LAPORAN KASUS PENYAKIT DALAM

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN GANGGUAN

SISTEM URINARI (CHRONIC KIDNEY DISEASE)
DI RUANG PENYAKIT DALAM (MELATI/FRESIA LT. 2)
RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun Oleh:
Anisa Suangga
220112120135
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIV
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2013
A IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA
1 IDENTITAS KLIEN
a Nama
: Tn. A
b Usia
: 77 tahun
c Suku
: Sunda
d Agama
: Islam
e Pendidikan
:-

f
g
h

Pekerjaan
Diagnosa medis
Alamat

: Tidak bekerja
: CKD ec. Nephrolithiasis
: Curug Candil RT. 05 RW. 05 Kab. Bandung Kidul
Kel. Wates Kodya Bandung
i No. Medrec
: 0001246330 / 12017514
j Tanggal Masuk : 30 Desember 2012
k Tanggal Pengkajian: 4 Januari 2013
IDENTITAS KELUARGA
a Nama
: Ny. N
b Usia
:c Suku
: Sunda
d Agama
: Islam
e Pendidikan
:f Pekerjaan
:g Hub dengan klien : Istri
l Alamat
: Curug Candil RT. 05 RW. 05 Kab. Bandung Kidul
Kel. Wates Kodya Bandung

B RIWAYAT KESEHATAN
1 KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh nyeri pinggang kiri skala 5 yang menjalar ke perut bagian
2

3
4
5

depan seperti di remas-remas dan tidak berkurang dengan merubah posisi.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Paliative
: Tidak dapat dikaji
Quality
: Nyeri seperti diremas-remas
Range
: Pinggang kiri dan menjalar ke perut bagian depan
Scale
: 5 (skala 0-5)
Time
: 3 (tiga) hari sebelum masuk rumah sakit
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mempunyai riwayat hipertensi.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Riwayat keluarga dengan penyakit hipertensi tidak ada, DM tidak ada.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
Sebelum masuk rumah sakit, klien sehari-hari banyak beraktivitas di rumah.
Klien tinggal serumah dengan istri dan anak-anaknya. Klien selalu berharap
ingin segera sembuh dari penyakitnya karena ia ingin kembali ke rumah dan
kembali beraktivitas seperti dulu. Klien dan keluarga selalu berdoa agar klien
diberikan kesembuhan dan diberikan yang terbaik oleh Allah SWT. Klien

mengatakan selalu beribadah walaupun sedang sakit.

RIWAYAT ADL (ACTIVITY DAILY LIVING)

NO
.
1.

AKTIVITAS

SETELAH MASUK
RUMAH SAKIT

Nutrisi

2.

SEBELUM SAKIT

Makan
Frekuensi
Porsi
Jenis
Pantangan
Minum
Air putih

2-3 x sehari
1 porsi
Menu keluarga
-

3 x sehari
Setengah - 1 porsi
Makanan biasa
-

8 gelas sehari

8 gelas sehari

Di toilet
1 x sehari
Kuning
Padat, bau khas feses
Di toilet
5-6 x sehari
Kuning cerah

Di toilet
1 x sehari
Kuning
Padat, bau khas feses
Di toilet
6-8 x sehari
Kuning cerah

2 x sehari
2 hari 1x

1 x sehari (seka)
3 hari 1x

8-9 jam (09.00-05.00)

1-2 jam (13.00-15.00)

7-8 jam
1-2 jam

Eliminasi

3.

BAB
1. Frekuensi
2. Warna
3. Konsistensi
BAK
Frekuensi
Warna
Personal Hygiene

4.

Mandi
Keramas
Istirahat & Tidur

Tidur malam
Tidur siang

C PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
TTV
: HR 90 x/menit
RR

20 x/menit

TD

140/100 mmHg

Suhu 36,5 C
Pemeriksaan head to toe :
1. Kepala : bentuk simetris, rambut bersih, rontok (-).
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

2.
3.
4.
5.
6.

Hidung: PCH (-), sekret (-).

Telinga: Bentuk simetris, pinna utuh, serumen (-).
Mulut : Caries (-), mukosa bibir agak kering.
Leher : JVP 5+2 cmH2O
Toraks : Bentuk dan gerak dada simetris, suara napas vesikuler, rh -/-, wh -/-.
Jantung: Bunyi jantung S1, S2, S3 (-), S4 (-), murmur (-).
Abdomen: Hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal, nyeri tekan (+).
Ekstremitas: CRT < 2 detik, edema ektremitas atas -/-, edema ekstremitas

bawah +/+, kekuatan otot 5/5/5/5, bentuk normal tidak ada kelainan.
7. Kulit : Turgor kulit baik.
D PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1 Pemeriksaan Radiologi (Foto Thorax): Kesan Kardiomegali tanpa
2

bendungan paru, tidak tampak TB paru aktif.

Pemeriksaan Laboratorium:
Hb

: 15,7 gr/dL

Ht

: 47 %

Leukosit

: 15.400 / mm3

Ureum

: 66 mg/dL

Kreatinin

: 6,5 mg/dL

GDS

: 136 mg/dL

Natrium

: 134 mEq/L

: 3,3 mEq/L

Asam urat

: 10,9 mg/dL

E PENATALAKSANAAN
1 Rencana Tindakan
: Hemodialisis
2 Pengobatan
:
a. Ceftriaxone 2x1 gr
b. Ranitidine 2x1 amp
c. Tramadol 2x1 amp
3 Diet rendah garam 1500 kkal/hari, protein 0,8 gr/kgBB/hari, karbohidrat :
lemak = 60 : 40
F ANALISIS DATA

No
1. DS :
Klien

Data Fokus
mengeluh

Etiologi

Masalah
Gangguan rasa

nyeri Ginjal (nephrolitiasis) trauma

pinggang kiri yang menjalar

jaringan batu menyumbat

sampai ke perut bagian depan,

kaliks peregangan parenkim

seperti diremas-remas dan tida

dan pelvis spasme dan

berkurang

hiperperistaltik otot halus, pelvis

dengan

merubah

posisi.

dan kaliks merangsang baro

DO :

reseptor stimulasi ke

Nyeri pinggang kiri skala 5 (0-

hipotalamus persepsi nyeri,

5), Nadi 90x/menit.

lokalisasi nyeri nyeri

nyaman : nyeri

pinggang.
Ginjal ureter (urolitiasis )
menyumbat aliran kemih
mengiritasi ureter nyeri perut
2.

3.

DS :

bagian depan.
Hiperfiltrasi beban kerja ginjal

Gangguan

hipertrofinefron fungsi ginjal

keseimbangan

fungsi tubulus reasorbsi

cairan

DO :

gg. transpor Na, K, F

elektrolit

Na : 134 mEq/L
K : 3,3 mEq/ L
Asam urat : 10,9 mg/ dL
Edema ekstremitas bawah (+)

hipernatremia, hiperkalium,

DS :

Rencana terapi hemodialisa Ansietas

hiperfosfat gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit.

Klien menyatakan takut untuk inadekuat

informasi

mengenai

menjalani terapi hemodialisa, terapi kurang pengetahuan

dan ketika ditanya apakah ansietas/ kecemasan
sudah

memahami

terapi

hemodialisa, klien menjawab

dan

belum.
DO :
Klien tampak cemas.
G DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan trauma jaringan
sekunder nephrolitiasis.
2. Gangguan keseimbangan dan elektrolit berhubungan dengan penurunan fungsi
ginjal ditandai dengan hiponatremi, hipokalemi, dan peningkatan asam urat.
3. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan ditandai dengan klien
menyatakan takut untuk menjalani terapi hemodialisa, dan ketika ditanya
apakah sudah memahami terapi hemodialisa, klien menjawab belum.
H RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No
1.

Diagnosa

Perencanaan
Intervensi

Tujuan
Keperawatan
Gangguan
Tujuan Jangka

KOLABORASI

rasa nyaman : Panjang:

a. Pengangkatan

nyeri

Setelah ....x24jam

berhubungan

klien menyatakan

dengan

nyeri hilang.

nephrolitiasis.

Rasional
a. Agar tidak
obstruksi pada
dinding mukosa
ginjal dan
mengurangi

trauma
jaringan

Tujuan Jangka Pendek

sekunder

nephrolitiasis.

Nyeri berkurang atau

penekanann pada
ginjal.
b. Untuk memblok

hilang, dengan kriteria

hasil :

b. Berikan analgesik sesuai

indikasi (tramadol).
Dosis tunggal: 50mg bila

a. Nyeri berkurang

masih terasa nyeri bisa di

atau hilang.
b. Klien tidak

tambah 50mg selang 30-

mengeluh nyeri.

60menit.
Dosis maksimum : dengan

persepsi nyeri,
mengurangi dan
menghilangkan
rasa nyeri.

c. TTV dalam batas

kadar kreatinin <30

normal.
RR = 16

24x/menit.
HR = 60-

100x/menit
TD = 110/90

mmHg.
Suhu = 36,5C37,5C.

ml/menit 50-100mg setiap

12 jam, maksimum

200mg
Pariental iv 100mg
(1 ampul).
im 100mg

a. Membantu

(1 ampul)

evaluasi tempat

subkutan 100mg

obstruksi dan

(1 ampul)

kemajuan gerakan

MANDIRI
a. Observasi lamanya/
intensitas nyeri (skala 0-5)
dan penyebarannya.
Perhatiakn tanda nonverbal
seperti: peningkatan TD
dan DN, gelisah, meringis,
merintih, menggelepar.

batu. Nyeri
panggul sering
menyebar ke
punggung, Nyeri
tiba-tiba dan hebat
dapat
menimbulkan
gelisah,
takut/cemas.
b. Membantu
relaksasi otot.
c. Meningkatkan

b. Bantu/dorong pernapasan
dalam, bimbingan imajinasi
dan aktivitas terapeutik.
c. Jaga lingkungan untuk
tetap nyaman : mengurangi
keadaan bising.

rasa nyaman pada

klien.

2.

Gangguan

Tujuan Jangka

keseimbangan

Panjang : Cairan dan

cairan dan

elektrolit klien

elektrolit

seimbang.

MANDIRI
a. Kontrol status cairan:
Timbang berat badan

penurunan

Tujuan Jangka Pendek

fungsi ginjal

: Mempertahankan

ditandai

berat tubuh ideal tanpa

dengan

kelebihan cairan.

hiponatremi,
hipokalemi,
dan

Kriteria hasil: tidak

ada edema.
Keseimbangan

peningkatan
asam urat.

dasar

setiap harinya.
Hitung keseimbangan

berkelanjutan

cairan.
Kaji turgor kulit dan

perubahan dan

adanya edema.
Kaji adanya distensi vena

leher.
Pantau TD, denyut nadi

berhubungan
dengan

a. Merupakan data

untuk memantau
mengevaluasi
intervensi.

dan irama.
b. Batasi intake cairan.

b. Pembatasan cairan

antara input dan

akan menentukan

output.
Kadar natrium,

berat tubuh ideal,

kalium dan asam

urat normal.

haluaran urin, dan

c. Saat protein urin masih
lebih dari ++ diberikan diet
rendah protein tinggi kalori.
Jika kadar protein urin
sudah kecil dari ++ dapat
diberikan diet tinggi protein
tinggi kalori yang
mempunyai nilai biologis
tinggi seperti telur, daging,
dan produk susu.

respon terhadap
terapi.
c. Saat kadar protein
dalam darah tinggi
maka asupannya
harus dikurangi
agar tidak terjadi
pemberatan kerja
ginjal. Setelah
turun protein
lengkap diberikan
untuk mencapai
keseimbangan

nitrogen yang
diperlukan untuk
KOLABORASI
a. Dialisis

pertumbuhan dan
penyembuhan.

a. Untuk
memulihkan
keseimbangan
cairan dan
3.

Setelah dilakukan

berhubungan

asuhan keperawatan 1

klien/keluarga tentang

diberikan sesuai

dengan

x 24 jam, ansietas

penyakit yang diderita.

dengan informasi

kurang

klien berkurang/hilang

yang dibutuhkan/

pengetahuan

dengan kriteria hasil:

yang belum

ditandai

diketahui oleh

Klien dan keluarga

dengan klien

mengerti tentang

menyatakan

terapi hemodialisa

takut untuk

dan perawatan yang

menjalani

direncanakan

terapi

untuknya.
Klien dan keluarga

hemodialisa,
dan ketika
ditanya
apakah sudah
memahami
terapi
hemodialisa,

a. Kaji tingkat pengetahuan

elekrolit.
a. Intervensi

Ansietas

kooperatif dalam
perawatan/pengoba
tan/terapi.

b. Jelaskan mengenai:
1. Pengertian gagal ginjal
kronis.
2. Penyebab gagal ginjal
kronis.
3. Pengertian
hemodialisa.
4. Kapan harus menjalani
terapi hemodialisa.
5. Tujuan dari
hemodialisa.
6. Hal-hal apa saja yang
terjadi saat

klien.
b. Penyuluhan
kesehatan dengan
bahasa yang dapat
dimengerti klien/
keluarga
memungkinkan
klien/ keluarga
secara aktif dan
kooperatif
bekerjasama
dalam perawatan/

klien
menjawab

hemodialisa.
7. Apa yang harus

pengobatan.

dilakukan apabila

belum

terkena gagal ginjal

kronis.
; jelaskan dengan bahasa
yang sederhana.
c. Jelaskan persiapan yang
harus dilakukan klien dan
keluarga sebelum
menjalani terapi

c. Mengurangi
kecemasan dan

hemodialisa, misalnya
mempertahankan kondisi
tubuh tetap stabil/fit.
d. Kaji kembali tingkat
pengetahuan klien setelah

mempersiapkan
kondisi tubuh
sebaik mungkin
sebelum operasi.

dilakukan intervensi di
d. Evaluasi tingkat

atas.

pengetahuan klien
setelah diberi
penyuluhan.

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOS
A

IMPLEMENTASI

EVALUASI

PARA
F

CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa

SOAP

Paraf