BAB III

PENERAPAN MODEL ADAPTASI ROY (MAR)

A. Pengkajian
1. Pengkajian Pola Umum
Tanggal/Jam MRS : 16 November 2014/Jam 08.00 WIB
Ruang
: Ruang Bedah Pria
No. Register
: 55 76 38
Dx. Medis
: Close Fraktur Femur Sinistra 1/3 Distal
Tanggal Pengkajian : 17 November 2014
a. Biodata
An. B umur 11 tahun. jenis kelamin laki laki, beragama islam,
suku/bangsa Minang, bahasa Minang, pendidikan SD, pekerjaan
pelajar, status belum menikah, alamat Jln Jawa Gadut Limau Manih
Padang. An. B adalah Anak Tn. S (bekerja sebagai wiraswasta).
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama Saat Ini
Nyeri Akut
2) Riwayat Penyakit
a) Riwayat Penyakit Saat Ini
Menurut informasi yang didapatkan dari orang tua bahwa klien
jatuh dari motor (pada tanggal 16-11-2014 jam 06.30 WIB).
Klien langsung di bawa ke RST Padang, dapat terapi yang
sudah diberikan adalah: infus PZ 600 cc/24 jam, Injeksi
Ceftriaxon 1x1 gr, Antrain 3x ampul, piracetam 3x1 ampul,
citiculin 3x1 ampul, asam tranexamat 3x250, infuse manitol
4x50 cc, Skin traksi dengan beban 2 Kg, Pro OREF Elektif.
b) Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah
menderita penyakit menular/kronis (-),
herediter(-), Alergi (-) dan riwayat operasi (-).
c) Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit herediter,
kelainan kongenetal, penyakit yang berhubungan dengan
asma, penyakit jantung, hipertensi, DM dan penyakit yang
lain.
Genogram:

31

32

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal serumah
Menikah
Ayah An.B anak ke lima dari sepuluh bersaudara, tujuh
laki-laki dan tiga perempuan. Sedangkan Ibu An.B anak
perempuan ke tiga dari lima bersaudara, tiga perempuan dan
dua anak laki-laki. An.B anak pertama dari dua bersaudara, Ibu
dari An.B mengalami penyakit asam urat. Orang tua dan
anggota keluarganya tidak pernah mengalami kecelakaan.

2. Pengkajian Konsep Model Sister Callista Roy

Pengkajian merupakan langkah pertama

di

dalam

proses

keperawatan. Model adaptasi Roy mengembangkan pengkajian dengan

dua tahap. Tahap pertama dilakukan dengan melakukan pengkajian
terhadap perilaku pada empat mode yaitu : fisiologis, konsep diri, peran
dan

interdependen.

Tahap

kedua

menganalisis

stimulus

yang

mempengaruhi. Stimulasi ini terdiri dari stimulasi fokal, kontekstual dan

33

residual. Berikut ini diuraikan pengkajian pada pasien Close Fraktur

Femur Sinistra 1/3 Distal dengan pendekatan model adaptasi Roy
meliputi pengkajian perilaku dan
stimulus
a. Pengkajian Perilaku dan Stimulus
1) Fisiologis
a) Oksigenasi (oxygenation)
Kekurangan oksigen (hypoxia)
(-)
Shock
(-)
Kelebihan oksigen (overload)
(-)
b) Kebutuhan nutrisi (nutrition)
Kekurangan nutrisi (malnutrition)
(+)
Mual
(+)
Muntah (vomiting)
(-)
c) Eliminasi (elimination)
Konstipasi (constipation)
(-)
Diare (diarrhea)
(-)
Buang air besar tidak terasa (incontinence)
Retensi BAK (urinary retention)
d) Aktivitas dan istirahat (activity and rest)
aktivitas fisik tidak adekuat
(+)
Potensial kerusakan jaringan
(+)
Istirahat tidak cukup
(-)
Tidak bisa tidur (insomnia)
(-)
Kurang tidur (sleep deprivation)
(-)
Istirahat yang berlebihan
(-)
e) Integritas kulit (skin integrity)
Gatal (itching)
(-)
Kulit kering (skin dry)
(+)
Luka karena tekanan (pressure sores)
(-)
f) Rasa/Sense
(-)
g) Fungsi Neurologis
(-)
h) Fungsi Endokrin
(-)
2) Model konsep diri (self concept mode)
1) Gambaran diri (physical self)
Penurunan konsep seksual
(-)
Perilaku seksual yang agresif
(-)
Kehilangan anggota badan
(-)
2) Konsep diri (personal self)
Cemas (anxiety)
(-)
Tak berdaya (powerlessness)
(-)
Perasaan bersalah (guilt)
(-)
Rasa rendah diri (low self esteem) (-)
3) Model fungsi peran (role function mode)
Transisi peran (role trantition)
(-)

(-)
(-)

34

Kehilangan peran (role distance) (-)

Konflik peran (role conflict)
(-)
Kegagalan peran (role failure)
(-)
4) Model ketergantungan (interdependence mode)
Cemas karenaa perpisahan (separation anxiety) (-)
Kesepian (loneliness)
(-)

b. Analisa Data
Tanggal 17 November 2014 (13.00 WIB)
1) Analisa 1
Data Subyektif : Klien mengatakan nyeri, nyeri bertambah berat
saat bergerak
Data Obyektif : Nyeri skala 6 Bedrest total selama 24 jam,
mobilisasi diatas tempat tidur, seluruh kebutuhan ADL dibantu ibu
dan petugas
kekuatan otot: 4 4 4 4
1 1 1 1

4 4 4 4
4 4 4 4

Masalah :Nyeri Akut

Kemungkinan penyebab :
Kerusakan integritas kulit
2) Analisa 2
Data Subyektif : Klien mengatakan tidak mau makan makanan dari
rumah sakit, mintanya nasi ayam goreng atau sate beli di luar
rumah sakit.
Data obyektif :Makan 1 porsi tidak habis, diet bubur kasar dari
rumah sakit tidak dimakan sama sekali, turgor kurang elastis,
anemis (+), mual (+), muntah (-), BB : 37 Kg
Masalah : nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Kemungkinan penyebab :Penurunan intake peroral

35

c. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan integritas kulit.
2) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
penurunan intake peroral.

d. Rencana Keperawatan
Tanggal 17 November 2014 (13.00 WIB)
Diagnosa Keperawatan ke-1
1) Tujuan
Membantu klien beradaptasi terhadap nyerinya dan setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri
berkurang.
2) Kriteria hasil
a) Klien menyatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 3-4.
b) Klien tampak rileks, ekspresi wajah tidak tegang, tidak tampak
melokalisir daerah nyerinya.
c) Tanda-tanda vital dalam batas normal:
Suhu 36-37,5 C, N 60-100 x/menit, R 16-24 x/menit, TD
100/70-130/100 mmHg.
3) Rencana Tindakan
a) Tentukan adanya lokasi dan sifat serta skala nyeri.
Rasional:
Sebagai bahan acuan untuk penentuan jenis intervensi yang
selanjutnya akan diberikan
b) Amati dan catat pulsasi pembuluh darah.
Rasional:
Kemajuan hasil pemeriksaan akan mempengaruhi sifat dan
skala nyeri yang dirasakan oleh klien
c) Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
Rasional:
Memberikan efek relaksasi pada klien
d) Ajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi (teknik napas
panjang dan dalam, mengalihkan perhatian).
Rasional:

36

Mengelihkan focus klien terhadap nyerinya akan membantu

mengurangi sensansi nyeri klien
e) Kolaborasi pemberian analgesic pada tim medis
Rasional:
Memutuskan jaras nyeri
f) Monitor tanda-tanda vital.
Rasional:
tanda-tanda vital digunakan untuk memonitor nyeri secara
objektif setelah berespon terhadap intervensi yang telah
diberikan sebelumnya
Diagnosa Keperawatan ke-2
1) Tujuan :
Setelah tindakan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan nutrisi
klien terpenuhi secara adekuat
2) Kriteria :
a) Nafsu makan klien meningkat
b) Porsi yang disediakan habis
c) Klien makan 3 kali dengan kalori yang cukup
3) Rencana Tindakan :
a) Kaji pengetahuan klien tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh.
Rasional:
Pengetahuan yang kurang tentang nutrisi mempengaruhi dalam
pemenuhan kebutuhan nutrisi.
b) Beri penjelasan tentang pentingnya nutrisi yang adekuat bagi
tubuh.
Rasional:
Penjelasan yang adekuat akan meningkatkan pemahaman
tentang nutrisi.
c) Anjurkan klien makan sedikit sedikit tapi sering.
Rasional:
Meningkatkan asupan makanan.
d) Anjurkan klien membiasakan makan pagi.
Rasional:
Pola yang baik meningkatkan asupan makanan disamping
menghindari kekosongan lambung.
e) Ajarkan jenis-jenis makanan yang harus dikonsumsi.
Rasional:

37

Dengan

mengetahui makanan yang dikonsumsi serta

pentingnya serat akan memperbaiki pencernaan usus/proses

asorbsi.
f) Ciptakan lingkungan tempat makan yang nyaman.
Rasional:
Lingkungan yang nyaman akan meningkatkan selera makan.
g) Dampingi klien saat makan.
Rasional:
Mendeteksi asupan makanan klien.
h) Pantau berat badan klien setiap 2 hari sekali
Rasional:
Dengan pemantauan BB diketahui peningkatan atau penurunan
BB.
i) Kerjasama dengan ahli gizi untuk menu klien l yang adekuat.
Rasional:
Sebagai upaya perbaikan menu agar meningkatkan nafsu
makan.
e. Implementasi
Diagnosa Keperawatan 1
Tanggal 17 November 2014 (13.30 WIB)
1) Menentukan adanya lokasi dan sifat serta skala nyeri.
Respon : Nyeri berada di daerah paha dan tungkai kiri,
menghilang dengan istirahat dan bertambah saat digerakkan.
Nyeri terasa seperti terbakar, cenut-cenut. Skala nyeri 6.
2) Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
Respon : Lingkungan yang nyaman diciptakan. Klien merasa
ingin istirahat
3) Mengajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi (teknik napas
panjang dan dalam mengalihkan perhatian).
Respon : tidak berhasil dilakukan karena klien sangat tidak
kooperatif.
4) Mengkolaborasi pemberian analgesik pada tim medis
Respon : Antrain 3X1 Ampul diberikan melalui injeksi intravena
5) Memonitor tanda-tanda vital.

38

Respon : TD 90/60 mmHg, N : 86 x/m,RR : 20 x/m, S: 36.6 C

Diagnosa Keperawatan II
Tanggal 17 November 2014 (14.00 WIB)
1) Mengkaji pengetahuan klien tentang pentingnya nutrisi bagi
tubuh
Respon :

terdapat pemahaman yang keliru bahwa pantangan

makan telur jika ada luka. Setelah diberi penjelasan keluarga

dapat mengerti.
2) Memberi penjelasan tentang pentingnya nutrisi yang adekuat bagi
tubuh
Respon :klien menjadi tahu dan bersedia melaksanakan
3) Menganjurkan klien makan sedikit sedikit tapi sering
Respon :keluarga klien mengerti dan melaksanakannya
4) Menganjurkan klien membiasakan makan pagi
Respon :klien biasa minta makan jam 5.30 pagi
5) Mengajarkan jenis-jenis makanan yang harus dikonsumsi
Respon : keluarga klien mengetahui makanan yang harus
dikonsumsi.
6) Menciptakan lingkungan tempat makan yang nyaman
Respon : klien makan sambil duduk diatas tempat tidur.
7) Mendampingi klien saat makan
Respon :1 porsi habis
f. Evaluasi
Diagnosa Keperawatan I
Tanggal 17 November 2014 (17.00 WIB)
Subyektif :
Klien masih mengeluh nyeri pada bekas operasi. Nyeri bertambah saat
bergerak, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan di paha menjalar
kebawah dan atas, skala nyeri sedang (5).
Obyektif :
Wajah klien tampak tegang terutama saat bergerak, perilaku sangat
berhati-hati saat bergerak, melokalisir daerah nyerinya. Tekanan darah
90/60 mm Hg, nadi 86 x/menit, pernapasan 20 x/menit, Suhu : 36.6C
Analisa : Nyeri klien masih belum berkurang

39

Planning : Lanjutkan seluruh intervensi

Diagnosa Keperawatan II
Tanggal 17 November 2014 (17.00 WIB)
Subyektif :
Keluarga klien mengatakan, klien lebih banyak minum susu karna
suka sekali dengan susu.
Obyektif :
Makan 2 kali, 1 porsi dari pagi sampai sore ini, dengan nasi lauk
ayam goreng, tumis wortel dan segelas susu, turgor masih kurang
elastis, anemis (+), mual (-), muntah (-).
Analisa : masalah teratasi sebagian
Planning : Lanjutkan intervensi