CASE 3

Urethral Stricture
Mr. Steven, 61 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada mid lower abdomen dan susah BAK.
Urine stream pelan dan dapat bertambah cepat secara tiba-tiba atau bertahap, urine output dan
frekuensi menurun sehingga urgency meningkat. Kadang Mr. Steven takut/khawatir melihat
darah pada semen atau urin.
History: seminggu yang lalu jatuh dengan posisi terduduk
PE:
BB: 65 kg, TB: 165 cm, BP: 130/80 mmHg, Temp: 36,7 C, Pulse: 96 x/m, RR: 24x/m.
Konjungtiva palpebra tidak pucat.
Thorax: cardiomegaly (-), murmur (-)
Abdomen: distensi pada daerah suprapubis, pain dullness, hepar lien normal
Neurological: tonus dan reflex normal.
Lymph node normal
Ekstremitas: edem (-)
Digital rectal examination: prostat diameter latero-lateral dan antero-posterior normal
Lab:
Hb: 11,2 mg/dl, leuko 8.600/ml, trombo 275.000, Ht: 34
Urin: tidak ada spesimen
Gula darah acak: 105 mg/dl, BUN (ureum): 25mg/dl, creatinin: 0,9 mg/dl
Dilakukan kateterisasi dengan menggunakan foley catheter no 12. Urin dapat mengalir
melalui kateter ke urine bag. Jumlah urin di urine bag sekitar 500 ml. Abdominal pain
membaik.
Lab:
Urinalisis: pH: 6.8, warna: kuning, reduksi (-), protein (-)
Sedimen: eritrosit (12-15), leuko (2-3), kristal (-)
USG:
Ginjal: ginjal kanan dan kiri normal, batu (-), cyst (-), hydronephrosis (-)
Bladder: distensi, batu (-), sludge (-)
Retrograde urethrogram: stretching urethra posterior. Dx: diastasis symphisis pubis.
Mr. Steven menjalani abdominal surgery pada hari kedua di rumah sakit. Kemudian dirawat
selama 10 hari dan pulang dalam keadaan yang membaik.
ANATOMI
1. Vesica urinaria
Topografi
Anterior: Symphisis pubis
Posterior: = rectum, akhir vas deferens, vesicula seminalis
= vagina dan supravaginal
Superior: bladder ditutupi peritoneum
Pada , di sebelah posterosuperior berbatasan dengan corpus uteri
- Bagian leher dari bladder menyatu dengan prostat pada

Pada terletak pada fasia pelvis dan mengelilingi urethra yang pendek (short
urethra)
- Lapisan otot bladder sabut-sabutnya saling menyilang (criss-cross), otot
sirkulernya membentuk sphincter urethra interna (involunter)
Vasa
- Arteri:
a. vesicalis superior
a. vesicalis inferior (cabang dari a. iliaca interna)
- Vena: vena dialirkan ke plexus venosus/prostaticus, kemudian menuju ke v. iliaca
interna
Inervasi
- Eferen parasimpatik fiber dari S2 ke S4 mengikuti vesical arteri ke bladder,
menghantarkan motor fibers ke dinding vesica urinary dan menghambat fibers
untuk sphincter interna.
- Jadi, sabut saraf eferen untuk mengontrol sphincter interna.
- Pengisian normal dan pengosongan vesica urinary diatur oleh inervasi
parasimpatik.
- Sabut eferen simpatis bersifat inhibisi terhadap otot bladder dan motoris terhadap
sfingter meskipun sebenarnya fungsi utamanya bersifat vasomotor.
- Sfingter externa tersusun dari otot lurik, terlibat dalam kontrol mikturisi, dan
disuplai oleh n. pudendal (S2, 3, 4).
- Sabut sensoris dari bladder, yang distimulasi oleh distensi, dihantarkan melalui
saraf simpatis dan parasimpatis yang lebih penting.
Lymph: mengikuti pembuluh darah lalu ke iliac dan paraaortic nodes.

2. Urethra ()
a. Panjang 20 cm, dibagi menjadi 3 (prostatica, membranous, spongiosa/cavernosa).
1) Pars prostatica urethra
Urethra yang melalui prostat, dengan panjang 3 cm.
Bentuknya piriformis, dalam keadaan kosong dinding anterior dan posterior
berdekatan, M. sphincter internum ada di permulaan.
Pada dinding posterior (bagian dalam) ada beberapa struktur:
Crista urethralis (urethral crest)
Colliculus seminalis (verumontanum)
Utriculus prostaticus (vagina masculina)
Hiatus ejaculatorius
Sinus prostaticus
2) Pars membranous urethra
Dimulai dari apex prostat sampai setinggi bulbus penis. Bagian urethra yang
menembus diafragma UG dengan panjang 2 cm.
M. sphincter urethra externum (+)
3) Pars spongiosa/cavernosa urethra
Letaknya di dalam corpus spongiosum penis. Berjalan melalui bulbus, corpus,
dan glans penis.
Panjang 15 cm.
b. Vasa
Bagian proximal oleh cabang prostatic inferior vesicle dan middle rectal arteries
untuk intermediate. Untuk spongy oleh a. pudendal.

 Vena mengikuti arteri dan punya nama yang sama.

c. Inervasi

Berasal dari plexus prostaticus (campuran dari sabut saraf simpatis, parasimpatis, dan
visceral afferent fiber).

Plexus vesicalis dan n. pudendal.

Visceral afferent berasal dari pelvic splanchnic nerve, somatic nerve dari pudendal
nerve, dan keduanya berasal dari S3-S4 ganglia spinalis.
d. Lymph
Sebagian besar ke lymph node iliaca interna.
Sebagian kecil ke lymph node iliaca externa.
-

Ketika urethra di dalam pubis, itu yang paling sering ruptur akibat jatuh
mengangkang.
Orificium urethra externa paling sempit sehingga rentan ditemukannya calculus
(stone).

3. Prostat
- Bentuknya pyramid, fibromuscular dan organ glandular.
- Panjang 3 cm.
a. Topografi
Superior: lanjutan dari leher bladder. Urethra masuk ke bagian atas dari prostat,
dekat dengan anterior border.
Anterior: berhadapan dengan symphisis pubis yang dipisahkan oleh extraperitoneal
fat. Pada space ini terdapat plexus venosus prostaticus. Pada bagian apex
terdapat ligamen puboprostatic menuju pubis.
Inferior: apex prostat terletak pada sphincter externa bladder, yang terletak pada
deep perineal pouch.
Posterior: terletak pada rectum. Dipisahkan oleh fasia Denonvilliers.
Lateral: Levator ani (+)

Prostatic capsule
Normal ada 2 kapsul, abnormal = 3 kapsul.
1) True capsule: fibrous sheath tipis yang menyelubungi kelenjar.
2) False capsule: fasia extraperitoneal yang terkondensasi yang berlanjut menjadi
fasia yang menyelubungi bladder dengan fasia Denonvilliers posterior, dan di
antara 2 kapsul ada plexus venosus prostaticus.
3) Pathologic capsule: ketika sudah ada benign adenomatous prostatic hypertrophy,
struktur perifer yang normal akan terdesak jadi suatu kapsul yang mengelilingi
pembesaran massa.

b. Vasa
Arteri: a. vesicalis inferior (cabang a. iliaca interna)
Vena: plexus venosus prostaticus, juga menerima dari v. dorsalis penis dan
mendrainase hingga ke v. iliaca interna pada kedua sisi.
c. Inervasi: n. pudendal dan plexus hypogastric inferior
HISTOLOGI
1. Vesica urinary
Untuk menampung urin dan mengeluarkannya.
Mukosanya epitel peralihan; lamina propia jaringan ikat padat-longgar.
Jika VU kosong, ketebalan epitel mencapai 5-6 sel. Sel superficial membulat dan
menonjol ke dalam lumen.
Jika VU terisi, ketebalan epitel setebal 3-4 sel. Sel superficial jadi gepeng.
Kaliks, pelvis renalis, ureter, dan VU punya struktur histologi dasar yang serupa.
Ureter menembus dinding VU secara miring dan membentuk katup yang mencegah
aliran balik urin.
Saluran keluar VU dibungkus oleh membran adventitia di bagian luar kecuali di
bagian atas kandung kemih yang dibungkus oleh peritoneum serosa.
2. Uretra ()
Terdiri dari 4 bagian: prostatica, membranous, bulbosa, pendulosa.
Pars prostatik
- Dilapisi epitel transisional.
- Duktus ejakulatorius bermuara pada sisi verumontanum dari uretra pars prostatika.
Pars membranous
- Dilapisi epitel bertingkat/berlapis silindris
- Sphincter uretra externa (+) volunter
Fungsi: untuk menambah tekanan penutupan oleh sphincter involunter.
- Sfingter involunter, dibentuk oleh lanjutan muskulus longitudinal interna
Pars bulbosa dan pendulosa
- Dilapisi oleh epitel bertingkat dan silindris dengan daerah epitel gepeng dan
berlapis.
- Berlokasi di korpus spongiosum penis
- Lumen uretra melebar ke arah distal membentuk fosa naviculare.
Kelenjar Littre
a. kelenjar mukosa, terletak di sepanjang uretra. Beberapa di pars pendulosa.
b. sebagai penghasil smegma.
c. sebagian memiliki ductus excretorius, sebagian langsung terhubung dengan lapisan
epitel uretra.
3. Prostat kelenjar sex tambahan terbesar
Tersusun atas 30-50 kelenjar tubulo-alveolar yang bercabang dan punya 15-30 saluran
yang bermuara pada pars prostatica urethra.
Mempunyai 3 zona penting:
a. Zona sentral: 25% dari volume kelenjar, resisten terhadap radang dan Ca.

b. Zona perifer: tempat predileksi BPH dan kanker prostat.

c. Zona transisional: tempat asal sebagian hiperplasi prostat jinak.
Kelenjar tubulo-alveolar dilapisi epitel berlapis kubis atau silindris dan dikelilingi
oleh stroma fibromuscular.
Prostat dikelilingi oleh suatu simpai fibroelastis dengan otot polos.

Corpora amilasea (konkremen prostat)

a. badan bulat kecil, 0,2 2 mm.
b. terdiri dari glikoprotein dan sering mengalami kalsifikasi. Sering ditemui di lumen
prostat.
c. Jumlahnya meningkat seiring bertambahnya usia.
FAAL
Mikturisi
Definisi: proses pengosongan VU setelah terisi oleh urin.
Melibatkan 2 tahap utama:
1. Tegangan dinding VU melampaui batas ambang setelah terisi
2. Adanya reflex saraf (micturition reflex), sehingga memicu kontraksi dinding VU
Fasilitasi atau inhibisi proses mikturisi oleh otak
- Reflex mikturisi reflex medula spinalis yang bersifat otonom
- Dapat difasilitasi atau dihambat oleh pusat kontrol di otak. Pusat ini meliputi:
a. Pusat fasilitasi dan inhibisi yang kuat di batang otak terutama di pons.
b. Beberapa pusat di kortex cerebri, terutama bersifat inhibisi tapi dapat berubah
menjadi eksitasi.
Reflex mikturisi merupakan penyebab dasar berkemih, tetapi biasanya pusat yang
lebih tinggi yang akan melakukan kendali akhir untuk proses mikturisi sebagai
berikut:
1. Pusat yang lebih tinggi menjaga agar reflex mikturisi tetap terhambat sebagian,
kecuali bila mikturisi diinginkan.
2. Pusat yang lebih tinggi dapat mencegah mikturisi, bahkan jika terjadi reflex
mikturisi, dengan cara sfingter VU externa terus menerus berkontraksi baik
hingga saat yang tepat datang dengan sendirinya.
3. Jika waktunya buang air kecil, pusat kortikal dapat memfasilitasi pusat mikturisi
sakral untuk membantu memulai reflex mikturisi dan pada saat yang sama
menghambat sphincter externa sehingga pengeluaran urin dapat terjadi.
Voluntary urination
Biasasaya diinisiasi dengan cara: Pertama, seseorang secara volunter (sadar)
mengkontraksikan otot-otot abdominalnya, yang meningkatkan tekanan dalam bladder
dan memungkinkan extra urine (urin tambahan) masuk ke bladder neck dan urethra
posterior dalam keadaan di bawah tekanan, sehingga meregangkan dindingnya. Hal ini
menstimulasi reseptor regang, yang mengeksitasi reflex mikturisi dan secara bersamaan
menginhibisi sfingter uretra eksterna. Biasanya, semua urin akan dikeluarkan, jarang
melebihi 5-10 ml yang tersisa di bladder.
Urethral Stricture

Sinonim: Bulbar Urethral Stricture

1. Definisi
Merupakan area jaringan yang mengeras dan menyempit di urethra yang
menyebabkan kesulitan untuk BAK.
Dapat terjadi karena scarring, trauma dan infeksi.
Scar dapat timbul dari proses proliferasi fibroblast.
2. Etiologi
Bisa terjadi karena:
a. Trauma
(1) Straddle injury
Penyebab yang sering. Bisa merupakan spesifik impact injury yang berhubungan
dengan bleeding dan dysuria. Sebagian pasien tak alami gejala sampai beberapa
bulan/tahun setelah injury. Terjadi terutama pada pars bulbaris karena kurang
terproteksi.
(2) Hypospadias surgery
Tx dengan surgery untuk menambahkan jaringan pada urethra dan membuat
meatus pada ujung penis. Dapat disertai komplikasi seperti berkembangnya
urethral stricture.
(3) Urologic procedure
Saat kateter/instrumen lain masuk dari urethra ke dalam VU untuk tx urologis
penyakit lainnya, instrumen tersebut dapat merusak urethra dan menyebabkan
striktur.
b. Infeksi
- urologic procedure
Catheter
Instrumen lain seperti pada penile implant surgery
c. Inflamasi
Lichen sclerosis/Balanitis xerotica oblitera (BXO)
sering merupakan debilitating disease dengan etiologi yang tidak jelas
pada kulit penis akan mengalami diskolorisasi putih dan striktur pada meatus
d. Tumor/keganasan: BPH (benign prostatic hyperplasia)
3. Symptom
painful urination
slow urine stream
spraying of the urine stream
blood in urine/semen
abdominal pain
urethral discharge
UTI
infertility
4. Patofisiologi
a. Injury
Pada tipe I terdapat ruptur pada ligamen-ligamen puboprotatic. Meski urethra
protatic meregang, kelancaran urethra dipertahankan. Pada injury tipe II urethra

membranous robek di atas diafragma urogenital intact, yang mencegah extravasasi

material kontras dari ekstending perluasan ke dalam perineum. Pada injury tipe 3
merupakan bentuk yang paling umum dari injury urethral. Urethra membranous
ruptur, namun injurinya meluas ke bulbus urethra proximal karena laserasi dari
diafragma UG.
Disrupsi komplet dari urethra membranous yang terjadi baik pada urethra injury
tipe 2 atau 3 kemungkinan diakibatkan dislokasi bladder di luar pelvic yang
tampak sebagai pre in the sky pada urografi ekskretori. Meski skema klasifikasi
McCallum dan Calapinto dideskripsikan sebagai klasifikasi injury urethra
posterior, injury tipe 3 sebenarnya meluas ke dalam bagian bulbus dari urethra
anterior.
1997, Croldman et al; mengajukan suatu sistem klasifikasi penyatuan baru untuk
urethra injury yang menyertai blunt trauma berdasarkan lokasi anatomis dari
injury. Sistem klasifikasi baru, memodifikasi dan memperluas sistem Calapinto
dan McCallum (injury tipe I-III) menjadi 5 tipe dengan tambahan injury basis
bladder (injury tipe IV dan IVa) dan stradle anterior urethral injury (injury tipe
V).
b. Inflamasi
Perkiraan 15% dengan urethritis gonococcal berkembang menjadi striktur dengan
interval 2-30 tahun antara infeksi dengan permulaan gejala-gejala obstruksi. Dengan
tx antimicrobial yang adekuat, frekuensi striktur yang dihubungkan dengan urethritis
non-gonococcal diyakini sangat berkurang. Scar fibrous keras ada pada bagian distal
bulbus urethra pada 70% pasien. Scar ini berhubungan less effective flushing by
urination dan jumlah kelenjar Littrenya meningkat. Dilatasi berhubungan dengan
kelenjar Littre kemungkinan ada pada urethrografi. Pada bulbus urethra proximal
berbentuk kerucut tampak menyempit, terelongasi asimetris, iregular, atau bahkan
tidak ada. Striktur terlihat meluas ke dalam urethra membranous 90% kasus.
5. Diagnosa
Anamnesa
a. Informasi mengenai penyakit yang pernah diderita
b. Informasi mengenai surgery, trauma, dll
PE
a. aliran urine
b. Discharge dari urethra
c. Distended bladder
d. Pembesaran lymph node di area inguinal
e. Pembesaran prostat
f. Permukaan bawah penis keras
g. Kemerahan, swelling pada penis
h. Kadang normal pada pemeriksaan
Penunjang
a. Urethroscopy
- Prosedur ini menggunakan teleskop kecil, fleksibel dan dilubrikasi yang
dimasukkan ke dalam urethra sampai dengan striktur.
- Prosedur ini kemungkinan dokter bisa melihat urethra antara ujung penis dan
striktur bila striktur lebih kecil dari ukuran scope, maka scope harus dilepas
karena kita tidak dapat melanjutkan evaluasi striktur tersebut karena bila kita
memaksa melewatinya maka kita dapat merobek urethra.

Karena scope tidak dapat dilakukan tanpa meninggalkan trauma, panjang pasti
striktur, ada atau tidaknya striktur tambahan tidak dapat ditentukan lewat
urethroscope, maka info terbaik didapat melalui x-ray contrast imaging (RUGVCUG (voiding cystourethrogram)
b. RUG (retrograde urethrogram)
- Tes untuk evaluasi dx, definisi striktur urethra
- Indikasi: trauma, infeksi, keganasan
- Dapat menunjukkan jumlah keparahan, panjang, dan lokasi dari striktur yang
penting untuk treatment dan rencana operasi
- Pasien dalam posisi oblique (45%)
- Gauze dipakai di sekitar head penis dan kita lakukan tarikan ringan (stretch)
- Injeksi contrast ke urethra dengan memakai adaptor khusus (needle -, catheter
-, balloon -)
- Bersamaan dengan injeksi kontras, dilakukan pengambilan film
- Dipakai terutama untuk evaluasi anterior urethra (tip of penis beginning of
post urethra)
- Prosedur ini bisa menentukan indikasi jumlah, posisi, panjang, dan keparahan
6. Manajemen
Tx tergantung panjang, lokasi, dan derajat jaringan scar yang berhubungan dengan
struktur pilihan treatmentnya.
Prinsip tx: tidak menggunakan obat-obatan/farmakologi, tapi dengan beberapa metode
seperti: dilatasi, memotong striktur dengan rekoneksi dan rekonstruksi yang mungkin
dengan grafis.
(a) Dilatasi
Dilakukan di klinik urologis dengan anestesi lokal dan menggunakan dilator
secara progresif untuk memperlebar striktur, disebut sounds. Bisa dengan
alternatif yaitu dilebarkan dengan balon khusus pada kateter. Metode ini jarang
menyembuhkan dan secara periodik butuh diulang. Jika striktur kambuh dengan
cepat, pasien harus diajarkan bagaimana cara antisipasi dengan menginsersi
kateter ke dalam urethra secara periodik untuk mencegah penutupan lebih awal.
Bisa terjadi perdarahan, nyeri, infeksi (karena bisa terjadi false passage) atau
second urethral channel karena trauma saat pemasangan.
(b) Urethrotomy
Pakai cytoscope khusus. Dipasang sepanjang urethra sampai striktur ditemukan.
Pisau/laser operasi dipakai pada akhir cytoscope untuk memotong striktur,
membuat celah pada tempat penyempitan. Sebuah kateter bisa dipasang dalam
uretra untuk menahan celah tetap terbuka selama beberapa waktu setelah prosedur
agar terjadi penyembuhan pada posisi terbuka. Lama pemasangan kateter
bervariasi.
(c) Urethral stent
Dengan menempatkan stent metalik yang berbentuk rantai pagar sirkuler stent
ditempatkan pada urethra melalui penis dengan memakai alat insersi cytoscope
khusus setelah uretra dilebarkan. Stent melebar di dalam striktur yang dilebarkan
dan mencegah penutupan urethra. Lapisan urethra akhirnya akan menutup stent
dan akan tinggal secara permanen. Tx ini punya keuntungan minimally
invasive. Stent hanya dipakai untuk striktur tertentu dan sering menyebabkan
bengkak di sekitar tempat pemasangan. Pengeluaran alat ini sangat sulit, dapat
menyebabkan striktur yang lebih signifikan.
(d) Open surgical procedures

Prosedur rekonstruksi untuk striktur berbeda dan membutuhkan satu atau lebih
operasi. Pilihan prosedur tergantung karakter dari striktur (lokasi, panjang, dan
keparahan). Striktur urethra dengan melakukan operasi untuk menghilangkan
striktur dan memutus 2 akhiran (anastomotic urethroplasty). Jika striktur panjang
dan cara pertama tidak bisa, maka dilakukan transfer jaringan untuk memperlebar
segmen menjadi normal.
- Anastomotic procedures Untuk striktur pendek, dan uretra yang dipotong
dapat disambung lagi. Melibatkan pemotongan antara scrotum dan rectum.
Untuk prosedur hospitalisasi (out patient) singkat, kateter kecil dan lembut
dapat dipasang di penis dalam 10-21 hari dan dikeluarkan setelah x-ray
dilakukan untuk memastikan penyembuhan perbaikan.
(e) Substitution procedure
- Free graft procedure
- Skin flap procedure
- Staged procedure
7. Komplikasi
retensi urin (pre-operatif)
striktur recurrence
perdarahan
infeksi
wound break down
8. Prognosis
- Jika ditangani dengan baik prognosis baik
- Terapi berulang mungkin diperlukan untuk menghilangkan jaringan parut
9. Preventif
- Menghindari cedera pada uretra dan pelvic
- Untuk pasien yang pakai kateter sendiri, dilakukan dengan hati-hati dan sebaiknya
memakai kateter yang paling kecil dan jangka waktu pendek
- Hindari bergonta-ganti sex partner untuk menghindari STD
- Mengobati px dengan STD dengan antibiotik yang sesuai
- Memakai kondom untuk menghindari kontak
- Mencegah kekambuhan dengan follow up (periksa ke bagian urology)