Professional Documents
Culture Documents
F G1P0A0
DENGAN INTRAPARTUM SPONTAN PERVAGINAM
DI RUANG BERSALIN
RSUD SLEMAN
Disusun oleh:
Maizan Rahmatina
Putri Pamungkassari
Vinda Astri Permatasari
NIM P07120112064
NIM P07120112071
NIM P07120112080
Disusun oleh :
Maizan Rahmatina
Putri Pamungkassari
Vinda Astri Permatasari
NIM P07120112064
NIM P07120112071
NIM P07120112080
Mengetahui,
Pembimbing Lapangan
Pembimbing Pendidikan
BAB I
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian Intrapartum
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin
turun ke dalam jalan lahir (Prawirohardjo, 2001).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2001).
Persalinan adalah suatu proses yang dimulai dengan adanya kontraksi
uterus yang menyebabkan terjadinya dilatasi progresif dari serviks, kelahiran
bayi, dan kelahiran plasenta, dan proses tersebut merupakan proses alamiah
(Rohani, 2011).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Saifuddin, 2006)
B. Tanda dan gejala inpartum
1. Kekuatan his bertambah, makin sering terjadi dan teratur dengan jarak
kontraksi makin pendek sehingga menimbulkan rasa sakit yang lebih
hebat.
2. Keluar lendir dan darah lebih banyak.
3. Kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada pemeriksaan dalam serviks mulai mendatar dan pembukaan
lengkap ( Prawirohardjo, 2001).
C. Faktor esensial persalinan
1. Power
Kontraksi uterus, dinding perut dan daya meneran. Ibu melakukan
kontraksi involunter dan volunter secara bersamaan untuk mengeluarkan
janin dan plasenta dari uterus.
2. Passageway
Jalan lahir terdiri panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar
panggul, vagina, dan introitus ( lubang luar vagina ) janin harus dapat
menyesuaikan diri dengan jalan lahir tersebut.
3. Passanger
Cara penumpang ( passanger ) atau janin bergerak disepanjang jalan
lahir merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yakni : ukuran kepala
janin, presentasi letak kepala, letak, sikap, dan posisi janin.
4. Psikologikal respon
Penampilan dan perilaku wanita serta pasangannya secara keseluruhan
merupakan petunjuk yang berharga tentang jenis dukungan yang ia akan
perlukan.
5. Posisi ibu
Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Posisi
tegak memberikan sejumlah keuntungan. Mengubah posisi membuat rasa
letih
hilang,
memberi
rasa
nyaman,
dan
memperbaiki
sirkulasi
membukanya
seviks
berbeda
antara
pada
lengkap.
Tidak
jarang
ketuban
harus
dipecahkan
ketika
pembukaan
hampir lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum
pembukaan mencapai 5 cm, disebut ketuban pecah dini.
Kala I selesai apabila pembukaan seviks uteri telah lengkap. Pada
primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada
multigravida kira-kira 7 jam.
2. Kala II
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2
sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini janin sudah masuk
ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar
panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita
merasa pula tekanan pada rectum dan hendak buang air besar.
Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus
membuka, labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin
tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih
berelaksasi, kepala tidak masuk lagi di luar his, dengan his dan kekuatan
mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah
simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat
sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi.
Pada primi gravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada
multipara rata-rata 0,5 jam.
3. Kala III
Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak
diatas pusat. Beberapa menit kemudian uterus kontraksi lagi untuk
melepas plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6
sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan
tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan
pengeluaran darah.
4. Kala IV
Dimulai saat plasenta lahir sampai 2 jam pertama post partum.
Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Rata-
rata perdarahan normal adalah 250 cc. Perdarahan persalinan yang lebih
dari 500cc adalah perdarahan abnormal. (Prawirohardjo,2007)
E. Mekanisme persalinan normal
1. Engagement
Bila diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul, kepala
dikatakan telah menancap ( engaged ) pada pintu atas panggul.
2. Penurunan
Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul.
Penurunan terjadi akibat tiga kekuatan yaitu tekanan dari cairan amnion,
tekanan langsung kontraksi fundus pada janin, dan kontraksi diafragma
serta otot-otot abdomen ibu pada tahap kedua persalinan.
3. Fleksi
Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding panggul,
atau dasar panggul, dalam keadaan normal fleksi terjadi dan dagu
didekatkan kearah dada janin.
4. Putaran paksi dalam
Putaran paksi dalam dimulai pada bidang setinggi spina iskiadika. Setiap
kali terjadi kontraksi kepala janin diarahkan ke bawah lengkung pubis,
dan kepala hampir selalu berputar saat mencapai otot panggul.
5. Ekstensi
Saat kepala janin mancapai perineum, kepala akan defleksi ke arah
anterior oleh perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan bawah
simfisis pubis, kemudian kepala muncul keluar akibat ekstensi.
6. Restitusi dan putaran paksi luar
Restitusi adalah gerakan berputar setelah kepala bayi lahir hingga
mencapai posisi yang sama dengan saat ia memasuki pintu atas. Putaran
paksi luar terjadi saat bahu engaged dan turun dengan gerakan mirip
7.
jantung
janin
(normal
120-
160x/menit)
Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
Menentukan penurunan bagian terbawah janin
Pemeriksaan dalam
i.
Nilai pembukaan dan penipisan serviks
ii.
Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah
untuk
mengetahui
kemajuan
persalinan
dan
terdahulu
dan
serta
dukungan
emosional
ibu,
oleh
karena
dukungan
kepada
ibu
untuk
dan
persalinan.
Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat
distensi.
R/ Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin,
f)
organisme resisten
3. Kala III
a. Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
2) Sirkulasi
a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat
kemudian
b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anastesi.
c) Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan
jantung.
3) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.
4) Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan
lahir menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan
episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
5) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat
plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit
setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara
vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular.
6) Pemeriksaan fisik
a) Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi,
suhu tubuh), status mental klien.
b) Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau
sesudah melahirkan plasenta.
c) Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum
maupun sesudah pengeluaran plasenta.
b. Diagnosa keperawatan
1) Risiko
cedera
(meternal)
b/d
posisi
selama
pengeluaran
plasenta.
R/ Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus.
c) Kaji irama pernapasan dan pengembangan.
R/ Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli
cairan
amnion
dapat
masuk
ke
sirkulasi
maternal,
kriteria evaluasi :
a) Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).
b) Wajah tampak tenang.
c) Wajah tampak tidak meringis.
Intervensi :
Mandiri
a) Bantu
dengan
teknik
pernapasan
selama
perbaikan
biasanya
lambat
(50
70x
menit)
karena
hipersensitivitas vagal
b) TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap
analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon terhadap
pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan
c) Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas
bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau
mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
d) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai
400 500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml
untuk kelahiran sesaria
3) Integritas Ego
a) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal :
eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak
berminat (kelelahan), atau kecewa
b) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk
perilaku
intrapartum
atau
kehilangan
kontrol,
dapat
bagian
presentasi
b/d
transisi
peningkatan
perbaikan
hemoroid
Rasional :
Trauma
episiotomi
luka,
dan
atau
perhatikan
edema
laserasi.
adanya
Evaluasi
edema,
meningkatkan
derajat
f)
ketidaknyamanan
berkenaan
dengan
afterpain
Dengan
ketenangan
dan
istirahat
dapat
bayi
saat
kondisi
ibu
dan
neonatus
memungkinkan
b) Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak
Intervensi :
a) Anjurkan
pasien
untuk menggendong,
menyentuh,
dan
memeriksa bayi
Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan
kesemaptan untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan
bayi
secara
emosional
saling
menerima
isyarat
yang
perilaku
yang
menunjukkan
pemulihan
bila
diinginkan
oleh
pasien
dan
perawatan
segera
pasca
kelahiran
Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin
mengganggu ikatan atau hasil dari self absorption lebih dari
perhatian pada bayi baru lahir
BAB II
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Hari, tanggal : Senin, 24 November 2014
Pukul
: 09.00 WIB
Oleh
: Maizan Rahmatina
Sumber data : Pasien, keluarga pasien dan status pasien
Metode
: Anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumen
1. Identitas
a. Pasien
Nama
Tanggal lahir
Umur
Jenis kelamin
Agama
Status perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan
Suku
Alamat
Tanggal Masuk
Diagnosa Medis
: Ny. F
: 10 Februari 1995
: 19 tahun
: Perempuan
: Islam
: Menikah
: SMK
: Ibu rumah tangga
: Jawa
: Ngebo, Sukoharjo, Barangsari
: 24 November 2014 pukul 08.45 WIB
: G1P0A0Ah0 UK 46+4 mg post date dengan
kala 1 fase laten
b. Penanggung jawab
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Hubungan dengan pasien
: Tn. R
: 20 tahun
: SMP
: Karyawan swasta
: Ngebo, Sukoharjo, Barangsari
: Suami
2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan pasien
1) Riwayat kesehatan sekarang
a) Alasan masuk RS
Pasien mengeluhkan kencang-kencang sejak pukul 22.00 WIB
tanggal 23 ovember 2014. Pasien kemudian dibawa ke BPS.
Pasien kemudian dirujuk ke RSUD Sleman dengan keterangan
G1P0A0Ah0 UK 46+4 mg post date dengan kala 1 fase laten untuk
dilakukan penanganan lebih lanjut
b) Keluhan utama
: 02 Januari 2014
HPL
: 09 Oktober 2014
Pasien
gangguan
Keterangan:
= perempuan
= laki-laki
= garis pernikahan
= garis keturunan
= tinggal serumah
2) Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit tekanan
darah tinggi, DM, penyakit menular, menurun dan keganasan lainnya.
3. Pola Kebiasaan
a. Aspek fisik biologis
1) Pola nutrisi
Pasien mengatakan nafsu makan meningkat, 5 kali sehari dengan
nasi, sayur dan lauk. Pasien mengatakan minum 8-10 gelas per hari.
Selama masa kehamilan pasien lebih sering minum air putih. Pasien
alergi makan telur.
2) Pola eliminasi
Pasien mengatakan frekuensi b.a.k di rumah meningkat pada akhir
kehamilan dan pasien mengalami susah BAB, pasien BAB 2 hari
sekali.
3) Pola aktivitas-istirahat
Pasien mengatakan ketika di rumah aktivitas pasien seperti biasa akan
tetapi, pasien membatasi aktivitas dengan melakukan aktivitas yang
berat-berat. Ketika pasien berada di puskesmas, pasien masih dapat
berjalan ke kamar mandi secara mandiri.
Pasien mengatakan sejak tanggal 23 November 2014 pasien sulit tidur
karena merasakan sakit ketika bayinya bergerak dan kencengkenceng
4) Kebersihan diri
Pasien menyatakan mandi dua kali sehari. Keramas dengan
menggunakan shampo 2 hari sekali.
b. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual
1) Konsep diri
a) Gambaran diri : Pasien menerima kehamilan dan kehadiran bayinya
sebagai anggota keluarga baru.
b) Identitas diri : Pasien menyadari dirinya sebagai calon ibu. Selama
kehamilan
sampai
setelah
persalinan
pasien
tidak memiliki
Tinggi badan
: 155 cm
IMT
: 56/(1,55)2 = 23,01 kg/m2 (Normal)
c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah
:110/600 mmHg
Nadi
: 97 x/menit
Suhu
: 36,5 C
Respirasi
: 23 x/menit
5. Pemeriksaan Cephalokaudal
a. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam dan lurus. Rambut
bersih.
b. Mata
Mata bersih, konjungtiva merah muda dan sklera tidak ikterik..
c. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada cairan keluar dari telinga, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
d. Hidung
Hidung tidak ada luka, tidak ada cairan keluar dari hidung.
e. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP
f. Kulit dan kuku
Kuku bersih, pendek, tidak memakai cat kuku. Turgor kulit elastis,
capillary refill time <2 detik.
g. Dada
Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris, warna kulit sama dengan
sekitarnya, tidak ada lesi, tidak ada oedem.
h. Payudara
Puting menonjol, areola warna kehitaman, ASI keluar.
i. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit merata, tidak ada luka
Palpasi : Janin tunggal memanjang.
Leopold I : TFU=29 cm
Leopold II : punggung di sebelah kiri
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : kepala sudah masuk panggul
His 3x10/35/sedang
Auskultasi: DJJ 136x/menit
j. Genetalia
Bersih, tidak ada varises, tidak ada luka parut perineum.
Pemeriksaan dalam :
Vagina uretra tenang, dinding vagina licin, serviks tipis, lunak, pembukaan
3-4 cm, selaput ketuban belum pecah, terdapat lendir darah pada sarung
tangan.
k. Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah pasien dapat digerakkan secara normal.
Tidak dapat kelainan maupun udema pada ekstremitas pasien.
6. Persiapan alat
melakukan
nafas
dalam
untuk
mengurangi
rasa sakit
yang
HASIL
TD
Nadi
Suhu
Aktivitas Rahim
110/60 mmHg
90 x/menit
37o C
Adanya gerakan janin, ibu merasakan kontraksi
pada perutnya.
Pasien minum air mineral 200 cc saat akan
Pemeriksaan Leopold
DJJ
HIS
Genetalia eksternal
Pemeriksaan dalam
sedikit.
a. TFU 31 cm, presentasi kepala
b. Punggung sebelah kiri ibu
c. Presentasi kepala
d. Kepala janin sudah masuk pintu atas panggul
136 x/menit
3x/10/30/sedang
tidak ada luka parut, tidak ada varises
Vaginal uretra tenang, dinding vagina licin, servix
tipis, lunak, pembukaan 5 cm, presentasi kepala,
selaput ketuban belum pecah, terdapat lendir
darah pada sarung tangan setelah pemeriksaan
dalam.
MASALAH
Nyeri akut
ETIOLOGI
Kontraksi
uterus
Kurang
Kurang
pengetahuan
terpapar
dengan sakitnya.
2. Kapan bayinya akan lahir
3. Kurang mengetahui tentang bagaimana proses
melahirkan.
4. Tidak tahu bagaimana proses mengejan yang
efektif dan efisien
DO:
Pasien tampak cemas dan tidak bisa tenang
informasi
tindakan
yang
sesuai.
4. Pemeriksaan dalam tiap 4 jam
mengetahui kemajuan kala I
5. Teknik
nafas dalam
dapat
meningkatkan
rasa
nyaman
menyebabkan
Maizan
persalinannya.
Maizan
2.
pengetahuan
pasien
benar
3. Pengungkapan rasa takut dan
3. Tunjukkan sikap menerima
mengetahui
kecemasan
pasien
akan
rasa takut dan kecemasan
proses persalinan dan
membantu
pasien
dalam
pasien
kemajuan persalinan
mengatasi kecemasannya.
2. Pasien
mengetahui
4. Beri tahu pasien tentang 4. Meningkatkan pengetahuan
kapan harus mengejan
proses persalinan dan nyeri
3. Kecemasan
pasien
adalah normal
5. Meningkatkan
pengetahuan,
berkurang
5. Ajarkan pasien kapan harus
persiapan melahirkan
Maizan
mengejan
Maizan
hasil:
1. Pasien
Maizan
IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
Nyeri
akut 24 November 2014
EVALUASI
24 November 2014
berhubungan
09.05 WIB
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
dengan kontraksi
2. Mengobservasi nyeri secara komprehensif
uterus
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
09.15 WIB
S: Pasien mengatakan nyerinya semakin bertambah, semakin lama kenceng-
Maizan
Maizan
Kurang
pengetahuan
24 November 2014
24 November 2014
09.05 WIB
09.15 WIB
1. Membina hubungan saling terbuka dan saling S: Pasien lebih meraa lega karena di damping, pasien mengatakan akan
berhubungan
dengan
terpapar
informasi
tentang
proses
Maizan
Maizan
e. Pengkajian kala II
Hari, tanggal
: Senin, 24 November 2014
Jam
: 11.45 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengeluh kenceng-kenceng makin sering dan pasien
menyatakan ingin mengejan. Pasien mengatakan merasa sangat
kesakitan dan tidak tahan lagi untuk mengejan. Pasien berulang kali
melakukan nafas dalam untuk mengurangi rasa sakitnya.
2) Nyeri
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus dan distensi perineum
Q : nyeri kenceng-kenceng
R : nyeri terjadi di daerah abdomen, pinggang dan perineum
S : Skala nyeri tak terhingga
T : nyeri terus menerus
PENGKAJIAN
Letak kepala janin
Kondisi ibu
HASIL
Presentasi kepala
Ibu sudah ingin mengejan, adanya tekanan pada
rektum sehingga ibu merasa seperti ingin BAB, ibu
mengungkapkan
rasa
tidak
nyaman
dengan
dibersihkan,
memotong
dan
merawat
tali
pusat,
APGAR score
NO
1.
2.
3.
4.
5.
f.
KARAKTERISTIK
1 MENIT
5 MENIT
2
2
1
1
1
7
2
2
2
1
2
9
PENILAIAN
Denyut jantung
Pernapasan
Refleks
Tonus otot
Warna kulit
Total
DATA
DS : Pasien mengatakan:
MASALAH
Nyeri akut
ETIOLOGI
kontraksi
uterus
yang
kuat
dan
distensi
perineum
distensi perineum
Q : nyeri kenceng-kenceng
R : nyeri terjadi di daerah abdomen, pinggang
dan perineum
S : Skala nyeri tak terhingga
T : nyeri terus menerus
DO:
1. Muncul keringat di sekitar wajah pasien
2. Kepala janin sudah masuk PAP, vulva dan
anus membuka, perinium tampak kaku
3. Adanya lendir bercampur darah
4. Pembukaan 10
DS :
Kurang
pengetahuan persalinan
Pengarahan
DO:
yang
berlawanan
dengan
keinginan
fisiologis
wanita untuk
mengejan
DIAGNOSA
Senin, 24 November 2014
TUJUAN
Senin, 24 November 2014
INTERVENSI
Senin, 24 November 2014
RASIONAL
Senin, 24 November 2014
ditandai dengan:
janin
2. Posisi
DS : Pasien mengatakan:
hasil:
nyeri
pasien
dapat
maksimal
2. Bayi dapat segera lahir
3. Kala 2 <1,5jam
4. Skala nyeri : 8
Maizan
nyaman
dan
persalinan
3.Latih pasien untuk mengejan 3. Teknik mengejan
secara benar
4. Anjurkan
pasien
proses
yang
benar
recumbent
dorsal
pertolongan
persalinan
6. Siapkan pertolongan BBL
Maizan
bayi
5. Persiapan
yang
baik
memperlancar persalinan
6. Pertolongan
BBL
meneyelamatkan bayi
Maizan
2.
2,
DS : -
DO:
kooperatif
2. Pasien
kurang
pengetahuan
1. Pasien menangis
2. Pasien belum bisa mengejan dengan benar
dengan benar
3. Pasien terlihat cemas
3. Pasien
mengikuti
mengejan
mampu
perintah
petugas kesehatan
Maizan
negative
pada
kemampuan
koping.
2. Membantu pasien dalam proses
persalinan yang benar
3. Mengurangi rasa sakit pada
area perineum
terhadap
koping
positif
4. Membantu
pasien
dalam
mempertahankan
atau
Maizan
Maizan
h. Catatan perkembangan kala II
DIAGNOSA
IMPLEMENTASI
EVALUASI
KEPERAWATAN
Nyeri
akut 24 November 2014
berhubungan
dengan kontraksi
uterus yang kuat
dan
24 November 2014
11.50 WIB
S : Pasien mengatakan sakit sekali
O : Posisi pasien dorsal recumbent, pasien bisa melaksanakan cara mengejan
distensi
perineum
dengan
posisi
dorsal
recumbent
2. Melatih pasien untuk mengejan secara benar saat
ada HIS
3. Mpepersiapkan pertolongan persalinan
4. Menyiapkan pertolongan BBL
yang benar, pasien dilakukan episiotomi, perawat dari perina sudah siap,
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Observasi TTV 15 menit, 15 menit, 15 menit, 15 menit, jam, jam
kemudian
Maizan
Maizan
Kurang
pengetahuan
berhubungan
dengan
pengarahan
persalinan
yang
24 November 2014
11.45 WIB
1. Memberikan pemahaman tentang proses persalinan
2. Mengajarkan cara mengejan dan posisi yang benar
3. Mengajarkan pasien untuk mengejan saat perut
fisiologis
wanita
untuk mengejan,
mengejan dengan posisi yang benar, pasien mengejan hanya saat perut
kencang
kencang sehingga bayi dapat lahir
4. Memberi penguatan terhadap mekanisme koping
A : Masalah kurang pengetahuan teratasi
positif dan bantu relaksasi
P : Beri reinforcement positif
berlawanan
dengan keinginan
24 November 2014
11.55 WIB
S : Pasien menyatakan mengerti
O : Pasien mengejan dengan baik, mengikuti instruksi dengan baik, pasien
Maizan
Maizan
i.
PENGKAJIAN
TTV
Uterus
Jalan lahir
Perdarahan
HASIL
TD : 110/70 mmHg
N: 88 x/menit
RR : 23 x/menit
S: 37oC
Uterus teraba keras, kontraksi kuat
Terdapat luka episiotomi mediolateral grade II.
Keluar darah dari jalan lahir sebelum pengeluaran plasenta.
Perdarahan 100cc
Intake cairan
Intake cairan 100 cc.
4) Injeksi methergin 0,2 mg per IM
j.
DATA
DS : Pasien mengatakan
1. Merasa masih kesakitan
2. Perutnya masih kenceng-kenceng
3. P : nyeri karena adanya luka akibat proses kelahiran
MASALAH
Nyeri akut
ETIOLOGI
Kontraksi
uterus
dan
luka
episiotomi
volume
intake
plasenta
2. Perdarahan 100cc
3. Intake cairan 100 cc
4. TTV :
TD : 110/70 mmHg
N: 88 x/menit
RR : 23 x/menit
S: 37oC
cairan
cairan
DS : -
dan
pengeluaran
darah
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
17. Selasa, 24 November 2014
19. Selasa, 24 November 2014 21. Selasa, 24 November 2014
18. Jam 11.55 WIB
DS : Pasien mengatakan
nyeri
pasien
1. Merasa masih kesakitan
terkontrol dengan
2. Perutnya masih kenceng-kenceng
3. P : nyeri karena adanya luka akibat hasil:
dapat
kriteria
tingkat
tingkat
daerah uterus
Maizan
Maizan
pasien.
3. Uterus teraba keras, kontraksi kuat
4. Terdapat luka episiotomi mediolateral
grade II
2.23. Senin, 24 November 2014
24. 11.55 WIB
nyeri
pasien, 1. Mengetahui
Penurunan
intake
cairan
(darah,
keringat)
dan
pengeluaran darah.
keseimbangan
cairan
DS: -
adekuat
kriteria
DO:
hasil:
dengan
mukosa
intake
adekuat
2. Tidak ada
pasien
tanda-tanda
dehidrasi
3. TTV Normal
RR: 16-20 x per menit
N: 60-100 x per menit
TD:100-120/80-90 mmHg
S: 36,0-37,50C
4. Turgor kulit elastis
Maizan
amnion
3. Monitor
uterus
plasenta
4. Anjurkan
lebih
dehidrasi
dini
dapat
menyelamatkan pasien
terhadap
kekeringan
2. Observasi
plasenta
tanda
keutuhan 2. Plasenta
dan
keras
membran
yang
beresiko
tidak
utuh
mengakibatkan
perdarahan
lembutnya 3. Uterus yang lembek beresiko
setelah
lepasnya
banyak
minum
perdarahan
4. Cairan
lebih
diabsorbsikan
melalui
muntah
cepat
dan untuk
mencegah dehidrasi
5. Kelola pemberian oksitosin 5. Oksitosin membantu kontraksi
10 IU IM dan methergin 0,2
uterus,
mg IM
lepasnya
Maizan
mempercepat
plasenta
dan
Maizan
l.
DIAGNOSA
IMPLEMENTASI
EVALUASI
KEPERAWATAN
Nyeri
akut 24 November 2014
berhubungan
24 November 2014
dengan
kontraksi 1. Mengkaji tingkat nyeri pasien, intensitas dan S : Pasien mengatakan nyeri masih terasa, pasien mengatakan lebih lega
O : Pasien sudah bisa dan dapat menerapkan nafas dalam ketika sakit,
uterus dan luka
frekuensi
2. Melakukan
tindakan
yang
membantu pasien terlihat bisa menahan nyeri.
episiotomi,
A : Masalah nyeri akut teratasi
meredakan nyeri: nafas dalam
P : Observasi keadaan umum
Maizan
Maizan
Risiko
volume
berhubungan
dengan Penurunan
intake cairan dan
pengeluaran darah.
24 November 2014
12.10 WIB
S : Pasien mengatakan tidak mual dan tidak muntah,
O : TD: 110/70 mmHg, N: 88 x/menit, RR : 23 x/menit, S: 37 oC, plasenta
keluar dengan utuh, wajah pasien penuh keringat, turgor kulit elastis
membran amnion
3. Memonitor keras lembutnya uterus setelah
lepasnya plasenta
4. Menganjurkan banyak minum selama proses
persalinan jika tidak ada mual dan muntah
Maizan
P:-
Maizan
m. Pengkajian Kala IV
Hari, Tanggal: Senin, 24 November 2014
Jam
: 12.20 WIB
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan masih merasa sakit di bagian jalan lahir. Wajah
terlihat keluar keringat di wajah pasien. Pasien terlihat kesakitan saat
dilakukan penjahitan di daerah luka episiotomi. Pasien mengatakan
merasa masih kesakitan di daerah luka jahitan
2) Nyeri :
P : nyeri terjadi karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi dan
luka episiotomi
Q : nyeri terasa perih didaerah jalan lahir
R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
PENGKAJIAN
Tanda-tanda vital
Kontraksi uterus
HASIL
TD : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5o C
N : 70 x/menit
Kontraksi uterus baik (kenceng) TFU 2 jari dibawah
Sumber perdarahan
Distensi kandung kemih
Kondisi jalan lahir
pusat
Berasal dari jalan lahir sebanyak 100 cc
Pasien sudah BAK
Terdapat luka episiotomi mediolateral grade II bagian
dalam sehingga dilakukan tindakan jahitan jelujur
pada bagian dalam dan jahitan satu-satu di bagian
MASALAH
Nyeri akut
ETIOLOGI
Agen injuri
fisik
: luka
jahitan
episiotomi
Risiko infeksi
Pertahanan
tubuh
DO :
primer tidak
adekuat
(luka jahitan
episiotomi)
Kurang
pengetahuan
Kurang
terpapar
informasi
TUJUAN
Senin, 24 November 2014
PERENCANAAN
INTERVENSI
Senin, 24 November 2014
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
DS :
NO
1
DIAGNOSA
1. Pasien
mengatakan
merasa
hasil:
1. Pasien mampu
RASIONAL
Senin, 24 November 2014
nyeri
secara
nyeri
2. Tingkat
teridentifikasi
menerapkan teknik
farmakologis (nafas
menciptakan
dalam)
nyaman.
2. Pasien melaporkan nyeri 4. Ajarkan pereda
sudah terkontrol
3. nyeri berkurang menjadi
skala 7
1. Pasien terlihat kesakitan saat dilakukan 4. TTV normal
RR: 16-20 x per menit
penjahitan di daerah luka robekan jalan
N: 60-100 x per menit
lahir bagian dalam
TD:100-120/80-90
2. pasien tampak berteriak kesakitan saat
mmHg
farmakologis
yang
yang
menentukan
suasana
nyeri
yang
meminimalkan
nyaman
stimulasi
nyeri.
nyeri
nafas
non
dalam,
relaksasi.
5. Ajarkan cara perubahan posisi
dan posisi yang nyaman untuk
mengurangi nyeri.
Maizan
4. Pereda
nyeri
non
farmakologis mengefektifkan
kerja obat
5. Posisi yang
meminimalkan
nyeri.
tepat
dapat
terjadinya
Maizan
pasien
3. Keluar keringat di sekitar wajah pasien
5. TTV :
TD : 100/70 mmHg
Suhu : 36,5o C
N : 70 x/menit
Senin, 24 November 2014
jam 12.20 WIB
Risiko infeksi berhubungan dengan
pertahanan tubuh primer tidak adekuat (luka
jahitan episiotomi) ditandai dengan:
DS :
Pasien mengeluh perih pada jalan lahir
DO :
1. Adanya luka jahitan jalan lahir bagian
dalam dengan jahitan jelujur di bagian
dalam dan jahitan satu- satu di bagian luar.
2. P1A0Ah1 hari ke-0
3. Terdapat lokea rubra
Maizan
pasien
tidak
infeksi
(rubor,
penyembuhan luka
2. Bebas
tanda-tanda
infeksi
kalor,
mengetahui ketidaknormalan
lebih dini
2. Perawatan perinium yang
rutin dengan antiseptik
meminimalkan resiko infeksi
3. Merawat luka secara rutin
setelah mandi dapat
mencegah infeksi
4. Genetalia yang bersih bebas
dari bakteri patogen
sehingga mencegah infeksi
5. Makanan tinggi protein
mempercepat penyembuhan
Maizan
3.
Maizan
luka.
Maizan
Senin,
belajar pasien
2. Jelaskan dan demonstrasikan
pendidikan kesehatan
2. Penjelasan dan demonstrasi
DS :
membuat
perawatan perinium
paham
3. Anjurkan pasien tetap menyusui
bayi
perawatan perineum dan 4. Ajarkan cara pijat oksitosin
cara memperlancar ASI
2. Pasien dapat
mempraktekkan cara
pendidikan kesehatan
memperlancar ASI
Maizan
24
November
2014
melakukan
pasien
cara
lebih
perawatan
pemahaman
mengetahui
perkembangan pemahaman
pasien.
Maizan
Maizan
IMPLEMENTASI
EVALUASI
KEPERAWATAN
Nyeri
akut 24 November 2014
berhubungan
dengan
injuri fisik
24 November 2014
termasuk
Vinda
Vinda
Risiko infeksi
berhubungan
dengan
pertahanan tubuh
primer tidak
adekuat
(integritas kulit di
perinium tidak
utuh)
24 November 2014
13.45 WIB
1. Mengobservasi tanda-tanda vital dan
24 November 2014
13.55 WIB
S: Pasien menyatakan mengerti untuk merawat luka perinium setiap selesai mandi, dan
Vinda
Kurang
pengetahuan
berhubungan
dengan kurang
terpapar
informasi
24 November 2014
24 November 2014
14.00 WIB
14.10 WIB
1. Menganjurkan pasien untuk tetap S : Pasien menyatakan mengerti cara merawat perineum dan untuk tetap menyusui
menyusui bayinya
bayinya
2. Mengajarkan cara merawat perinium
O : Pasien mampu menjelaskan kembali informasi yang telah diberikan, pasien
3. Menganjurkan pasien menjelaskan
menyusui bayinya di ruang perinatologi
kembali
informasi
yang
telah A : Masalah kurang pengetahuan teratasi
P : Ajarkan cara pijat oksitosin
diberikan
setelah
diberikan
Putri
pendidikan kesehatan
Putri
BAB III
KESIMPULAN