TEMA1 : CARACTERIZACIN DE LA INTERVENCIN CLNICA EN MODIFICACIN

DE CONDUCTA
1. RECONOCIENDO UN PANORAMA HETEROGNEO
En Modificacin de Conducta (MC) se reconoce un panorama heterogneo. Esta heterogeneidad tiene 2
aspectos: la variedad lgica conceptual y la variedad en la logstica de su aplicacin.
La variedad lgica incluye una pluralidad de concepciones que conforman la MC. Dentro de esta
variedad se sitan dos tendencias, un enfoque cognitivo y un enfoque contextual.
El enfoque cognitivo incluye una pluralidad de modelos que tienen en comn un cierto gnero
representacional (esquemas mentales, creencias, estructuras cognitivas, procesamiento de la
informacin). Se trata de algn tipo de representacin mental de la realidad o del mundo de la que
dependera la conducta y los problemas psicolgicos. El cambio psicolgico se orienta al cambio del
sistema representacional. Dentro del enfoque cognitivo hay dos tendencias: la cognitivo-conductual y la
constructivista. La cognitivo-conductual es el enfoque cognitivo de referencia con sus 3 modalidades: la
reestructuracin cognitiva, el afrontamiento de situaciones y la solucin de problemas.
El enfoque contextual constituye la tradicin ms propia de la MC con su anlisis de las condiciones
ambientales como determinantes de la conducta y de los problemas psicolgicos. El cambio psicolgico se
cifra como modificacin de la conducta resultante de algn cambio del contexto, incluyendo que tal cambio
venga promovido por la propia conducta del sujeto. Se distinguen formas de intervencin con base en la
exposicin, con base en el manejo directo de contingencias y con base en el control verbal o manejo
indirecto de contingencias.
La variedad logstica alude a las distintas maneras que adopta el clnico en la aplicacin de la terapia
segn su experiencia, su estilo, las caractersticas del paciente y dems circunstancias.
La intervencin clnica consiste en la evaluacin y el tratamiento. Aunque en principio la evaluacin
precede al tratamiento, no deja de ser una forma de intervencin. As pues, la evaluacin y el tratamiento
estn en la prctica clnica fundidos.

2. INTRODUCCIN DEL ESQUEMA A-B-C

El esquema ABC es utilizado tanto por el enfoque cognitivo como por el enfoque contextual, aun cuando
se tiene una concepcin distinta de las siglas y un uso diferente de las mismas en uno u otro enfoque.
2.1. ABC del enfoque cognitivo de la terapia de conducta.
A son los acontecimientos de la vida relacionados con determinadas consecuencias emocionales y
conductuales que definen un problema o trastorno psicolgico (C). La relacin entre A y C est mediada
por B, que son las creencias, las imgenes y los pensamientos que se tienen sobre A.
Si estas mediaciones cognitivas (B) tienen un signo negativo (irracional catastrfico), traen
consecuencias problemticas (ansiedad, pnico, depresin).
Este enfoque fue propuesto por Ellis en 1960 como modelo de la terapia racional-emotiva, actualmente
redenominada terapia racional emotivo-conductual. Asimismo, es adoptado como modelo por la terapia
cognitiva de Beck en su extensin a trastornos psicticos.

A
Acontecimiento
Situacin
Circunstancia
Evento activador

C
Consecuencias
Emocionales y
conductuales

Beliefs
Ideas
Pensamientos
Interpretaciones
Evaluaciones
Imgenes

La mayor dificultad est en identificar las creencias y pensamientos derivados de estos posibles
antecedentes y resultantes en las consecuencias problemticas. Para ello, adems de la entrevista, el
clnico puede disponer de cuestionarios, escalas o auto-registros. De todas formas, el contenido de la
mediacin cognitiva depende de la modalidad cognitivo-conductual en uso. As, en la terapia racional
emotivo-conductual de Ellis se intentan descubrir creencias irracionales, en la terapia cognitiva de Beck,
esquemas cognitivos y distorsiones en el PI, en el entrenamiento auto-instruccional de Meichembaum, lo
que uno se dice a s mismo y en la terapia cognitivo-conductual del pnico de Clark, las interpretaciones
de sensaciones corporales.
El proceder de acuerdo con este esquema supone una relacin colaboradora entre el terapeuta y el cliente
con cierto aspecto educativo: el terapeuta propone al cliente una nueva concepcin de su problema (la
determinacin de C por B, que no siempre es fcil de asumir) y le compromete a ponerla en prctica. En
este punto hay que asumir dos puntos importantes, primero que el psiclogo tendr que realizar una
exposicin terica y convencer al cliente de este mecanismo, y segundo que el cliente tendr que estar
dispuesto a experimentar la vida desde un nuevo cristal cognitivo. El Esquema A-B-C empleado por la
terapia racional emotivo-conductual incluye otros 2 momentos inscritos en el esquema. Por una parte, la D
(discusin), que es el aspecto cognitivo (debate de esas creencias irracionales, tcnicas de imaginacin,
reconceptualizacin del lenguaje interno del sujeto..). Por otra, la E (experimentacin), que es el aspecto
conductual (ensayos de conducta, exposicin in vivo, tareas para casa, entrenamiento en habilidades.
2.2. ABC del enfoque contextual de la terapia de conducta
En este enfoque se presenta otra lgica y otro proceder. B es la conducta (behavior), C son las
consecuencias producidas por la conducta en calidad de reforzadores de la misma, y A son los
antecedentes en cuyas condiciones ocurre la conducta. La conducta puede tener ms de una
consecuencia, es decir, puede tener varios reforzadores que la mantienen. Se hablara de programas de
reforzamiento concurrentes.
A
B
C
Estmulo condicionado
Conducta verbal
Reforzador1
Estmulo discriminativo
y no verbal
Reforzador2
(discriminativo condiReforzadorn
cional; control contextual)
Extincin
Operaciones de establecimiento
Control verbal
Hay 4 condiciones antecedentes principales:
1.
EC: situaciones definidas por su aspecto evocador de respuestas emocionales (se conceptualizara
desde el punto de vista de la conducta operante).
2.
Estmulo discriminativo (Ed): situaciones definidas por el control de estmulo. El Ed puede
depender de otro estmulo de segundo orden (discriminacin condicional), y ste a su vez puede depender
de otro (control contextual).

3.
Operaciones de establecimiento: situaciones definidas por su papel en alterar las funciones
reforzantes y discriminativas de los estmulos presentes.
4. Control verbal: situaciones definidas por el control del lenguaje sobre la conducta. La conducta en
cuestin podra ser tanto la conducta motora como la conducta verbal, de manera que en este caso se
tratara de control verbal sobre la propia conducta verbal. Este control verbal se identifica en trminos de
conducta gobernada por reglas, distincin pareja de la conducta moldeada por contingencias.
Su forma esquemtica mnima sera Ed: CR, es decir, en presencia de cierto estmulo discriminativo (Ed),
determinada conducta (C), probablemente venga seguida de tal reforzador (R). Estos 3 trminos
constituyen una unidad funcional, de manera que tanto las condiciones antecedentes como las
consecuentes forman parte de la estructura de la conducta. Esta unidad se denomina contingencia de
tres trminos.
El anlisis funcional describe los problemas psicolgicos en trminos conductuales y especifica sus
condiciones. As, los problemas tienen que ver con uno de estos dos grandes aspectos de la funcin
operatoria de la conducta: o los problemas consisten en las clases de conducta disponibles o en su
regulacin inapropiada.
Respecto a los primeros, pueden tratarse de repertorios conductuales inadecuados para uno mismo por
deficientes o excesivos o que sean perturbadores para otros. Y en cuanto a los segundos, puede tratarse
de un control dbil, demasiado fuerte o inadecuado por parte de las condiciones discriminativas, de las
consecuencias o de las reglas.
La evaluacin conductual es propiamente el anlisis funcional de la conducta. Se lleva a cabo mediante
la entrevista clnica, dirigida a especificar relaciones funcionales, la observacin directa, auto-registros, la
exposicin, escalas, cuestionarios y diarios. Hay que aadir la evaluacin conductual del lenguaje dado en
la relacin teraputica, donde el clnico es un observador-participante.
El cambio queda planteado como intervencin en las condiciones (A y C) de las que depende la
conducta (B). Este cambio puede venir practicado por terceros o por el propio cliente que autocontrola las
condiciones de su propia conducta. Existen tambin situaciones intermedias en las que el cambio est
negociado por los participantes de una relacin (clnica o extraclnica).
Se diferencian 3 formas de intervencin. Una se refiere a las intervenciones con base en la
exposicin, que consisten en la exposicin del sujeto ante ciertas situaciones evitadas o en la
presentacin de determinados estmulos, cuyas tcnicas clsicas son la exposicin prolongada y la DS. Lo
que se pondera es la relacin A-B, definida como control excesivo de los estmulos condicionados
antecedentes. Se seala la importancia del lenguaje (explicaciones, reglas) y del reforzamiento
contingente. La segunda se refiere a las intervenciones con base en el manejo directo de contingencias,
que consisten en la disposicin de alguna condicin discriminativa o reforzante. Las tcnicas son control
del estmulo, moldeamiento, o sistemas de organizacin de contingencias. El lenguaje y cierta forma de
"exposicin", siguen funcionando al igual.
Por ltimo, las intervenciones con base en el control verbal consisten en el uso del lenguaje como
principal instrumento teraputico. Se pondera el "manejo indirecto" implicado, sobre todo cuando se trata
de reglas que definen contingencias y/o instruyen acerca de cmo comportarse. Pero el lenguaje puede
constituir l mismo un contexto en el que se da la conducta problema, de manera que el propio lenguaje
como instrumento modificara el lenguaje dado como contexto social verbal. Cuando el clnico convierte la
relacin teraputica en un contexto natural en el que se presente el problema (y no meramente se hable
de l), la conducta verbal establece equivalencias funcionales con las situaciones extra-clnicas. En este
caso, como hace la psicoterapia analtica funcional, la conducta verbal supone tanto un "manejo indirecto"
de contingencias (relativas a la vida cotidiana), como est sometida al "manejo directo" de las
contingencias que funcionan en la sesin de terapia.

Esta modalidad ha estado tradicionalmente mal entendida por parte de la MC, a pesar de tratarse de la
conducta ms frecuente en terapia.

3. OPERACIONES TERAPUTICAS QUE DEFINEN LA INTERVENCIN CLNICA DE LA MC

Las operaciones se refieren a las prcticas efectivas que realiza el terapeuta y a una categorizacin lgica
del proceder tcnico. Hay 6 tipos de operaciones teraputicas.
La primera es la observacin de la conducta. Forma parte de la evaluacin por lo que es una
tarea inicial, sobre todo si se trata de establecer una lnea base. Pero tambin es una tarea continuada a lo
largo de la terapia (observacin-participante). El mayor inters es el establecimiento de relaciones
funcionales y no meramente el registro de tasas de conducta. La observacin puede influir en la conducta
observada, suponiendo en ese caso una forma de intervencin.
La segunda operacin es la presentacin de estmulos. Se trata de una tarea de evaluacin, que
alude a la exposicin de algn reactivo (tems de un test, confrontaciones con asuntos o situaciones
sociales) para determinar la respuesta. Puede suponer tambin una clase de intervencin con incidencia
teraputica.
La tercera es la disposicin de condiciones antecedentes. Se incluyen operaciones que
intervienen en alguna circunstancia en cuya presencia se da la conducta (A). Tiene varias formas segn la
funcin modificada. La forma de referencia es la disposicin de alguna funcin discriminativa denominada
control del estmulo. Puede consistir en un control verbal, con lo que se remitira a la disposicin de
funciones verbales. Otra tiene que ver con el EC. Concierne a las formas de intervencin con base en la
exposicin (en vivo o en imagen). Estas formas de intervencin tienen sus efectos consecuentes debido a
reforzadores dispensados por el terapeuta o al propio efecto reforzante intrnseco a la realizacin
conductual.
La cuarta es la disposicin de condiciones consecuentes. Se refieren a las operaciones que
suponen un arreglo de las consecuencias de la conducta (incluye el control antecedente). La disposicin
de condiciones consecuentes tiene sus peculiaridades segn los contextos de aplicacin. Se distinguen 3
contextos: el de la sesin clnica, el de un mbito institucional y el de la vida cotidiana. El contexto de la
sesin clnica viene dado por la propia relacin teraputica. Las contingencias las maneja el terapeuta.
Pueden ser artificiales (sistema de puntos), o naturales (relacin interpersonal). Adems, la sesin clnica
puede contener ensayos de conducta y otros ejercicios prcticos. La relacin teraputica puede
convertirse en un contexto natural, representativo de la vida "real", en la que se presenten los problemas y
se d el proceso teraputico. Ej: proceso interpersonal en la terapia cognitiva, psicoterapia analtica
funcional y terapia de conducta dialctica (Linehan y Schmitd).
El contexto institucional se refiere a los mbitos educativos y psiquitricos. Se incluyen las
comunidades teraputicas. Se trata de un contexto diseado conforme a un sistema de contingencias. El
contexto cotidiano se refiere a las circunstancias diarias del cliente. La disposicin de los cambios en
este contexto puede estar mediada por el propio cliente (autocontrol) o por otras personas que participen
en la terapia (algn familiar).
La quinta operacin se refiere a la disposicin de funciones motivacionales. Se refiere a las
operaciones de establecimiento, que son operaciones que alteran el poder de los reforzadores y de los
ED: saciedad, privacin, variaciones de los programas de reforzamiento en curso, otras de carcter verbal.
Tambin se consideran operaciones de establecimiento ciertos acontecimientos de la vida (xito, fracaso,
prdida) y todas aquellas circunstancias que alteran la relacin habitual de las cosas (cabra la depresin).
La sexta operacin se refiere a la disposicin de funciones verbales. El lenguaje en la terapia no
es slo un instrumento sino tambin un objetivo de la terapia. Hay 4 tipos de operaciones verbales.

El primer tipo se refiere a las operaciones verbales consistentes en reglas que gobiernan la conducta
no verbal. Se trata de las funciones verbales por las que se especifican las contingencias y/o las
conductas. Lo caracterstico de la especificacin de contingencias es la descripcin de las circunstancias
de una manera que facilita el contacto con la realidad. Se aclaran las situaciones y se define el
funcionamiento de las cosas, de modo que uno sabe mejor a qu atenerse. Lo caracterstico de la
especificacin de la conducta es la prescripcin de la conducta requerida o conveniente para una
situacin: "cmo hacer". Ej: anlisis funcional de la conducta, contratos conductuales, instrucciones de una
tcnica, entrenamiento autoinstruccional, el consejo, la informacin y dems contactos indirectos con las
contingencias. El segundo tipo seran las operaciones verbales que establecen funciones
motivacionales. Son una versin verbal de las operaciones de establecimiento.
Mediante el lenguaje se puede alterar la funcin motivante tanto del reforzador como del discriminativo.
Las reglas motivacionales vienen a ser una variante de las reglas descriptivas y prescriptivas que
gobiernan la conducta no verbal. Ej: la advertencia, la promesa, en la medida en que aumentan la fuerza
del reforzador y del discriminativo de contingencias vigentes.
El tercer tipo son las operaciones verbales que reparan en la propia conducta verbal. En
terapia no se trata slo de aclarar lo que se quiere decir, sino tambin de especificar las implicaciones de
lo que se dice y, en su caso, de modificar o ajustar el significado. Por ello, prcticamente todas las
psicoterapias tienen sus "operaciones lingsticas". Las operaciones verbales se pueden identificar como
reglas autoclticas: conducta verbal que repara en otra clase de conducta verbal del propio hablante. Ej:
revisin de los "tendra que" o "debera de" (terapia racional emotivo-conductual), la exploracin de
significados idiosincrsicos como qu quiere decir "no tengo salida" (terapia cognitiva de Beck).
El cuarto tipo son las operaciones verbales consistentes en la alteracin de reglas. Son reglas
que alteran el funcionamiento de reglas establecidas. Son una variante de las reglas autoclticas, pero
estas "reglas establecidas" constituyen el sentido comn. El lenguaje no es meramente algo que se usa,
sino que nos habita y conforma, es decir, que nos habita y da la forma a las creencias en las que
estamos.
Cuando se requiere remover creencias en las que se arraigan ciertos problemas, existe la dificultad de
percibir esa estructura (pre)lingstica por ser el contexto en el que se da el problema proveniente de una
prctica social culturalmente establecida. Hay que destacar ciertas intervenciones. Una es el dilogo
socrtico, aunque cada terapeuta lo llevara a su manera. El punto sera una discusin que va
"moldeando" una nueva concepcin de las cosas, valindose de los materiales generados por el propio
interlocutor y/o pro-puestos por el terapeuta. Puede ser visto en este contexto como una forma de
moldeamiento. Se reconoce desde el psicoanlisis hasta la terapia constructivista, pasando por la
cognitiva; pero quiz sea la modificacin de la conducta, la psicologa que ms se aviene con el dilogo
socrtico.
Otro proceder se encontrara en la paradoja, que descoloca y reestructura el sentido comn o
contexto en el que se inscribe un problema. Tiene un amplio uso en terapia de conducta, la terapia
contextual (Hayes) y la intencin paradjica de la logoterapia. Otra intervencin vendra por la metfora,
que hace ver una cosa que pudiera ser difcil de captar a travs de su semejanza con otra que se ofrece
con toda su nitidez en el aspecto relevante y que funciona como vehculo que permite establecer una
similitud. Una metfora tanto puede clarificar una situacin como recontextualizarla. Su uso en MC est
especialmente reconocido en la terapia de conducta dialctica y en la terapia contextual.

4. CARACTERIZACIN DE LA MODIFICACIN DE CONDUCTA EN RELACIN CON OTRAS

TERAPIAS
La MC se caracteriza como una terapia breve, directiva y activa, centrada en el problema, orientada en el
presente, que supone una relacin colaboradora, y en la que el cliente puede ser un individuo, una pareja,
una familia, un grupo o una comunidad. Pero estas caractersticas son dimensionales de modo que su
posicin en ellas es gradual y relativa respecto a las otras terapias.
Una primera dimensin es breve-larga. Se consideran terapias breves las que llevan menos de
30 sesiones, siendo en torno a 15 el punto de referencia. Son terapias breves, adems de la MC, la terapia
estratgica (terapia familiar sistmica y comunicacional con su versin de "terapia breve"), la terapia
existencial (logoterapia, psicoterapia existencial de Yalom y el anlisis transaccional), y la terapia
experiencial (siguiendo la tradicin de la terapia centrada en la persona). Las terapias de larga duracin
remiten a ms de 100 sesiones. Esta terapia de larga duracin viene nada por la terapia psicoanaltica de
corte clsico.
Hay ciertas terapias dentro de la MC que pueden resultar de larga duracin, como la terapia cognitiva de
los trastornos de personalidad, la psicoterapia analtica funcional y la terapia de conducta dialctica.
Igualmente, el psicoanlisis ha desarrollado psicoterapias que pueden ser breves: versin "breve" de la
psicoterapia (psicoanaltica).
La sesin suele durar entre 1-2 horas. Las primeras son ms largas para estabilizarse en torno a 1 hora.
Aun as las sesiones pueden ser ms largas o ms cortas. La frecuencia suele ser de 1 vez por semana,
aunque al comienzo puede ser 2 por semana y posteriormente hacerse ms espaciadas. Dentro de cada
sesin, el terapeuta puede seguir una agenda o proceder segn un orden abierto. Sin embargo, hay
programas teraputicos que tienen estandarizada la aplicacin en cuanto a nmero, frecuencia y duracin
de las sesiones (terapia sexual o terapia cognitiva de la depresin). En todo caso, conviene que el
terapeuta y el paciente establezcan los objetivos de la terapia por anticipado.
La segunda dimensin es la directiva-permisiva. Son terapias directivas aquellas en las que el
terapeuta adopta un papel activo en la direccin de la terapia. En la terapia permisiva tendra una actitud
no directiva (terapia no-directiva de Rogers). El papel directivo del terapeuta toma diversas formas.
Un papel directivo toma la forma de la interpretacin del material presentado por el cliente (el
psicoanlisis se vale tambin de la aclaracin y de la confrontacin). Otra pauta directiva se identifica en
un cierto papel educativo consistente en dotar al paciente con una nueva explicacin y terminologa de
manera explcita (anlisis transaccional) o implcita. Otro papel directivo tiene la forma de una intervencin
prctica de varias maneras, como observador participante", como "director teatral" y como "entrenador" en
el aprendizaje de repertorios conductuales ms adecuados.
La tercera dimensin es la activa-pasiva. Una terapia directiva supone una implicacin activa del
cliente, mientras que una permisiva sugiere ms bien un sujeto pasivo. Sin embargo, hay terapias en las
que el terapeuta puede ser activo (en la interpretacin psicoanaltica) y el cliente pasivo, al fiar la curacin
al insight (reencuadre de la informacin, de la manera de ver las cosas).
De todos modos, cierta actividad es ineludible aun en el supuesto del proceso teraputico pasivo; la
cuestin es diferenciar terapias activas en el sentido de que implican al cliente en hacer algo respecto a
aquellas que suponen que algo ocurre en ellos.
La cuarta dimensin es la orientada al problema-orientada a la personalidad. Las terapias
orientadas al problema toman como objetivo resolver el problema presentado, sin suponer necesarios
otros cambios "estructurales". La MC y buena parte de la terapia estratgica, aunque ms orientados al
problema, seran ejemplos mixtos (la estratgica tiene tambin su orientacin al cambio estructural).

Las terapias orientadas a la personalidad no consideran resuelto el problema si no se dan otros cambios
ms bsicos como el autoconocimiento psicoanaltico, el crecimiento personal, la toma de responsabilidad
o la reestructuracin cognitiva. Orientacin a problemas generalizados ms que circunscritos se dan en la
terapia de reestructuracin cognitiva, terapia contextual y en la terapia de conducta dialctica. Enfoques
dinmicos (psicoanalticos, experienciales y existenciales), tambin pretenden un cambio estructural
general.
La quinta dimensin es la de presente-pasado. De orientacin al presente son la terapia
gestltica, terapias experienciales y terapia estratgica. La MC est tambin orientada al presente, pero su
lgica con base en el aprendizaje supone ms un cambio diacrnico paso a paso (cara al futuro), que
sincrnico y espontneo (gestltico, experiencial o comunicacional). La terapia psicoanaltica sigue el hilo
de los sntomas presentados aqu y ahora, hasta dar con el ovillo situado en el all-entonces, con lo que se
centra en una orientacin al pasado.
La sexta dimensin sera la relacin colaboradora-relacin autoritaria. Se entiende por
relacin colaboradora la participacin activa del cliente en una labor teraputica dirigida por el clnico. El
prototipo de relacin colaboradora est en la terapia cognitiva de Beck. Adems la MC. Un ej de relacin
colaboradora diluida en un encuentro personal (ni autoritario ni colaborador) sera la relacin al modo de
Rogers. La terapia estratgica familiar, en su matrimonio con el constructivismo, ofrece el mayor ejemplo
de relacin de igualdad (el terapeuta se hace el ignorante y se declara al cliente como experto). La relacin
autoritaria se da en la terapia psicoanaltica de Freud. La terapia estratgica tambin tiene formas
autoritarias: prescripciones, "engaos benevolentes", paradojas y "trucos" para impresionar al cliente.
Y la ltima dimensin es todas las unidades problemticas-no todas. El cliente de una terapia
psicolgica puede ser un individuo, una pareja, una familia. Un grupo o toda una comunidad, denominados
aqu unidades problemticas. En general, todas las terapias se muestran aptas para entender y atender
cualquier unidad problemtica. Sin embargo muchas son aptas ms bien para una unidad problemtica.
As, las psicoterapias de la tradicin psicoanaltica son individuales y lo son tambin las terapias
experienciales y las cognitivas, aunque trabajen con varias personas a la vez.
En cambio, la terapia estratgica o terapia familiar sistmica toma como unidad la familia. Tiene
tambin una afinidad contextual por la que transita del individuo a la comunidad. La terapia existencia de
Yalom sera uno de los ej ms coherentes de terapia individual y de grupo. La MC puede proponerse como
una terapia coherente con las diversas unidades sealadas.