Epilepsi

Tarash Burhanuddin
03010265
FK USAKTI

Identitas Pasien
Nama

: Tn. M A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur
: 36 tahun
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Pendidikan
: S1
Agama
: Islam
Status Pernikahan : Menikah
Alamat
: Jl. Cimanggis
No.RM
: 01337581

Anamnesis
Keluhan Utama
Tiba-tiba kejang dan tidak sadar 5 bulan
yang lalu SMRS (kontrol)
Riwayat Penyakit Sekarang
Lima bulan lalu pasien tiba-tiba pingsan dan
kejang ketika sedang mengendarai motor.
Sebelum kejang, perut pasien keram dan
keramnya menjalar naik ke dada sehingga
menjadi sesak nafas. Ketika kejang pasien
tidak sadar tetapi masih dapat mendengar di
sekitarnya sebentar.

Anamnesis
Pasien hanya sekali kejangnya. Pasien

tidak sadar selama 15 menit dan di bawa

ke rumah sakit terdekat. Ketika sadar,
pasien bangun tidur, tidak mengenali
keluarga dan keberadaanya, serta tidak
dapat menggerakkan lengan dan tangan
kiri. Satu jam kemudian setelah diberikan
oksigen, pasien sadar, mulai mengenali
sekitarnya, dan dapat menggerakkan
lengan dan tangan kiri. Pasien dilakukan
EEG dan hasilnya dalam batas normal.

Anamnesis
Demam, mual, muntah, kejang,

kelemahan sisi tubuh, rasa

kesemutan, dan penurunan
kesadaran disangkal oleh pasien.
Tidak ada pandangan mata kabur,
penglihatan ganda, gangguan
penciuman, gangguan pendengaran,
dan gangguan merasakan
makanan. BAB dan BAK baik

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya pernah kejang,
kejangnya hanya sekali dan terjadi
1 tahun yang lalu. Pasien ketika
kecil pernah mengalami kejang
setiap dia demam dari usia 1- 6
tahun. Pasien kejang demam
dengan gigi menguci dan mata
mendelik ke atas. Pasien tidak
memiliki riwayat penyakit darah
tinggi, kencing manis, kolestrol,

Anamnesis
Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga pasien, ibu pasien
memiliki penyakit kencing manis.
Sepupu pasien sering terkena
serangan epilepsi..
Riwayat Sosial dan Kebiasaan
Pasien tidak merokok dan riwayat
kebiasaan minum alkohol disangkal.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 70x/menit, regular, kuat, isi cukup, ekual
Pernapasan :16x/menit, reguler
Suhu : 36,50C
Berat badan : 80 kg
Tinggi badan : 170 cm
BMI : 27,68 kg/m2

Status Generalis
Kulit

: Warna sawo matang,

sianosis (-), ikterik (-)
Kepala : Normosefali, rambut
hitam, distribusi merata
Mata : Konjungtiva anemis -/sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor
3mm/3mm, refleks cahaya
langsung +/+, refleks cahaya
tidak langsung +/+

Status Generalis
Telinga, Hidung,Tenggorokan
Telinga :
Inspeksi :
Preaurikuler : hiperemis (-)/(-)
Preaurikuler : hiperemis (-)/(-)
Postaurikuler: hiperemis (-)/(-), abses (-)/(-), massa (-)/(-)
Liang telinga : lapang, serumen (-)/(-), otorhea (-)/(-)

Hidung :
Inspeksi : deformitas (-), kavum nasi lapang, sekret (-)/

(-), deviasi septum (-)/(-), edema (-)/(-)

Palpasi : nyeri tekan pada sinus maksilaris (-)/(-),
etmoidalis(-)/(-), frontalis(-)/(-)

Status Generalis
Tenggorokan dan tongga mulut :
Inspeksi :
Bucal : warna normal, ulkus (-)
Lidah : pergerakan simetris, plak (-)
Palatum mole simetris pada keadaan diam dan

bergerak, arkus faring simetris, penonjolan (-)

Uvula : normal
Tonsil : T1/T1, kripta (-)/(-), detritus(-)/(-)
Dinding anterior faring licin, hiperemis (-),
Dinding posterior faring licin, hiperemis (-), post nasal
drip (-)
Pursed lips breathing (-), karies gigi (-), kandidisasis
oral (-)

Status Generalis
Pemeriksaan Thoraks
Pemeriksaan jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V2 linea midclavikula sinistra
Perkusi : Batas kanan kanan ICS IV linea sternalis dextra, batas

kiri
ICS VI 2 jari lateral linea midklavikula sinistra
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Paru
Inspeksi : Pergerakan naik-turun dada simetris kanan kiri
Palpasi : Vocal fremitus kanan=kiri, tidak ada benjolan
Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/Columna Vertebralis: Lurus di tengah, skoliosis (-), kifosis (-)

Status Generalis
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi: Jejas (-), perut tidak buncit
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba
membesar
Perkusi : Timpani
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Pemeriksaan Ekstremitas
Proksimal: akral hangat +/+, edema -/Distal
: akral hangat +/+, edema -/Pembuluh Darah Perifer: Capillary refiil time < 2
detik

Status Neurologis
GCS
Compos mentis, GCS: E4M6V5

Rangsang Selaput Otak Kanan

Kaku Kuduk

Kiri

:
(-)
Laseque
: >70
>70
Kernig : > 135 > 135
Brudzinski I :
(-) (-)
Brudzinski II :
(-) (-)
Peningkatan Tekanan Intrakranial
Muntah proyektil : (-)
Sakit kepala hebat : (-)
Papil edema : tidak dilakukan pemeriksaan

N Kranialis
N. I

: Normosmia kanan dan kiri

N.II
Kanan
Kiri
Acies Visus
: Baik
Baik
Visus Campus
: Normal
Normal
Melihat Warna
: Normal
Normal
Funduskopi
: tidak dilakukan tidak dilakukan

N Kranialis
N. III, IV, VI
Kedudukan

Kanan Kiri

Bola Mata:
Ortoposisi Ortoposisi
Pergerakan Bola Mata Ke Nasal : Normal Normal
Ke Temporal
: Normal Normal
Ke Nasal Atas
: Normal Normal
Ke Nasal Bawah
: Normal Normal
Ke Temporal Atas : Normal Normal
Ke Temporal Bawah : Normal Normal
Eksopthalmus
:
(-)
(-)
Nistagmus
:
(-)
(-)
Pupil
: Isokor Isokor
Bentuk
:
Bulat, 3mm Bulat, 3mm
Refleks Cahaya Langsung:
(+)
(+)
Refleks Cahaya Konsensual:
(+)
(+)
Akomodasi
: Normal Normal
Konvergensi
: ` Normal Normal

N Kranialis
N. V Kanan Kiri
Cabang Motorik :
Cabang Sensorik

Normal Normal

Opthalmik :

Normal
Normal
Maxilla:
Normal
Normal
Mandibularis :
Normal
Normal

N. VII

Kanan Kiri
Motorik Orbitofrontal : Normal Normal
Motorik Orbicularis : Normal Normal
Pengecap Lidah : Normal Normal
N. VIII Kanan
Kiri
Vestibular
Romberg
: tidak dilakukan tidak dilakukan
Nistagmus :
(-)
(-)
Cochlear
Tinnitus :
(-)
(-)
Rinner :
(+)
(+)
Weber
: tidak ada lateralisasi
Schwabach : sama dengan pemeriksa

N Kranialis
N. IX, X

Bagian Motorik
Suara biasa/parau/tak bersuara : Normal
Kedudukan Arcus Pharynx : simetris, kuat angkat
Kedudukan Uvula : Normal

Bagian Sensorik
Reflek Muntah (pharynx)

: Normal

N. XI

Kanan Kiri
Mengangkat bahu : Normal Normal
Menoleh : Normal Normal
N. XII
Kanan Kiri
Kedudukan Lidah
Waktu istirahat
: Normal
Waktu gerak : Normal

Atrofi : (-)
Fasikulasi/tremor

(-)
: (-)

(-)

Status Neurologis
Sistem Motorik

Ekstremitas Atas Proksimal Distal : 5555 5555

Ekstremitas Bawah Proksimal Distal: 5555 5555
Gerakan Involunter
Tremor : (-)
Chorea : (-)
Atetose : (-)
Mioklonik : (-)
Trofik : eutrofi pada keempat ekstremitas
Tonus : normotonus pada keempat ekstremitas

Status Neurologis
Sistem Sensorik Kanan Kiri
Proprioseptif :
Eksteroseptif :

(+)
(+)

(+)
(+)

Fungsi Cerebellar dan Koordinasi

Jari-Jari : Normal
Jari-Hidung: Normal
Fungsi Luhur

Astereognosia : (-)
Apraksia : (-)
Afasia : (-)

Status Neurologis
Fungsi Otonom

Miksi : baik
Defekasi : baik
Sekresi Keringat : baik
Refleks-refleks Fisiologis Kanan Kiri
Kornea : (+) (+)
Bisep : (+2) (+2)
Trisep : (+2) (+2)
Patella : (+2) (+2)
Achilles: (+2) (+2)

Status Neurologis
Refleks-refleks Patologis

Hoffman Tromner : (-) (-)

Babinsky : (-) (-)
Chaddock : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Gonda : (-) (-)
Schaeffer : (-) (-)
Klonus Lutut :
(-) (-)
Klonus Tumit : (-) (-)
Keadaan Psikis
Intelegensia : Normal
Tanda regresi : (-)
Demensi : (-)

Kanan Kiri

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : tidak dilakukan
CT Scan Kepala : tanpa kontras tidak

tampak kelainan
Foto Thorax
: tidak tampak kelainan

DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : kejang partial komplek
Diagnosis etiologis

: idiopatik
Diagnosis topis : korteks cerebri
Diagnosis kerja : epilepsi

Pemeriksaan Anjuran
Pemeriksaan EEG langsung sehabis pasien

kejang
Pemeriksaan laboratorium elektrolit
Pemeriksaan CT Scan

Tata Laksana
Asam Valproat 2x500mg
Asam Folat 2x5mg

Prognosis
Ad vitam

: ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

Resume
Pasien datang ke poliklinik neuro RSUP

Fatmawati untuk kontrol. Lima bulan lalu

pasien tiba-tiba pingsan dan kejang ketika
sedang mengendarai motor. Sebelum
kejang, perut pasien keram dan keramnya
menjalar naik ke dada sehingga menjadi
sesak nafas. Ketika kejang pasien tidak
sadar dengan posisi badan direntang tetapi
masih dapat mendengar di sekitarnya
sebentar. Pasien hanya sekali kejangnya.

Resume
Pasien tidak sadar selama 15 menit dan di

bawa ke rumah sakit terdekat. Ketika sadar,

pasien bangun tidur, tidak mengenali
keluarga dan keberadaanya, serta tidak
dapat menggerakkan lengan dan tangan
kiri. Satu jam kemudian setelah diberikan
oksigen, pasien sadar, mulai mengenali
sekitarnya, dan dapat menggerakkan
lengan dan tangan kiri.

Resume
Pasien dilakukan EEG dan hasilnya dalam

batas normal. Pasien sebelumnya pernah

kejang, kejangnya hanya sekali dan terjadi
1 tahun yang lalu. Pasien ketika kecil
pernah mengalami kejang setiap dia
demam dari usia 1- 6 tahun. Pasien kejang
demam dengan gigi menguci dan mata
mendelik ke atas.
Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum
compos mentis, tampak sakit ringan
dengan tanda batas dalam

Terima Kasih