DATA KLINIS

I.1

I.2

Identitas Pasien
Nama Pasien

: NY. LI

Umur Pasien

: 49 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Karpotec

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Jawa

Pendidikan

: SMA

Anamnesa

Tanggal 5 Januari 2015 telah dilakukan autoanamnesa pada NY. LI dan

alloanamnesa pada petugas Puskesmas Karang Asam

Tanggal 6 Januari 2015 pukul 13.00 WIB dilakukan autoanamesa pada NY. LI

I.2.1 Keluhan Utama

: Sakit kepala seperti diikat

I.2.2 Riwayat Perjalanan Penyakit :

Ny LI datang dengan keluhan sakit kepala seperti diikat, keluhan sudah dirasakan
sekitar 1 minggu (29 Desember 2014) dan dirasakan terus-menerus selama hampir sepanjang
hari. Keluhan dirasakan membaik jika pasien istirahat, pasien mengatakan keluhan kadang
dirasakan sudah sejak lama dan membaik jika setelah mengkonsumsi panadol
(acetaminophen).

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan memiliki gaya hidup yang cenderung
santai (sedentary lifestyle) dan memiliki kebiasaan makan makanan asin dan berlemak.

I.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Darah Tinggi

: (+) sejak 15 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Maag

: Disangkal

Riwayat Penyakit Kencing Manis

: Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: Disangkal

Riwayat Penyakit TB Paru

: Disangkal

Riwayat Penyakit Asma

: Disangkal

Riwayat Penyakit Alergi

: Disangkal

I.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Penyakit Darah Tinggi

: (+) ibu pasien dan ayah pasien

Riwayat Penyakit Maag

: Disangkal

Riwayat Penyakit Kencing Manis

: Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: Disangkal

Riwayat Penyakit TB Paru

: Disangkal

Riwayat Penyakit Asma

: Disangkal

Riwayat Penyakit Alergi

: Disangkal

I.3 Pemeriksaan Fisik Pasien (Tanggal 6 Januari 2015)

I.3.1 Keadaan Umum :
Tampak sehat, kesadaran Compos Mentis.
I.3.2 Status Gizi :
Berat Badan

: 75 Kg

Tinggi Badan : 170 cm = 1,7 m

IMT

: BB = 80 = 27,7
TB2 1,72

Berdasarkan IMT, Ny. M termasuk ke dalam kategori : Obesitas Grade I

IMT diklasifikasikan menurut WHO Asia Pasifik

IMT

Klasifikasi
Underweight
Normoweight
Preobesitas
Obesitas Grade I
Obesitas Grade II

IMT 18,49
IMT 18,5 22,99
IMT 23 24,99
IMT 25 29,99
IMT 30

I.3.3 Status Generalis :

Tekanan Darah

: 160 / 100 mmHg.

Nadi

: 92 x/menit, reguler, isi cukup.

Nafas

: 20 x/menit.

Suhu

: 36,70C

I.3.4 Status Internis:

Kepala :

Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam beruban

terdistribusi merata dan tidak mudah dicabut.

Mata :

Bentuk normal, Palpebra superior et inferior tidak edem, tidak

cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya +/+.

Telinga :

Bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada sekret, tidak ada

serumen, kelenjar getah bening pre-retro-infra aurikuler tidak

teraba membesar
Hidung :

Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, tidak ada pernafasan

dari cuping hidung.

Mulut :

Tidak ada perioral sianosis, lidah tidak kotor, tonsil T1-T1 tidak
hiperemis, faring tidak hiperemis.

Leher :

Trakea ditengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, KGB suprainfra clavikula dan servical tidak teraba membesar.

Thorax :
Paru-Paru :
Inspeksi

: Simetris dalam diam dan pergerakan nafas.

Palpasi

Perkusi

: Sonor, batas paru-hepar di ICS VI MCL dekstra

Stem fremitus kanan, kiri, depan, belakang sama

kuat.

peranjakan 2 jari.
Auskultasi

: Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.

Jantung :
Inspeksi

: Pulsasi ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra.

Perkusi

: Redup.

Auskultasi
Abdomen :

Batas jantung atas : di ICS III parasternal line

sinistra.
Batas jantung kanan : di mediastinum.
Batas jantung kiri : di ICS V MCL sinistra.

: Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-).

Inspeksi

Tampak datar.

Auskultasi

Bising usus (+), normal

Perkusi

Tympani.

Palpasi

: Supel, turgor kulit baik, hepar-lien tidak teraba

membesar.
Ekstremitas : Superior et inferior kanan dan kiri tidak tampak deformitas, tidak
edem, akral hangat.
I.3.5 Status Neurologis
1.

Kesadaran

: compos mentis

2.

Rangsang meningeal

:(-)

3.

Peningkatan TIK

:(-)

4.

N.Cranialis

: baik

5.

Pupil

: bulat, isokor diameter 3 mm, reflek cahaya + / +

6.

Sensorik

: baik

7.

Motorik

: baik

8.

Fs. Cerebelum & koordinasi : baik

9.

Fs. Luhur

: baik

10.

Reflek fisiologis

:+/+

11.

Reflek patologis

:-/-

I.4

Pemeriksaan Penunjang :

I.5

HbA1C
Profil Lipid
Ureum Kreatinin

Diagnosa

Diagnosa Utama

: Hipertensi grade II & tension type headache

I.6

Terapi yang Telah Diberikan

I.6.1

Farmakologi

I.6.2

Paracetamol 500 mg 3x1

Captopril 25 mg 1 1 0
Amlodipin 5 mg 0 0

Non Farmakologi
1. Melakukan gaya hidup aktif
2. Olah raga ringan (jalan kaki dengan durasi 30-60 menit minimal 5x seminggu)
3. Membatasi asupan garam (1 sendok teh per hari)
4. Melakukan pola makan DASH (Dietary Approach Stop Hypertension) yaitu diet
kaya buah dan sayuran serta pembatasan makanan berlemak terutama lemak
jenuh.

II Struktur Keluarga Pasien

Umur

Pekerjaan

Pendidikan

Hubungan

(tahun)

Pokok

Terakhir

Keluarga

No

Nama

L/P

Keterangan

1.

Ny. LI

49th

Ibu Rumah Tangga

SMA

Pasien

Sakit

2.

Ny. A

60th

Ketua RT

SMA

Suami Pasien

Sehat

Sehat
3

Nn. A

27th

Polwan

S1

Anak Pertama

Nn. B

23th

Pegawai Bank

S1

Anak kedua

Sehat

5.

Tn. K

21th

Pegawai Bank

S1

Anak ketiga

Sehat

Tidak tinggal
serumah