuina i dnevno se stvori do
tri litre. Enzimi crijevnog soka potjeu iz raspadnutih epitelnih stanica Lieberkuhnovih kripti.
Simpatiki ivani sustav, koji ini intramuralni pleksus, stimulira miie mukoze, ijim se radom
stvaraju nabori sluznice. Pojedina miina vlakna sluznice ulaze u crijevne resice i izazivaju njihovu
kontrakciju. Skraivanje i izduivanje resica nalikuje na muzenje kojim limfa iz sredinjeg limfnog
kanalia otjee u limfni sustav.
Prosjeno se u crijevu apsorbira 5 9 litara vode dnevno, a 1 2 litre iz tankog crijeva proe kroz
ileocekalnu valvulu u debelo crijevo.
Inervacija tankog crijeva. Tanko je crijevo inervirano intraluminarnim ivanim pleksusom, koji se
dijeli na vanjski, mijenterini ili Auerbachov, te na unutranji ( submukozni ) ili Meissnerov pleksus.

145

ANATOMIJA DEBELOG CRIJEVA ( intestinum crassum )

Debelo je crijevo zavrni dio probavnog sustava posebnih anatomskih i funkcionalnih obiljeja.
Smjeteno je izmeu zavrnog dijela tankog crijeva i analnog otvora. Karakteristike debelog crijeva
jesu:
- deblje je i krae od tankog crijeva
- ima stalan poloaj jer su mu pojedini dijelovi prirasli uz stranju trbunu
stijenku
- uzduni miii debelog crijeva skupljeni su u tri uzdune vrpce tenije
- uz slobodne dijelove tenija du cijeloga debelog crijeva, osim u podruju
slijepog crijeva, crvuljka i rektuma, nalaze se masni izdanci pokriveni
peritoneumom, koji se zovu apendices epiploike
- na sluznici debelog crijeva nema Kerkringovih nabora, Peyerovih
limfatinih ploa niti crijevnih resica
Debelo se crijevo dijeli na tri dijela: cekum ( slijepo crijevo ), kolon i rektum ( zadnje crijevo ), koji
zavrava analnim otvorom. Slijepo crijevo je poetni dio debelog crijeva, prema dolje slijepo
zatvoren. Sa dna slijepog crijeva izlazi crvuljak ili apendiks.
Kolon se dijeli na etiri dijela: ascendens ( uzlazno debelo crijevo ), transverzum ( popreno debelo
crijevo ), descendens ( silazno debelo crijevo ) i sigmu ( sigmoidno debelo crijevo ).
Cirkulacija. Desni se kolon opskrbljuje arterijskom krvlju kroz gornju mezenterijsku arteriju. Vene
debelog crijeva najveim se dijelom skupljaju u venu porte.
Inervacija debelog crijeva je simpatika i parasimpatika. ivana vlakna dolaze do crijevne stijenke
u spletovima ovijenim oko krvnih ila.

Fiziologija debelog crijeva

Zadae debelog crijeva su apsorpcija vode i elektrolita iz crijevnog soka i pohranjivanje fecesa.
Kretnje debelog crijeva su trome i dijele se na kretnje mijeanja ( haustracije ) i propulzijske kretnje
( masovne kretnje ). Najprije se na jednome mjestu pojavi konstrikcija, a odmah nakon toga se debelo
crijevo u duini 20 cm ili vie aboralno kontrahira i potisne sav feces tog segmenta dalje niz debelo
crijevo. Te se kretnje obino javljaju nakon obroka, a uzrokovane su uglavnom duodenokolinim
refleksom. Parasimpatikus stimulira peristaltiku debelog crijeva, a simpatikus je inhibira. Defekacija
je posljedica odgovarajueg refleksa. Kada feces doe u rektum, rastezanje stijenke rektuma
pobuuje aferentne impulse koji putem mijenterinog pleksusa dopiru do silaznog debelog crijeva i
sigmu, gdje refleksno izazovu peristaltiku. Pribliavanjem peristaltikog vala olabavljuje se
unutranji analni sfinkter anusa pa nastane defekacija, naravno ako je i vanjski analni sfinkter
olabavljen. Sluz je jedini vaan sekret u debelom crijevu, a proizvode ga vraste stanice smjetene u
Lieberkuhnovim kriptama i na povrini sluznice debelog crijeva. Zadaa sluzi je zatita sluznice, a
ona fecesu daje obiljeje adherentnosti te zajedno s alkalnim sekretom sprjeava oteivanje crijevne
stijenke kiselinama iz fecesa.
U debelom se crijevu apsorbira voda, natrij i kloridi, te amonijak.

146

UPALNE BOLESTI TANKOGA I DEBELOG CRIJEVA

Crohnova bolest
Etiopatogeneza i patologija. Crohnova bolest je kronina upala koja se moe javiti na bilo kojem
dijelu probavnog sustava, uglavnom segmentno. U 80% sluajeva bolest je lokalizirana u podruju
terminalnog ileuma. Mukarci obolijevaju malo ee od ena, a bolest se najee oituje izmeu
20-e i 30-e godine. Uzrok bolesti je nejasan, smatra se da je bolest posljedica jakog imunolokog
odgovora na sastojke hrane, razne kemijske preparate ili ak bakterijske proteine koji se nalaze u
lumenu crijeva. Bolest poinje hiperplazijom limfnih folikula u Peyerovim ploama. Sluznica izmeu
tih folikula nakon nekog vremena puca i stvaraju se plitke i duboke ulceracije, koje nastaju iz tankih
hemoraginih mrlja i ogranienih sitnih lezija bjeliastog dna.
Klinika slika. Bolest se oituje pojavom povremenih ili uestalih proljeva, bolima razliitog
inteziteta, muninom, povraanjem, gubitkom teine, temperaturom, leukocitozom, anemijom i
psihikim reakcijama. Najei simptom je proljev, a moe biti povremen ili stalan. U veine
bolesnika pranjenje crijeva nastaje nakon puenja i pijenja crne kave u jutarnjim satima. Ako je
zahvaeno i debelo crijevo, povremeno u stolici ima i krvi. Kad se razviju crijevne opstrukcije,
poinju crijevne kolike. Ako je opstrukcija potpuna, razvija se klinika slika ileusa tankog crijeva. U
poodmakloj kroninoj fazi bolesti dominantni su simptomi poviena temperatura, povremene boli
praene proljevom, gubitak teine, malaksalost i iscrpljenost, sve do malnutricije. Ako su u crijevima
razvijene fistule i apscesi, tegobe su jae. Anemija se javlja zbog gubitka eljeza, solne kiseline i
vitamina B12. Zbog enteropatije je ugroena digestija i apsorpcija te bolesnik gubi proteine i masti,
uz posljedinu malnutriciju.
U 10% sluajeva bolest zahvaa samo debelo crijevo, u 50% tanko crijevo, a u 40% bolesnika
zahvaeni su tanko i debelo crijevo. Tipina je pojava analnih fisura, dubokih ulceracija, perianalnih
fistula i pararektalnih apscesa.
Dijagnoza. Dijagnoza se moe potvrditi irigografskim pregledom i pasaom crijeva. Pri pasai
tankog crijeva mogu se uoiti dulja ili kraa suenja lumena tankog crijeva koja se u podruju
sluznice oblikuju kao nabrani traci. Kontrastnom se pretragom takoer mogu dokazati fistule.
Komplikacije. U kroninim oblicima mogu se javiti neke sistemske komplikacije, npr. uveitis,
ankilozirajui spondilitis, ulcerozne afte, nodozni eritem, gangrenska piodermija, perikolangitis,
masna infiltracija jetre, fibroza guterae i sekundarna amiloidoza.
Lijeenje. Nema specifine terapije Crohnove bolesti. Medikamentima se ublauju trbune boli,
suzbijaju infekcije i proljevi. Vano je pritom lijeenje anemije, hipoproteinemije itd. Poetno
lijeenje Crohnove bolesti uvijek je konzervativno, ponajprije simptomatsko. Smatra se da
stabiliziranje psihofizikog stanja bolesnika u veini sluajeva vodi regresiji bolesti, pa je vrlo vaan
odnos zdravstvenog tima i bolesnika, izbjegavanje stresova i fiziki odmor. U uznapredovaloj fazi
bolesti s razvijenim fistulama bolesnik prelazi na parenteralnu prehranu, uz hiperalimentaciju. Od
lijekova se uzimaju antibiotici irokog spektra i sulfonamidi.
Kirurko lijeenje dolazi u obzir pri komplikacijama. Prognoza: Crohnovu bolest karakterizira
kronini tijek s progresijama i remisijama. Nain ivota vaan je imbenik u progresiji bolesti.
Konzervativno i kirurko lijeenje je simptomatsko i djelomino zadovoljava.

147

Ulcerozni kolitis
Etiopatogeneza. Uzrok bolesti nije poznat iako neki smatraju da imunoloki nasljedni faktori imaju
vanu ulogu u nastanku bolesti.
Ulcerozni kolitis je difuzna upalna bolest kolona, a u gotovo svih bolesnika zahvaa i rektum.
Incidencija bolesti je najvea izmeu petnaeste i tridesete godine ivota.
U poetnoj fazi bolesti promjene su ograniene na sluznicu crijeva. Ulceracije su iroke i nastaju u
smjeru cirkumferencije crijeva. U Lieberkuhnovim se kriptama stvaraju apscesi, oni prodiru kroz
submukozni sloj i podiu sluznicu koja egzulcerira u obliku kratera. Ulceracije se proteu do
miinog sloja crijevne stijenke, ali u tekim sluajevima mogu biti zahvaeni svi njezini slojevi te
nastane akutna dilatacija kolona ( toksini megakolon ). U tim sluajevima moe nastati perforacija s
tekom intoksikacijom.
Klinika slika. Oituje se u nekoliko klinikih oblika: akutnom, fulminantnom, kroninom,
kontinuiranom i kroninom obliku s remisijama.
Glavni simptomi bolesti su proljevi i svjea krv u stolici. Stolice mogu biti sluzave i gnojne, uz
tenezme. Nakon nekog vremena zbog veeg gubitka tekuine nastaje dehidracija. U bolesnika s
fulminantnim oblikom bolesti ( proljevi, krvarenje, visoka temperatura, dehidracija itd. ) moe nastati
teka intoksikacija i smrt. Najei je kronini oblik, u kojemu se pojavljuju uestale stolice, a u
nekih bolesnika i opstipacija.
Klinikim se pregledom ustanovljuje bolna osjetljivost lijevog donjeg abdominalnog kvadranta.
Pregledom anusa mogu se vidjeti fisure, fistule i pararektalni apsces.
Dijagnostiki je znaajan kolonoskopski pregled. Irigografski je nalaz takoer tipian.
Komplikacije. Mogu biti lokalne ili ekstraintestinalne.
Lokalne su:
a)
b)
c)
d)
e)

anorektalne ( fisure, fistule, hemoroidi, polipi, magakolon ),

toksine,
perforacijske,
strikture,
karcinom.

Ekstraintestinalne su:
a) metabolike,
b) oteenje jetre,
c) one.
Lijeenje je konzervativno i kirurko. Konzervativnim se moe zaustaviti akutni napad bolesti,
sprijeiti remisija i egzarcebacija bolesti. Djelotvorna sredstva su sulfonamidi, kortikosteroidi i dijeta.
Lijekovi se mogu primjeniti u obliku supozitorija ili klizme.
Operacija je indicirana pri pojavi komplikacija ( perforacije, masivnog krvarenja, akutne dilatacije
crijeva, striktura i karcinoma ). Metoda izbora je potpuna proktokolektomija s ileostomijom. Da bi se
izbjegla ileostomija, od vijuga terminalnog ileuma oblikuje se crijevni rezervoar ( pelvic pouch ), koji

148

se anastomozira s analnim kanalom, ime se sauva kontinencija. Kada je ugroen ivot bolesnika s
toksinim megakolonom, tj. akutnom dilatacijom crijeva i perforacijama, potrebno je izvriti
ileostomiju za odvoenje crijevnog sadraja te napraviti jedan ili vie kolostomijskih otvora radi
dekompresije kolona.

Pseudomembranozni enterokolitis
Pseudomembranozni enterokolitis je upalna bolest tankog i debelog crijeva karakterizirana
stvaranjem fokalnih nekroza sluznice koje se krpiasto podiu od stijenke poput membrana. Smatra
se da je bolest posljedica peroralne primjene antibiotika, to uzrokuje poremeaje bakterijske flore u
crijevu.
Klinika slika. Simptomi bolesti su opa slabost, poviena temperatura, bol u trbuhu, distenzija,
munina, povraanje i proljev. Moe nastati intoksikacija i cirkulacijski kolaps kao posljedica
nagloga gubitka tekuine.
Lijeenje je konzervativno ( korekcija dehidracije, nadoknada elektrolita te antibiotici prema nalazu
koprokulture ).

SESTRINSKE DIJAGNOZE
1) Potekoe u eliminaciji stolice/proljev u svezi s upalnom boleu crijeva.
Cilj: uspostaviti normalnu eliminaciju stolice.
2) Bol i osjeaj nelagode u svezi s pojaanom peristaltikom crijeva.
Cilj: smanjiti abdominalnu bol i tenezme.
3) Smanjena koliina cirkulirajueg volumena i poremeaj elektrolita u svezi s anoreksijom,
muninom i proljevom.
Cilj: sprijeiti gubitak cirkulirajueg volumena i disbalans elektrolita.
4) Poremeaj u prehrani / netolerancija hrane u svezi s anoreksijom i proljevom.
5) Smanjenje aktivnosti u svezi sa strahom / epizode proljeva.
Cilj: uspostaviti optimalnu nutriciju.
6) Anksioznost u svezi mogueg operativnog zahvata.
Cilj: smanjiti strah i anksioznost.

149

7) Neupuenost u bolest, komplikacije i nain ivota.

Cilj: Uputiti bolesnika u reim dnevnih aktivnosti i pravilne prehrane.

INTERVENCIJE
Eliminacija stolice
Medicinska sestra treba utvrditi postoji li veza izmeu proljeva i uzete hrane, aktivnosti i eventualnog
emocionalnog stresa. Takoer treba utvrditi uestalost, konzistenciju i sastav stolice. Kupaonica i
toalet moraju biti prozrani i isti. Prema potrebi treba davati antidijarealne lijekove i pratiti izgled i
uestalost stolica tijekom terapije. Bolesniku se preporua odmor u krevetu kako bi se smanjila
peristaltika crijeva.
Suzbijanje boli
Medicinska sestra treba utvrditi jainu, lokalizaciju i vrstu boli, je li kontinuirana ili intermitentna.
Takoer treba doznati u koje vrijeme se bol javlja: prije ili poslije jela, po noi ili prije eliminacije
stolice. Ako su propisani, antiholinergici se daju pola sata prije jela da se smanji peristaltika crijeva, a
analgetici kod pojave boli. Smatra se da suzbijanje anksioznosti i straha moe dovesti do smanjivanja
inteziteta boli.
Balans tekuine
Vano je pratiti unos i iznos tekuine i na vrijeme prepoznati znakove dehidracije ( suha koa i
sluznice, slabi turgor koe, pothlaenost, subnormalna temperatura, porast hematokrita, oligurija,
poveana specifina teina urina i sl. ). Bolesniku moemo nadoknaivati tekuinu peroralnim i
intravenoznim putem ( uz stalno mjerenje centralnog venskog tlaka ). Mjere za suzbijanje proljeva
su: dijeta, smanjivanje stresa i anksioznosti.
Prehrana
Totalna parenteralna prehrana se provodi u akutnom stadiju bolesti. Kroz to vrijeme je potrebno
pratiti vrijednost glukoze u urinu, acetona i specifinu teinu urina. Peroralnu prehranu treba zapoeti
eim i malim koliinama visokoproteinske hrane.
Odmor
Bolesnicima se preporua odmor kako bi se smanjila aktivnost i na taj nain smanjio metabolizam i
peristaltika crijeva. Aktivnosti se odreuju prema bolesnikovim eljama, s tim da nastojimo da od
bolesnika ne pravimo invalida. Leanje u krevetu preporuujemo bolesnicima koji su febrilni, imaju
uestale stolice ili krvare. Potrebno je provoditi pasivne i aktivne vjebe kako bi se odrao tonus
muskulature i sprijeila tromboza.
Smanjivanje anksioznosti
Medicinska sestra treba odvojiti dovoljno vremena za razgovor s bolesnikom, ohrabriti ga da
postavlja pitanja i odgovoriti mu na njih. Bolesnici mogu biti emocionalno labilni, pa je potrebno
objasniti svaki detalj. Pri tome se mogu koristiti slike ili ilustracije kako bi bolesnik mogao
vizualizirati eventualni operativni zahvat ili stomu.

150

Edukacija bolesnika
Nakon uinjenog operativnog zahvata ili zavrenog konzervativnog lijeenja bolesnika treba upoznati
s posebnim uvjetima ivota, aktivnosti i prehrane. Treba ga upozoriti na potrebu uzimanja
visokokalorijske i visokoproteinske hrane s dostatno vitamina. Takoer, bolesnik treba znati vanost
uzimanja steroida, antiimflamatornih lijekova, antidijarealnih lijekova i spazmolitika. Ukoliko je
napravljena ileostoma bolesnika treba uputiti u nain njege i posebne uvjete prehrane.

ZDRAVSTVENA NJEGA BOLESNIKA S ILEOSTOMOM / KOLOSTOMOM

Sestrinske dijagnoze:
1) Poremeaj u doivljavanju samoga sebe u svezi s promjenjenim tjelesnim
izgledom.
Cilj:

Bolesnik slobodno iznosi svoje osjeaje i prepoznaje problem.

Surauje sa suportivnim timom.

Intervencije:

Ohrabriti bolesnika da iznosi svoje osjeaje vezane uz stomu.

Na sva postavljena pitanja treba odgovoriti odmah.
Nakon prvog prevoja i njege stome, bolesniku treba dopustiti da
vidi izgled stome i da ju opipa. Bolesnika treba upoznati s drugim
bolesnicima koji imaju stomu.

2) Anksioznost u svezi s nemogunou kontrole stolice.

Cilj:

- Smanjiti anksioznost.
- Bolesnik pokazuje interes za uenjem svih postupaka vezanih uz
njegu stome.
- Pomae kod njege koe, postavljanja plastine podloge i vreice. Uspjeno
samostalno izvodi irigaciju kolostome.

Intervencije: Bolesniku treba objasniti i demonstrirati postupak kod njege stome:

-

okolina stome se isti toplom vodom i neutralnim sapunom, nakon ega se

mekom tkaninom koa lagano posui

koa oko stome se zatiti posebnim tono prijanjajuim plastinim

materijalom koji ne proputa sadraj stolice i sprjeava oteenje koe

na postavljenu plastinu podlogu se stavlja stoma vreica koja se prazni

prema potrebi ( u pravilu ako je puna do polovice )

objasniti i demonstrirati postupak irigacije kolostome ( formirana stolica ),

koja se najee radi svakih etiri do pet dana.

151

3) Potencijalna mogunost oteenja peristomalnog dijela koe / nema kontrolu stolice.

Cilj:

- Peristomalni dio koe e biti ruiast, bez abrazije i slinih promjena.

- Bolesnik e znati prepoznati prve simptome koji upuuju na oteenje
peristomalnog dijela koe.

Intervencije:

Bolesniku treba objasniti i demonstrirati pravilan postupak njege

peristomalnog dijela koe.
- Treba provjeravati usvojeno znanje dok bolesnik ne pone pravilno i
samostalno izvoditi zahvat.

4) Potencijalno neprimjerena nutricija u svezi sa strahom od uzimanja hrane / pojaana peristaltika

i iritacija crijeva.
Cilj: Bolesnik e uzimati visokovrijednu i koliinski dostatnu hranu koja nee izazivati pojaanu
peristaltiku ili iritaciju crijeva.
Intervencije:

- Zajedno s bolesnikom treba utvrditi koja uzeta hrana izaziva pojaanu

peristaltiku i iritaciju crijeva.
- Savjetovati bolesnika da ne uzima hranu koja sadri puno celuloze.

5) Seksualna disfunkcija u svezi s promjenjenim tjelesnim izgledom.

Cilj: Zadovoljavajui seksualni ivot.
Intervencije:

- Ohrabriti bolesnika da iznese svoje strahove vezane uz mogunosti seksualne

disfunkcije.
- Preporuiti zadovoljavajui poloaj.
- Osigurati pomo psihoterapeuta.

6) Neupuenost u prijeoperacijsku pripremu i proceduru operativnog zahvata.

Cilj:

Intervencije:

- Bolesnik iznosi svoje strahove vezane uz operativni zahvat.

- Razumije anatomiju, fiziologiju i promjene koje su nastale na
gastrointestinalnom sustavu izazvane boleu.
- Pokazuje mjesto gdje se oekuje izvoenje stome, opisuje mogui izgled i
veliinu stome.
- Prihvaa nazogastrinu sondu shvaa funkciju.
- Razumije potrebu prijeoperacijskog ienja crijeva.

Bolesniku treba objasniti prijeoperacijsku pripremu i proceduru

operativnog zahvata.
- Upoznati ga s anatomijom i fiziologijom gastrointestinalnog trakta.

152

Upoznati ga s patolokim promjenama na gastrointestinalnom traktu koju

je izazvala njegova bolest.
Objasniti vanost drenae eluanog sadraja.
Objasniti vanost pravilnog ienja crijeva prije operativnog zahvata.
Pokazati mjesto gdje e vjerovatno biti izvedena stoma, te slikama i
ilustracijama pokazati oblike i veliinu stome.

7) Potencijalna mogunost gubitka cirkulirajueg volumena vezanu uz anoreksiju i povraanje.

Cilj: Odravati balans tekuine u organizmu.
Intervencije:

Mjeriti dnevni unos i gubitak tekuine.

Mjeriti dnevnu tjelesnu teinu.
Pratiti vrijednosti elektrolita u krvi.
Promatrati turgor koe i vlanost jezika.
Mjeriti CVT, ako je plasiran CVK.

Divertikulitis
Divertikul je vreasto izboenje crijevne stijenke, to je bolest koja se moe javiti u bilo kojem dijelu
probavnog sustava od hipofarinksa do rektuma. Divertikuli mogu biti priroeni ili steeni.
Etiopatogeneza. Divertikuli nastaju u bolesnika s poremeajima pranjenja crijeva, koji obino
uzrokuju povienje intraluminalnog tlaka, zbog ega mukoza i submukoza prolabiraju kroz oteenja
cirkularnog miinog sloja crijevne stijenke. Ako intraluminalni tlak postane nenormalno visok,
novostvoreni ili ve postojei divertikul rupturira te nastane peridivertikularna upala. Kroz mjesto
rupture izlazi crijevni sadraj te se moe razviti sterkoralni peritonitis.
Klinika slika akutnog divertikulitisa ovisi o teini patolokog procesa. U blaem obliku postoji
subjektivna i objektivna bol u lijevom donjem abdomenu, blaga distenzija abdomena, subfebrilnost i
povien broj leukocita. Blai oblik moe spontano regredirati, ali i progredirati, sve do perforacije
divertikula i peritonitisa.
Komplikacije su praene visokim postotkom smrtnosti i pobolijevanja. Mogu se javiti perforacija,
apscesi, fistule i djelomina opstrukcija.
Diferencijalna dijagnostika. Akutni divertikulitis po simptomima moe biti slian apendicitisu,
salpingitisu, ulceroznom kolitisu, Crohnovoj bolesti, cistitisu i retroperitonejskim tumorima.
Dijagnoza se postavlja na osnovi klinike slike i radiolokih pretraga. Ako je divertikul slobodno
perforirao, na nativnoj se snimci abdomena u stojeem poloaju moe vidjeti srp zraka pod oitom.
Bolesnicima s akutnim razvojnim napadom divertikulitisa ne smije se raditi irigografija da barijeva
kaa ne bi prodrla u slobodnu trbunu upljinu i uzrokovala teke posljedice za ivot bolesnika. Na

153

irigografskoj se snimci vide nazubljenja du suenog kolona te okruglaste nakupine kontrasnog

sredstva du lumena crijeva i u njegovoj okolini.
Sigmoidoskopijom se moe razluiti divertikularna bolest od karcinoma. Takoer se ne smije raditi u
akutnoj fazi bolesti.
Lijeenje. Ovisi o teini patolokog procesa i komplikacijama. Akutni divertikulitis s blaom
klinikom slikom moe se smiriti konzervativnim lijeenjem ( prestanak uzimanja hrane,
parenteralna terapija, nazogastrina sonda, antibiotici ).
U sluaju perforacije divertikula najbolje je resecirati ili eksteriorizirati dio s perforacijom uz oralni
anus preter.
Hrana bogata ostacima, koja stvara veliku fekalnu masu, uz dodavanje neprosijanih mekinja, ubrzava
pranjenje debelog crijeva i smanjuje intraluminalni tlak, a u blagim sluajevima bolesti moe
pridonjeti nestanku divertikula.

Tumori tankog crijeva

Tumori tankog crijeva prilino su rijetki. Najee su lokalizirani u podruju terminalnog ileuma i
poetnog dijela jejunuma. Mogu biti benigni, koji su ei u mlaoj, i maligni, koji su ei u starijoj
ivotnoj dobi.
Benigni tumori
Najei su adenomi, adenomatozni polipi, hemangiomi i neurinomi, a rjei su miomi, fibromi i
lipomi. Morfoloki se esto oituju u obliku polipa s peteljkom ili irokom bazom. Polipi tankog
crijeva obino su solitarni.
Klinika slika. Benigni su tumori obino asimptomatski dok ne nastane opstrukcija i ne pojavi se
krvarenje. Peteljkasti tumori mogu izazvati invaginaciju tankog crijeva, a hemangiomi, neurinomi i
vaskularizirani polipi mogu uzrokovati krvarenje iz crijeva. U veine bolesnika dijagnoza se
postavlja laparotomijom, koja se indicira zbog neke od komplikacija. Pasaom tankog crijeva katkad
se takoer moe postaviti dijagnoza bolesti.
Lijeenje je kirurko ( polipektomija, resekcija crijeva ).

Maligni tumori
Za razliku od benignih, maligni tumori tankog crijeva u 75% sluajeva su simptomatski. Najei su
adenokarcinom, sarkom, maligni limfom i karcinoid.
Adenokarcinom je primarni tumor tankog crijeva koji se najee pojavljuje u poetnom dijelu
jejunuma. Dugo je vremena asimptomatski, a kad se dijagnosticira, u 80% bolesnika je u
uznapredovaloj fazi.

154

Primarni maligni limfom obino nastaje u podruju aboralnog ileuma. Za njega je karakteristino da
u duljem segmentu submukozno infiltrira crijevo i poremeuje apsorpciju vitamina B12, kolesterola,
unih soli i masti.
Lejomiosarkomi se mogu javiti na bilo kojem dijelu tankog crijeva i skloni su ulceracijama i
krvarenju.
Tumorske metastaze u tankom crijevu su rijetke, a najee su metastaze malignog melanoma,
karcinoma cerviksa, bubrega, dojke i drugih malignih tumora.
Klinika slika. Simptomi malignih tumora tankog crijeva ovise o veliini, obliku i lokalizaciji. U
poetnoj fazi obino su asimptomatski, a u kasnijoj fazi razvijaju se simptomi opstrukcije crijeva
( crijevne kolike, povraanje, distenzija i konano ileus ).
Lijeenje tumora tankog crijeva je kirurko ( resekcija crijeva s pripadnim mezenterijem ). U
bolesnika s primarnim malignim limfomom uz resekciju se preporuuje splenektomija te biopsija
jetre i retroperitonejskih limfnih vorova. Prognoza: 24% bolesnika preivi pet godina.
Karcinoid
Karcinoidni tumori nastaju iz argentofilnih ( Kulchitzky) stanica u Lieberkuhnovim kriptama, koje
izluuju serotonin, a on stimulira crijevnu peristaltiku i izaziva vazokonstrikciju odnosno
vazodilataciju. Karcinoidi najee nastaju u podruju apendiksa i terminalnog ileuma, a rijetko u
drugim dijelovima probavnog sustava. Metastazira u limfne vorove i jetru.
Klinika slika. Bol, simptomi intestinalne opstrukcije, krvarenje i karcinoidni sindrom. Karcinoidni
se sindrom javlja napadajima crvenila koe, zajapurenosti gornjeg dijela tijela ( flush ),
bronhospazma, abdominalnih kolika i proljeva.
Dijagnoza se postavlja na osnovi klinike slike i povienih vrijednosti koncentracije 5 hidroksiindol
octene kiseline ( 5 IHAA ) u mokrai
Lijeenje je kirurko ( ekstirpacija primarnog tumora i metastaza ). Ako nije mogua radikalna
operacija, tumorsku masu treba reducirati da bi se to vie smanjilo aktivno tumorsko tkivo.
Kemoterapija nema uinka.

Benigni tumori kolona i rektuma

Od svih benignih tumora kolona 95% su polipi, a 5% su ostali benigni tumori ( lipomi, fibromi,
leiomiomi i hemangiomi ). Za polipe je bitno da su skloni malignoj alteraciji.
Adenomatozni polip
Adenomatozni polipi nastaju u djece i odraslih. Obino su multipli, najee su lokalizirani u
rektumu.

155

Klinika slika. Mali su tumori obino asimptomatski. Pri veim polipima se javlja rektalno krvarenje.
Ako krvare tumori u zavrnom dijelu rektuma, krv je svijetlocrvene boje, a iz viih dijelova sve je
tamnija.
Dijagnoza se postavlja endoskopskim pregledom i biopsijom. Irigografija s dvostrukim kontrastom
jednako je vana dijagnostika metoda.
Lijeenje. Veliki broj polipa moe se ukloniti endoskopski, pomou elektrokautera s omom. Budui
da adenomatozni polipi imaju veliki maligni potencijal, moraju se potpuno odstraniti. U bolesnika s
multiplim polipima napravi se resekcija bolesnog dijela kolona, a pri polipozi kolektomija.
Obiteljska polipoza kolona
U gotovo svih neoperiranih bolesnika s obiteljskom polipozom kolona razvije se maligni proces prije
40 e godine ivota. Bolest je rijetka i podjednako se javlja u mukaraca i ena. Nasljeuje se
autosomno dominantno.
Dijagnoza se postavlja na osnovi anamneze, irigografije i endoskopskog nalaza.
Lijeenje se sastoji od potpune proktokolektomije s ileostomijom.

Kolorektalni karcinom
Karcinom debelog crijeva je jedan od najeih uzroka smrti u Europi i SAD. Meu karcinomima
debelog crijeva na karcinom rektuma otpada 38 57%.
Etiologija nije poznata, ali su poznati neki rizini faktori:
Prehrana. Poznato je da je kolorektalni karcinom uestaliji u Europi i SAD nego u afrikim
zemljama. To se objanjava injenicom da je u nerazvijenim zemljama hrana bogata ostacima, tj.
otpadnim vlaknima ( povre i voe ), a u razvijenim se zemljama u prehrani troi vie masti.
Poveanjem vlaknastih tvari ( povre i voe ) u prehrani koliinski se poveava stolica, a time se
razrjeuje koncentracija karcinogena. Ujedno se ubrzanjem peristaltike skrauje vrijeme izlaganja
sluznice kolona karcinogenima.
Nasljee. Za osobe kojima roak iz prvog koljena ima kolorektalni karcinom mogunost pojave
istog je 2 4 puta vea.
Upalne bolesti crijeva. U bolesnika s ulceroznim kolitisom vei je rizik od razvoja kolorektalnog
karcinoma nego u bolesnika s Crohnovom bolesti.
Kolorektalni polipi. to je polip vei, to je vea vjerojatnost da maligno alterira. Vrijeme
potrebno da se polip pretvori u karcinom iznosi 5 10 godina.
Patologija. Makroskopski izgled. Kolorektalni se karcinom u poetnom stadiju oituje kao
ogranieno zadebljanje sluznice ili vrsti vor u postojeem polipu, a po histolokom su pregledu
preteno adenokarcinomi.

156

Godine 1939. Grinell je kolorektalne karcinome podijelio na tri tipa ovisno o invazivnosti karcinoma,
raspodjeli ljezdanih tvorbi, polarizaciji jezgre i uestalosti mitoza. Prema diferenciranosti zloudnih
stanica, kolorektalni se rak dijeli na dobro diferenciran, srednje diferenciran i slabo diferenciran
karcinom. Bolesnici s dobro diferenciranim tumorom imaju bolju prognozu nego oni sa slabo
diferenciranim.
Prema Dukesu ( 1930. g.), postoje tri stadija kolorektalnog karcinoma:
Stadij A karcinomske stanice nisu prodrle kroz muskularis propriju i nema metastaza u limfnim
vorovima.
Stadij B - karcinomske su stanice prodrle kroz cijelu debljinu crijevne stijenke u perirektalno
tkivo, ali jo nema metastaza u limfnim vorovima.
Stadij C bez obzira na dubinu karcinomske invazije, postoje metastaze u limfnim vorovima.
Stadij C se dijeli na dvije podskupine:
Stadij C1 metastaze se nalaze samo u susjednim limfnim vorovima.
Stadij C2 metastaze se nalaze u limfnim vorovima du donje mezenterijske arterije.
irenje kolorektalnog karcinoma:
a)
b)
c)
d)
e)

izravno kroz stijenku u svim smjerovima

transperitonejski putem potrbunice
limfnim putem stvaraju se metastaze u regionalnim limfnim vorovima
venskim putem - stvaraju se metastaze u jetri i pluima
implantacijom tijekom op. zahvata maligne se stanice mogu odljutiti i dospjeti u crijevni
lumen, trbunu upljinu, operacijsku ranu ili crijevnu anastomozu.

Simptomi i dijagnoza. ee su atipini, a usko su povezani s mjestom i tipom tumora.

Karcinom desnog kolona ( cekum, kolon ascedens i hepatalna fleksura ) simptomi se oituju
pogoranjem opeg stanja ( gubitkom tjelesne teine, anemijom ), abdominalnim bolima ( u desnom
abdomenu, epigastriju ), tumorom u desnom donjem abdomenu, rijetke su smetnje sa stolicom te
krvarenje.
Karcinom lijevog kolona ( lijeva polovica poprenog kolona, lijenalna fleksura, silazno debelo
crijevo i oralni dio sigme ) simptomi su: opstipacija ili naizmjenina pojava proljeva i opstipacije.
Krv i sluz u stolici su esti. Neki se bolesnici ale na bol u trbuhu.
Karcinom rektosigmoida i rektuma. Najoitiji simptom tumora te lokalizacije jest pojava krvi koja
moe oblagati stolicu, ali se esto moe zamijeniti s krvarenjem iz hemoroida. Drugi est simptom je
jutarnji proljev, zapravo izlazi samo krv i sluz. Duboka rektalna bol znak je perirektalnog irenja i
tlaenja sakralnog pleksusa.

157

AKUTNA KLINIKA SLIKA oituje se crijevnom opstrukcijom i perforacijom debelog crijeva.

Opstrukcija. Simptomi opstrukcije u starijih ljudi najee su posljedica kolorektalnog karcinoma. Pri
potpunoj opstrukciji razvije se klinika slika niskog ileusa.
Perforacija debelog crijeva moe nastati na mjestu samog karcinoma ili oralnije od njega, zbog
distenzije, najee na cekumu. Nakon perforacije razvije se klinika slika difuznog peritonitisa ili
apscesa.

FIZIKALNI PREGLED. Pri pregledu pozornost treba pridati postojanju abdominalnog tumora,
ascitesa, hepatomegalije zbog metastaza te poveanih limfnih vorova ( ingvinalnih, aksilarnih ili
supraklavikularnih ).
Digitorektalni pregled nikada se ne smije propustiti jer je 10 20% karcinoma rektuma nadohvat
prsta. Vana su dva tipina znaka karcinoma rektuma pri palpaciji: induracija i uzdignuti rub, a moe
se uoiti i krv na prstu rukavice.
Rektosigmoidoskopija jedna je od vanijih pretraga u dijagnostici. Smatra se da se rektoskopijom do
25 cm duboko od analnog ruba moe otkriti 25% svih kolorektalnih karcinoma. Tom se pretragom
moe ustanoviti udaljenost tumora od analnog ruba, njegov smjetaj i veliina, a istodobno se moe
napraviti i biopsija.
Fleksibilna sigmoidoskopija omoguuje pregled debelog crijeva do 60 cm od analnog ruba. Za
pregled ampule rektuma rigidna je rektoskopija bolja metoda od fleksibilne sigmoidoskopije.
Kolonoskopija je bitna za otkrivanje svih patolokih procesa koji su lokalizirani oralnije od 60 cm
( karcinom, polip, polipoza, ulcerozni kolitis ).
Irigografija - kontrastni rentgenski pregled kolona.
Scintigrafija i ultrazvuk jetre primjenjuju se za otkrivanje metastaza u jetri, a rentgen plua za
otkrivanje metastaza u pluima.
Infuzijska urografija. Ureteri, naroito lijevi, mogu biti komprimirani karcinomom koji je prodro
izvan stijenke rektuma te uzrokovao opstrukcijsku uropatiju.
Kompjuterizirana tomografija i endorektalni ultrazvuk. Te se pretrage poduzimaju radi utvrivanja
prodora kolorektalnog karcinoma kroz crijevnu stijenku i u okolno tkivo, radi otkrivanja metastaza
( lokalnih ili onih u jetri ).
Nuklearna magnetska rezonancija. Njome se moe razlikovati recidiv karcinoma od upalne bolesti
ili fibroze u dubini zdjelice.

158

LABORATORIJSKE PRETRAGE:
Jetrene probe malo kad daju patoloke rezultate pri postojanju jetrenih metastaza.
Karcinoembrijski antigen ( CEA ) ako karcinom nije prodro kroz muskularis propriju, CEA je u 30
40% sluajeva pozitivan. CEA moe biti pozitivan i pri karcinomu dojke, plua i eluca, u puaa,
pri cirozi jetre, peptikom ulkusu i ulceroznom kolitisu. Njegova se vrijednost oituje praenjem
koncentracije antigena poslije operacije, jer se nakon neradikalne operacije ili recidiva CEA nee
normalizirati.
LIJEENJE. Najbolji se izgledi za izljeenje od kolorektalnog karcinoma postiu radikalnim
kirurkim zahvatom. Cilj tog zahvata je uklanjanje tumora zajedno s odgovarajuim rubom zdravog
tkiva i limfnim vorovima koji prate glavne krvne ile pripadajueg dijela crijeva.

Preoperacijska priprema debelog crijeva.

Cilj pripreme je smanjenje broja bakterija, to se postie na dva naina: ienjem crijeva i davanjem
antibiotika.
1). Mehanikim se ienjem nastoje to bolje isprazniti crijeva jer se u zaostaloj stolici nalazi velik
broj bakterija koje su potencijalan uzrok infekcije.
a) Elementarna dijeta ( dijeta bez ostataka ) obuhvaa unos aminokiselina, vitamina i glukoze, ime
se dnevna stolica koliinski smanjuje za oko 70%.
b) Purgativi. Najee se daju magnezij sulfat jer se lake uzima, a crijevni grevi su slabiji.
c) Klizma se daje naveer ili nekoliko dana prije operacije. Ne smije se dati neposredno prije
operacije jer dio tekuine obino zaostane u kolonu. Klizmom se uspjeno oisti samo lijevi
kolon.
d) Irigacija cijelog crijeva. Hewit i sur. ( 1973. g. ) uveli su metodu kontinuiranog ispiranja cijelog
crijeva elektrolitskom otopinom kroz nazogastrinu sondu. Time se skrauje operacijska priprema
( 2 6 sati ) i poboljava priprema crijeva. Kontraindicirana je u bolesnika s opstrukcijom crijeva.
Modifikacijom te metode bolesniku se daje per os 3 4 litre izotonine otopine natrij klorida i
kalij klorida te natrij bikarbonata otopljenih u vodi ili se moe dati 1 2 litre 10%-tnog
manitola per os.
2). Antibakterijsko lijeenje. Cilj mu je smanjenje uestalosti postoperacijskih infekcija. Najei
uzronici postoperacijskih infekcija su Bacteroides fragilis i Escherichia coli. Danas se kao lijek
protiv anaeroba najee upotrebljava metronidazol. Antibakterijsko lijeenje primjenjuje se na dva
naina: oralnim uzimanjem slabo apsorbirajuih antibakterijskih lijekova tijekom 2 3 dana, da bi se
smanjio broj bakterija u crijevu, a moe se parentralno davati aminoglikozid i cefalosporin, uz
metronidazol 1 4 sata prije operacije, da bi se smanjio broj bakterija u trbunoj upljini. Obino se i
nakon operacije daje jo jedna ili dvije doze.

159

3). Iradijacijska terapija. Pri operabilnom kolorektalnom karcinomu moe se primjeniti iradijacija, i
to preoperacijski ili kao kombinacija preoperacijske i postoperacijske iradijacije. Cilj preoperacijske
iradijacije jest smanjenje broja vitalnih karcinomskih stanica i smanjenje postotka diseminacije u
vrijeme operacije, a time i smanjenje uestalosti recidiva i metastaza.
4). Kemoterapija se primjenjuje samo poslije operacije da bi se uklonili mikrofokusi karcinomskih
stanica.
5). Imunoterapija. U bolesnika s kolorektalnim karcinomom najee se primjenjuje nespecifina
imunoterapija.

OPERACIJE KARCINOMA KOLONA

1). Desna hemikolektomija s ileotransverzostomijom pri tumoru desnog kolona.
2). Transverzalna kolektomija u bolesnika s tumorom poprenog kolona.
3). Lijeva hemikolektomija je metoda izbora u sluaju tumora lijevog kolona, a nakon nje
anastomozira se popreni kolon i sigma.
4). Sigmoidna kolektomija i visoka anteriorna resekcija pri tumorima sigme i rektosigmoida.
Nakon resekcije veza se uspostavi anastomozom izmeu oralnog dijela sigme ili silaznog kolona i
rektuma.

ANOREKTALNI KANAL
Anatomija
Probavni sustav zavrava u obliku lijevka koji se zove anorektum. Anorektum obuhvaa kou
perianalne regije, analni kanal i rektum. Za anatome analni kanal poinje u visini linije dentate i
zavrava analnim rubom, i dugaak je 1,0 1,5 cm.
Tri su glavne toke u anorektumu: 1. anorektalna linija,
2. lineja dentata
3. analni rub
Analni je kanal okruen miiima u obliku dviju cijevi. Unutranja cijev unutranji sfinkter, glatka
je muskulatura. Vanjska cijev vanjski analni sfinkter, skeletni je mii i sastoji se od potkonoga,
povrnog i dubokog dijela.
Rektum i analni kanal krvlju opskrbljuje gornja, srednja i donja rektalna arterija te srednja sakralna
arterija.
Venska drenaa prati odgovarajue arterije i izljeva se u dva sustava: portalni i sistemski.
Limfna drenaa prati arterijsku cirkulaciju. Limfa se iz analnog kanala ispod lineje dentate obino
drenira u ingvinalne limfne vorove.
Unutranji analni sfinkter inerviran je simpatikim i parasimpatikim ivcima.

160

Analna fisura
Analna fisura ( fissura ani ) uzduna je ulceracija ili raspuklina u koom pokrivenom dijelu analnog
kanala koje se protee od lineje dentate do analnog ruba. Najee se javlja u mlaoj i srednjoj
ivotnoj dobi, podjednako u oba spola. Najee je smjetena u sredini stranje stjenke analnog
kanala.
Etiologija. Uzrok bolesti jo nije objanjen, ali se smatra da je ozljeda analnog kanala zbog prolaska
tvrde, obilne stolice glavni uzrok bolesti. Etiolokim se initeljem smatra i spazam unutranjega
analnog sfinktera. U prilog tome govore nalazi povienoga maksimalnog analnog tlaka i tlaka unutar
analnih sfinktera dobiveni analnom manometrijom.
Patogeneza. Analna fisura poinje kao povrna, plitka rana u epidermisu analnog kanala distalno od
lineje dentate. Akutna analna fisura uz konzervativno lijeenje obino brzo zacjeljuje. Kronina
analna fisura je duboka ograniena ulceracija u analnom kanalu. Na donjem kraju kronine fisure
javlja se oteklina koja oblikuje tzv. hemoroid uvar ( sentinel pile ), iji je uzrok infekcija ili limfni
edem.
Simptomi i dijagnoza. Najvaniji simptom je bol u anusu za vrijeme i poslije stolice jer analna fisura
zahvaa anoderm, koji je inerviran somatskim ivcima.
Krvarenje iz anusa est je simptom, a najee se zapaa na povrini stolice i toaletnom papiru nakon
brisanja.
Neki se bolesnici ale zbog otekline na analnom rubu, koja moe biti vrlo bolna. Drugi se bolesnici
ale na iscjedak iz anusa, koji stalno vlai donje rublje, a moe uzrokovati i analni svrbe.
Pri pregledu u analnom se kanalu obino vidi uzduni rascjep anoderma koji pri pregledu moe
krvariti. Najprije se uoava hemoroid uvar na donjem kraju fisure. Sama fisura obino se vidi kao
trokutasti rascjep anoderma ili ulceracija ije dno ine popreno poloene niti unutranjega analnog
sfinktera. Uvijek je potrebno obaviti endoskopski pregled da bi se iskljuile upalne bolesti debelog
crijeva ( Crohnova bolest ) i maligni tumori anusa.
Lijeenje. Veina akutnih analnih fisura zacijeli spontano ili konzervativnim lijeenjem za nekoliko
tjedana. Bolesnik se mora truditi da nema tvrdu stolicu, jesti hranu sa to vie ostataka, te uzimati
blage laksative i eventualno se mazati mau koja sadri lokalni anestetik.
Operacijsko lijeenje analne fisure indicirano je:
1). Nakon neuspjenoga konzervativnog lijeenja akutne analne fisure
2). Pri kroninoj analnoj fisuri
3). U sluaju istodobnog postojanja neke druge bolesti u analnom kanalu, npr. hemoroida, fistule.
Danas se najee primjenjuje interna sfinkterotomija tj. presijecanje donje polovice unutranjega
analnog sfinktera. Druge metode koje se mogu primjeniti: manualna dilatacija anusa ili rastezanje
analnih sfinktera; ekscizija analne fisure; kriosfinkterotomija, tj. razaranje unutranjega analnog
sfinktera niskim tamperaturama ( do 196 stupnjeva C ).
Nakon zacjeljenja fisure vano je voditi rauna o tome da stolica bude redovita i kaasta, a poslije
defekacije treba oprati analni predio.

161

Anorektalni apsces i fistula

Anorektalni apsces i fistula imaju zajedniki uzrok. Apsces je akutna faza, a fistula kronina faza iste
bolesti. Fistula je nenormalni kanal koji spaja dvije epitelom pokrivene povrine. Analna je fistula
nenormalna veza izmeu analnog kanala i perianalne koe.
Etiologija. Najei uzrok je nespecifina infekcija analnih lijezda. Kanali analnih lijezda otvaraju
se u kripte u visini lineje dentate, te se dalje ire kroz submukozu analnog kanala. Opstrukcija tih
kanala ( feces, strano tijelo ) uzrokuje zastoj i sekundarnu infekciju. Od specifinih uzroka najei
su Crohnova bolest, ulcerozni kolitis, tuberkuloza, aktinomikoza, limfogranuloma venerum. Infekcija
poinje u intersfinkterskom prostoru analnog kanala i odatle se moe iriti longitudinalno ( prema
gore ili dolje u intersfinkterski prostor ), horizontalno ( kroz vanjski analni sfinkter u ishiorektalnu
fosu ) i kruno ( kroz intersfinkterski prostor ).
Anorektalni apscesi
Prema mjestu nastanka mogu biti perianalni, ishiorektalni, intermuskularni ili intersfinkterski,
supralevatorni i atipini. Najei su perianalni i ishiorektalni.
Simptomi i dijagnoza. Bolesnici se ale na boli u analnom podruju koji se pojaavaju pri sjedenju ili
stolici. Blizu anusa javlja se oteklina koja je bolna na dodir. Supralevatorni apsces obino poinje
visokom temperaturom. Digitorektalnim se pregledom u Douglasovu prostoru moe napipati
osjetljiva bolna masa.
Lijeenje. Anorektalni se apsces lijei incizijom i drenaom. Ako se pri inciziji apscesa nae
unutranji otvor fistule tada se istodobno radi i fistulotomija.
Analna fistula
Razlikuje se etiri tipa anorektalnih fistula:
1). Intersfinkterska fistula nalazi se izmeu unutranjega i vanjskog analnog sfinktera
2). Transsfinkterska fistula prolazi kroz vanjski analni sfinkter
3). Suprasfinkterska fistula prolazi iznad vanjskoga analnog sfinktera.
4). Ekstrasfinkterska fistula prolazi izvan vanjskoga analnog sfinktera.
Simptomi i dijagnoza. Bolesnik nema boli nego se ali na iscjedak iz vanjskog otvora fistule odnosno
na svrbe i crvenilo oko vanjskog otvora. Pregledom bolesnika u perianalnoj regiji najee se vidi
vanjski otvor fistule u obliku crvenkastog izboenja s purulentnim ili serosangvinalnim iscjetkom.
Najvaniji dio fizikalnog pregleda jest sondiranje fistule metalnom sondom kojom se moe odrediti
smjer njezina pruanja. Endoskopski pregled pomae da se nae unutranji otvor fistule. Od ostalih
pretraga najee se obavlja: irigografija da bi se iskljuilo postojanje ulceroznog kolitisa;
rentgenska snimka plua pri sumnji na tuberkuloznu fistulu; fistulografija pri visokim anorektalnim
fistulama i recidivima fistule.
Lijeenje kirurko. Provode se dvije operacije fistule: fistulotomija tj. presijecanje i iroko
otvaranje fistule, te fistulektomija, tj. ekscizija cijelog kanala, zajedno s okolnim oiljnim tkivom.
Poslije operacije je vano omoguiti stvaranje granulacija iz dubine prema povrini.

162

Hemoroidi
ei su u mukaraca nego u ena, a njihova uestalost sa starenjem raste. Stoga najmanje 50% ljudi
starijih od 50 godina ima hemoroide. esto je javljaju u trudnoi.
Hemoroidi predstavljaju proireni hemoroidalni venozni splet.
Etiologija. Za nastanak hemoroida vani su ovi initelji:
1). Abnormalna dilatacija vena unutranjega hemoroidnog spleta
2). Nenormalna distenzija arteriovenskih fistula koje se nalaze u podruju analnih jastuia
3). Donji pomak ili prolaps analnih jastuia.
Hemoroidi se prema smjetaju dijele na unutranje, vanjske i mjeovite.
Vanjski hemoroidi su proirene venule donjega hemoroidnog pleksusa, a iz njih se krv ulijeva u
sistemsku cirkulaciju. Nalaze se u analnom kanalu ispod lineje dentate i pokriveni su ploastim
epitelom.
Pojavljuju se u dva oblika:
a) kao trombozirani vanjski hemoroidi ili analni hematom nastaje zbog tromboze krvi u venama
vanjskoga hemoroidnog pleksusa. Rije je o rupturi jedne od vena za vrijeme stolice s kojom krv
izlazi u potkono tkivo, gdje trombozira.
b) kao kronini analni koni nabor javljaju se zajedno s analnom fisurom ili analnim svrbeom.
Lijeenje vanjski se hemoroidi lijee samo onda kada su simptomatski. U poetku se lijee
konzervativno toplim sjedeim kupkama i pravilnom prehranom. Kirurko lijeenje sastoji se od
ekscizije analnog konog nabora.
Unutranji hemoroidi su submukozni vaskularni jastuii smjeteni iznad lineje dentate i pokriveni
prijelaznim ili cilindrinim epitelom. Krv se iz njih ulijeva u portalnu cirkulaciju.
Dijele se na etiri stupnja:
1. stupanj hemoroidi se samo ispupuju u lumen analnog kanala,
2. stupanj hemoroidi tijekom defekacije ispadaju, ali se nakon defekacije spontano vrate natrag,
3. stupanj hemoroidi ispadaju spontano ili tijekom defekacije, ali ih je potrebno vratiti prstima,
4. stupanj hemoroidi su stalno izvan analnog kanala i ireponibilni.
Simptomi i dijagnoza. Dva su osnovna simptoma:
a) Krvarenje javlja se nakon stolice, a krv je svijetlocrvene boje. U uznapredovalim stadijima
krvarenje se moe javiti neovisno o stolici, u bilo koje vrijeme, a krv povremeno moe biti
pomijeana sa stolicom.
b) Prolaps hemoroida obino nastaje za vrijeme defekacije
c) Bol javlja se pri pojavi komplikacija ( prolaps i strangulacija ) ili je posljedica analne fisure i sl.
d) Iscjedak javlja se pri prolapsu
e) Nadraaj perianalne koe popratna je pojava pri hemoroidima treega ili etvrtog stupnja, a
posljedica je iscjetka iz anusa koji izaziva maceraciju koe i svrbe.
f) Sekundarna anemija moe biti posljedica krvarenja iz hemoroida.

163

Pregledom anusa i perianalnog podruja mogu se dijagnosticirati unutranji hemoroidi u

uznapredovalom stadiju i vanjski hemoroidi.
Anoskopija je osnovni postupak pri ispitivanju unutranjih hemoroida. Moe se ispitati stupanj
ispadanja hemoroida, ocijeniti stadij te iskljuiti eventualne popratne bolesti u analnom kanalu.
Rektoskopija pomae pri otkrivanju malignih tumora rektuma i upalnih bolesti debelog crijeva.
Irigografija se radi prije poetka bilo kakvog lijeenja hemoroida da bi se iskljuilo postojanje
neke bolesti debelog crijeva.
Kolonoskopija je dodatak ili dopuna irigografiji u bolesnika u kojih je nalaz irigografije nejasan,
a postoji opravdana sumnja na postojanje neke bolesti debelog crijeva.
Komplikacije tromboza i prolaps mogu zahvatiti sva tri unutranja hemoroida, samo jedan ili samo
dva. U nekim sluajevima tromboza napreduje prema gangreni odnosno nekrozi i ulceraciji
unutranjih hemoroida. Najtea komplikacija je portalna pijemija, koja nastaje zbog infekcije ugruka
u unutranjemu hemoroidnom pleksusu, nakon ega septini emboli ulaze u portalnu cirkulaciju.
Lijeenje. Moe biti konzervativno i obuhvaa:
1. Prehranu sa to vie ostataka, tj. voa i povra, te primjenu blagih laksativa, toplih sjedeih kupki
i, eventualno, razliitih masti za lokalnu primjenu, ali bez kortikosteroida.
2. Injekcijsku skleropatiju cilj joj je uvrenje sluznice oko vaskularnog jastuia. To se postie
davanjem sklerozirajueg sredstva u submukozu iznad hemoroida, to izaziva upalu i fibrozu.
3. Podvezivanje gumenim prstenom, nakon ega podvezani unutranji hemoroid nekrotizira i na
njegovu mjestu ostane ulkus koji fibrozira i uvruje sluznicu za miinu podlogu.
4. Krioterapiju, koja se sastoji od primjene niskih temperatura na hemoroid, to izaziva nekrozu
tkiva, ulceraciju i fibrozu. Za to se najee koristi tekui duik ( -196 stupnjeva C ) ili duik
oksidul ( - 75 st. C ).
5. Manualnu dilataciju anusa i internu sfinkterotomiju.
6. Infracrvenu fotokoagulaciju, bipolarnu dijatermiju i upotrebu lasera njima se razara tkivo zbog
naglog povienja temperature na mjestu djelovanja i stvaraju se nekroza i fibroza.
7. Upotrebu galvanskog generatora.
Kirurko lijeenje indicirano je nakon neuspjenoga konzervativnog lijeenja. Cilj kirurkog zahvata
je ukloniti analne jastuie, privrstiti sluznicu za mii i sprijeiti razvoj analne stenoze. Uklanjanje
( ekscizija ) hemoroida naziva se hemoroidektomija, a moe biti otvorena, zatvorena ili submukozna.
Analni svrbe
Stanje je pri kojemu u perianalnoj regiji nastaje neugodan svrbe. ei je u mukaraca nego u ena.
Etiologija:
1. Prekomjerno pranje i ienje perianalne regije, u 90% bolesnika.
2. Nedovoljna higijena perianalne regije.
3. Anorektalne bolesti.
4. Infekcije, koje mogu biti virusne ( iljasti kondilomi, herpes simpleks i herpes zoster ),
bakterijske ( lues, tuberkuloza ), gljivine ( kandidijaza ), a bolesnik se moe zaraziti stidnim
uima, svrabom ili crijevnim parazitima.

164

5. Kone bolesti kontaktni dermatitis, psorijaza, razliiti liajevi i sl.

6. Bolesti praene proljevom uzrokuju lokalno oteenje perianalne koe zbog kemijskog
djelovanja stolice.
7. Prehrana kofein i alkohol
8. Antibiotici mogu nastati alergijske upale.
9. Sistemske bolesti, npr. utica i eerna bolest.
Simptomi i dijagnoza. Svrbe moe osim u perianalnoj regiji postojati i u analnom kanalu, skrotumu i
vulvi. Osobito je jak u mirovanju, najee nou ili ljeti, zbog znojenja. Ako je dugotrajniji, svrbe
moe postati neizdriv tako da ti bolesnici pomiljaju i na samoubojstvo.
Perianalna koa najee je zadebljana, s brojnim ogrebotinama zbog eanja.
Lijeenje je etioloko i simptomatsko ( skleroterapija fenolom, lokalni anestetici, radioterapija ).
Bez obzira na uzrok, lijeenje postaje djelotvorno tek za 4 6 tjedana.

Rektalni prolaps
Posljedica je ispadanja debelog crijeva kroz analni otvor. Ako ispadne samo sluznica rektuma rije je
o nekompletnom ili mukoznom prolapsu, a kompletnim se prolapsom zove ispadanje cijele stijenke
rektuma.
Etiologija. Prema jednoj teoriji prolaps rektuma je kila koja je skliznula kroz otvor u pelvinoj fasciji.
Prema drugim teorijama, prolaps nastaje zbog nenormalne mobilnosti rektuma ili kao posljedica
slabosti odnosno atonije sfinktera i levatora.
Simptomi i dijagnoza. Bolesnici se ale na potekoe u regulaciji stolice, osjeaj nepotpunog
pranjenja stolice i tenezme. Rektalni se prolaps u poetku javlja samo kod defekacije, a kasnije pri
svakom manjem povienju intraabdominalnog tlaka ( kalju, kihanju ). Moe nastati i stalni prolaps s
egzulceriranom stolicom, sa sluzavim iscjetkom, krvarenjem i vlaenjem rublja. Inkontinencija
stolice gotovo je stalna pojava, a posljedica je atonije analnog sfinktera i oteenja anorektalnog
osjeta.
Pri pregledu se uoava velika crvena masa koja prolabira iz anusa. Pri digitorektalnom pregledu
tonus sfinktera je oslabljen, a analni je otvor nenormalno velik. Bolesnik osjea bol.
Komplikacije su nemogunost repozicije, gangrena crijevne stijenke, ulceracije sluznice, krvarenje te
ruptura prolapsa.
Lijeenje. Parcijalni ili nepotpuni prolaps u odraslih se lijei kirurki. Simptomi se mogu ublaiti
regulacijom stolice i elektrostimulacijom.

165

Maligni tumori analnog kanala

Analni se kanal protee od anorektalne linije do analnog ruba, a u sredini se nalazi lineja dentata. U
podruju lineje dentate nalazi se prijelazna ili kolakogena zona, u kojoj se mogu nai razliite vrste
epitela cilindrini, ploasti, prijelazni ili kuboidni. To podruje obiljeava nestabilni epitel i u
njemu se mogu razviti razliite vrste malignih tumora.
Analni se kanal dijeli na podruje iznad lineje dentate, nazvano analni kanal, i na podruje ispod
lineje dentate, nazvano analni rub.
Zato se neoplazme analnog kanala dijele na dvije skupine:
1. Neoplazme analnog ruba ubrajaju se :

a) planocelularni karcinom
b) bazocelularni karcinom
c) Bowenova bolest
d) Pagetova perianalna bolest

Simptomi i dijagnoza. Bolesnici se ale na izraslinu u analnoj regiji koja raste, krvari i svrbi ih.
Kasnije se javlja bol, tenezmi i nekontrolirana stolica. Pravilo je da se svaki ulkus koji ne zacjeljuje
smatra planocelularnim karcinomom dok se drukije ne dokae biopsijom i histolokim pregledom.
Lijeenje. Moe se napraviti lokalna ekscizija. Iradijacijska se terapija moe primjeniti.

2. Neoplazme analnog kanala su karcinomi: planocelularni, bazaloidni, mukoepidermoidni i

adenokarcinomi.
Simptomi i dijagnoza. Javlja se rektalno krvarenje, svrbe, sluzav iscjedak iz anusa, tenezmi i
promjene oblika i konzistencije stolice. Ponekad su prvi simptomi metastaze u ingvinalnim limfnim
vorovima.
Pri digitorektalnom se pregledu u analnom kanalu obino otkrije tvrdi tumor koji krvari.
Rektoskopijom se potvrdi digitorektalni nalaz, a biopsijom i histolokim pregledom potvrdi se
dijagnoza.
Lijeenje. Abdominoperinealna resekcija rektuma uz iroku eksciziju perinealnog tkiva i uklanjanje
stranje vaginalne stijenke. Iradijacijska se terapija moe primjeniti kao palijacijska terapija u
bolesnika s inoperabilnim malignim tumorom.

166

JETRA
Anatomija i fiziologija jetre
Jetra je najvei parenhimni organ, u odraslih teak oko 1500 grama. Najveim je dijelom smjetena u
desnom hipohondriju i desnom lumbalnom podruju, a protee se i prema epigastriju, sve do lijevog
hipohondrija. Prosjena je veliina jetre u odrasla ovjeka: popreno oko 23 cm, anteriornoposteriorno 15 cm, okomito 6 cm. Glavna interlobularna fisura dijeli jetru na lijevi i desni reanj;
protee se od unog mjehura sprijeda i dolje prema gore i straga do mjesta vene kave u jetri.
u iz svakog segmenta jetre istjee glavnim segmentnim vodom, koji se spaja sa susjednim
segmentnim unim drenanim vodom.
Opskrba jetre krvlju odvija se na dva naina:
1. Hepatinom arterijom protjee krv zasiena kisikom. Ona donosi oko 25% krvi to pristie u
jetru.
2. Portalnom venom dotjee 75% krvi to pristie u jetru.
Protok krvi kroz jetru iznosi 1500 ml/min na 1,73 m2.
Jetra ima vanu ulogu u metabolizmu ugljikohidrata, i najvanije je mjesto tvorbe masnih kiselina,
triglicerida, kolesterola, fosfolipida, lipoproteina i ketonskih tijela. Metabolizam kolesterola posebno
je vaan zbog uloge u sintezi unih kiselina i u stvaranju unih kamenaca.
Jetra je odgovorna za sintezu i razgradnju mnogih bjelanevina, posebno enzima i bjelanevina
plazme ( albumin, fibrinogen, protrombin, haptoglobulin, C-reaktivna bjelanevina, transferin, alfaglobulin, beta-globulin itd.). Jetra je openito vana u metabolizmu duika. Posebno je vaan njezin
udio u metabolizmu aminokiselina, mokraevine i amonijaka. Mnogi se lijekovi, kao to su
barbiturati i amfetamini, metaboliziraju u jetri.
Koagulacija krvi sloen je proces pomou kojega se esto prepoznavaju oteenja jetrene funkcije.
Opstrukcijska utica uzrokuje poremeaj apsorpcije masti i topljivog vitamina K, to uzrokuje
smanjenu sintezu proteina. Jetra je jedini organ u kojem se sintetizira fibrinogen.
Najvanija je eksekrecijska funkcija jetre luenje ui. Jetra izlui 250 1100 ml ui na dan. Glavni
su sastojci ui une kiseline, une boje, kolesterol, lipidi, bjelanevine, elektroliti i voda. une su
kiseline vane u probavnom sustavu za razgradnju i apsorpciju masti i vitamina topljivih u mastima.
Patofiziologija
Disfunkcija jetre rezultat je oteenja stanica jetrenog parenhima, bilo direktno- primarnom boleu
ili indirektno - opstrukcijom unog voda.
Procesi koji dovode do hepatocelularne disfunkcije najee su uzrokovani infektivnim agensima,
kao to su bakterije, virusi, metaboliki poremaaji, toksini i lijekovi. Najei zajedniki uzronici
jetrenog oteenja su malnutricija, posebice u alkoholizmu. Konani rezultat oteenja jetrenog
parenhima je fibrotina jetra, kakvu moemo vidjeti kod ciroze. Hepatalna koma nastaje kada je
disfunkcija jetre tolika da jetra nije u mogunosti ukloniti produkte metabolizma.

167

Dijagnoza
1. Testovi jetrene funkcije. Preko 70% jetrenog parenhima moe biti razoreno prije no to nalazi
postanu abnormalni. Prati se aktivnost serumskih enzima ( alkalna fosfataza, transaminaza),
koncentracija serumskih proteina, bilirubin, amonijak, testovi koagulacije i lipidi.
2. Palpacija jetre. Jetra se moe palpirati u desnom gornjem kvadrantu - tvrdog i otrog ruba sa
glatkom povrinom. Veliina jetre utvruje se perkusijom gornje i donje granice. Cirotina jetra
je mala i tvrda, dok je jetra kod akutnog hepatitisa mekana.
3. Biopsija jetre. Indicirana je kada treba procijeniti funkciju jetre u bolesnika sa uticom,
hepatomegalijom ili abnormalnim jetrenim testovima, uz postojanje razliitih klinikih promjena.
Primjenjuje se u dijagnosticiranju i klasifikaciji bolesnika s kroninim hepatitisom. Omoguuje
razluivanje kroninoga perzistentnog hepatitisa, kroninoga lobularnog hepatitisa, kroninog
aktivnog hepatitisa i ciroze. Njome se ustanovljuje uinak lijeenja bolesnika s kroninim
hepatitisom. Ponekad se biopsijom uzima tkivo jetre za odreivanje eljeza u bolesnika s
moguom hemokromatozom ili bakra u bolesnika s Wilsonovom bolesti.
4. Scintigrafija jetre. Primjenjuje se radi odreivanja veliine jetre, njezinih granica i poloaja,
prisutnosti i mjesta intrahepatinih neoplazmi ili fokalnih lezija.
5. Angiografija. Nevaskularizirani supstrati u jetri otkrivaju se injiciranjem radioaktivnih tvari u
hepatinu arteriju.

Biopsija jetre uloga sestre

1. Provjeriti testove koagulacije, izvaditi krv za krinu probu za sluaj potrebe transfuzije. Mnogi
pacijenti sa boleu jetre imaju poremeaj zgruavanja krvi i skloni su abnormalnom krvarenju.
2. Izmjeriti i zabiljeiti vitalne funkcije, neposredno prije punkcije. Po zavretku punkcije vri se
ponovna procjena i usporedba sa prethodnim mjerenjem.
3. Bolesniku objasniti i opisati svaki korak procedure, to moe oekivati za vrijeme biopsije i
nakon nje, osigurati restrikciju aktivnosti nakon tretmana.
4. Bolesniku pruiti potporu za vrijeme procedure. Sestra bolesniku osigurava komfor i promovira
osjeaj sigurnosti.
5. Osloboditi odjee desnu stranu gornjeg dijela abdomena. Dezinficira se koa na mjestu gdje e se
vriti penetracija te infiltracija lokalnog anestetika.
6. Uputiti bolesnika da duboko udahne i izdahne nekoliko puta, neka izdahne i zadri dah. Lijenik
brzo uvodi iglu za biopsiju, transtorakalno ( interkostalno ) ili transabdominalno ( subkostalno ),
ulazi u jetru, aspirira i izvlai iglu. Cijeli postupak traje 510 sekundi. Zadravanjem disanja
imobilizira se pluni zid i dijafragma, te se izbjegne njena penetracija i laceracija same jetre.

168

7. Rei bolesniku da moe nastavi disati.

8. Nakon zavrene biopsije, pomoi bolesniku da se okrene na desnu stranu. Ispod rebara staviti
jastuk i upozoriti bolesnika da ostane u tom poloaju leati i da se ne mie slijedeih nekoliko
sati. U tom poloaju vri se kompresija mjesta penetracije te je sprijeeno istjecanje krvi ili ui.
9. Izmjeriti vitalne funkcije u intervalima od 10 20 minuta ili sve dok bolesnik nije stabilan.
Alarmirati u svakom sluaju poveanja frekvencije pulsa, pada tlaka ili bilo koje pritube
bolesnika: bol, osjeaj straha i sl. Ti znakovi mogu biti indikatori postojanja i progresije krvarenja
iz jetre, ili pak bilijarnog peritonitisa, to su i najee komplikacije biopsije jetre.

Ozljede jetre
Ruptura jetre. Najee se oteti pri tupim ili penetratnim ozljedama abdomena. Moe se ponekad
pojaviti pri patoloki promijenjenom organu. Nalazi se u 8% bolesnika koji imaju primarni karcinom.
Patologija. Jetrena ozljede dijele se na transkapsularne, supkapsularne i sredinje. Teka ozljeda jetre
moe dovesti do plune embolije komadiima jetrenog parenhima.
Klinika slika. Pri rupturi ahure jetre prevladava intraabdominalni gubitak krvi i razvoj oka, a
rijetko bol, spazam i rigidnost trbunih miia.
Dijagnostike pretrage. Neposredno poslije ozljede poveava se broj leukocita. esta je popratna
hematurija. SGOT i SGPT se poveavaju, moe se otkriti lagano povienje serumskog bilirubina
treeg ili etvrtog dana od ozljede. Rentgenskom pretragom moe se dokazati postojanje tekuine u
peritoneju i zdjelici, ili prilino velika nakupina guste tekuine desno, koja upuuje na nakupljanje
krvi izmeu ascedentnog kolona i peritonejske linije. Angiografijom se moe tono utvrditi ruptura
jetre. Vrijedne su dijagnostike pretrage ultrazvuk, CT, i radioizotopski pregled.
Lijeenje. Najprije se mora lijeiti ok. Krvna se grupa odreuje odmah i usto nastoji to prije
pripremiti vea koliina krvi. U poetku lijeenja nestabilnom se bolesniku daju otopine elektrolita, a
ako i poslije primjene 2 4 litre otopine ostaje nestabilan, poinje mu se davati krv, zatim se operira.
Vri se eksplorativna laparotomija, odstrani se devitalizirano tkivo te podveu krvaree krvne ile i
uni vodovi. Primjena antibiotika, jer se oekuje istjecanje ui i drugog inficiranoga
gastrointestinalnog sadraja kroz ranu.
Reanimacija i priprema za operaciju ukljuuje osnovne postupke:
- centralnu vensku liniju, arterijsku liniju i, eventualno Swan Ganzov
kateter
- infuziju otopina elektrolita, plazme i krvi
- primjenu antibiotika, gentamicina, metronidazola, po potrebi penicilina
- prevenciju tetanusa i, eventualno, plinske gangrene
- uvoenje mokranog katetera ( satna diureza )
- praenje vitalnih funkcija.

169

Poslijeoperacijske komplikacije

pulmonalne komplikacije ( 20% )

infekcije ( 15% )
intraabdominlni apsces ( 4% )
subfrenini apsces ( 3,5% )
hepatalni apsces ( 0,5% )
bilijarne fistule ( 2% )
renalna insuficijencija ( 2% )
kasno odgoeno krvarenje ( 1,5% )
stresni ulkus ( 1,5% )
jetrena insuficijencija sa smrtnim ishodom ( 2% )

Apsces jetre
Apsces jetre je nakupina gnojnog sadraja koju uzrokuju dvije skupine patogenih uzronika: piogeni
apsces uzrokuju bakterije, a amebni apsces entameba histolitika.
Dijagnoza se postavlja scintigrafijom, ultrazvukom, kompjuteriziranom tomografijom ( CT ),
perkutanom transhepatinom kolangiografijom ( PTC i ERCP ).
Simptomi: bolesnici su u tekom stanju, u akutnom septinom oku. Javlja se temperatura, bol,
zimica, munina i povraanje, anoreksija, mravljenje, iscrpljenost. Od znakova postoji osjetljivost
jetre, hepatomegalija i utica.
Lijeenje: antibiotici, transperitonejska i perkutana drenaa. Dajemo ishranu koja obiluje
bjelanevinama i ugljikohidratima, te velike doze vitamina.
Cistine bolesti jetre
Najee su kongenitalne ili razvojne ciste jetre, ija je varijacija policistina bolest jetre. Tumori
jetre mogu biti i cistini, to je posljedica degenerativnih promjena. Traumatske ciste nastaju od
hematoma.
Ehinokokna jetrena cista
Izaziva je liinka parazita vrste Echinococcus iz roda trakavice, a najee pasja trakavica. ovjek
postaje sluajno prijelazni domain ako jede neoprano povre ili kontaktom, obino u djetinjstvu, s
inficiranim psom koji nosi jajaca na krznu ili njuci. Razvoj od jajaca do stvaranja ciste u jetri ili
pluima traje vrlo dugo, pa mogu proi godine prije nego to cista postane simptomatska u ovjeka.
Patologija. Zbog ulaska u cirkulaciju portalnom venom, jetra je najee zahvaeni organ u ovjeka.
Embrij se moe razvijati u liinku u jetri, gdje oblikuje cistinu strukturu s troslojnom stijenkom.

170

Klinika slika:

Asimptomatski oblik moe takav ostati sve dok ne postignu znatnu

veliinu.
Alergijska reakcija. Cistina tekuina ima antigena svojstva. Ako sluajno
dospije u cirkulaciju, mogu se pojaviti najrazliitiji znakovi akutne
alergijske reakcije; od urtikarije do potpuno izraenog sindroma teke
akutne anafilaksije. Javlja se nagla abdominalna bol.
Bol. Poveanje ciste moe uzrokovati lokaliziranu bol.
Temperatura i utica. Cista se moe ugraditi u grane bilijarnog sustava i
ozlijediti stijenku veih unih vodova.

Dijagnoza. Dijagnostiki postupci kojima otkrivamo jetrene ciste ukljuuju rentgensku sliku
abdomena na prazno, koja moe pokazati okruglu masu s okolnim kalcifikacijama u 50%
bolesnika. Ultrazvunom pretragom moe se lako otkriti cistina bolest jetre. Kompjuteriziranom
tomografijom dobiva se prikaz u tri dimenzije i odreuje opseg ciste. Angiografijom se nalazi
karakteristian vaskularni rub oko cistine lezije.
Ako je cista inficirana, postoji leukocitoza, a ako postoji opstrukcija duktusa ili kolangitis, poviena
je razina bilirubina, transaminaze i alkalna fosfataza.
Lijeenje. Konzervativno lijeenje terapija mora trajati vie od jedan mjesec, da bi se postigla
sterilizacija ciste prije operacije.
Kirurko lijeenje. Iako cista napreduje sporo, moe izazvati za ivot opasne komplikacije, pa u
bolesnika s asimptomatskom bolesti, u kojih se cista otkrije sluajno, a vea je od 5 cm, treba
primjeniti kirurko lijeenje. Kirurki se moraju odstraniti svi ivi paraziti, sve vidljive keri-ciste ili
protoskolaske u rezidualnoj upljini, pri emu treba ouvati jetrenu funkciju, uz to nii morbiditet i
mortalitet.

Tumori jetre
Benigni - ine treinu svih solidnih tumora u jetri. Najei su hemangiomi, fokalna nodularna
hiperplazija i hepatocitni ili benigni jetreni adenom.
Primarni maligni tumori jetre vrlo su rijetki. ee nalazimo u jetri metastaze malignih tumora drugih
organa ( eluca, kolona, dojke ).
Klinika slika. Dva su najea simptoma: bol i osjeaj punoe u trbuhu, bez obzira je li posrijedi
benigni ili maligni tumor.
Dijagnoza:
- Arteriografija kako bi se razluila vrsta tumora. Pomona metoda je porast
karcino embrionskog antigena ( CEA ). Bolesnici se mogu tuiti na slabost, mravljenje,
pomanjkanje teka, temperaturu nepoznate etiologije, muninu, povraanje, proljev, zimicu,
svrbe, uticu.
- Laboratorijske pretrage - nijedan jetreni funkcionalni test nije specifian.
- Radioloke pretrage, Radioizotopne pretrage
- Ultrazvuk, CT, Magnetska rezonancija ( MR ), Angiografija, Jetrena biopsija.

171

Ascites
Najei je uzrok ascitesa kronina bolest jetre, to upuuje na postojanje portalne hipertenzije.
Dijagnoza. Osnovni je znak ascitesa distenzija abdomena, popraena dispepsijom i pojaanom
flatulencijom. Dispneja se pojavljuje pri tenzijskom ascitesu. Bol nije tipina, osim tupog pritiska u
leima. Prominiraju abdominalne vene, kao posljedica kolateralne portalne cirkulacije. Vene idu od
umbilikusa gore i dolje. Muklina u slabinama prvi je simptom pojave ascitesa, kada ga ima 1 2 litre.
Ultrazvukom se mogu dijagnosticirati male koliine ascitesa, ve od 200 ml.
Patogeneza. imbenici koji pogoduju razvoju ascitesa pri cirozi kombinacija su portalne hipertenzije,
reduciranoga osmotskog intravaskularnog tlaka zbog hipoalbuminemuje i pojaanog istjecanja limfe
iz proirenih hilarnih limfnih ila. Ascites sadri mjeavinu visokoproteinske jetrene limfe i
niskoproteinske intestinalne limfe. Retencija voda veinom je posljedica retencije natrija, to nastaje
zbog djelovanja povienog antidiuretskog hormona.
Komplikacije ascitesa. Najee su dvije komplikacije: bakterijski peritonitis i hepatorenalni
sindrom. Simptomi su poviena temperatura, abdominalna osjetljivost i hipoaktivna crijevna
peristaltika.
Hepatorenalni sindrom oituje se kao sporo nastupajua oligurija, uz pad jetrene funkcije. Dnevna
diureza smanjuje se na 100 / 150 ml, ali anurije nema.
Lijeenje. Od bolesnika s bolesti jetre u kojih se razvije ascites dvije godine preivi 40% bolesnika.
Pojava utice i encefalopatije znak su skore smrti bolesnika. Veina bolesnika umire u hepatinoj
komi, uz gastrointestinalno krvarenje i bubrenu insuficijenciju.
Pri ascitesu koji ne reagira na konzervativnu terapiju primjenjuje se kirurki zahvat:
Peritonejsko venski ant odvoenje ascitesa u venski sustav
Portosistemski ant indiciran je u lijeenju portalne hipertenzije
Paracenteza je vodea metoda punktira se peritonejska upljina troakarnom iglom. Igla se
izvlai, a kateter uvodi. Aspiracija se provodi trcaljkom ili slobodnim istjecanjem. Sestra
priprema bolesnika i daje mu potrebne informacije i upute. Bolesnik se postavlja u sjedei
poloaj, sa stopalima uprtim o vrstu podlogu ( pod ili klupica ). Za vrijeme procedure sestra
pomae bolesniku da se zadri u odreenom ploaju. Sestra prati vitalne znakove i eventualnu
pojavu kolapsa. Kada je procedura zavrena, bolesnik se smjeta u ugodan poloaj. Koliina
punktirane tekuine se mjeri i upisuje a uzorak se alje na laboratorijske pretrage ( kemijski i
bakterioloki ).
Presaivanje jetre esto je indicirano kako bi se uklonila insuficijencija jetre i regulirao ascites.

172

Zdravstvena njega bolesnika s oteenom jetrenom funkcijom

Sestrinske dijagnoze:
1. Netoleriranje aktivnosti u svezi s iscrpljenou, letargijom i zamorom.
Cilj: Poveanje podnoenja aktivnosti.
.

Intervencije
1. Procijeniti razinu podnoenja
napora i stupanj iscrpljenosti,
letargije i zamora.

Objanjenje
Oekivanja
1. Potrebno je odrediti kriterije Bolesnik pokazuje interes za
za procjenu kako bismo kasnije aktivnosti i konani ishod.
mogli pratiti uinak provedenih
intervencija.

2. Pomoi bolesniku pri 2. Poticati ga na neke vjebe i

kretanju i odravanju higijene samostalnost pri izvoenju
dok je u stanju iscrpljenosti.
higijene u skladu s njegovim
mogunostima.
3. Ohrabriti bolesnika da se
odmara ako iscrpljenost i
abdominalna bol izazivaju
nelagodu.
4. Pomoi bolesniku u odabiru
eljenih aktivnosi i vjebanju.

Bolesnik djelomino sudjeluje u

aktivnostima i postupno ih
poveava u granicama svojih
mogunosti.

3. Cilj je da se sauva energija i Bolesnik izvjetava poveanje

zatiti osjetljiva jetra
snage i bolje osjeanje.
4. Poticati bolesnikovu elju za
aktivnostima
koje
su
u
njegovom interesu.

173

2. Promjene u ishrani u svezi s abdominalnom distenzijom, nelagodom i anoreksijom.

Cilj: Poboljati nutritivni status.
Intervencije
1. Procijeniti dijetu i nutritivni
status putem povijesti bolesti,
dnevnim mjerenjem tjelesne
teine, laboratorijskim nalazima
i antropometrijskim mjerenjima.
2.
Osigurati
bolesniku
visokoproteinsku dijetu i hranu
bogatu ugljikohidratima, koja je
usklaena
sa
jetrenom
funkcijom.
3. Podii uzglavlje kreveta za
vrijeme obroka.

Objanjenje
Oekivanja
1. Identificirati nutritivni deficit Nutritivni
status
je
u
i adekvatni nutritivni status.
poboljanju, to se oituje
poveanjem teine, poboljanim
laboratorijskim nalazima i
antropometrijskim mjerenjima.
2. Osigurati kalorije za energiju. Bolesnik identificira hranu
Proteini su osnova za oporavak. bogatu
proteinima
i
ugljikohidratima.

3. Reducira se nelagoda usljed

abdominalne
distenzije
i
smanjuje se osjeaj punoe
usljed pritiska abdominalnog
sadraja i ascitesa.
4. Osigurati oralnu higijenu 4. Poticati pozitivno okruje i Bolesnik
izvjetava
prije obroka i ugodno okruje poveanje apetita.
poboljanju apetita.
za vrijeme obroka.

3. Potencijalno oteenje integriteta koe u svezi sa uticom i edemom.

Cilj: Sauvati integritet koe.
Objanjenje
Oekivanja
1. Sudjelovati pri odreivanju Bolesnikova koa je intaktna
prikladnih intervencija.
bez crvenila, ogrebotina ili
oteenja.
2. Odrediti kriterije za praenje Bolesnikova
koa
je
promjena
i
evaluaciju neoteena.
djelotvornosti intervencija.
3. Odrati bolesnikove nokte 3. Preveniramo oteenja i Koristimo neiritirajue sapune i
kratkim i glatkim.
infekciju koe usljed ogrebotina losione.
izazvanim noktima.
4.Osigurati uestalu njegu koe,
izbjegavajui losione na bazi
alkohola.
5. Masirati kotana izboenja i 5. Smanjuje se produeni Bolesnik nema edema na
uestalo okretati bolesnika.
pritisak na kotana izboenja razliitim dijelovima tijela.
koja su osjetljiva na oteenja,
te poticati mobilizaciju edema.
Intervencije
1. Procijeniti stupanj nelagode
povezan
s
pruritusom
i
edemom.
2. Zabiljeiti razinu utice i
edema.

174

UNI SUSTAV
Anatomija
uni vodovi, ductuli biliferi
uni vodovi unutar jetre meusobno se spajaju u sve vee cijevi i konano u vratnicama jetre
oblikuju dvije zavrne grane, desni jetreni vod, ductus hepaticus dexter, i lijevi jetreni vod, ductus
hepaticus sinister. Oba jetrena voda se jo u jetri spoje i tako nastane zajedniki jetreni vod,
ductus hepaticus communis, dug je 2 4 cm, a promjera oko 4 5 mm. U zajedniki se jetreni
vod ulijeva izvodna cijev unog mjehura, te zajedniki oblikuju zajedniki uovod koji se
ulijeva u dvanaesnik.
Zajedniki uovod, ductus choledochus
Zajedniki uni kanal, dug je 6 10 cm, promjera oko 5 6 mm. Zapoinje od stjecita cijevi
unog mjehura i zajednikog jetrenog voda, te zavrava u velikoj bradavici dvanaestika, papila
duodeni major. Smjeten je izmeu dva lista hepatoduodenalne sveze.
uni mjehur, vesica fellea
uni mjehur je spremnik ui. Krukolik je i smjeten u jami unog mjehura na donjoj strani
jetre, te prednji donji dio odnosno dno unog mjehura, fundus vesicae felleae, see do ruba jetre
ili preko njega. U sredini je tijelo unog mjehura, corpus vesicae felleae. uni mjehur je dug 8
11 cm i moe primiti oko 40 ml ui. Podsluznica je rijetko vezivno tkivo. Sluznica stvara
nabore, plicae tunicae mucosae. Zadaa je nabora sluznice da poveaju povrinu unog mjehura
i omoguuju veu resorpciju vode iz ui.
Cijev unog mjehura, ductus cysticus
Cijev unog mjehura zapoinje u vratu unog mjehura i usmjerena je prema dolje, ulijevo i
natrag, te se spaja sa zajednikim jetrenim vodom i skupa oblikuju zajedniki uovod.

Fiziologija
Funkcija unog mjehura
uni mjehur je organ za pohranu i koncentraciju ui. Prima u iz jetre, koncentrira je i
pohranjuje, a zatim je izbacuje kao odgovor na podraaje hranom. Osnovni je tlak u zajednikom
unom kanalu 5 10 cm H2O, a ako tlak dosegne 30 cm H2O, hepatina sekrecija ui prestaje.
uni mjehur koncentrira u vrlo brzo, izvlaei vodu, NaCl i natrij bikarbonat. Rapidna
apsorpcija vode iz ui sprjeava povienje tlaka. Pranjenje unog mjehura potie
kolecistokinin pankreoenzim, koji se oslobaa u dvanaestiku kao odgovor na masnu hranu.

175

uni se mjehur kontrahira 4 6 puta na dan, kao odgovor na unoenje hrane ili neku cefalinu
stimulaciju. Kontrakciju unog mjehura koe stres, tjeskoba i gladovanje.
Funkcija unog voda
uni vodovi provode u od parenhimnih stanica jetre do unjaka i dvanaestika. Oddijev
sfinkter regulira tlak u unom sustavu i sam protok ui. On se olabavi ( relaksira ) s povienjem
tlaka i tako omogui otjecanje ui u dvanaesnik.
Dijagnostiki i intervencijski postupci u hepatobilijarnom sustavu
-

Rentgenska slika abdomena na prazno najjednostavnija je radioloka metoda evaluacije

bolesti hepatobilijarnog sustava. Njome se mogu razluiti promjene u gastrointestinalnom
sustavu, bubrezima ili pluima te razlikovati ovapnjeni uni kamenci od jetrenih
kalcifikacija, otkriti prisutnost kamenaca u guterai, ili kalcificiranih ehinokoknih cista.

Peroralna kolecistografija je indicirana kada se eli stvoriti toan dojam o funkcionalnom

kapacitetu unog mjehura.

Intravenska kolangiografija je preciznija metoda. Ona omoguuje prikaz unog mjehura

obino nakon 30 minuta.

Kolangiografija kroz dren je metoda pri kojoj se kontrast kroz dren izravno utrca u uno
stablo.

Perkutana transhepatina kolangiografija ( PTC ) prikaz unog mjehura i vodova

perkutanom tehnikom, direktnom punkcijom unjaka, uz injiciranje odgovarajueg kontrasta
i mogunost prikaza hepatobilijarnog stabla.

Endoskopska retrogradna kolangiografija (ERCP ). Poto se u papilu endoskopski uvede

kanila, utrca se kontrast topljiv u vodi. Primjenjuje se za razluivanje opstrukcijskih stanja
unog sustava.

Radioizotopne pretrage, radioaktivni tehnecij prati se gama kamerom koja prikazuje

raspodjelu injiciranog koloida u jetri, ili za prikaz fokalnih hepatinih lezija i hepatomegalije.
Kontrast se iz krvotoka brzo izlui u u i jedan sat nakon davanja injekcije prikazuje se
unjak, zajedniki uni kanal i dvanaesnik.

Ultrazvuk pogodan je za dijagnosticiranje unih kamenaca, dilatacije unog stabla i

otkrivanje fokalnih jetrenih lezija.

Kompjuterizirana tomografija ( CT ) omoguuje prikaz tankih slojeva tijela, poprenih,

kosih i pod raznim kutovima.

Magnetska rezonancija mogu se otkriti jetrene metastaze te benigni ili maligni tumori.

176

Kolelitijaza i kolecistitis ( Cholelithiasis )

Metabolizam ui
Dnevno se stvara od 500 1200 ml ui, ovisno o koliini i sastavu hrane, stanju hidratacije, o
stimulaciji. U fazi probave koledokusni sfinkter usporava izluivanje ui u dvanaestik, intrabilijarni
tlak povisi se u zajednikom unom vodu najvie na 10 30 cm H20. U to vrijeme ulazi u u uni
mjehur, gdje se pohranjuje. Koncentracija se ui 6 10 puta poveava zbog apsorpcije vode i
luenja sluzi. Pri uzimanju hrane, posebno masne, uni se mjehur kontrahira i intrakolecistini tlak
povisi se na 20 30 cm H20, koledokusni sfinkter se relaksira, pa u otjee u zajedniki uni vod,
a iz njega u dvanaesnik. Kontrakciju unog mjehura pobuuju hormoni. Najjai je stimulans
kolecistokinin, koji se oslobaa iz stanica dvanaesnika u prisutnosti masne hrane ili aminokiselina.
une soli
une soli se u jetri sintetiziraju od kolesterola, a hepatociti ih lue u u. u se prikuplja u unom
mjehuru, a prazni se u crijevo kad se unjak kontrahira. One sudjeluju u razgradnji i apsorpciji
masti, a resorbiraju se kao une kiseline deoksikolat i litokolat u distalnom ileumu i vraaju se u
jetru portalnim venskim sustavom.
Bilirubin nastaje raspadom eritrocita. Izluuje se u u, to ovisi o prijenosu unih soli.
Kolelitijaza kolesterolski kamenci
Tri su najee solidne komponente iz ui u unim kamencima: une soli, fosfolipidi i kolesterol.
Pigmentni kamenci stvaranje pigmentnih kamenaca vezano je za poveanje nekonjugiranog
bilirubina, pa nastaju pri kroninim hemolitikim poremeajima, cirozi jetre i dugotrajnom zastoju
ui. Uglavnom su graeni od bilirubina i drugih pigmentnih sastojaka. Postoje dva tipa: crni i smei.
Crni pigmentni kamenac sadri vie anorganskih tvari i sluzi, ee se nalazi u bolesnika s
hemolizom i cirozom te u starijih ljudi. Smei pigmentni kamenci vezani su uz stazu ui, bakterijsku
infekciju ili infestaciju parazitima.
Klinika slika. Bol se poveava, traje satima i ponovno se javlja ako se pojede masna hrana.Vrlo jake
boli ire se desno lumbalno i u vrh desne skapule. Najtee su komplikacije kolecistitis, kolangitis,
pankreatitis, kolecistoenterina fistula i opstrukcija unog voda kamencem.
Lijeenje. Osim operativnog zahvata mogu se primjeniti i metode otapanja, fragmentacije i
kombinacija. Razliiti lijekovi koji otapaju kamence izravno se u uni mjehur instiliraju kroz
perkutani kateter. Danas se kolecistektomija preporuuje u svih bolesnika u kojih se pouzdano
dijagnosticiraju uni kamenci ako ne postoji operacijski rizik.

177

Akutni kolecistitis
Patogeneza. Pri akutnom kolecistitisu obino uni kamenac zatvori duktus cistikus i moe potaknuti
razvoj akutnog kolecistitisa. Ako se opstrukcija ne razrijei, nastaje distenzija i upala, s progresivnom
ishemijom, nekrozom i perforacijom stijenke. Pri slobodnoj perforaciji unog mjehura smrtnost
iznosi 20 70%.
Klinika slika. Najvaniji je simptom bol, uz lokalnu osjetljivost abdomena u desnom gornjem
kvadrantu, zatim gubitak teka i povraanje. Bol se moe postepeno pojaavati tijekom 4 6 sati,
moe poeti u epigastriju, a zatim se pojaviti u desnom gornjem abdominalnom kvandrantu. esto se
bol iri uzdu desnoga rebranog luka straga sve do vrha desne skapule.
Ako nema komplikacija, broj je leukocita blago povean, bilirubin je u 20% bolesnika manji od 4 mg
na 100 ml, serumske transaminaze, alkalna fosfataza i amilaze mogu biti lagano poviene. Pojaa li
se intezitet boli i osjetljivosti, temperatura se povisi do 38 st. C, nastaje leukocitoza i zimica.
Potrebna je hitna operacija.
Komplikacije:
-

Hidrops unog mjehura nastaje nakon opstrukcije duktus cistikusa i resorpcije unih soli.

Empijem unog mjehura uznapredovalo je stanje kolecistitisa sa stvaranjem gnoja u ui i

stijenci unog mjehura. Simptomi su jaka bol u desnom gornjem kvadrantu, zimica, temperatura
via od 38 st. C i leukocitoza. Lijeenje: antibiotici i hitna kolecistektomija.

Gangrena unog mjehura dokaz uznapredovale upale, a posljedica je ishemije i nekroze

stijenke unog mjehura.

Perforacija moe biti lokalizirana ili slobodna. Kliniki znaci se pogoravaju: sve jaa bol i
osjetljivost, povienje temperature i poveanje broja bijelih krvnih stanica, zimica i hipotenzija.
Indiciran je hitni kirurki zahvat.

Kolecistoenterina fistula skloniji su bolesnici s velikim kamencima koji prodiru u okolno

tkivo. Najei je prodor u dvanaesnik. Kada se razvije fistula, smiri se akutna upala i nestanu
simptomi bolesti unjaka. Na kolecistoenterinu fistulu upuuje prisutnost plina u unom
stablu, to se vidi na rentgenskoj slici abdomena na prazno. Ako se razvije intestinalna
opstrukcija unim kamencem, potrebno je odstraniti kamenac i rijeiti opstrukciju.

Lijeenje akutnog kolecistitisa

Ako su simptomi bolesti slabo izraeni ili su u fazi regresije, bolesnike ne treba hospitalizirati. Pri
jae izraenim i akutnim simptomima bolesti bolesnik se prima u bolnicu. Razvije li se abdominalna
distenzija ili ileus, postoji li munina i povraanje, tada je potrebno postaviti nazogastrinu sondu.
Kada postoje znakovi bakterijske upale, visoka temperatura i leukocitoza, primjenjuju se antibiotici
koji postiu visoku koncentraciju u tkivu i ui.
Pri dokazanom akutnom kolecistitisu preporuuje se kolecistektomija kirurko odstranjenje unog
mjehura, koja se moe izvesti kao hitna, rana i odgoena operacija.

178

Kronini kolecistitis
Kronini je kolecistitis stanje pri kojemu je uni mjehur zahvaen povratnim i nepotpuno smirenim
upalnim procesom, uz razvoj oiljno promijenjenoga, nefunkcionalnoga unog mjehura.
Klinika slika. Karakteristina je povratna bol u desnom gornjem kvadrantu u bolesnika sa unim
kamencima. Intezitet se boli pri unom napadaju poveava od 30 minuta do jedan sat, traje 4 6
sati, a postepeno popusti tijekom 2 3 sata. Bol se esto iri u lea ili u sam vrh desne skapule, uz
muninu i povraanje. Ostali su simptomi napuhnutost, podrigivanje, kruljenje crijeva, nepodnoenje
hrane, posebice masne.
Dijagnoza. Postavlja se kolecistografijom i ultrazvukom.
Lijeenje. Kolecistektomija se preporuuje u lijeenju unih napadaja i kroninog kolecistitisa.
Kolangitis, koledokolitijaza i strikture koledokusa
Akutni kolangitis
Kolangitis je upala unih putova. Povremeno su djelomino i potpuno zaepljeni uni putovi, i
zbog toga je povien intrabilijarni tlak. Kolangitis varira od blagih do vrlo tekih oblika. Bolesnika se
mora hospitalizrati. Bolesnici sa znakovima septikog oka imaju akutni gnojni ili toksini kolangitis.
Pri kirurkom lijeenju kolangitisa primjenjuju se koledokolitotomija, koledokoduodenostomija,
koledokojejunostomija i sfinkterotomija.
Patofiziologija. Akutni kolangitis je bakterijska infekcija unog stabla. Bakterije mogu prodrijeti iz
dvanaesnika kroz Vaterovu papilu u zajedniki uni vod. Bakterije mogu dospijeti u u iz
gastrointestinalnog sustava limfom, venom portom i hepatinom arterijom. Broj bakterija uvelike se
poveava ako postoje kamenci i opstrukcija. Zbog zastoja u protoku ui poveava se intraduktalni
tlak. Neprestano prodiranje bakterija u sistemsku cirkulaciju uvjetuje bakterijemiju i septini ok.
Ako se tlak u unim putovima ne snizi, bakterijemija svlada obrambene snage organizma i bolesnik
umire zbog septinog oka.
Klinika slika i dijagnoza. Javlja se bol, povremena tresavica, temperatura i utica. Bolesnici s
toksinim akutnim kolangitisom usto esto imaju leukocitozu i simptome poremeaja sredinjega
ivanog sustava u smislu depresije i oka. Bol u desnom gornjem kvadrantu i epigastrina
abdominalna bol, s palpatornom osjetljivou, postoje u 80% bolesnika. U 50% bolesnika postoje
znakovi upale potrbunice. U vrijeme povienja temperature, tj. bakterijemije, kulture su krvi
pozitivne u 50% bolesnika. U kulturi krvi najee se dokau Escherichia coli i Klebsielle. Intezitet
utice varira zbog upalne opstrukcije. Serumski je bilirubin uvijek vii od 4 mg/dL. Jetreni enzimi i
alkalna fosfataza povieni su.
U radiolokoj dijagnostici primjenjuju se : nativna slika abdomena, bilijarni scaning 99 mTc HIDA,
UZV, CT, PTC, ERCP.

179

Lijeenje. Akutni se kolangitis najprije lijei konzervativno ( korekcija tekuine i poremeaja

elektrolita te intravenska primjena antibiotika po antibiogramu ). Bolesnicima s bilijarnom
opstrukcijom i poremeajem u zgruavanju krvi daje se vitamin K i svjea smrznuta plazma. Ako
bolesnik u roku od 12 sati ne reagira na konzervativnu terapiju, potrebna je hitna dekompresija
koledokusa ( kirurka, perkutana, transhepatina, endoskopska, ili pak sfinkteroktomija uz ERCP ).
Koledokolitijaza
Razlikuju se primarni kamenci, koji nastaju u unom kanalu, i sekundarni kamenci, to dolaze iz
unjaka i prolaze kroz duktus cistikus u koledokus.
Primarni su kamenci unih vodova crni ili utosmei, mekani i zemljasti. Stvaraju se pri stazi ui i
infekciji.
Sekundarni kamenci sastoje se od kolesterola, vie od 50% kamenaca sadri pigment, a ovojnica
kamenca ponekad sadri netopljive kalcijeve soli.
Postoje i tzv. ostavljeni kamenci, koji nisu otkriveni pri kolecistektomiji.
Kamenci koji zaostanu u koledokusu mogu izazvati akutni kolangitis i akutni pankreatitis.
Na postojanje kamenaca u koledokusu upuuju:
- anamnestiki podatak o postojanju utice praene tegobama pod desnim rebranim lukom
- recidivni kolangitisi
- pankreatitis
- dilatirani duktus koledokus, napose kada postoje sitni kamenci u unom mjehuru.
Otkrivanje kamenaca. Koledokolitijaza se prije operacije moe ustanoviti ultrazvukom,
kompjuteriziranom tomografijom ( CT ), endoskopskom retrogradnom kolangiopankreatografijom
( ERCP ) ili perkutanom transhepatinom kolangiografijom ( PTC ).
Lijeenje. Ako postoji unjak, postupak je izbora kolecistektomija i eksploracija koledokusa. Poslije
zavrene kirurke eksploracije postavi se T dren te uini kolangiogram.
Tumori unog sustava
Benigni tumori unjaka
Benigni su tumori unjaka rijetki. Opisani su polipi, adenomi, miomi, lipomi i fibromi.
Polipi su najee mali i oituju se na stijenci unog mjehura kao naslage kolesterola. Simptomi
su vrlo blagi ako nema kamenaca u unjaku. Kolecistektomija se ini kad se pojave smetnje.
Adenomatozna hiperplazija. Adenomi su obino solitarni pedunkularni polipi, ponekad se ne mogu
razluiti od neoplazme, pa se uvijek lijee kolecistektomijom.
Benigni tumori zajednikoga unog voda
Izazivaju simptome opstrukcije i krvarenje. U 90% bolesnika nalaze se papilomi ili cistadenomi.
Dijagnosticiraju se transhepatinom kolangiografijom ili ERCP-om. Zbog visokog postotka recidiva
nakon lokalne ekscizije, preporuuje se resekcija zahvaenoga unog voda.

180

Karcinom unjaka
Karcinom unjaka je u 85% bolesnika u kombinaciji sa unim kamencima. ei je u ena ( 6:1 ) i
u bolesnika starijih od 70 godina.
Patologija. Najei su adenokarcinomi, i to cirozni rak (65%), koji prodire u uni mjehur, ispuni
upljinu mjehura te prodire u jetru. Papilarni karcinom ( 15% ) jest polipoidna masa koja se izbouje
u lumen, esto nekrotizira i krvari, ali raste sporo i kasno metastazira. Trei je tip koloidni karcinom
( 10% ). To je mekan, elatinozni tumor koji ispunjava upljinu unog mjehura. Promjene koje se
povezuju s karcinomom unjaka jesu kamenci vei od 3 cm, kalcificirana stijenka unog mjehura i
adenomatozni polip vei od 12 mm. U I. stadiju ( infiltracija sluznice ) i II. stadiju ( infiltracija
muskularis mukoze ) pet godina preivi 70%, a u III. i IV.stadiju jedva 5% bolesnika.
Klinika slika. Simptomi su najee slini simptomima pri kroninom kolecistitisu, a ultrazvukom i
kompjuteriziranom tomografijom moe se otkriti rak. Za dijagnozu raka vaan je nalaz zadebljanje
stijenke, zahvaenost jetre i poveanje okolnih limfnih vorova.
Lijeenje. U manjeg broja bolesnika tumor se moe operirati. Provodi se kolecistektomija, uz
resekciju leita unjaka i odstranjenje svih okolnih limfnih vorova. U lijeenju se jo primjenjuje
radijacija i citostatici, ali bez uinka na produljenje ivota.
Maligni tumori unih vodova
Patologija. ei je u mukaraca ( 2:1 ). Veinu tumora ine adenokarcinomi. Rak esto prodre
uzdu unog voda, a ako se pojave lokalne metastaze i visoka opstrukcija, ne moe se operirati.
Klinika slika. Dominantni je simptom opstrukcijska utica. Maligna opstrukcija nikad se ne
pojavljuje s boli ili kolangitisom. Mravljenje esto ovisi o veliini tumora. Jetra je esto poveana i
palpabilna. Nalaz poveanog i palpabilnog unog mjehura u bolesnika sa uticom bez bolova znak
je maligne opstrukcije ( Courvoisierov zakon ). Bilirubin je povien i pri djelominoj opstrukciji.
Alkalna fosfataza uvelike je poviena u vie od 90% bolesnika.
Ultrazvukom i CT-om obino se nau samo proireni intrahepatini vodovi.
PTC-om se nau proireni uni putovi u jetri.
ERCP je manje koristan jer se ne moe prikazati proksimalna proirenost tumora. U klinikoj obradi
treba uiniti rentgenoloku pretragu gornjega gastrointestinalnog sustava i duodenoskopiju kako bi se
iskljuio karcinom papile. Angiografijom se moe dokazati infiltracija hepatine arterije ili portalne
vene.
Lijeenje. Operacija ovisi o mjestu i veliini tumora. U lijeenju karcinoma unih putova
primjenjuje se kurativna i palijativna resekcija, biliodigestivna anastomoza, endoskopska perkutana
ili kirurka drenaa. Tumor koji zahvati distalni koledokus i ampularno podruje radikalno se lijei
pankreatikoduodenektomijom (Whippleova operacija ).

181

ZDRAVSTVENA NJEGA BOLESNIKA KOD OPERATIVNOG ZAHVATA NA UNOM

MJEHURU

Procjena. Sestrinska anamneza i promatranje usmjereno je na lokalizaciju abdominalne boli i

nelagodu, kao i na faktore koji poveavaju nelagodu. Abdominalna bol postoji nekoliko sati nakon
obilnog i masnog obroka. Promatranje takoer ukljuuje informacije o respiratornom statusu to je
vano usljed visoke abdominalne incizije. Potrebno je uzeti anamnezu o puenju ili prethodnim
problemima respiratornog sustava. Povrno disanje, postojanje kalja ili zvunog disanja treba
zabiljeiti. Nutritivni stastus provjeriti anamnezom i opim izgledom.
Sestrinske dijagnoze:
1.
2.
3.
4.
5.

Bol i nelagoda u svezi s opstrukcijom unog sustava, upale i distenzije unog mjehura
Potencijalne respiratorne komplikacije u svezi s visokom abdominalnom incizijom
Potencijalno oteenje integriteta koe u svezi s drenaom usljed operativnog zahvata
Promjene u nainu prehrane u svezi s neadekvatnom sekrecijom ui
Nedostatak znanja u aktivnostima o samo njezi

Ciljevi:
1.
2.
3.
4.
5.

Olakavanje bolova,
Odsutnost respiratornih komplikacija
Odsutnost komplikacija usljed drenae
Poboljan nain prehrane
Razumijevanje pravilne samo njege

Sestrinske intervencije:
1. Postoperativne sestrinske intervencije. Ubrzo nakon buenja iz anestezije, bolesnik se postavlja u
lagano povieni Fowlerov poloaj. Tekuina se daje intravenski, a gastrina sonda koja se
postavlja neposredno pred operativni zahvat, olakava distenziju. Voda i ostale tekuine mogu se
dati nakon 24 sata, lagana dijeta uvodi se kasnije, nakon pojave peristaltike.
2. Olakavanje boli. Lokalizacija mjesta incizije ( subkostalno ) uzrokuje da pacijent izbjegava
okretanje i micanje, te plitko die kako bi izbjegao pojaavanje postoperativne boli. Duboko
disanje i postepeno poveavanje aktivnosti, kljuni su za prevenciju postoperativnih
komplikacija. Stoga se daju propisani analgetici kako bi se bolesnik mogao okretati, iskaljavati i
duboko disati. Uporaba jastuka ili poveza preko mjesta incizije, moe biti olakavajue pri
izvoenju aktivnosti.
Poboljanje respiratornog statusa. Ovakvi pacijenti su posebno skloni respiratornim
komplikacijama, kao i ostali pacijenti sa gornjom abdominalnom incizijom. Treba ih poduiti da
duboko udahnu svaki sat. Ostale komplikacije kao to su tromboflebitis i altelekataza, mogu se
izbjei ranim pokretanjem. Sve te komplikacije mnogo su uestalije kod pretilih pacijenata.

182

3. Drenaa ui i njega koe. Kod pacijenata koji su podvrgnuti kolecistektomiji ili koledokotomiji,
drenana se cijev konektira na vreicu. Mora biti dovoljno dugaka da pacijentu omogui
pokretanje. Pratimo indikatore postojanja infekcije, istjecanja ui u peritonealni prostor, i
opstrukciju drenae ui. Ako drenaa nije adekvatna, opstrukcija moe uzrokovati povrat
sadraja natrag u jetru i krvotok. Moe rezultirati uticom, te sestra treba promatrati boju
bjeloonica. Isto tako, sestra prati i biljei bolesnikov izvjetaj o eventualnoj pojavi boli u
desnom gornjem kvadrantu abdomena, pojavi munine ili povraanja, drenai ui iz T- drena,
aholinoj stolici i promjeni vitalnih znakova.
u se moe neko vrijeme drenirati putem drenanog sustava u znatnim koliinama, te je nuno
uestalo vriti prevoj i zatititi kou od iritacije. Obino se koristi cinkova pasta.
U svrhu prevencije potpunog gubitka ui, drenani se sustav moe podii iznad razine
abdomena, tako da u istjee samo u sluaju ako je povien tlak unutar sustva. Sadraj drena
mjeri se i biljei svakih 24 sata, pri emu se opisuje boja i karakter sadraja. Nakon nekoliko dana
drenae, dren se moe klemati jedan sat prije i nakon obroka. Izmeu 7 14 dana, dren se vadi.
Kod svih pacijenata sa drenaom ui, prati se svakodnevno izgled i boja stolice. I urin i stolica
mogu se poslati na laboratorijsku analizu unog pigmenta. Paljivo se prati i biljei balans
tekuine tijekom 24 sata.
4. Poboljanje nutritivnog statusa. Dijeta kod ovakvih bolesnika treba sadravati malo masnoa a
mnogo ugljikohidrata i proteina. Restrikcija masti obino traje oko 4 6 tjedana, dok se uni
kanal prilagodi odreenoj koliini ui iz unog mjehura i dok se ponovnno ne uspostavi
adekvatna funkcija. Za to vrijeme probava masti nije potpuna i adekvatna.
5. Edukacija bolesnika i kuna njega. Obzirom da se bolesnik moe otpustiti kui dok jo postoji
drenani sustav, bolesnik i njegova obitelj trebaju dobiti neke upute. Sestra pokazuje njegu koe
oko drena, upuuje na promatranje u promjeni dreniranog sadraja i izvjetaja lijeniku. Pomoi
boleniku pri prevoju kako bi reducirali njegovu anksioznost u svezi drena. Educirati bolesnika o
lijekovima koje treba uzimati ( vitamini, antikolinergici, antispazmolitici ), i zato se daju.
Bolesnik treba biti upoznat sa simptomoma koje svakako treba prijaviti lijeniku; utica, tamna
boja urina, svijetla boja stolice, pruritus, ili znakovi upale kao to su bol ili temperatura.

Evaluacija:
1. Pacijent izvjetava da nema boli
a)
b)
c)
d)

izvjetava smanjenje boli kod kolecistitisa i kolelitijaze, te odsustvo postoperativne boli

izbjegava hranu koja pojaava i uzrokuje bol
postoperativno uzima propisane analgetike
vri prikladne preventivne aktivnosti kada nema postoperativne boli ( okree se, iskaljava,
duboko die )

2. Nema respiratornih komplikacija

a) nema temperature, nema kalja, nema poveanja frekvencije respiracija
b) demonstrira puno disanje, sa dubokim inspirijem i ekspirijem

183

c) uzima propisane analgetike

d) izvodi propisane vjebe ( okree se i mie )
3. Sauvan je integritet koe oko mjesta drenae
a) nema temperature, nema abdominalne boli, niti promjene vitalnih znakova, nema istjecanja
sadraja oko drena
b) koliina dreniranog sadraja se smanjuje
c) koa, sluznica, stolica i urin su normalne boje
d) demonstrira kontrolu drena, identificira eventualne komplikacije: pojava gnojnog ili krvavog
sadraja
e) koa oko T - drena je intaktna
f) identficira znakove i simptome bilijarne opstrukcije i izvjetava lijenika
g) razina bilirubina u krvi je u normalnim granicama
4. Tolerira dijetni reim
a) uzima adekvatne dijetne obroke
b) izbjegava hranu koja uzrokuje gastrointestinalne simptome
c) izvjetava smanjenje pojave munine, povraanja, proljeva i nelagode u abdomenu

184

GUTERAA ( PANCREAS )

Anatomija
Guteraa je mekan, konzistentan, ukast, izduen organ, oblika ekia, relativno fiksiran, smjeten
retroperitonejski u visini drugoga lumbalnog kraljeka. Smjetena je ispod eluca i usporedno s njim,
jest velika sloena lijezda ija je graa gotovo sasvim jednaka grai lijezda slinovnica. Probavni
enzimi se lue u acinusima a velike koliine natrijskog bikarbonata se lue u malim kanaliima koji
izlaze iz acinusa. Ti se proizvodi zatim udruuju i otjeu kroz dugaki pankreatini duktus koji se
neposredno pred ulazom u dvanaesnik spaja s hepatinim duktusom, pa se u dvanaesnik izlijevaju
kroz Oddijev sfinkter.
Znaajke guteraina soka. Guterain sok sadri enzime za probavu svih triju glavnih vrsta hrane:
bjelanevina, ugljikohidrata i masti. Sadri i velike koliine bikarbonatnih iona koji su neobino
vani za neutralizaciju kiselog himusa to iz eluca dolazi u dvanaesnik.
Osim to sudjeluje u probavi, guteraa lui i dva hormona, inzulin i glukagon.
Sastoji se od pet dijelova: glave, vrata, tijela, repa i procesusa uncinatusa.
Na vanjskoj povrini guterae nema impresija koje bi omoguile otru podiobu. Gornja
mezenterijska vena lei iza dijela guterae ( vrata ) koji lijezdu dijeli na glavu, trup i rep. Glava
guterae nalazi se desno od krvnih ila, vrat lei iznad krvnih ila, a tijelo i rep lijevo od krvnih ila.
Procesus uncinatus lei iza gornje mezenterijske vene i arterije, a iznad vene kave i aorte. Guteraa
je duga od 15 20 cm, iroka 3,1 cm, promjera 1 1,5 cm, a teka 80 100 g.
Najvei dio arterijske opskrbe guterae potjee od celijane i gornje mezenterijske arterije.
Venska krv guterae otjee u portalni sustav. Limfne ile guterae slijede krvne ile.
Funkcionalna anatomija pankreasa. Guterau izgrauju dvije glavne vrste tkiva:
1) Acinusi koji lue probavni sok u dvanaesnik i
2) Langerhansovi otoci, koji lue inzulin i glukagon izravno u krv.
Pankreas ovjeka sadri gotovo milijun Langerhansovih otoka. Svaki otok je izgraen od malih
kapilara u koje lui hormone. Langerhansovi otoci lue tri glavne vrste stanica: alfa stanice, beta
stanice i delta stanice. Beta - stanice predstavljaju oko 60% od ukupnog broja stanica, a lue
inzulin. Alfa - stanice ine oko 25% od ukupnog broja, a lue glukagon. A delta stanice, kojih je
otprilike 10% od ukupnog broja, lue somatostatin.
Dijagnostiki postupci
Rentgenski pregled
Rentgenska dijagnoza bolesti guterae teka je zbog nepovoljne lokalizacije i odnosa sa susjednim
organima. Napredak je postignut kompjuteriziranom tomografijom ( CT ), ultrasonografijom i ERCPom. Angiografija celijane arterije ili arterije mezenterike superior jedna je od bitnih dijagnostikih
metoda u traenju finih patolokih promjena tipa endokrinih tumora.

185

Biopsija guterae
Biopsijom se odreuje nazonost nekoga patolokoga supstrata, napose karcinoma, na odreenome
mjestu u guterai.

Akutni pankreatitis
Uz akutni pankreatitis u 40% bolesnika vezana su tri stanja: bolest unog sustava, uivanje alkohola
i prethodna operacija ( obino bilijarna ili gastrina ).
Patofiziologija. Akutni pankreatitis je akutna upala guterae, kod koje izlaze pankreasni enzimi iz
acinarnih stanica u okolno tkivo. Najtee su promjene u stromi i krvnim ilama guterae, a nastaju
kao posljedica ulaska pankreasnih enzima u intersticij lijezde, gdje se pokrene niz katalitikih i
autodigestivnih enzimskih procesa. Rane intersticijske promjene karakteriziraju intersticijski edem i
manji znakovi krvarenja. To je autodigestivna bolest jer dolazi do razgradnje vlastitim proteolotikim
enzimima, u prvom redu tripsinom. Edem i spazam smatraju se najeim uzrokom opstrukcije
pankreasnog izvodnog kanala. Povieni intrakanalikulrni pritisak uzrokuje rupturu pankreasnih
kanalia, pri emu se oslobaaju pankreasni fermenti, koji razgrauju oteeni parenhim i izazivaju
teku upalnu reakciju. im budu razoreni vei dijelovi pankreasa, akutni stadij bolesti poputa, a u
bolesnika je sekrecija pankreasa u tanko crijevo jako smanjena ili potpuno izostaje.
Klinika slika. Zapoinje naglo s bolom u gornjem abdomenu uz poremeaj opeg stanja. Lokalni
nalaz abdomena takoer ovisi o teini patolokog supstrata, od blage bolne osjetljivosti epigastrija pa
do znakova difuznog peritonitisa. Neoekivani ok, popratna hipovolemija, s jakim abdominalnim
bolom ili bez boli, i poviene vrijednosti serumske amilaze osnovni su imbenici dijagnoze.
Lijeenje. Lijeenje akutnog pankreatitisa moe biti konzervativno i kirurko. Uvijek poinje
konzervativnim mjerama koje daju najbolje rezultate. Meutim, pri nesigurnoj dijagnozi, neuspjehu
konzervativnog lijeenja ili pri pojavi komplikacija dolazi u obzir kirurko lijeenje.
Preporuke za konzervativno lijeenje akutnog pankreatitisa:
Mjere ope potpore:
-

intravenska terapija tekuinom

nadoknada elektrolita
pomo u nutriciji
analgezija
antibiotici
potpora disanja

Supresija pankreasne egzogene sekrecije:

- nazogastrina sukcija
- antagonisti histaminskih receptora
- antiacidni lijekovi, glukagon, antikolinergici, kalcitonin, somatostatin

186

Inhibitori pankreasnih enzima ( Trasylol ):

- inhibitori proteaze
- svjea smrznuta plazma
Indikacije za operaciju pri pankreatitisu:
- nesigurnost u klinikoj dijagnozi
- znakovi pankreasne sepse ( apsces )
- korekcija istodobne bolesti unog sustava
- progresivno kliniko pogoranje unato intenzivnom konzervativnom
lijeenju
Od kirurkih metoda lijeenja akutnog pankreatitisa dolaze u obzir:
1. Lavaa peritoneuma bez laparotomije.
2. Laparotomija, incizija ahure guterae i drenaa burze omentalis, s gastrostomijom ili bez
gastrostomije, kolecistostomije i jejunostomije. Drenovi se postavljaju u podruje burze
omentalis. Moraju biti perforirani i dovoljno dugi, tako da prolaze du itavog pankreasa, irina
ne smije biti manja od 15 mm. Oba drena izvode se na posebne incizije kroz prednji trbuni zid,
ispod lijevog i desnog rebranog luka. S lavaom se poinje odmah nakon operacijskog zahvata i
tijekom prvih pet poslijeoperacijskih dana. Koliina tekuine koja se primjenjuje za lavau iznosi
10 12 litara / 24 sata, koristi se 0,9% NaCl, koja se ugrije na tjelesnu temperaturu. Potrebna je
redovita bakterioloka kontrola tekuine koja se evakuira iz abdomena.
3. Resekcija guterae.
Intraoperacijske komplikacije
1) Ozljede velikih vena pankreatoduodenalne regije ( vena porte i gornja mezenterijalna vena ).
2) Krvarenje iz resekcijske plohe pankreasa moe biti vrlo jako, ukoliko prije resekcije nisu
kontrolirane marginalne arterije primjereno postavljenim avom.
Poslijeoperacijske komplikacije
1) Dehiscencija.
2) Vanjska bilijarna fistula ( najee ) zatvara se za 1 3 tjedna, uz odgovarajuu vanjsku
drenau.
3) Vanjska pankreatina fistula ( tea ). Aktivni pankreasni sok oteuje i macerira kou, a okolinu
fistule ini inflamiranom i vrlo bolnom. Najee se ipak zatvara unutar 4 12 tjedana, ali uz
odgovarajuu drenau, eventualno uz primjenu aspiracijske pumpe, dok fistula nije sanirana,
okolna koa mae se beck pastom. Ako jaa sekrecija ( 500 ml/24h ) traje due od 3 mjeseca,
slijedi operacijski zahvat.
4) Poslijeoperacijsko krvarenje u slobodnu trbunu upljinu iz oteenih krvnih ila operativnog
podruja. Pojaano krvarenje moe dovesti do hipovolemijskog oka.
5) Mezenterijalna tromboza u ranom poslijeoperacijskom periodu, sekundarne naravi, zbog
povrede gornje mezenterijalne arterije na mjestu njezina ava.
6) Poslijeoperacijski pankreatitis u ostatku pankreasa rijetko.

187

Pseudociste guterae
Definicija. Pseudociste guterae jesu cistine promjene ispunjene tekuinom koja sadri obilje
enzima guterae. One se razvijaju poslije pankreatitisa, ozljede ili pri karcinomu.
Klinika slika. Epigastrina bol, napuhnutost, anoreksija i mravljenje najei su simptomi bolesti.
U treine bolesnika s pseudocistom pipa se oteklina u gornjem trbuhu. U dvije treine bolesnika
nalaze se poviene vrijednosti amilaze u serumu ili mokrai. Na rentgenogramu abdomena
na prazno esto se vidi homogena sjena, to je dokaz postojanja mase u podruju burze omentalis.
Komplikacije
utica je posljedica kompresije zajednikog unog voda kad se pseudocista nalazi u glavi
guterae.
Perforacija najea je pri akutnim pseudocistama, u kojih se jo nije stvorila vrsta ahura.
Potrebna je rana vanjska drenaa. Dren se mora izvesti na posebni otvor i sprijeiti izlijevanje
sadraja pseudociste u slobodnu trbunu upljinu.
Krvarenje posljedica je erozije arterije ili vene. Prije operacije treba uiniti angiografiju da se
odredi mjesto krvarenja i pokua kontrolirati krvarenje lokalnom infuzijom vazokonstriktora ili
embolizicijom.
Infekcija.
Lijeenje. Spontana regresija posljedica je resorpcije kroz stijenku ciste, drenae kroz glavni
pankreasni izvodni kanal ili rupture pseudociste u susjedni organ.
Kirurko se lijeenje primjenjuje pri pseudocistama koje se tijekom 6 8 tjedana nisu resorbirale.
Drenau pseudociste najbolje je provesti esti tjedan, kad je njezin promjer najmanje 5 cm i jo ne
postoje komplikacije.
Kronini pankreatitis
Etiologija. Alkoholizam je esti uzrok kroninog pankreatitisa. Manje su esti uzroci pankreatitisa
kronine bolesti unog sustava, peptiki ulkus, hiperglikemija i kongenitalne abnormalnosti
pankreasnog kanalnog sustava.
Odlaganje kalcij karbonata unutar lijezde posljedica je kronine upale i atrofije acinusnih stanica.
Veina kalcifikacija u kanalnom sustavu pri kroninom pankreatitisu uzrokuje dalju iritaciju
guterae i blok kanalnog sustava.
Klinika slika. Prevladava jaka bol u epigastriju koja se iri u lea. Ostali su simptomi munina,
povraanje, mravljenje, steatoreja i dijabetes melitus. Moemo razlikovati alkoholni i bilijarni
kronini pankreatitis. Postoje brojni recidivi bolesti, pa bolesnik mravi, ima steatoreju, dijabetes i
potrebu za uzimanjem analgetika.
Za postavljanje dijagnoze koristi se ultrazvuk, CT i pankreatografija, a rjee biopsija.
Lijeenje. Primjenjuju se najrazliitiji kirurki postupci, ukljuivi zahvate na guterai i postupke
kojima se eli etioloki utjecati na bol i pojavu recidiva. Primjenjuje se drenaa izvodnog kanala ili
resekcija guterae.

188

Komplikacije kroninog pankreatitisa

a) Opstrukcija koledokusa ( utica, bilijarna infekcija, lezija jetre ).
b) Duodenalna opstrukcija kao posljedica kroninog pankreatitisa izaziva: muninu, povraanje,
bol u gornjem abdomenu i mravljenje. U akutnoj fazi lijeenje je konzervativno
( hiperalimentacijska potpuna parenteralna prehrana i nazogastrina sonda tijekom 3 4 tjedna ).
Ako i dalje postoje simptomi, izvodi se gastrojejunoanastomoza.
c) Pankreasna fistula ima dvije klinike slike: pankreasni vod otvara se u peritonejsku upljinu, pa
nastaje slika pankreasnog ascitesa, ili pak fistula postoji s jednim od susjednih organa.
d) Tromboza lijenalne vene oituje se razvojem lijevostrane portalne hipertenzije.

Periampularni karcinom
Adenokarcinom periampularnog podruja skupni je naziv za rak na etiri mjesta u tom podruju: rak
glave guterae, rak Vaterove ampule, rak intrapankreasnog dijela zajednikog unog voda i rak
descedentnoga dijela dvanaestika.
Klinika slika i dijagnoza. Opstrukcijska utica dominantan je znak malignosti periampularnog
podruja na etiri anatomske lokalizacije:
- na glavi guterae
- na Vaterovoj ampuli
- na descdedentnom dvanaestiku
- na distalnom zajednikom unom vodu
Lijeenje. Kirurka resekcija najbolji je nain radikalnog lijeenja
Endokrine bolesti guterae
Inzulinom
Beta stanice Langerhansovih otoia izluuju inzulin. Te su stanice hormonski aktivne pri
inzulinomu. Beta stanice pokazuju tendenciju oblikovanja alveolarne tvorbe ili strukture poput
duktusa. Dijagnoza malignosti vie ovisi o lokalnom nalazu nego o mikroskopskom izgledu. Na
malignost upuuje veliina tumora, prodor u susjedne strukture i metastaziranje. U veini sluajeva
inzulinomi su benigni i dobro su lokalizirani te gube kapsulu.
Klinika slika i dijagnoza. Hipoglikemija se pri inzulinomima pojavljuje u svakoj dobi, ali najee u
srednjim godinama, u oba spola. Ostali su simptomi uzbuenje, znojenje, slabost, letargija, promjene
linosti i napadaji sinkope.
Za dijagnozu je karakteristian Whippleov trijas:
1. Simptomi hipoglikemije, koji se pojavljuju pri gladovanju.
2. Glukoza u serumu nia od od 3 mmol/L 50 mg/Dl
3. Nestanak svih simptoma nakon primjene glukoze.
Lijeenje. Inzulinomi se lijee kirurkom ekscizijom.

189

ZDRAVSTVENA NJEGA BOLESNIKA KOD PANKREATITISA

Sestrinska dijagnoza: Bol i nelagoda u svezi s edemom, distenzijom i peritonealnom iritacijom.

Cilj: Olakavanje boli i nelagode
Intervencije
Objanjenje
1. Dati propisane lijekove u 1. Smanjuje se intenzitet boli.
dozi i frekvenciji koja se
odreuje na osnovi intenziteta
boli i razine nelagode.

Oekivanja
Bolesnik izvjetava da nema
boli. Pomie se i okree bez
pojaanja boli i nelagode.
Odmara se i spava u sve duim
periodima.

2. Procijeniti razinu boli prije i 2. Procjena i kontrola boli vani

poslije primjene analgetika.
su jer bol i nelagoda ubrzavaju
metabolizam,
to
rezultira
stimulacijom
sekrecije
pankreasnih i gastrinih enzima.
3. Izvjestiti o poveanju 3. Bol moe pojaati luenje
intenziteta boli.
pankreasnih enzima i indicirati
hemoragiju pankreasa.
4. Pomoi bolesniku da zauzme 4. Uestalo okretanje smanjuje
najugodniji poloaj.
pritisak i pomae u prevenciji
plunih
i
vaskularnih
komplikacija.

Cilj: Redukcija stimulacije pankreasa

Intervencije
Objanjenje
1. Dati antikolinergike, kako je 1. Antikolinergici reduciraju
propisano.
eluanu
i
pankreasnu
sekreciju.
2. Sprijeiti oralno uzimanje 2. Sekrecija pankreasa se
hrane i tekuine.
pojaava uzimanjem hrane i
tekuine.
3. Omoguiti bolesniku odmor 3.
Odmor
usporava
u krevetu.
metabolizam te se time reducira
pankreasna i gastrina sekrecija.
4.
Bolesnik
prihvaa 4.
Nazogastrina
sukcija
restrikcijsku dijetu i tolerira uklanja eluani sadraj i
nazogastrinu sondu.
prevenira njegovo nakupljanje,
ime se smanjuje pritisak i
sprjeava respiratorni distres.

Oekivanja
Bolesnik izvjetava o smanjenju
boli, nelagode i abdominalne
napetosti.
Bolesnik ne uzima hranu i
tekuinu tijekom akutne faze.
Bolesnik se odmara.

190

Cilj: Smanjenje nelagode povezane sa nazogastrinom drenaom

Intervencije
Objanjenje
1. Koristiti vodotopiva sredstva 1. Prevenira se iritacija.
za odravanje vlanosti sluznice
usta.
2. Uestalo okretati pacijenta.
2. Olakava se pritisak sonde na
jednjak i sluznicu eluca.
3. Odravati oralnu higijenu i 3. Smanjuje se suhoa usta i
dati bolesniku da ispire usta.
iritacija drijela.
4. Objasniti bolesniku svrhu 4. Pomoi bolesniku da podnese
nazogastrine drenae.
sondu i sukciju.

Oekivanja
Sluznica usta i koa su intakne
za
vrijeme
postojanja
nazogastrine sonde.
Bolesnik izvjetava da nema
boli ni iritacije na sluznici.
Sluznica je vlana i ista.
Bolesnik prihvaa sondu.

Sestrinska dijagnoza: Promjene u nutriciji: pojaane su potrebe u svezi s neadekvatnom dijetom,

promjenjenom sekrecijom pankreasa, pojaanim nutritivnim potrebama u akutnoj fazi bolesti, i
povienom tjelesnom temperaturom.
Cilj: Poboljan nutritivni status.
Objanjenje
1. Akutna faza bolesti, infekcija
i
poviena
temperatura
poveavaju
metabolike
potrebe.
2. Mjeriti razinu glukoze u krvi 2.
Oslabljena
endokrina
i dati prema potrebi inzulin, funkcija pankreasa uzrokuje
kako je propisano.
povienje razine eera u krvi.
Intervencije
1. Procijeniti nutritivni status u
odnosu
na
poveane
metabolike potrebe.

Oekivanja
Bolesnik ima normalnu tjelesnu
teinu.
Razina eera u krvi je u
granicama normale. Smanjuju
se epizode povraanja i
proljeva.
Bolesnik
ima
normalnu stolicu.

3.
Intravenska
nadoknada 3. Osnovno je odrati adekvatnu
tekuine,
elektrolita
i koliinu tekuine, elektrolita i
parenteralna prehrana.
kalorija
za
vrijeme
nemogunosti uzimanja hrane i
tekuine per os.
4. Osigurati dijetu bogatu 4. Bolesnik uzima hranu koja je Bolesnik dobiva hranu bogatu
ugljikohidratima, s malo masti i kalorina, ali ne izaziva ugljikohidratima a siromanu
proteina.
stimulaciju sekrecije pankreasa. mastima i proteinima.
5. Educirati bolesnika o
tetnosti alkoholnih pia.
6.Preporuiti bolesniku da
izbjegava
pretjerano
konzumiranje kave i zainjene
hrane.

5. Uzimanje alkohola uzrokuje Alkohol je eliminiran iz dijete.

daljnje oteenje pankreasa.
6. Kava i zainjena hrana Koliina kave i zainjene hrane
poveavaju sekreciju pankreasa je ograniena.
i eluca.

191

Sestrinska dijagnoza: Deficit volumena tekuine u svezi s povraanjem, smanjenim uzimanjem

tekuine, povienom temperaturom i poveanim gubitkom tekuine.
Cilj: Poboljan status volumena tekuine i elektrolita.
Objanjenje
1. Koliina i vrsta tekuine i
elektrolita koji se nadoknauju
odreuju
krvni
tlak,
laboratorijski nalaz elektrolita u
serumu, koliinu urina i
procjenu kondicije bolesnika.
gubitka 2. Gubitak elektrolita putem
nazogastrine sonde.
proljev,

Intervencije
1. Procijeniti status hidracije i
elektrolita ( turgor koe,
vlanost sluznice, diurezu,
vitalne funkcije )

2.Procijeniti uzrok
tekuine i elektrolita
(
povraanje,
nazogastrina drenaa )
3. Boriti se protiv oka, ako je 3. Akutna faza pankreatitisa
prisutan.
moe
uzrokovati
periferni
vaskularni kolaps i ok. Moe
doi do gubitka krvi i plazme u
trbunu upljinu. Toksini iz
nekrotinog pankreasa mogu
uzrokovati ok.
4.
Intravenska
nadoknada 4. Bolesnik sa hemoragijskim
elektrolita kako je propisano.
pankreatitisom, gubi veliku
koliinu krvi i plazme, ime se
smanjuje cirkulirajui volumen.
5. Nadoknada plazme, albumina 5. Nadoknadom osiguravamo
i krvi kako je propisano.
adekvatni
cirkulirajui
volumen.
6.
Osigurati
intravensku 6. Kalcij-glukonat moe biti
nadoknadu kalcij-glukonata.
propisan u svrhu prevencije
tetanije.
7. Pratiti abdomen obzirom na 7. Kod akutnog pankreatitisa
mogunost stvaranja ascitesa:
moe doi do gubitka plazme u
a) svakodnevno mjeriti opseg trbunu upljinu, ime se
abdomena
smanjuje cirkulirajui volumen.
b) svakodnevno
mjeriti
tjelesnu teinu
c) palpirati abdomen

Oekivanja
Bolesnik ima normalan turgor
koe i vlanost sluznica.
Krvni tlak je normalan, nema
ortostaske hipotenzije.
Diureza je adekvatna. Vitalne
funkcije su normalne.
Bolesnik ima normalan nalaz
elektrolita.
Nema gubitka tekuine i
elektrolita povraanjem ili
proljevom.

Palpacijom se ne nalazi
slobodna tekuina u abdomenu.

192

Sestrinska dijagnoza: Promjene respiratorne funkcije u svezi s oteanim iskaljavanjem zbog boli,
pleuralnog izljeva i atelektaze.
Cilj: Poboljana respiratorna funkcija.
Intervencije
Objanjenje
1. Procijeniti respiratorni status 1. Akutni pankreatitis uzrokuje
( frekvenciju i dubinu disanja )
retroperitonealni
edem,
podizanje
dijafragme
i
neadekvatnu ventilaciju plua.
Intraabdominalna infekcija i
oteano disanje poveavaju
metaboliko oteenje koje vodi
respiratornom oteenju.
2. Bolesnik se postavlja u 2. Smanjuje se pritisak na
Fowlerov poloaj.
dijafragmu i postie bolja
ekspanzija plua.
3. Ohrabriti bolesnika da 3.
Duboko
disanje
i
duboko die i iskaljava barem iskaljavanje proistit e dine
svakih sat vremena.
putove i reducirati atelektazu.
4. Pomoi bolesniku da se 4. Promjena poloaja pomae
okree u krevetu i mijenja boljoj ventilaciji i drenai obaju
poloaj tijela svakih dva sata.
plunih krila.
5. Nastojimo smanjiti potronju 5. Pankreatitis izaziva jaku
energije:
peritonealnu i retroperitonealnu
a) Dati propisane antibiotike.
reakciju
koja
uzrokuje
e) Bolesnika
smjestiti
u temperaturu,
tahikardiju
i
klimatiziranu sobu.
ubrzanje
disanja.
f) Primjeniti
nazalnu Smjetavanjem bolesnika u
oksigenaciju kod hipoksije. klimatiziranu sobu i primjenom
g) Ako je bolesnik pothlaen, terapije kisikom olakavamo
utopliti ga.
respiracije i opskrbu tkiva
kisikom.
Redukcijom
temperature i pulsa smanjuje se
potronja energije.

Oekivanja
Bolesnik
je
normalnog
respiratornog
statusa,
ekspanzija plua je potpuna,
zvukonvi
disanja
su
u
granicama normale a acidobazni
status je zadovoljavajui.

Bolesnik je u Fowlerovom
poloaju i esto mjenja poloaj
u krevetu.
Bolesnik
duboko
die
i
iskaljava najmanje svakih sat
vremena.
Bolesnik nema znakova ni
simptoma respiratorne infekcije.

193

Sestrinska dijagnoza: Visoki rizik za nastanak oteenja integriteta koe i sluznice.

Cilj: Ouvan integritet koe i sluznica.
Intervencije
1. Izbjegavati
pritisak
na
anastomozu i suture:
a) ispiranje sonde ili drenova
vriti paljivo i samo ako je
neophodno.
c) Provjeriti da li je adekvatna
drenaa putem T-drena,
nazogastrine
sonde
i
ostalih drenova.
d) Prevenirati
presavijanje
(knikanje) drenova.
2. Sprijeiti oralno uzimanje
hrane i tekuine dok se ne
uspostavi
gastrointestinalna
funkcija i ne propie dijeta.
3. Provjeravati peristaltiku i
eventualnu pojavu abdominalne
distenzije.
4. Pratiti podruje kirurkog
reza na eventualnu pojavu
upale, infekcije ili stvaranja
apscesa.
5. Vriti inspekciju koe na
pojavu oteenja ili iritacije.
6. Primjeniti aseptine tehnike
pri prevoju rane i njezi koe
oko drenova.
7. Aplicirati pastu ili umirujue
obloge na kou oko drenova.

Objanjenje
1.
a) Adekvatno
dreniranje
sprjeava
poveanje
intraluminalnog pritiska i
poputanje anastomoze i
sutura.
b) Prati se boja i koliina
dreniranog sadraja.
c) Prevenira se poveanje
intraluminalnog tlaka i
pritisak na anastomozu.
2. Prerano uzimanje hrane i
tekuine
moe
uzrokovati
abdominalnu
distenziju
i
povraanje te poveati rizik od
poputanja anastomoze.
3. Praenjem gastrointestinalne
funkcije
moemo
rano
prepoznati eventualnu pojavu
intestinalne opstrukcije.
4. Oslabljen nutritivni status i
veliko podruje kirurkog reza
poveavaju
mogunost
oteanog cijeljenja rane i
oteenja okolne koe.
5. Vlaenje pokraj drenova
moe uzrokovati oteanje
koe.
6. Smanjuje se rizik za nastanak
infekcije,
posebno
kod
suspektnih bolesnika.
7. titi se koa od moguih
oteenja.

Oekivanja
Na T-dren, nazogastrinu sondu
i ostale drenove se izluuje
oekivana koliina i boja
dreniranog sadraja.
Nema negativnih posljedica
nakon ispiranja drenova ili
sonde.
Bolesnik
ima
ponovno
peristaltiku.
Nema abdominalne distenzije.
Bolesnik nema
povraanja.

munine

ni

Podruje kirurke incizije nema

znakova upale, infekcije ili
stvaranja
apscesa,
tjelesna
temperatura je normalna.
Koa je intaktna, bez znakova
oteenja ili iritacije.
Nema pojave gnojnog sadraja
ni vlaenja koe oko drenova.

194

SLEZENA
Anatomija i fiziologija
Slezena je smjetena u lijevom gornjem kvadrantu abdomena ispod lijevog svoda oita, a zatiena je
sprijeda, postranino i straga donjim dijelom prsnog koa. U odrasla ovjeka slezena je teka
75 100 g.
Lijenalnom arterijom arterijska krv ulazi u slezenu, a putem lijenalne vene izlazi vei dio venske
krvi. Mikroskopska graa slezene slina je grai limfnog vora, a sastoji se od bijele pulpe ( kore ) i
crvene pulpe ( modine ).
Uloga slezene je mnogostruka. Jedna od vanijih zadaa je razgradnja krvnih stanica ( eritrocita,
leukocita i trombocita ). U njoj se normalno razaraju stare i istroene krvne stanice, a u patolokim se
okolnostima uvelike razaraju i mlae stanice. Slezena moe utjecati i na broj krvnih stanica na dva
naina: usporava sazrijevanje krvnih stanica u kotanoj modini, a stvarajui anticelularna protutjela,
vodi njihovu brem razaranju.
Kroz slezenu dnevno proe 250-350 litara krvi, a svaki eritrocit prolazi kroz nju 1 000 puta u 24 sata.
Slezena je limforetikulski organ koji sudjeluje u krvnom optoku i u njemu djeluje kao bioloki filtar.
Antigeni noeni krvnom strujom najprije dospijevaju u rubnu zonu slezene i tu ih makrofagi
fagocitiraju, razgrauju i predouju limfocitima. Slezena je i hematopoetski organ jer se u njoj
izmeu 2 i 4 mjeseca trudnoe zbiva eritropoeza.

Ozljede slezene
Etiologija. Rupture slezene nastaju pri transabdominalnim ili transtorakalnim penetracijskim
ozljedama, kirurkim ozljedama, a vrlo su rijetke spontane rupture pri nekim bolestima slezene.
Penetracijske ozljede nastaju pri ranjavanju vatrenim ili hladnim orujem. Takve su ozljede esto
kombinirane s ozljedom pleure, plua, eluca, lijevog bubrega, guterae itd. jae se krvarenje moe
pojaviti i nakon punkcije slezene ako su trombociti bili nii od 70X10 na 9/ L ili ako je
protrombinsko vrijeme krae od 20%.
Nepenetracijske ozljede ( tupim predmetima ) lijeve strane donjeg dijela gornjeg abdomena najei
su uzrok rupture.
Klinika slika. Moe biti okultna, akutna i odgoena ( u dva vremena ).
Okultna se klinika slika pojavljuje pri manje od 1% ruptura slezene. To je klinika slika pseudociste
slezene i splenoze. Trenutak rupture obino se ne moe dijagnosticirati jer se oblikuje supkapsularni
ili parasplenini hematom od kojeg nastaje cista. Bolesnici sa splenozom obino nemaju simptoma.
Rjee se zbog adhezija ili opstrukcije crijeva razvije klinika slika ileusa.
Pri akutnoj rupturi uoava se slika intraabdominalnog krvarenja, u kojoj dominiraju opi znakovi
( slabost, klonulost, e, bljedoa, tahikardija itd. ) te lokalna bolna osjetljivost lijevog abdomena, uz
slabiju zategnutost stijenke. Nakon nekoliko sati abdomen postane meteroistian zbog blae pareze
crijeva. Bitno je praenje hematokrita, koji se pogorava iz sata u sat, ovisno o intezitetu krvarenja.
Pri rentgenskom pregledu moe se ustanoviti prijelom donjih rebara, slabije pokretna dijafragma,
poveana sjena u podruju slezene, medijalno distlociran zrak u elucu itd., a radioizotopskim
pregledom i CT-om dokazuje se i ruptura.

195

Odgoena klinika slika krvarenja ( ruptura u dva vremena ) pojavljuje se u 10 15% sluajeva.
Oituje se nekoliko dana do dva tjedna poslije ozljede, to se moe objasniti kasnom rupturom
supkapsularnog hematoma ili prodorom krvi uz ugruak ili omentum koji su se nakon ozljede
zalijepili na mjesto rupture.
Lijeenje. U djejoj dobi nerijetko je dovoljno samo konzervativno lijeenje. Tijekom takvog
lijeenja nuna je kontrola hematokrita, tlaka i pulsa, uz nadoknadu gubitaka i strogo mirovanje
barem 14 dana. Ako se ipak mora indicirati operacija, nastoji se ouvati cijeli ili jedan dio organa da
bi se izbjegla sepsa poslije splenektomije. U odraslih osoba mnogo je manji rizik od sepse i ee je
indicirana operacija ( splenektomija ).
Splenektomija i komplikacije
Komplikacije nakon splenektomije
postsplenektomijska infekcija i sepsa.

mogu

biti

kirurke,

hematoloke

ili

se

pojavljuje

Kirurke su komplikacije nekroza eluane stijenke s peritonitisom, fistula i pseudocista guterae,

supfrenini hematom i apsces.
Hematoloke komplikacije razumijevaju povean broj trombocita i leukocita, a u eritrocitima se
nalaze Howell-Jollyjeva tjeleca i siderociti. Ako se trombociti povise na 500 1000 x 10 na 9/L,
potrebno je primjeniti antikoagulacijsku terapiju da ne bi nastala tromboza.
Postsplenektomijska infekcija i sepsa esti su u splenektomirane djece do druge godine ivota. Nakon
traumatskih splenektomija sepsa nastaje rjee nego nakon onih bolesti u kojima postoji neki deficit u
imunolokom odgovoru. Nakon splenektomije pojavljuju se razliiti poremeaji, npr. oteenje
fagocitoze, snieni IgM u serumu, snieni properdin, slabiji odgovor na imunizaciju itd.

Portalna hipertenzija
Etiopatogeneza. Uzrocima portalne hipertenzije smatraju se tri inioca: opstrukcija negdje u
portalnom krvotoku ( tromboza portalne vene, portalna ciroza, tromboflebitis hepatalnih vena itd. ),
otvorene arterijsko-venske ( a-v ) fistule, obino na razini arteriola ( hemangiom porte, hiperdinamski
oblici portalne ciroze, hemangiom slezene, eluca itd. ) te neki humoralni faktori. Najei uzroci su
tromboza ili hemangiom v. porte i ciroza jetre. Normalni portalni tlak je onaj do 20 cm vode, vii od
30 cm vode uvijek je znak portalne hipertonije.
Klinika slika. Klasini klinini trijas sastoji se od varikoziteta jednjaka, splenomegalije s
hipersplenizmom i ascitesa. Mogu postojati i drugi simptomi koji su povezani s osnovnom bolesti,
npr. s portalnom cirozom ili bilijarnom cirozom jetre. Uz gastroezofagealni kolateralni krvotok mogu
biti razvijene i druge kolaterale.

196

Krvarenje iz varikoziteta i egzogena koma

Krvarenje iz varikoziteta esto poinje poslije banalnih infekcija dinih organa jer pri kaljanju se
trenutno povisuje portalni tlak ( na 50-53 cm vode ). Takvo povienje portalnog tlaka moe izazvati
rupturu stanjene stijenke variksa, u kojoj su elastina i miina vlakna zamijenjena vezivnim tkivom.
Kad nastane ruptura, krvarenju pridonosi povieni portalni tlak i poremeeni mehanizam zgruavanja
krvi u bolesnika s bolesnom jetrom.
Klinika slika. ivot bolesnika s varikozitetima koji krvare ne ugroava samo hemoragijski ok nego
i razvoj egzogene kome. Osim znakova hemoragijskog oka ( hematemeze, melene, ubrzanog pulsa
itd. ), razvijaju se i znakovi egzogene kome. U poetku su to blae psihomotorne smetnje, kasnije tei
motoriki nemir, a nakon nekoliko dana potpuna dezorijentacija i, konano, duboka koma. U krvi je
znatno povien amonijak.
U dijagnostici je najbitnije ezofagogastroskopijom utvrditi mjesto i jainu krvarenja.
Lijeenje. U bolesnika koji krvare iz varikoziteta jednjaka poduzima se konzervativno lijeenje
krvarenja, lijeenje intoksikacije amonijakom i kirurko lijeenje. Krv se nadoknauje transfuzijom
svjee krvi. Starija krv je tetna jer je koncentracija kalija i amonijaka poviena, a zbog raspadnih
sastojaka iz leukocita moe se inducirati patoloka fibrinoliza.
Sengstaken - Blakemoreova sonda vrlo je djelotvorno sredstvo u smirivanju krvarenja jer se njome
komprimiraju i tamponiraju krvarei variksi. Sonda se sastoji od dva balona, eluanoga i
ezofagealnoga. Ezofagealni se balon ispuni s toliko zraka da tlak u balonu iznosi 30 40 mm Hg, a
eluani se napuni sa 50 150 mL vode ili kontrasta da bi se sprijeilo ispadanje sonde. Sonda moe
ostati u tijelu najdue 48 sati, a zbog opasnosti od pojave dekubitusa sluznice preporuuje se svakih
6 8 sati na pola sata prekinuti kompresiju.
Infuzije vazopresina mogu trenutno sniziti portalni tlak jer se zatvore a v fistule.
Sklerozacija. Ako se navedenim postupcima ne moe
ezofagogastroskopije napravi se hitna sklerozacija variksa.

zaustaviti

krvarenje,

tijekom

Kirurko lijeenje krvarenja primjenjuje se kao posljednja mjera. Najee se ine non shunt
operacije kao transsekcija kardije, resekcija donjeg jednjaka i gornjeg eluca, transezofagealne i/ili
intraezofagealne ligature variksa itd.

197

ZDRAVSTVENA
JEDNJAKA

NJEGA

Metode tretiranja
Nekirurke metode:
Lijekovi:
1.Vasopresin (Pitresin)

2. Propranol (Inderol)

BOLESNIKA

KOD

KRVARENJA

IZ

VARIKOZITETA

Objanjenje

Sestrinska skrb
Sestra prati reakcije na
primljenu terapiju. Prati
neeljene
uinke:
1. Reducira se portalni tlak
Vasopresin:
angina.
putem konstrikcije arterija
Propranolol:
smanjenje
splanhnikusa.
pulsa i krvnog tlaka,
oteenjem
2. Reducira se portalni tlak
kardiovaskularnog odgovora
beta-adrenergijskim
na hemoragiju.
blokiranjem.
Sestra
daje
propisanu
terapiju i podrku bolesniku
za vrijeme tretmana.

Balon tamponada Sengstaken- Vri pritisak direktno na mjesto Paljivo pratiti da ne doe do
Blakemoreovom sondom.
krvarenja, baloni su u podruju nehotinog
vaenja
ili
jednjaka i eluca.
pomicanja sonde i opstrukcije
dinih
putova.
Bolesniku
objasniti postupak i uputiti ga
kako e suraivati za vrijeme
uvoenja sonde i reducirati
njegov strah. Osigurati uestalu
oralnu higijenu.
Ispiranje
eluca
hladnom Izaziva se vazokonstrikcija Paziti da ne doe do aspiracije.
fiziolokom otopinom.
ezofagealnih i gastrinih krvnih Pratiti isprani eluani sadraj
ila.
na krvarenje ili eventualni
prestanak krvarenja. Zatititi
bolesnika od hladnoe.
Sklerozacija.
Osigurava se tromboza i Prevenirati perforaciju jednjaka
skleroza podruja koje krvari.
i ponovno krvarenje za vrijeme
postupka.
Kirurke metode:
Pratiti
moguu
pojavu
1. Non-shunt operacije
1. Reducira
se
portalna encefalopatije, oteenja jetre i
2. Ligatura variksa.
hipertenzija.
ponovnog krvarenja.

198