LAPORAN PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. M
Usia
: 28 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Penjual baju
Alamat
: Klender

II.

RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 20 September 2013 pukul
10.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan.
a. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri Persahabatan untuk kontrol rutin dan
meminta resep karena obat yang dikonsumsi sudah habis
b. Riwayat gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri Persahabatan untuk kontrol rutin dan
meminta resep karena obat yang dikonsumsi sudah habis. Pasien selalu datang
kontrol 2 bulan sekali. Saat ini pasien mengatakan sudah merasa lebih baik karena
rutin mengkonsumsi obat tersebut, namun jika pasien tidak mengkonsumsi obat
dari dokter pasien merasa emosi, marah dan pusing. Keluhan yang saat ini pasien
rasakan berawal sekitar tahun 2006 saat pasien masih menggunakan NAPZA.
Pasien mendengar suara-suara yang menyuruh untuk memukul anaknya, namun
pasien tidak tahu suara tersebut terdengar seperti suara perempuan atau laki-laki
dan pasien mengatakan suara tersebut dapat muncul kapan saja tanpa pasien
ketahui dari mana asal suara tersebut, pasien mengaku bahwa dirinya tidak jarang
mengikuti perintah suara tersebut. Saat ini keluhan tersebut sudah menghilang.
Pasien juga melihat bayangan hitam saat pasien melihat istrinya, tanpa pasien
ketahui sumber bayang tersebut berasal, saat ini pasien mengaku bayangan
tersebut kadang muncul seperti garis atau seperti bintang jatuh. Bayangan tersebut
dapat muncul kapan saja terutama saat pasien sedang bengong atau melamun.
Saat ini keluhan tersebut dirasakan telah berkurang dan terakhir dirasakan 1
1

minggu yang lalu. Pasien mengatakan kadang mencium bau-bauan seperti wangi
putau, namun saat pasien mencari sumber bau-bauan tersebut tidak ada dan hanya
pasien yang dapat mencium bau-bauan tersebut. Keluhan ini telah berkurang sejak
2 bulan yang lalu. Pasien juga mengatakan kadang merasakan ada kelabang yang
berjalan di punggung pasien, namun saat pasien mencari binatang tersebut tidak
ada. Keluhan tersebut masih pasien rasakan sejak 1 hari yang lalu. Pasien
menyangkal pernah merasakan rasa yang aneh-aneh pada indera pengecap.
Pasien mengatakan saat menonton TV pasien dapat berkomunikasi dengan
penyiar TV melalui tatapan mata penyiar tersebut, pasien merasa penyiar TV
membicarakan dan menyindir pasien. Saat pasien berjalan keluar rumah pasien
juga merasa orang disekitar sering melihat kearah pasien serta memperhatikan
gerak-gerik pasien. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya merasa sedang
dibuntuti oleh seseorang yang ingin berbuat jahat pada pasien, namun pasien tidak
tahu wujud orang yang membuntutinya. Pasien mengatakan saat pasien pergi ke
rumah ibunya dan adik pasien mengatakan ngapain kesini, pasien merasa bahwa
adik dan orang disekelilingnya dapat membaca pikiran pasien. Pasien juga merasa
ada seseorang yang menyetir dirinya untuk melakukan suatu hal seperti pikiran
untuk memukul anaknya dan menyuruh pasien untuk pergi ke rumah ibunya,
kadang pasien dapat melawan pikiran tersebut namun tidak jarang pula pasien
mengikuti apa yang diperintahkan padahal pasien mengatakan tidak tahu wujud
yang memerintahkannya. Pasien juga menyangkal bahwa ada seseorang yang
menarik keluar pikiranya. Semua keluhan-keluhan tersebut masih pasien rasakan
sampai saat ini namun sudah berkurang.
Pasien merasa bahwa dirinya yang sekarang bukan seperti dirinya yang
dulu. Pasien merasa bahwa lingkungan sekitar terasa asing atau berubah sehingga
pasien merasa canggung dan tidak nyambung walaupun pasien sudah lama tinggal
di lingkungan tersebut. Namun pasien dapat melakukan aktivitas sehari-harinya
dengan baik.
Pasien mengaku saat kanak-kanak pernah memiliki riwayat sakit tifus
yaitu saat SD namun tidak sampai dirawat di Rumah Sakit. Riwayat trauma
disangkal pasien. Pasien juga mengaku bahwa dirinya mengkonsumsi NAPZA
2

seperti putau dan ganja sejak tahun 1996 dan berhenti menggunakan zat
psikoaktif saat anaknya berusia 2 bulan sampai saat ini. Pasien mengatakan
pernah masuk rehabilitasi sebelum menikah dan sampai saat ini sudah lebih dari
satu kali pasien masuk rehabilitasi, terakhir rehabiliatsi yang dijalani 2 bulan yang
lalu selama 7 bulan 10 hari di daerah Sukabumi. Pasien mengatakan pasien sering
mengkonsumsi alkohol namun saat ini sudah jarang. Pasien mengaku bahwa
dirinya adalah perokok sejak SD dan pasien merasa setelah pasien berhenti dari
zat psikoaktif, konsumsi rokok menjadi bertambah mencapai 1 bungkus dalam
sehari. Pasien mengatakan bahwa dikeluarga ada yang mengalami keluhan yang
sama dengan dirinya yaitu kakak sepupunya.
Saat ini pasien mengatakan tinggal di daerah Klender. Pasien tinggal di
sebuah kontrakan bersama istrinya yang tamatan SD dan anaknya seorang lakilaki yang berusia 6 tahun, pasien sendiri merupakan anak pertama dari dua
bersaudara, adik pasien tinggal bersama orangtua pasien. Pasien bekerja sebagai
pedagang pakaian di Pasar Jambul, Cawang untuk memenuhi kebutuhan seharihari dan biaya pengobatan pasien didapat dari ibunya. Pasien mengatakan bahwa
hubungan pasien dengan keluarga baik, hanya terkadang pasien merasa istrinya
galak jika pasien merokok. Masalah ekonomi dirasakan tidak ada masalah karena
pasien mengatakan kebutuhan sehari-hari dapat terpenuhi.
Menurut orangtua pasien, pasien mengatakan saat lahir pasien dilahirkan
secara normal dan tidak ada kelainan serta penyulit apapun, kemudian saat kanakkanak sampai dewasa pertumbuhannya tidak terdapat gangguan atau perlambatan
dan seperti orang normal lainnya.
Pasien dahulu bersekolah di SD 03 dan pindah ke Garut karena mengikuti
orang tua, kemudian melanjutkan sekolahnya di SMP 99 Jakarta namun tidak naik
kelas dan pindah ke sekolah MTs, kemudian di drop out karena ditemukan zat
psikoaktif dan pindah ke sekolah PGRI, dan melanjutkan SMA di Garut kemudian
pindah ke Tasik dan di drop out saat duduk di kelas 2 SMA hingga sekarang
pasien tidak melanjutkan pendidikannya. Selama pasien bersekolah dan menjalani
aktivitasnya pasien menyangkal adanya kesulitan berinteraksi atau bersosialisasi.
Saat ini pasien merasa kurang dapat bersosialisasi dengan tetangganya walaupun
pasien sudah lama tinggal di lingkungan tersebut, namun pasien tidak terdapat
3

kesulitan dalam bekerja dan melakukan aktivitasnya sehari-hari. Pasien juga

mengatakan rajin beribadah.
Menurut pasien saat ini pasien sedang merasa sakit dan harus diobati
dengan pergi kedokter dan minum obat teratur. Pasien mengatakan jika pasien
tidak mengkonsumsi obat dari dokter pasien merasa emosi, marah, dan pusing.
Perasaan pasien saat ini merasa senang karena pakaian yang dijualnya laku
banyak. Pasien mengatakan kadang merasa tidak bersemangat dan merasa sedih
tetapi saat ini sudah mulai berkurang. Pasien menyangkal ada perasaan yang
bersemangat dan senang yang berlebihan. Pasien mengaku memiliki hobi main
bola. Selama wawancara berlangsung pasien cenderung terbuka terhadap semua
pertanyaan.
c. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya
Tidak ada gangguan psikiatri sebelumnya
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien memiliki riwayat tifus saat kanak-kanak
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif/Alkohol
Pasien memiliki riwayat pengguna zat psikoaktif dan mengkonsumsi alkohol
d. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat perinatal : pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal
2. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja : pasien tumbuh dan berkembang
sesuai usia sebagaimana anak seusianya sehingga pasien tidak ada gangguan
dalam pertumbuhan dan perkembangan.
3. Riwayat masa akhir kanak-kanak : pasien dapat bersosialisasi dengan
lingkungan sekitarnya dan tidak memiliki masalah.
4. Riwayat pendidikan : SD tamat, SMP tamat, dan SMA drop out saat pasien
duduk di bangku 2 SMA tanpa melanjutkan pendidikannya lagi.
5. Riwayat pekerjaan : setelah pasien menyelesaikan pendidikanya pasien
bekerja sebagai penjual pakaian di Pasar Jambul, Cawang.
6. Riwayat agama : pasien menganut agama Islam dan pasien rajin sholat.
7. Riwayat pernikahan : pasien sudah menikah dan memiliki seorang anak lakilaki berusia 6 tahun.
8. Hubungan dengan keluarga : saat ini pasien tinggal di tempat kontrakan
dengan istri dan anaknya. Hubungan pasien dengan istri dan keluarga tidak
ada masalah.

9. Aktivitas sosial : pasien dapat bersosialisasi dan beraktivitas tanpa ada

kesulitan.
e. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien ada anggota keluraganya yang mempunyai keluhan
yang serupa dengan pasien yaitu kakak sepupu.
f. Situasi Sosial Sekarang
Pasien adalah seorang laki-laki yang bekerja sebagai penjual pakaian dan
tinggal di tempat kontrakan bersama istri serta seorang anak laki-lakinya.
Kebutuhan sehari-hari pasien mengandalkan dari uang menjual pakaian di Pasar
dan biaya berobat pasien didapatkan dari ibunya. Pasien menyangkal adanya
kesulitan ekonomi karena pasien merasa semua kebutuhan sehari-hari dapat
terpenuhi. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari sendiri tanpa perlu
bantuan orang lain. Sosialisasi pasien dengan lingkungan tidak mengalami
kesulitan.
g. Persepsi (anggapan) Pasien Tentang Dirinya dan Kehidupannya
Saat ditanya tiga harapan apa yang diinginkan pasien saat ini, pasien
mengatakan ingin sehat, mau kaya dulu punya banyak temen dan rukun sama
keluarga.
III.

STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Laki-laki berusia 28 tahun, penampilan pasien tampak sesuai denga usianya,
warna kulit sawo matang, berpakaian cukup rapi, ekspresi tenang, perawatan diri
baik.
2. Kesadaran Umum
Compos mentis
3. Kontak Psikis
Dapat dilakukan pasien, pasien dapat berkomunikasi dengan baik oleh pemeriksa
4. Perilaku dan Aktivitas psikomotor
Cara berjalan : baik
Aktifitas psikomotor : pasien kooperatif, tenang, kontak mata baik, tidak ada
gerakan involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan jelas.
5. Pembicaraan

Kuantitas : baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat

mengungkapkan isi hatinya dengan jelas

Kualitas : bicara spontan, volume bicara kecil, artikulasi jelas dan

pembicaraan dapat dimengerti.

6. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif
b. Keadaan Afektif
1. Mood
: Pasien merasa senang
2. Ekspresi Afek : Afek luas
3. Keserasian
: Mood dan afek sesuai
4. Empati
: Pemeriksa tidak dapat merabarasakan perasaan pasien saat ini
c. Intelektualitas (kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Taraf Pendidikan
Pasien dapat tamat SD, SMP,dan SMA tidak tamat
Pengetahuan Umum
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika ditanya nama Gubernur DKI
Jakarta saat ini
2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai
selesai. Pasien juga dapat menjawab dengan benar pertanyaan 100 3 = 97
3. Orientasi
Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui tanggal 20 September 2013 waktu

berobat yaitu pagi hari

Tempat : Baik, pasien mengetahui sedang berada di Poliklinik Psikiatri RSUP

Persahabatan
Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter
Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sharing
4. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang : Baik, pasien dapat mengingat dengan baik

dimana pasien bersekolah ketika SD, SMP, dan SMA.

Daya ingat jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat dengan baik pasien

ke RSUP Persahabatan dengan menggunakan motor pribadi.

Daya ingatan segera : Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali

5 nama kota yang disebutkan pemeriksa.

Akibat hendaya daya ingat pasien : Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien
saat ini

5. Pikiran abstrak : Baik, pasien mengerti makna pribahasa air susu dibalas dengan
air tuba yang diberikan oleh pemeriksa
6. Bakat Kreatif : Pasien senang bermain bola
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik, pasien mampu mengurus dirinya
sendiri tanpa bantuan orang lain
d. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi : terdapat halusinasi
- Halusinasi olfaktorik
- Halusinasi visual
- Halusinasi taktil
Ilusi
: tidak terdapat ilusi
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi : terdapat depersonalisasi, pasien merasa bahwa dirinya tidak
Derealisasi

seperti dirinya yang dulu

: terdapat derealisasi, pasien merasa asing dengan lingkungan
sekitar walaupun pasien sudah lama tinggal di lingkungan
tersebut.

e. Proses Pikir
1. Arus pikir
a. Produktivitas
: Baik, pasien dapat menjawab spontan bila ditanya
b. Kontinuitas
: Baik, koheren, pembicaraan pasien sampai pada tujuan
c. Hendaya bahasa : Tidak terdapat hendaya bahasa

2. Isi pikiran
a. Preokupasi
: Tidak terdapat preokupasi
b. Gangguan pikiran : Terdapat waham
Waham kejar
Waham rujukan
Waham siar
Waham dikendalikan
f. Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya dan melakukan wawancara dengan baik
dan tidak ada gerakan involunter.
g. Daya Nilai
1. Norma Sosial : pasien mampu bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya.
7

2. Uji Daya Nilai : baik, ketika diberikan permasalahan jika pasien sedang melihat
seorang anak kecil yang sedang tersesat di Pasar, pasien menjawab akan
menolong dan membawa ke satpam.
3. Penilaian Realitas : terdapat gangguan dalam menilai realitas, karena terdapat
waham dan halusinasi.
h. Persepsi (tanggapan) Pemeriksa Tentang Diri dan Kehidupan Pasien
Menurut penilaian pemeriksa terhadap pasien yaitu saat ini pasien dalam keadaan
sadar bahwa dia sedang sakit dan memiliki keinginan untuk sembuh sehingga pasien
mau kontrol ke dokter agar mendapatkan pengobatan. Gejala menunjukkan perbaikan
dengan meminum obat dari dokter.

i. Tilikan
Tilikan 5, pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan gejala-gejala yang
dideritanya atau kegagalan dirinya dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh
perasaan irasionalnya atau gangguan sendiri tanpa menerapkan pengetahuan hal ini
untuk masa yang akan datang.
j. Taraf dapat Dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya karena
konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan dari awal sampai akhir
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
1. Keadaan Umum
2. Tanda Vital
3.
4.
5.
6.
7.

Sistem Kardiovaskular
Sistem Muskuloskeletal
Sistem Gastrointestinal
Sistem Urogenital
Gangguan Khusus

b. Status Neurologis
1. Saraf Kranial
2. Saraf Motorik
3. Sensibilitas

: Baik, Compos Mentis.

: TD = 120/90 mmHg; N = 80 x/min
RR = 18 x/min; S = afebris
: Kesan dalam batas normal.
: Kesan dalam batas normal.
: Kesan dalam batas normal.
: Kesan dalam batas normal.
: Tidak ada.
: Kesan dalam batas normal.
: Kesan dalam batas normal.
: Kesan dalam batas normal.
8

4. Susunan Saraf Vegetatif

5. Fungsi Luhur
6. Gangguan Khusus
V.

: Tidak ditemukan kelainan.

: Tidak ditemukan kelainan.
: Tidak ada.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Pasien laki-laki usia 28 tahun datang untuk kontrol rutin dan meminta resep karena
b.
c.

d.

e.

obat yang dikonsumsi sudah habis.

Pasien rajin kontrol setiap 2 bulan sekali.
Keluhan yang dirasakan berupa :
- Halusinasi olfaktorik
- Halusinasi taktil
- Halusinasi visual
Pasien juga terdapat keluhan berupa :
- Wahan kejar
- Waham rujukan
- Waham siar
- Waham dikendalikan
Pasien juga mengalami keluhan depersonalisasi dan derealisasi, tetapi masih dapat

beraktivitas
f. Pasien mengaku bahwa dirinya memiliki riwayat pengguna NAPZA dan pernah
mendapatka rehabilitasi. Pasien mengaku bahwa dirinya mengkonsumsi alkohol dan
perokok.
g. Keluhan dapat muncul kembali jika obat yang diberikan dokter habis.
h. Keluhan tersebut dirasakan pasien sejak tahun 2006
i. Dari status mental didapatkan adanya halusinasi, waham, depersonalisasi dan
derealisasi
j. Selama ini pasien tidak pernah menderita suatu penyakit yang menyebabkan disfungsi
k.
l.
m.
n.

otak.
Orientasi waktu, tempat, orang dan situasi baik
Fungsi kognitif pada pasien baik, pengendalian impuls baik.
Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma.
Saat kanak-kanak pasien pernah mengalami penyakit kuning

o. Selama wawancara berlangsung pasien cenderung untuk terbuka terhadap semua

pertanyaan.
p. Pasien lahir secara normal, tanpa ada penyulit dan cacat bawaan.
q. Pasien menjalani pendidikan hanya samapai kelas 2 SMA. Selama menjalani
pendidikan pasien dapat berinteraksi atau bersosialisasi dengan orang lain
sebagaimana orang normal lainnya.
r. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain
9

s. Hubungan pasien dengan keluarga baik. Tidak ada kendala dalam perekonomian
keluarga untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
t. Pasien saat ini tinggal di tempat kontrakan dengan istri dan anak laki-lakinya
u. Pasien bekerja, biaya kehidupan sehari-hari berasal dari uang menjual pakaian dan
biaya pengobatan didapat dari ibunya.
v. Pada pasien didapatkan gejala ringan, disability ringan dalam fungsi secara umum
masih baik
VI.

FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat kelainan pola

perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan timbulnya
distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan menderita gangguan
jiwa
a. Diagnosis Aksis I
Pada pasien ini tidak terdapat riwayat trauma kepala yang menyebabkan adanya
disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya konsentrasi, orientasi
masih baik, sehingga pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0).
Dari anamnesis didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif (NAPZA) serta
ditemukan riwayat mengkonsumsi alkohol. Maka pasien ini merupakan penderita
gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1).
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas. Pada pasien ini
ditemukan adanya halusinasi, waham, depersonalisasi, dan derealisasi. Maka pasien ini
merupakan penderita gangguan psikotik (F.2).
Gangguan berupa halusinasi dan waham pada pasien ini sudah berlangsung selama
kurang lebih 7 tahun sejak tahun 2006. Karena sudah berlangsung lebih dari 1 bulan,
maka pasien merupakan penderita Skizofrenia (F.20).
Pada pasien ini terdapat halusinasi taktil, halusinasi olfaktorik, halusinasi visual serta
terdapat waham rujukan, wahan kejar, waham dikendalikan, dan waham siar yang
menonjol maka pasien ini menderita Skizofrenia Paranoid (F.20.0).
Saat ini suara-suara atau bisikan yang dirasakan pasien sudah tidak ada serta keluhankeluhan yang pasien rasakan sudah mulai berkurang. Pasien kontrol rutin serta
mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan secara teratur. Jika pasien meminum obat
dengan rutin, pasien merasa dirinya lebih tenang dan terkontrol. Oleh karena itu,
pasien didiagnosis menderita gangguan Skizofrenia Paranoid dalam Remisi Parsial
(F.20.04).
10

b. Diagnosis Aksis II
Pasien tumbuh dan berkembang pada masa kanak-kanak sampai dewasa secara
normal. Pasien memiliki teman meskipun tidak banyak. Pasien dapat berinteraksi dan
bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya, sehingga pasien
merupakan bukan penderita gangguan kepribadian. Pasien dapat menyelesaikan
pendidikan sampai kelas 2 SMA. Dari hasil anamnesa fungsi kognitif baik, pengetahuan
pasien baik dan luas. Sehingga pasien bukan penderita gangguan retardasi mental.
Karena tidak adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental, maka pasien pada aksis
II adalah tidak terdapat diagnosis.
c. Diagnosis Aksis III
Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien ini ditemukan
tekanan darah pasien 120/90 mmHg dan pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
Maka pada aksis III adalah tidak terdapat diagnosis.

d. Diagnosis Aksis IV
Pasien sudah menikah. Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara.
Hubungan pasien dengan istri dan keluarga baik. Pasien rajin sholat.
Pasien dapat menyelesaikan pendidikan sampai kelas 2 SMA. Pasien saat ini
bekerja sebagai penjual pakaian di Pasar.
Aktivitas sehari-hari dapat dilakukan sendiri tanpa ada bantuan orang lain. Biaya
kebutuhan sehari-hari didapat dari menjual pakaian dan tidak ada masalah dengan
perekonomian keluarga karena semua kebutuhan sehari-hari dapat terpenuhi. Maka pada
aksis IV pada pasien ini tidak terdapat masalah, pasien dapat beraktivitas seperti
orang normal lainnya.
e. Diagnosis Aksis V
Pada pasien ini didapatkan beberapa gejala ringan, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik. Maka aksis V didapatkan GAF Scale 70 61.
VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: Skizofrenia Paranoid dalam Remisi Parsial (F.20.4).
Aksis II : Tidak terdapat diagnosis
Aksis III : Tidak terdapat diagnosis.
Aksis IV : Tidak terdapat masalah, baik sosial mapun ekonomi
11

Aksis V

: GAF Scale 70 61.

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik

: Tidak terdapat masalah organobiologik

Psikologis

: Terdapat waham, halusinasi, dispersonalisasi dan derealisasi

Sosioekonomi

: Tidak terdapat masalah sosial dan ekonomi

IX.
PROGNOSIS
a. Prognosis ke Arah Baik
Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh.
Pasien cukup patuh minum obat dan rutin kontrol.
Pasien dapat beraktivitas seperti orang normal lainnya.
Respon terhadap pengobatan baik.
Keluhan pasien sudah berkurang.
b. Prognosis ke Arah Buruk
Perjalanan penyakit sudah berlangsung lama (7 tahun).
Keluarga pasien ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
Keluhan dapat timbul kembali jika obat habis.
Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :
Ad vitam
: dubia ad bonam.
Ad functionam
: dubia ad bonam.
Ad sanationam
: dubia ad malam.
X.
a.

TERAPI
Psikofarmaka
- Haloperidol 3 x 5 mg
- Chlorpromazine 1 x 100 mg
- Trihexyphenidil 3 x 2 mg

b. Psikoterapi
- Edukasi pada pasien pentingnya untuk hadir kontrol rutin setiap 2 bulan dan
minum obat secara teratur.
- Keluarga pasien diharapkan ikut mendampingi pasien untuk kontrol rutin
- Mengisi waktu luang dengan berbagai aktivitas untuk mengurangi keluhankeluhan tersebut.

12

- Menyarankan agar pasien lebih banyak berdoa dan mendekatkan diri kepada
Tuhan Yang Maha Esa agar dirinya diberi ketenangan dalam menghadapi masalah
yang ada.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT Nuh Jaya.

2.

Jakarta: 2001.
Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh Jaya. Jakarta:

3.

2007.
Elvira, Sylvia D,dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI. Jakarta: 2010

13

LAPORAN PSIKIATRI
SKIZOFRENIA PARANOID REMISI PARSIAL

Pembimbing :
dr. Mardi Susanto, SpKJ (K)
14

Disusun Oleh :
Athia Lutvita

1210221065

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
RSUP PERSAHABATAN JAKARTA
PERIODE 16 SEPTEMBER 2013 19 OKTOBER 2013

15