Professional Documents
Culture Documents
: Subhan, S.Kep
NIM
: 010030170 B
Ruang
Pengkajian tanggal
1.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. R
Umur
: 53 Tahun.
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Suku/Bangsa
: Indonesia
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Satpam
Pendidikan
: SMP
Cara Masuk : Lewat Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Diagnosa Medis
Alasan Dirawat
Keluhan Utama
Upaya yang telah dilakukan : ke praktek dokter diberi obat tak ada perubahan
Terapi/operasi yang pernah dilakukan : insisi abses, tanggal 17 - 11 - 2002
2.
minum obat tapi tak ada perubahan. Pasien mual dan muntah setelah minum
obat, nafsu makan menurun dan badan terasa lemah, tanggal 17 11 2002
dilakukan insisi abses pada pipih kiri dengan menggunakan anestesi local.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga tak ada riwayat penyakit DM
4) Keadaan Kesehatan Lingkungan : 5) Riwayat Kesehatan Lainnya : Alat bantu yang dipakai : kaca mata
3.
: 37,6 0C
Nadi
: 80 X/menit.
: jernih.
Bau
: biasa.
Abdomen : bising usus (+)/normal, distensi (-), nyeri tekan (-), hati/limfa
tak teraba.
BAB
Diet
: B 2100 kalori
Aspek Psikologis
Aspek Sosial/Interaksi
Dukuingan keluarga
: baik
: cukup kooperatif
Aspek Spiritual
Konsep tentang penguasa kehidupan
: Tuhan.
: Tuhan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PCV
: 0,42
SGOT
: 61 U/L
BUN
38 mg/dl
Elektrolit
: K : 3,30 meq/L
N : 117 meq/L
LDL Chol.
Hb A1 C
91 mg/dl
9,7 %
: 32 mm/j
BUN 18 mg/dl
Bil. Total
SGOT 50 U/I
0,87 mg/dl
6.
S G 1.010
Ph
6, 5
Leu.
neg.
Bil. Neg
Ery 10/ u L
Kejernihan : jernih.
Nit.
neg.
UBG normal
TERAPI :
- Cefriakson
ASA
- ISDN
Metronidazol 3 x 1 g
1x1
3x1g
3x1
ANALISA DATA
NO
DATA penunjang
S :
ETIOLOGI
MASALAH
Iskemik jaringan
Px mengatakan rasa
Integritas jaringan
pipih kiri
Px mengatakan rasa
nyeri luka abses pada
pipih kiri.
darah
110/ 70 mmHg.RR : 18
x/ menit
Terapi: inj. Cefriakson
3x1 gr, Diet B 2100
kalori,
Metronida-zol
S :
pipih kiri.
O : Luka insisi abses pada
pipih kiri, drainase pus
(+), tanda vital : Suhu :
37,60C, Nadi: 80 X/
menit.Tekanan
darah
110/ 70 mmHg.RR : 18
x/ menit
Terapi: inj. Cefriakson
3x1 gr, Diet B 2100
kalori, Metronidazol 3
x 1 gr, Lab. Leukosit
23,5 x 109/L
Cemas
tentang
penyakitnya
O : Px nampak gelisah
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya luka insisi abses pada
pipih kiri.
2.
3.
RENCANA TINDAKAN
1.
RASIONAL
2.
yang
iritatif
akan
merusak
yang tidak iritatif, angkat sisa balutan jaringan granulasi tyang timbul, sisa
yang
menempel
pada
luka
dan balutan
Kolaborasi
dokter
untuk
jaringan
nekrosis
dapat
pemberian
pemeriksaan kultur pus pemeriksaan mengetahui jenis kuman dan anti biotik
gula darah pemberian anti biotik.
yang
tepat
pemeriksaan
untuk
kadar
gula
pengobatan,
darahuntuk
Diagnosa Keperawatan
iskemik jaringan.
Tujuan
RENCANA TINDAKAN
1.
RASIONAL
Untuk mengetahui berapa berat nyeri
Jelaskan
pada
pasien
3.
Ciptakan
lingkungan
yang tenang.
Rangasangan
yang
berlebihan
dari
5.
Atur
posisi
pasien
pasien.
Massage
dapat
meningkatkan
vaskulerisasi
6.
dan
rawat luka.
7.
Kolaborasi
dengan
Diagnosa Keperawatan
tentang penyakitnya
Tujuan
RENCANA TINDAKAN
1.
RASIONAL
2.
Beri
kesempatan
pada
Gunakan
komunikasi
terapeutik.
sehingga
pasien
Beri
informasi
yang
yang
akurat
dalam
tentang
melakukan
tindakan
dapat
5.
dirasakan pasien.
pertolongan
yang
bergantian.
pasien.
10
tindakan keperawatan
TANGGAL JAM
19-11-2002 14.10
Dx.Kep.
14.15
TINDAKAN KEPERAWATAN
Observasi keadaan umum penderita
Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
No.1,2
14.30
15.30
Menjelaskan
16.00
nyeri.
Menciptakan lingkungan yang tenang dengan batasi jumlah
17.00
pengunjung.
18.30
19.30
20-11-2002
07.00
Dx. Kep
07.30
07.45
08.30
08.45
09.00
No.1, 3
11
09.20
09.40
10.30
11.00
Memberikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter,
dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan
pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.
11.30
Observasi tanda vital : S, N, T, RR
12.00
Memberikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi
pasien secara bergantian.
13.30
Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
12
EVALUASI
Tanggal & No.
DIAGNOSA
EVALUASI
21 Nopember 2002
kering pada
Masalah
teratasi
sebagian.
P:Rencana tindakan dilanjut
-kan.
21 Nopember 2002
sendiri
mandi,
nampak
dikamar
penampilan
tenang
kooperatif
tindakan
dan
terhadap
keperawatan.
:Rencana
dilanjutkan
tindakan
sesuai
rencana.
13
21 Nopember 2002
3
S : Px mengatakan dapat
menerima keadaanya dan
semua dipasrahkan pada
Yang Maha Kuasa atas
kesembuhan
penyakit
yang diderita.
O:Penampilan
pasien
tindakan
dihentikan.
14