BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN (APPLICATION FORM)

P.O. Box 214

Jabatan Kemasukan & Promosi
Kolej Islam Antarabangsa
No. 1, Jalan 31/10 A, Taman Batu Muda,
68100 Kuala Lumpur (Pejabat Pos Gombak)
Tel : +603-6187 6900
Faks : +603-6188 8200
website : www.iic.edu.my

Untuk Kegunaan Pejabat (For Office Use)

Tawaran Program (Programme Offered)
Kod Kemasukan (Admission Code)
Tarikh & T/tangan (Date & Initial)
Catatan (Remarks) :

ARAHAN KEPADA PEMOHON (INSTRUCTIONS TO APPLICANTS)

Isikan Semua maklumat dengan HURUF BESAR menggunakan pen mata bola hitam/biru. (Fill in all information required in CAPITAL LETTER by
using black/blue ball-point pen)
Lampirkan dokumen berikut. (Attach the following documents)
1 salinan SPM / SPMV / STPM / O' Level atau setaraf (A copy of SPM / SPMV / STPM / O' Level or equivalent)
2 keping gambar berukuran pasport (2 passport sized personal photos)
Salinan kad pengenalan - pelajar Malaysia sahaja (A copy of NRIC - Malaysian only)
2 Salinan pasport (semua mukasurat) - pelajar antarabangsa sahaja (2 copies of International passport (all pages)-international applicants only)
6 keping gambar berukuran pasport untuk permohonan pas pelajar antarabangsa - pelajar antarabangsa sahaja (6 passport sized photos for
student pass - for international student only)
Dokumen lain yang berkenaan (Any other relevant documents)
Dokumen selain dari Bahasa Inggeris & Bahasa Malaysia hendaklah diterjemah ke dalam Bahasa Inggeris (All documents that are not in English
must be accompanied by a certified English translation)
Sila sertakan Yuran Pemprosesan bernilai RM 15.00 / USD 5.00 dalam bentuk Wang Tunai / Wang Pos / Kiriman Wang / Cek Berpalang atas nama
IIUM HIGHER EDUCATION SDN. BHD. semasa memohon. Jangan poskan Wang Tunai. (Please attach Cash / Postal Order / Money Order / Crossed
Cheque to IIUM HIGHER EDUCATION SDN. BHD. for processing fee of RM 15.00 / USD 5.00 during application. Do not send Cash through mail)
Semua Dokumen yang dihantar tidak akan dikembalikan (Documents submitted are not returnable)
Nota (Note) : Jangan lampirkan dokumen asal. Semua salinan dokumen hendaklah DISAHKAN oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan A / Pengetua
Sekolah / Wakil Rakyat / Penghulu / Agensi Rasmi mewakili negara pelajar antarabangsa / Kedutaan / Pesuruhjaya Sumpah / Peguambela &
Peguamcara / Setaraf. (Do not attach the original documents. All copies of documents have to be CERTIFIED TRUE COPIES by Group A Government Officer /
School Principal / State Assembly-Man / Penghulu / Relevant Official Agency representing the government of international student / Embassy / Commisioner of
Oath / Advocates & Solicitor / Equivalent)

BAHAGIAN 1 (SECTION 1) : PILIHAN PROGRAM (PROGRAMME APPLIED)

TARIKH KEMASUKAN (DATE OF INTAKE)

KOD (CODE)

PROGRAM DIPOHON (PROGRAMME APPLIED)

Sila rujuk Prospektus Pelajar untuk maklumat program (Please refer to Student's Prospectus for programme details)

BAHAGIAN 2 (SECTION 2) : MAKLUMAT PERIBADI (PERSONAL BIODATA)

Nama Pelajar (Student's Name)

No. Kad Pengenalan (NRIC)

-

No. Pasport (Passport No.)

-

Lain-Lain Pengenalan Diri (Other Identity No.)

Jantina (Gender)
Lelaki (Male)

Taraf Perkahwinan (Marital Status)

: Bujang (Single)

Kahwin (Married)

Perempuan (Female)
Lain - Lain (Others)

Alamat Surat Menyurat (Correspondence Address)

Poskod (Postcode)

Negeri (State)

No. Telefon Rumah (House Phone No.)

+

No. Telefon Bimbit (Handphone No.)

Tarikh Lahir (Date of Birth)

-

Negara (Country)

+
Umur (Age)
thn (yrs.)

Agama (Religion)

Warganegara (Nationality)

BAHAGIAN 3 (SECTION 3) : MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA (PARENTS / GUARDIANS DETAILS)

Nama Ibu bapa/Penjaga (Parents/Guardians Name)

No. Kad Pengenalan (NRIC)

Pekerjaan (Occupation)

No. Pasport (Passport No.)

No. Telefon (Phone No.)
+
-

Alamat Surat Menyurat (Correspondence Address)

BAHAGIAN 4 (SECTION 4) : MAKLUMAT AKADEMIK (ACADEMIC BACKGROUND)

Jenis Peperiksaan (Type of Examination) : SPM
Tahun (Year)

SPMV

STPM

O' Level

Jumlah Mata Pelajaran (No. of Subject Taken)

:
Mata Pelajaran (Subject)

Gred (Grade)

Lain-Lain (Others)

:
Mata Pelajaran (Subject)

Gred (Grade)

Nota: Sila sertakan salinan sijil peperiksaan yang telah DISAHKAN / Note : Kindly attach a CERTIFIED TRUE COPY examination cetificate(s)

BAHAGIAN 5 (SECTION 5) : LATARBELAKANG PENDIDIKAN TERTINGGI (HIGHEST EDUCATION BACKGROUND)

Nama & Alamat Sekolah/Institusi (Name of School / Institution & Address)

Tarikh Masuk (Entry Date)

-

Tarikh Berhenti (Leave Date)

-

Kelayakan Tertinggi (Highest Qualification)

BAHAGIAN 6 (SECTION 6) : LAIN-LAIN MAKLUMAT (OTHER INFORMATION)

1- Adakah anda bercadang membuat pinjaman pendidikan?
Do you intend to request for any finacial assistance?

Ya (Yes)

Tidak (No)

2- Adakah anda memerlukan tempat tinggal / penginapan?

Do you prefer accommodation?

Ya (Yes)

Tidak (No)

3- Dari manakah anda mendapat maklumat tentang IIC / From where you get the information on IIC
Surat tawaran sahaja
Iklan Surat khabar
Pameran pendidikan
Newspaper's advertisment
Offer letter only
Education fair

Lain - lain
Others

Nyatakan / Specify :

4- Mengapa anda ingin menyambung pengajian di IIC? / Why you choose IIC to further your studies?
Yuran yang berpatutan
IIC anak syarikat UIAM
Program pengajian
Reasonable fees
IIC is subsidiary of IIUM
Programme of studies

Lain - lain
Others

Nyatakan / Specify :

5- Adakah anda dihubungi pegawai kolej? Nama pegawai?

Ya (Yes)

Tidak (No)

Have you been contacted by IIC officer? Officer's name?

BAHAGIAN 7 (SECTION 7) : PENGAKUAN (DECLARATION)

Saya mengaku bahawa sepanjang pengetahuan saya, maklumat yang saya berikan adalah tepat dan benar. Saya juga faham bahawa sekiranya
terdapat sebarang bentuk pemalsuan maklumat, pihak Kolej berhak menolak permohonan ini, menarik kembali tawaran atau menamatkan pengajian
saya pada bila-bila masa.
(I hereby declare that the information contained herein is complete and accurate to the best of my knowledge. I fully understand that withholding or giving false
information, the college has the right to reject or revoke my application or terminate my studies at any time.)
Tandatangan pemohon (Applicant's signature)
Tarikh (Date)
-

Dept : ANP
Issue no. : 5
Issue date : 1 FEB 2008
Approved by : CEO