Tujuan Keselamatan Pasien (Patient safety)

1.
2.
3.
4.

Terciptanya budaya keselamatan pasien di

Rumah Sakit
Meningkatnya akuntanbilitas rumah sakit
terhadap pasien dan masyarakat
Menurunkan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di
Rumah Sakit
Terlaksananya program-program pencegahan
sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian
tidak diharapkan

D:KPRS-RSBDT/0210

Upaya Khusus (Baru) Keselamatan

Pasien
7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien (KP)

Pimpin dan dukung staf
Integrasikan aktivitas risiko
Kembangkan sistem pelaporan
Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP
Cegah cedera melalui implementasi sistem KP
STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS

Hak pasien
Mendidik pasien dan keluarga
Keselamatan pasien dan Asuhan Berkesinambungan
Penggunaan metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan meningkatkan KP
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP
6. Mendidik staf tentang KP
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP
1.
2.
3.
4.

D:KPRS-RSBDT/0210

LAPORAN INSIDEN
Insiden Keselamatan Pasien

KTD, KNC, KTC, KPC

Analisis
RCA, FMEA

Tidak dapat dicegah

Dapat dicegah
4

Insiden Keselamatan Pasien

Patient Safety Incident :
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang
dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien

Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )

Adverse event :
Suatu kejadian yang tidak diharapkan, yang mengakibatkan cedera
pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat
dicegah

Kejadian Sentinel
Sentinel Event :
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius;
biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima, seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah.
Pemilihan kata sentinel terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi
(mis. amputasi pada kaki yang salah) sehingga pencarian fakta terhadap
kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan
dan prosedur yang berlaku.

Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )

Near miss :
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission),
yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi :
karena keberuntungan
karena pencegahan
karena peringanan

KTD yang tidak dapat dicegah

Unpreventable Adverse event :
Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan
pengetahuan mutakhir

Insiden Keselamatan Pasien (IKP, Patient Safety Incident)

adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan /
berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacad,
kematian dll) yang seharusnya tidak terjadi
Kondisi Potensial Cedera (KPC, Reportable circumstance)
:adalah suatu kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadiinsiden.
Contoh : ICU yang sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu kurang
(understaff). Penempatan Defibrilator standby di IGD ternyata
diketahui bahwa alat tsb rusak.

10

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien RS :

Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja

dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien.
Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak
konsisten dengan operasional rutin RS atau asuhan pasien.

11