Gestin clnica para oftalmlogos: gestin por procesos.

El proceso catarata
MESA GUTIRREZ JC1, ROURAS LPEZ A2
1

Hospital l'Esperit Sant. Barcelona.

Doctor en Medicina. Diploma Gestin Clnica EASP. Mdico adjunto.
2
Licenciado en Medicina. Jefe de Servicio.

RESUMEN
La buena prctica clnica est favorecida por la estandarizacin de los procesos de acuerdo con
la evidencia cientfica disponible, mediante protocolos actualizados de manera peridica.
Un proceso es un conjunto de actuaciones, decisiones, actividades y tareas que se encadenan de
forma secuencial y ordenada para conseguir un resultado que satisfaga plenamente los
requerimientos del cliente al que va dirigido. La finalidad de la gestin por procesos
asistenciales integrados (GPAI) es mantener los procesos bajo control, evitando que se
produzca una variabilidad en los mismos que d lugar a inefectividad e ineficiencia. Definimos
las lneas bsicas para la GPAI, mediante el uso de una serie de conocimientos sencillos de
gestin clnica y presentamos un modelo del proceso catarata, por ser ste uno de los procesos
ms validados en los modelos de gestin actuales.

CONSIDERACIONES GENERALES
Una buena prctica clnica est favorecida por la estandarizacin de los procesos de acuerdo
con la evidencia cientfica disponible, mediante protocolos actualizados de manera peridica.
Los protocolos han de adecuar las pautas de actuacin a las posibilidades diagnsticas y
teraputicas del medio donde trabajamos, y su objetivo deber ser homogeneizar la asistencia
prestada y servir como herramienta que facilite y agilice la toma de decisiones (1).
Las metas que se pretenden alcanzar en la gestin por procesos asistenciales integrados (GPAI)
son:

Concebir el proceso como instrumento de gestin de servicios que permite orientar la

oferta en funcin de la demanda (qu oferta es la adecuada para un problema concreto).

Definir la estructura bsica de GPAI para garantizar la incorporacin y actualizacin de

procesos de forma homognea y gil.

Establecer el conjunto de servicios implicados en el desarrollo de cada proceso.

Facilitar la continuidad asistencial con especial atencin a las interfases entre niveles y
servicios de Hospitales y Distritos Sanitarios.

La metodologa de la GPAI permite analizar de forma sistemtica la secuencia de actividades

que lo constituyen y las personas que intervienen en los mismos, as como la representacin

grfica de todas estas actividades, con el fin de lograr en primer lugar la estabilizacin del
mismo (disminucin de la variabilidad) y, en segundo lugar, la mejora. La finalidad es
mantener los procesos bajo control, evitando que se produzca una variabilidad en los mismos
que de lugar a inefectividad e ineficiencia.
Es clave en la GPAI tener definido el objetivo que se pretende del mismo, la satisfaccin de las
expectativas y necesidades de los clientes y las caractersticas de calidad de las diferentes
actividades que constituyen el proceso (2).

CRITERIOS COMUNES DE LA OFERTA DE GPAI

Un proceso es un conjunto de actuaciones, decisiones, actividades y tareas que se encadenan de
forma secuencial y ordenada para conseguir un resultado que satisfaga plenamente los
requerimientos del cliente al que va dirigido. El proceso tiene capacidad para transformar las
entradas (inputs) en salidas (outputs) mediante una serie de actividades coordinadas que logran
un valor aadido.
Los destinatarios del proceso son las personas o departamentos que recogen los flujos de salida,
necesitan que el proceso les aporte un valor aadido. Por ejemplo, en un proceso de servicios
bsicos, hemograma de rutina o sistemtico de orina, los destinatarios sern los profesionales
que han de tomar una decisin a partir de los resultados obtenidos; en el tratamiento quirrgico
de la catarata, el destinatario ser el enfermo (3).
Son elementos de un proceso los agentes, los clientes y los recursos utilizados. Para la
definicin de un proceso es preciso seguir los siguientes pasos:

Definicin funcional: qu se pretende lograr?

Lmites del proceso: el lmite inicial y el lmite final definen desde dnde hasta dnde
se va a trabajar. Esta delimitacin es artificial, pero necesaria para la sistematizacin.

Propietario del proceso: persona facultada por la cadena de mando de la organizacin

que se responsabiliza de la gestin y mejora del proceso.

SISTEMAS DE INFORMACIN
El seguimiento de los procesos asistenciales, debe estar basado en un sistema de informacin
integrado, que facilite la continuidad asistencial a travs de una historia de salud compartida, y
que sistematice la recogida y el anlisis de informacin sobre los procedimientos,
recomendaciones, resultados vinculados a la atencin sanitaria segn establecen los procesos
asistenciales.

ESTRUCTURA BSICA LOS PROCESOS ASISTENCIALES INTEGRADOS

Definicin
La definicin funcional de cada proceso es el punto de partida. Debe ser una versin concisa,
clara y coherente con sta. Siempre debe figurar el problema de salud y las fases de la historia
natural del mismo que se abordan (1,2).

Criterios de inclusin y de exclusin; situaciones que no aborda el proceso y salidas del

mismo
Se obtienen a partir de los lmites de entrada, marginales y finales definidos en cada proceso.
En algunos casos sern los criterios diagnsticos los que se reflejen y en otros los signos o
sntomas que inician el diagnstico.
En algunos procesos se consideran situaciones especiales que no se abordan en el mismo, as
como las salidas del mismo (1-4).

Criterios de oferta
Los criterios de oferta son las condiciones deseables que deben cumplir determinados aspectos
relevantes de la atencin sanitaria (desde el punto de vista de la calidad cientfico-tcnica;
accesibilidad; satisfaccin y factibilidad de su medida). Pueden abordarse por niveles
asistenciales, servicios, unidades clnicas o unidades funcionales y/o por categoras
profesionales. Se sigue, en principio, la secuencia propuesta en el proceso, destacando aquellas
actividades recomendadas con fuertes niveles de evidencia o consensos amplios cuando su
realizacin se asocie con resultados favorables y/o modifique el curso natural de la enfermedad
(2,4).

Criterios de calidad
Se han de reflejar los criterios de calidad y la cuantificacin de los mismos mediante
indicadores (4).

Poblacin diana
Se refiere al grupo de poblacin al que se dirigen las actuaciones contempladas en el proceso
(2).

Sistema de informacin y registro

Se recogen las fuentes de informacin de relevancia para la evaluacin del proceso. Se

especifican y definen cada uno de los indicadores (2,4).

Indicadores
La seleccin de indicadores a partir de los criterios de oferta por proceso debe permitir evaluar
la calidad de la asistencia preferentemente por los resultados de la misma cuando las
actividades propuestas guardan una fuerte relacin con los resultados (3,4).
En la figura 1 mostramos una representacin esquemtica de los elementos del proceso
asistencial integrado.

Fig. 1: Representacin grfica del proceso asistencial integrado.

ANLISIS DEL PROCESO CATARATA

Epidemiologa de la catarata
La catarata es la patologa quirrgica ms frecuente en nuestro medio, aproximadamente el
50% de las personas con ms de 75 aos presentan algn grado de opacidad en sus cristalinos.
Teniendo en cuenta que la catarata se desarrolla generalmente de forma bilateral,
aproximadamente 5 de cada 1.000 habitantes sern candidatos a ciruga programada de catarata
en nuestro medio (5).

Definicin del proceso

Secuencia de actuaciones encaminadas al diagnstico y tratamiento quirrgico de las
opacificaciones evolutivas del cristalino (catarata). Consideramos proceso completo de la
catarata toda la atencin prestada al paciente desde la primera visita al hospital hasta el alta
definitiva, tras realizar las revisiones postoperatorias pertinentes y la graduacin final de
paciente (5,6).

Objetivos

Obtener una recuperacin funcional temprana de los pacientes y evitar posibles

complicaciones.

Garantizar la satisfaccin de los pacientes.

Ser eficientes en la prestacin de servicios (6).

Criterios de inclusin
Se incluye toda sospecha diagnstica de catarata (disminucin no brusca de la agudeza visual)
seguida de su confirmacin diagnstica, siempre y cuando sea sta susceptible de tratamiento
quirrgico, el paciente acepte la ciruga (aunque sea diferida en el tiempo) y no exista
impedimento para ello (5-8).

Situaciones que no aborda el proceso

La no-confirmacin del diagnstico de catarata.

Catarata no susceptible de ciruga.

No aceptacin del paciente de la intervencin quirrgica.

Presencia de complicaciones quirrgicas que requieran una asistencia especfica y

personalizada, normalmente superior a lo establecido en el proceso asistencial (5-8).

Salidas del proceso

Se realizar en el momento del alta mdica tras la ciruga que curse sin complicaciones
(normalmente al mes de la misma) (5-8).

Criterios de Oferta
En Atencin Primaria
Ante la sospecha diagnstica de catarata, referida como disminucin no brusca de la agudeza
visual, la exploracin oftalmolgica bsica incluir:

Determinacin de la agudeza visual (sin y con agujero estenopeico).

Determinacin del reflejo rojo pupilar (mediante oftalmoscopa directa).

En Atencin Especializada
Confirmacin diagnstica mediante exploracin oftalmolgica completa, incluyendo:

Determinacin de la agudeza visual (sin y con agujero estenopeico).

Exploracin del reflejo rojo pupilar y del reflejo fotomotor pupilar.

Exploracin del polo anterior con lmpara de hendidura.

Tonometra de aplanacin.

Exploracin de fondo de ojo con oftalmoscopa inversa (en midriasis).

Medida de la lente intraocular.

Exploracin de las vas lagrimales.

Intervencin quirrgica.
Consentimiento informado, despus de la indicacin quirrgica y aceptacin de la misma por
el paciente: explicando posibles riesgos de la intervencin y las complicaciones de la misma.
Indicacin quirrgica, segn los criterios determinados en el proceso:

Grado de disminucin de la agudeza visual: que medida con agujero estenopeico no

mejore por encima de 0,4.

Grado de opacidad del cristalino y severidad de la misma.

Grado de prdida funcional del paciente, se recomienda valorarla mediante el test VF14.

Ausencia de otra patologa que condicione la prdida de agudeza visual o que el

cristalino opaco justifique su extraccin a pesar de ella.

Las indicaciones para la ciruga del segundo ojo son iguales a las del primero:

Con carcter general, la ciruga se har en un solo ojo por sesin quirrgica.

El intervalo entre ambas intervenciones no ser superior a cuatro meses.

En ausencia de contraindicaciones, se optar por la realizacin de ciruga ambulatoria

con anestesia tpica o loco-regional y procedimiento de facoemulsificacin con
implante de lente intraocular.

Cuidados postoperatorios inmediatos: facilitar informacin al alta al paciente y cuidador

principal y completar la informacin verbal con informacin escrita sobre aspectos especficos
de cuidados que deben asegurarse y mencin expresa de los signos y sntomas que deben ser
consultados de inmediato.
Revisiones regladas, segn lo establecido en el proceso:

En las primeras 24-48 horas despus de la intervencin.

A los 7-10 das de la intervencin.

Al mes de la intervencin.

Poblacin diana
Pacientes con confirmacin diagnstica de opacificacin evolutiva del cristalino (catarata), y
con indicacin quirrgica de la misma (7,8).

Sistema de informacin y registro

Historia clnica en atencin primaria y especializada.

Descripcin (fig. 2)

Fig. 2: Descripcin del "Proceso catarata".

Recursos materiales
Consultas externas

Consulta mdica general.

Sala de exploracin con proyector de optotipos, caja de lentes, retinoscopio de franja,

lmpara de hendidura, tonmetro, queratmetro y bimetro.

Sala de espera de pacientes.

Quirfanos

Microscopio, facoemulsificador con vitrectoma anterior, equipo de vitrectoma

posterior y caja quirrgica de instrumental bsico para ciruga de catarata.

Protocolos y procedimientos.

Actuaciones en primera visita.

Consentimiento informado.

Preoperatorio.

Protocolo anestsico.

Procedimiento quirrgico.

Visita 24 horas.

Visita al mes.

Informe de alta.

Recursos Humanos
Personal propio del rea de oftalmologa

Personal facultativo.

Personal de enfermera.

Personal administrativo.

Personal de otros servicios implicados

Anestesia.

Laboratorio.

Admisin.

Responsabilidades
Personal facultativo

Realizacin de consulta.

Indicacin quirrgica.

Informacin.

Intervencin.

Informe de alta.

Criterios de calidad e indicadores

Normas de Calidad

Porcentaje de pacientes intervenidos con AV 0,4.

Porcentaje de pacientes con indicacin quirrgica y valorados con test VF14.

Porcentaje de pacientes con edad superior a los 80 aos, sin comorbilidad ocular
asociada y con agudeza visual igual o inferior a 0,4, con indicacin quirrgica
establecida en funcin de una valoracin individualizada de los beneficios esperados
(incremento esperado de agudeza visual, impacto esperado en las actividades de la vida
diaria, entre otros).

Otros indicadores

Cobertura del Proceso.

Demora en la cita de consulta a asistencia especializada (oftalmologa) desde atencin

primaria.

Media de das demora para la intervencin por catarata.

Demora mxima para intervencin por catarata.

Los criterios de calidad y su cuantificacin (los indicadores) pueden consultarse en la tabla 1.

BIBLIOGRAFA

1.

Prez Fernndez de Velasco JA. Gestin de la calidad orientada a los procesos. Escuela Superior de
Gestin Comercial y Marketing. Madrid, 1999.

2.

Gua para la gestin de procesos. Rev Calidad Asistencial 1999; 14.

3.

Mapa de procesos 2001 y 2002. http://www.csalud. junta-andalucia.es

4.

Ferro J, Quintana JM, Snchez R. Evaluacin de resultados de una unidad por procesos versus un servicio
hospitalario tradicional en la ciruga de cataratas. Rev Calidad Asistencial 1997; 12: 50-54.

5.

Catarata 2000. Reingeniera del proceso clnico. Servicio Vasco de Salud, 1997

6.

Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Catarata. Consejera de Salud. Junta de Andaluca
2002. Disponible en: http://www.juntadeandalucia. es/servicioandaluzdesalud/proccat.

7.

Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Catarata. Servicio
Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/procesocatarata.

8.

Protocolo para la Evaluacin de Normas de Calidad de los Procesos Asistenciales Integrados en Atencin
Especializada. Direccin General de Asistencia Sanitaria. Subdireccin de Coordinacin de Salud.
Unidad de Procesos Asistenciales. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca.
Sevilla, 2004. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/gpai.

9.

Anlisis DAFO
Para qu sirve el anlisis DAFO?

Antes de tomar cualquier decisin estratgica, es imprescindible realizar un

diagnstico de nuestra organizacin. El anlisis DAFO es el mtodo ms sencillo y
eficaz para decidir sobre el futuro. Nos ayudar a plantear las acciones que
deberamos poner en marcha para aprovechar las oportunidades detectadas y a
preparar a nuestra organizacin contra las amenazas teniendo conciencia de nuestras
debilidades y fortalezas.
"Tomar decisiones o adoptar estrategias en el actual mundo cambiante en el que nos
desenvolvemos puede ser como jugar a la ruleta rusa si no lo hacemos basndonos
en cifras, hechos y datos"

Objetivo de un anlisis DAFO

El principal objetivo de un anlisis DAFO es ayudar a una organizacin a encontrar

sus factores estratgicos crticos, para una vez identificados, usarlos y apoyar en ellos
los cambios organizacionales: consolidando las fortalezas, minimizando las
debilidades, aprovechando las ventajas de las oportunidades, y eliminando o
reduciendo las amenazas.
El anlisis DAFO se basa en dos pilares bsicos: el anlisis interno y el anlisis
externo de una organizacin.

Anlisis Interno de la organizacin (Liderazgo, estrategia, personas, alianzas/recursos y

procesos)

Fortalezas:

Describe los recursos y las destrezas que ha adquirido la empresa, en qu nos

diferenciamos de la competencia?, Qu sabemos hacer mejor?

Debilidades:

Describe los factores en los cuales poseemos una posicin desfavorable

respecto a la competencia. Para realizar el anlisis interno se han de considerar
anlisis de recursos, de actividades y de riesgos.

Anlisis Externo de la organizacin (Mercado, sector y competencia)

Oportunidades:

Describen los posibles mercados, nichos de negocio... que estn a la vista de

todos, pero si no son reconocidas a tiempo significa una prdida de ventaja
competitiva.

Amenazas:

Describen los factores que pueden poner en peligro la supervivencia de la

organizacin, si dichas amenazas son reconocidas a tiempo pueden esquivarse
o ser convertidas en oportunidades.
Para realizar el anlisis interno se han de considerar anlisis del entorno, grupos
de inters, aspectos legislativos, demogrficos y polticos.

Una vez descrito las amenazas, oportunidades, fortalezas y debilidades de la

organizacin podemos construir la Matriz DAFO, matriz que nos permite visualizar y
resumir la situacin actual de la empresa y...
...Definir la estrategia
Con los resultados del anlisis DAFO, la empresa deber definir una estrategia. Existen
distintos tipos de estrategia empresariales:

Defensiva:

La empresa est preparada para enfrentarse a las amenazas. Si su producto o servicio ya

no se considera lder, ha de resaltar lo que le diferencia de la competencia. Cuando baje
la cuota de mercado, ha de buscar clientes que le resulten ms rentables y protegerlos.

Ofensiva:

La empresa debe adoptar una estrategia de crecimiento. Cuando las fortalezas son
reconocidas por sus clientes, es posible atacar a la competencia para resaltar las ventajas
propias. Cuando el mercado est maduro es posible tratar de robar clientes lanzando
nuevos modelos o servicios.

Supervivencia:

La empresa se enfrenta a amenazas externas sin las fuerzas internas necesarias para
luchar contra la competencia. Es aconsejable dejar las cosas tal y como estn hasta que
se asienten los cambios que se producen.

Reorientacin:

Aparecen oportunidades que se pueden aprovechar, pero la empresa carece de la

preparacin adecuada. Ser necesario cambiar de poltica o de producto o servicio
porque los actuales no estn dando los resultados esperados.
10.

Mdulo 4: Procesos
Objetivo

Los objetivos de esta etapa son identificar y representar procesos, definir y asignar
responsables, establecer el Ciclo de mejora, gestionarlos sistemticamente, realizar la
configuracin inicial y conocer el estado actual, revisando el estado del sistema de
gestin.

Qu se hace
Se establecen las bases para el
funcionamiento de un proceso.
Se establece la matriz de identificacin
de procesos clave
Se establecen las relaciones entre ellos
Se establece el ciclo de mejor y
revisin y de su enfoque.
Se establecen sus indicadores de
rendimiento.
Se alinean con los objetivos
estratgicos.
Se actualiza el cuadro de mando

Herramientas includas

Gestin Procesos

Actividades
Oficializar el Mapa General de Macroprocesos
Tareas

1.

Entregables

Revisar y Validar el Mapa General de los

Versin final del Mapa de procesos del

sistema de gestin

Macro_Procesos del
Sistema de Gestin con los procesos que lo

Matriz de interfases

componen.
Catlogo de procesos

2.

Definir las interrelaciones e interacciones

(Entradas y Salidas
entre procesos).
Realizar Mapeo y Definicin de cada Macroproceso
Tareas

Estructurar la Definicin y Mapeo de Cada Macro-Proceso o Proceso

Clave, considerando:
1.

La definicin de su objetivo, alcance e indicadores

2.

La relacin de los requisitos que le aplican.

3.

La designacin de los responsables por su gestin.

4.

La relacin de los recursos que emplea.

5.

La secuencia PDCA de las actividades que lo comprenden.

6.

Las entradas y salidas asociadas a cada actividad

7.

Los procesos o partes interesadas "cliente" o "proveedor" de

las respectivas entradas y salidas.

8.

La referencia a los documentos y registros asociados.

Entregables

Carta de cada proceso

(Caracterizacin)

Identificar los Riesgos y Puntos Crticos Asociados a Cada Proceso

Tareas

Entregables

Identificar para cada Macro-Proceso o Proceso Clave, los riesgos y puntos

crticos que pueden tenerse en cada actividad, considerando:
1.

Mapa de

Los fallos, disfuncionamientos, errores, que pueden presentarse en cada

Riesgos por proceso

etapa o actividad.
2.

Las causas asociadas.

3.

La valoracin de su impacto.
Alinear con estrategia
Tareas

Entregables

Integrar en un solo documento la Carta de cada Proceso (23), con el Mapa

de Riesgos(24) y las Medidas de Control establecidas oficialmente y/o
previstas para los riesgos identificados.

Matriz de alineacin
Presentacin para
comunicacin actualizada

Actualizar el Tablero de indicadores de Gestin

Tareas

Entregables

Actualizar (modulo3) la herramienta Excel en la que se reunan los parmetros

definidos para cada indicadaor, al igual que su registro consecutivo a travs del
tiempo. Establecer el enlace al proceso que se encargue de medicin, revisin,
divulgacin y anlisis de la informacin del tablero, al igual que para la formulacin y
desarrollo de las acciones en consecuencia.

Tablero de
indicadores de
gestin

Revisin y mejora de los procesos

Tareas
Configurar la estructura de la documentacin del sistema de gestin de la
calidad y planificar las actividades de elaboracin, revisin y/o validacin de los
documentos referidos en la Carta y el Plan de Calidad, con base en los
resultados de las actividades 23, 24 y 25.

Entregables

Estructura y
plan de documentacin
del sistema

Tareas

Entregables

de gestin de la calidad
APOYO IMPLANTACIN DEL SISTEMA
Tareas

Entregables

Establecer el Ciclo de Mejora completo de un proceso a modo de

ejemplo y formacin del Equipo de Mejora

CPM proceso elegido.

Equipos de mejora de
procesos, formados

Apoyo Proceso mantenimiento Blog

Tareas

Entregables

Determinar las actividadades diarias, semanales y mensuales

Blog actualizado

para control objetivos asociados

Diagrama de actividades
Establecer y mantener la estructura de apoyo al SEO

apoyo SEO
Alineacin PM online.

Establecer la fase 2 del plan de comunicaciones

Tareas
Desarrollar las actividades relacionadas con la comunicacin de los
documentos e instrumentos generados en esta etapa. Incluir la divulgacin
de los logros y los desafos en trminos de mejora, al igual que el
reconocimiento por avance, compromiso y apoyo.

Entregables

Fase II del Plan de

sensibilizacin y
comunicaciones para
gestin

ESQUEMA DEL MDULO PROCESOS