CODIGO DOCUMENTAL

IAT-01-14
VERSION 01

ASERVIR S.A.S
FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

ACCIDENTE _______
ACCIDENTE GRAVE _______
FECHA EN QUE SE ENVA LA INVESTIGACIN A LA ARL:

ACCIDENTE MORTAL _________

ACCIDENTE LEVE ________
FECHA EN QUE SE ENVA RECOMENDACIN A LA EMPRESA:

_____ / ____ / ______ MM/DD/AA

_____ / ____ / ______ MM/DD/AA

COORDINADOR DELEGADO:

INCIDENTE _____

CARGO:

EPS A LA QUE EST AFILIADO

CDIGO EPS

ARL A LA QUE EST AFILIADO

CDIGO ARL

AFP A LA QUE EST AFILIADO

CDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

SEGURO SOCIAL

SI

NO

CUL

I. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL:

(1) EMPLEADOR

(2) CONTRATANTE

(3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA

CDIGO

NOMBRE O RAZN SOCIAL

TIPO DE IDENTIFICACIN

NI

CC

NMERO

CE

N.U

PA

DIRECCIN

TELFONO

CORREO ELECTRNICO

DEPARTAMENTO

FAX

MUNICIPIO

ZONA
U

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL?

SI

SLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE

TRABAJO:
CDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA DEL
CENTRO DE TRABAJO

NO

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA DEL

CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIN

TELFONO

DEPARTAMENTO

CDIGO

FAX

MUNICIPIO

ZONA
U

II. INFORMACIN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENT

TIPO DE VINCULACIN:

(1) PLANTA

PRIMER APELLIDO

(2) MISIN

TIPO DE IDENTIFICACIN

CC

(3) COOPERADO

(4) ESTUDIANTE O APRENDIZ

SEGUNDO APELLIDO

CE

NMERO

N.U

TI

(5) INDEPENDIENTE

PRIMER NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO

SEXO

D D

PA

CDIGO (5)

SEGUNDO NOMBRE

M M

DIRECCIN

A A A A

TELFONO

DEPARTAMENTO

MUNICIPIO

ZONA

CARGO

U
OCUPACIN HABITUAL

CDIGO OCUPACIN
HABITUAL

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA

SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL)

D D

M M

FAX

TIEMPO DE OCUPACIN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE

M M

JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

A A

(1) DIURNA

(2) NOCTURNA

(3) MIXTO

(4) TURNOS

III. INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE

D D

HORA DEL ACCIDENTE

M M

JORNADA EN QUE SUCEDE

(1) NORMAL

PREVIO AL ACCIDENTE

(1) SI

CAUS LA MUERTE AL TRABAJADOR?

(1) SI

H H

DA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRI EL ACCIDENTE

M M

LU

MA

MI

JU

VI

SA

DO

ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(2) EXTRA

TOTAL TIEMPO LABORADO

(0-23 HRS)

M M

(2) NO

CUL?

(1) VIOLENCIA

DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE

(2) NO

LUGAR DONDE OCURRI EL ACCIDENTE:

(Diligenciar slo en caso negativo)

CDIGO

TIPO DE ACCIDENTE
(2) TRNSITO

FECHA DE LA
MUERTE
DD/MM/AA
__ / __ / __

(3) DEPORTIVO

MUNICIPIO DEL ACCIDENTE

(5) PROPIOS DEL TRABAJO

ZONA DONDE OCURRI EL ACCIDENTE

U

(2) FUERA DE LA EMPRESA

(1) DENTRO DE LA EMPRESA

INDIQUE CUL SITIO (Indique donde ocurri)

(4) RECREATIVO O CULTURAL

TIPO DE LESIN (MARQUE CON UNA X CUL O CULES)

(1) ALMACENES O DEPSITOS

(10) FRACTURA

(2) REAS DE PRODUCCIN

(20) LUXACIN

(70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIN

AGUDA O ALERGIA

(3) REAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS

(4) CORREDORES O PASILLOS

(25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O

LACERACIN DE MSCULO O TENDN SIN HERIDA

(80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U

OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE

(5) ESCALERAS

(30) CONMOCIN O TRAUMA INTERNO

(81) ASFIXIA

(6) PARQUEADEROS O REAS DE CIRCULACIN VEHICULAR

(40) AMPUTACIN O ENUCLEACIN (Exclusin o prdida del ojo)

(82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD

(7) OFICINAS

(41) HERIDA

(83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIN

(8) OTRAS REAS COMUNES

(50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguo, puncin o pinchazo y

lesin en ojo por cuerpo extrao)

(90) LESIONES MLTIPLES

(9) OTRO. (Especifique)

(55) GOLPE, CONTUSIN O APLASTAMIENTO

(99) OTRO. (Especifique)

(60) QUEMADURA

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FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:

(1) CABEZA

AGENTE DEL
TRABAJADOR)

ACCIDENTE:

(CON

QU

SE

LESION

(1) CADA DE PERSONAS

(1.12) OJO
(2) CUELLO

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

EL

(2) CADA DE OBJETOS

(1) MQUINAS Y/O EQUIPOS

(3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES

(2) MEDIOS DE TRANSPORTE

(4) ATRAPAMIENTOS

(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, mdula

espinal, plvis)

(3) APARATOS

(5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO

MOVIMIENTO

(3.32) TRAX

(3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS

(3.33) ABDOMEN

(4) MATERIALES O SUSTANCIAS

(4) MIEMBROS SUPERIORES

(4.4) RADIACIONES

(4.46) MANOS
(5) MIEMBROS INFERIORES

(5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de trnsito y de

trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterrneos)

(5.56) PIES

(6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS

(8) EXPOSICIN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS,

RADIACIONES O SALPICADURAS

(6) UBICACIONES MLTIPLES

(6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales)

(9) OTRO. (Especifique)

(7) LESIONES GENERALES U OTRAS

(7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

IV. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QU LO ORIGINO O CAUS (Responda a las preguntas
qu paso, cundo, dnde, cmo y por qu)

(6) EXPOSICIN
EXTREMA

CONTACTO

CON

TEMPERATURA

(7) EXPOSICIN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE?
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

SI

LA

AFIRMATIVO,
SIGUIENTE

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC
CARGO

EN
CASO
DILIGENCIAR
INFORMACIN:

NO

CE

N.U

TI

PA

TI

PA

TI

PA

No:

DECLARACIN

FIRMA:
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC
CARGO

CE

N.U

No:

DECLARACIN

FIRMA:
PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC
CARGO
FIRMA

N.U

No.
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME
DEL ACCIDENTE

D D
V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMIT PARITARIO

VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR AC EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

CE

M M

A A A A

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VII. DISEO ESQUEMTICO DEL RBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)

VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el arbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS

CAUSAS BASICAS

CONDICIN SUBESTANDAR

ACTOS SUBESTANDAR

FACTORES DE TRABAJO

FACTORES PERSONALES

IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGN LISTA
PRIORIZADA DE CAUSAS

TIPO DE CONTROL (Sealar

con una X en donde aplica)
FUENTE

MEDIO

FECHA EJECUCION
DD/MM/AA

PERSONA

FECHA
VERIFICACION
DD/MM/AA

EFECTIVIDAD DE
LA MEDIDA

AREA O PERSONA
RESPONSABLE DE
VERIFICACION DE LA
EMPRESA

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NOMBRE

CARGO
DEPARTAMENTO MUNICIPIO
REP. COPASO
JEFE INMEDIATO
COORDINADOR SO
PERSONAL

REPRESENTANTE
DE LA EMPRESA
USUARIA O
REPRESENTANTE LEGAL

PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL

DIRECCION

FECHA

FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

LICENCIA NO

EXPEDIDA
POR

FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

HORA

FIRMA

LA INFORMACIN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA ARL-SURA NO SE

HACE RESPONSABLE POR LOS DATOS QUE ALL APARECEN.

FECHA DE ENVO DE LA INVESTIGACIN Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINISTERIO DEL TRABAJO
(ESPACIO PARA SER DILEGENCIADO POR LA ARL) _MM__ / DD___ / AA___