TX Toxina Botulinica2

Tratamiento con
toxina botulnica
Dra. Brissa Y. Rico Romero R4

Dra. Roxana del Rio Puga R2
Dra. Azucena Ziga Castillo R1
Definicin
Neurotoxina producida por Clostridium Botulinum
Mecanismo de accin: inhibir la liberacin presinptica de
acetilcolina en uniones neuromusculares
Causa parlisis muscular flcida.
Therapeutic applications of botulinum neurotoxins in head and neck disorders Ahmad Alshadwi, Mohamed Nadershah, et al.
Elsevier, The Saudi Jornal 2015
Historia de la toxina botulnica
Justinus Kerner
Emile Pierre
Dcada de los
(1786-1862)
Marie Van
70, en Europa y
Ermengem
norteamrica
B. Scott (1981)
Canad (1983)
(1851-1932)
Describe en artculos
manifestaciones
clnicas de
envenenamiento con la
toxina, transmitida en
alimentos. La denomin
veneno de las
salchichas
Aisl el bacilo
anaerbico y lo
denomin
Bacillus
botulinus, del
latn botulus
(salchicha)
Idea de
tratar el
estrabismo
Estrabismo
Blefaroespasmo
Distona
Distona cervical
Moyano A, Cubillos F, Maldonado P, San Martn E. Toxina botulnica y su importancia en el campo de la rehabilitacin. Rev Hosp Cln Univ Chile[ Internet]. 2010
[citado 17 Enero 2015]. 21: 319 - 25
Disponible en: https://www.redclinica.cl/Portals/0/Users/014/14/14/Publicaciones/Revista/toxina_butolimica_y_su_import.pdf
Historia de la toxina botulnica
1987
Aplicacin
cosmtica
1989
Fue aprobada por la

American Food and
Drug Administration
como tratamiento:
estrabismo,
blefaroespasmo y
espasmo hemifacial
1990
Se crearon guas de
indicacin y aplicacin
de la toxina botulnica
en el national health
Institutes
[citado 17 Enero 2015]. 21: 319 - 25
Mecanismo de accin
Produce
denervacin
transitoria
Neurotoxina
Parlisis de la musculatura inervada por el sistema nervioso

somtico (msculo estriado) o autonmico (glndulas
exocrinas y msculo liso).
Es dividida por proteasas
Inhibe la transmisin
especficas
en
dos
de
potenciales
de
fragmentos, los cuales
accin a nivel de la
se renen de manera
unin
neuromuscular
diferente a travs de
de la unidad motora y
puentes bisulfitos
a nivel preganglionar.
Evita as la unin de la
membrana presinptica con la
membrana
de
la
vescula
sinptica.
Adquiriendo
actividad
enzimtica y con capacidad
para
dividir
protenas
endosomales presinpticas
[citado 17 Enero 2015]. 21: 319 - 25
Mecanismo de accin
Evita as la unin de la
membrana presinptica con la
membrana
de
la
vescula
sinptica.
Se evita la liberacin de la
acetilcolina,
al
espacio
sinptico,
produciendo
la
parlisis flccida del msculo o
impidiendo la funcin de la
glndula
exocrina
correspondiente.
Adems de inhibir la liberacin de
acetilcolina, inhibe tambin la secrecin de
neurotransmisores como la sustancia P, el
glutamato y la noradrenalina.
[citado 17 Enero 2015]. 21: 319 - 25
Tipos de toxinas botulnicas
Georgina Burke en 1919, basada en sus estudios en la Universidad de

Stanford, diferenci dos tipos de Bacillus botulinus, designndolos como tipo
tipo A y tipo B.
En la actualidad se conoce la existencia de siete serotipos de Clostridium

botulinum (A,B,C,D,E, F y G).
Las neurotoxinas A,B,E,F y G son dainas para el ser humano.
La administracin de toxina botulnica A de 0,1 g va endovenosa o

intramuscular o 1 g va inhalatoria o 70 g va oral, pueden ser fatales.
[citado 17 Enero 2015]. 21: 319 - 25
Presentaciones de toxina botulnica

La toxina botulnica A est ampliamente comercializada y
disponible como:
Botox (Allergan, Inc) en Amrica

Xeomin (Merz company) en Alemania
Dysport (Speywood) en pases europeos.
Lanzhou en China.
Contiene 50, 100 y 200 UI
Polvo para solucin
inyectable
[citado 17 Enero 2015]. 21: 319 - 25
Guas generales para el uso de toxina

botulnica
Refrigeraci
n a -4 C o
menos.
Debe
disolverse
en solucin
salina
estril 4 cc
2 cc cuando
se van a
inyectar
msculos
faciales.
No se debe
agitar el
frasco
bruscament
e para
disolver la
toxina
(desnaturali
zacin)
Una vez
reconstituid
a la toxina
se debe
utilizar
inmediatam
ente.
Nunca se
debe aplicar
toxina
despus de
24 horas de
realizada la
dilucin.
[citado 17 Enero 2015]. 21: 319 - 25
Guas generales para el uso de toxina

botulnica
La mxima
dosis
recomendad
a por sitio:
50 U.
Mximo
volumen por
sitio: 0,5 ml,
Tiempo
mnimo
entre dos
aplicaciones
:
3-4 meses.
Dosis
mxima por
sesin:
12 U/Kg en
ninos y 400
U en
adultos.
Dosis
mxima
para
msculos
grandes en
ninos: 3-6
U/Kg y para
msculos
pequenos de
1-2 U/Kg.
Antes de
cada sesin
hacer una
evaluacin
completa
del esquema
de
aplicacin.
[citado 17 Enero 2015]. 21: 319 - 25
Contraindicaciones de uso
Hipersensibilidad.
Embarazo y la
lactancia (no
recomendado).
Presencia de infeccin
en los puntos donde se
inyecta.
Enfermedades de la
unin neuromuscular
(Miastenia grave y el
sndrome de Eaton
Lambert).
Uso concurrente de
antibiticos
aminoglucsidos
(precaucin).
[citado 17 Enero 2015]. 21: 319 - 25
Riesgos del procedimiento
Dolor o hematomas
Reaccin alrgica en
la piel o inflamacin
Distona cervical:
debilidad en los
msculos del cuello y
dificultad para la
deglucin.
Formacin de
anticuerpos anti
toxina botulnica
(disminuyen eficacia
de inyecciones post.)
Blefaroespasmo y
hemiespasmo facial:
ptosis palpebral y la
diplopa (transitorios)
[citado 17 Enero 2015]. 21: 319 - 25
Usos de la toxina botulnica en la

rehabilitacin
Espasticidad
Sialorrea
Espasmo hemifacial
Distona cervical
Distona oromandibular
Disfona espasmdica
[citado 17 Enero 2015]. 21: 319 - 25
Otros usos de la toxina botulnica
Blefaroespasmo
Bruxismo
Dolor del sistema
musculoesqueltico
Tnel del carpo
Dolor del herpes zster costal
Dolor del hombro semicongelado
Aguilar F. Nuevas indicaciones de la toxina botulnica tipo A (TBA) . Plast & Rest Neurol [Internet]. 2005 [citado 17 Enero 2015]. 4 (1-2): 2530. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/plasticidad/prn-2005/prn051_2e.pdf
Espasticida
d
Espasticidad
La toxina debilita y relaja el msculo que est hiperactivo. (Sx. De
motoneurona superior).
Ventajas:
Efecto en espasticidad independiente de la causa

Efectividad en tratamiento focal
Frmaco seguro (reversible)
Fcil de usar
Permite reducir el requerimiento de
antiespasmdicos orales
Poca interaccin con otros medicamentos
Rol preventivo
[citado 17 Enero 2015]. 21: 319 - 25
Espasticidad
Para que el tratamiento con

TBX tipo A sea efectivo se
requiere que se trate de una
espasticidad
dinmica,
sin contracturas fijas ni
retraccin
y que sea
localizada.
Betancourt R. Gua para el tratamiento con toxina botulnica de las distonas focales, el espasmo hemifacial y la espasticidad. Rev Cubana Neurol Neurocir.
[Internet]. 2014 [citado 17 Enero 2015]: 4(2):192200. Disponible en: http://www.revneuro.sld.cu/index.php/neu/article/view/190
Espasticidad
Efectividad en espasticidad demostrada en 1990 en esclerosis
mltiple
En 1989 se demuestra beneficio en espasticidad secundaria a
accidente cerebro vascular
2004: trabajo que evalu respuesta en extremidades superiores
en pacientes con secuelas de EVC
Efectividad en la espasticidad infantil en 1992 en nios con pie
equino y parlisis cerebral.
[citado 17 Enero 2015]. 21: 319 - 25
Espasticidad
Aplicacin de TXB
Msculos grandes
y superficiales
Msculos
pequeos
Palpar el vientre muscular y

apreciar el tono del mismo al
moverlo pasivamente.
Realizarse con electromiografa.
Espasticidad
Dosis de TXB
La dosis mxima en cada sitio de
inyeccin: 50 U Botox o 150 Dysport.
Botox
Dysport
14 U/kg/msculo. Dosis total 812 U/kg/msculo (no

sobrepasar las 300 U en total)
312 U/kg/msculo. Dosis total de 20 40 U/kg, sin

sobrepasar las 750 U en total.
Espasticidad
Debilida
d
transito
ria
Hematom
as.
Efectos
adversos
Dolor
Fatiga
Sialorrea
Sialorrea
La toxina bloquea la liberacin de acetilcolina en las
neuronas eferentes del SNA (glndulas exocrinas)
En 1997 se propuso como tratamiento de esta entidad
Uso principalmente en enfermedades neurolgicas.
Tendra mayor efecto si se infiltrara
intraparenquimatosamente con gua ultrasonogrfica
[citado 17 Enero 2015]. 21: 319 - 25
Espasmo
hemifacial
Espasmo hemifacial
Trastorno
crnico
del
movimiento,
contracciones irregulares, tnicas o clnicas
de los msculos inervados por el nervio facial
homolateral.
Enfermedad benigna,
discapacidad social.
crnica
que
causa
[citado 17 Enero 2015]. 21: 319 - 25
Espasmo hemifacial
La TXB es la primera eleccin para el tratamiento de
esta entidad.
Se usa en los casos:
Por comprensin (asa aberrante)
Reinervacin facial aberrante
despus de una parlisis del nervio
facial
En esta entidad hay
una mayor sensibilidad

Idioptico.
a la TXB, debido al
dao relativo del
nervio facial.
Espasmo hemifacial
Latencia de respuesta: menor de 2
semanas
Tratamiento
con TB
Duracin de efecto: ms de 3
meses.
Principal riesgo de aplicacin:
ptosis palpebral
Espasmo hemifacial
Tcnica de
aplicacin de
la TXB
Tcnica de aplicacin:
Inyeccin subcutnea en los
extremos del musculo
afectado
Orientar aguja lateralmente.
Primera inyeccin: 12,5 U
Utilizar: agujas delgadas de

27 o 30 G
Espasmo hemifacial
Ptosis
palpebr
al (10
40 %).
Debilida
d facial
Efectos
adversos
Perdida
de la
expresin
Cada
del labio
Distona
cervical
Distona Cervical
Forma
especifica
de
muscular involuntaria.
hiperactividad
Distona: sostenida, con

repetitivos y distorsiones
anormales.
Mas comn de distonas focales.
1.9 - 18
Edad promedio 39.4 aos
mujer : hombre
movimientos
o posturas
Distona Cervical
Tipos de
distona
cervical
Msculos implicados
Distona
Cervical
Distona Cervical
Diagnstico
Historia clnica
Exploracion fsica
Electromiografia
Video de los movimientos

distonicos
Tratamiento TB
Distona
Cervical
Distona Cervical
Resultado
s
Escala de tortcolis espasmodica
de Toronto
Mejora importante en funcionalidad fsica,
dolor, bienestar general, vitalidad,
aspectos sociales, emocionales
Factors affecting the health-related quality of life of patients with cervical dystonia and impact of treatment with abobotulinumtoxinA (Dysport): results from a
randomised, double-blind, placebo-controlled study, Margaret Mordin,1 Catherine Masaquel. BMJ 2014
Distona Cervical
Disfona
espasmdica
Disfona espasmdica
Tambin conocida como disfona larngea o
disfona espstica. Son espasmos en las cuerdas
vocales y genera una actividad muscular anormal
sostenida.
Patologa de voz caracterizada por una tensin
estrangulada, comprimida, spera o entrecortada,
con ataque vocal brusco, interrupciones en la
sonoridad,
fluctuaciones
en
la
frecuencia
fundamental y adems de una gran tensin
observable en el aparato fonador.co
Moyano A, Cubillos F, Maldonado P, San Martn E. Toxina botulnica y su importancia en el campo de la rehabilitacin. Rev Hosp Cln Univ Chile[ Internet]. 2010 [citado 17
Enero 2015]. 21: 319 25.Disponible en: https://www.redclinica.cl/Portals/0/Users/014/14/14/Publicaciones/Revista/toxina_butolimica_y_su_import.pdf
Brunetto B, Nazar R, Olavarra N, et al. Experiencia con toxina botulnica en el tratamiento de la disfona espasmdica. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello. [Internet].
2004 [citado 17 Enero 2015]. 64: 105-11 . Disponible en: http://www.sochiorl.cl/uploads/06%2823%29.pdf
Disfona Espasmdica
Epidemiologa
Tradicionalmente
se
ha
considerado
como
una
enfermedad rara, sin embargo,
los
hallazgos
de
estudios
epidemiolgicos recientes estn
modificando este concepto.
Afecta a 3-4 personas

por cada 10.000
habitantes
Disfona Espasmdica
Estadstica INR
Pacientes:
Epidemiologa
Predomina en el gnero femenino en
relacin 8 : 1
Edad promedio: 48-50 aos
En hombres rara vez despues de los 60
aos, lo contrario de las mujeres
Jackson Menaldi, La voz patologica, Buenos aires Argetina, 2002 pag 172-199. Federacin espaola de enfermedades raras,
Disfona espasmdica
Variantes:
ADUCTOR
A:
ABDUCTO
RA:
MIXTA:
[citado 17 Enero 2015]. 21: 319 - 25
Disfona Espasmdica
ADUCTORA
(82%)
ABDUCTORA
(17%)
MIXTA
(1%)
Cierre gltico
Excesivo cierre gltico que
Cierre
gltico
Excesivo
cierre
gltico
que
interfiere con la vibracin
incompleto.
Combina
interfiere
con la vibracin
incompleto.
de las cuerdas
vocales.
Combina
caracterstica
de las cuerdas vocales.
caracterstica
Existe una tensin
s de ambas.
Existe
una tensin
Los sonidos al hablar
excesiva
del
s de ambas.
Los
sonidos
al
hablar
excesiva
del
son
dbiles,
bajos
y
tiroaritenoideo.
son dbiles,
bajos y
tiroaritenoideo.
susurrantes.
Es la forma mas comn
susurrantes.
Es la forma mas comn
La voz es estrangulada y
La
voz escon
estrangulada
y
spera
una frecuencia
Los espasmos no
spera con
una frecuencia
fundamental
Los
espasmos
ocurren
cuandono
se re
fundamental
anormalmente baja.
ocurrenocuando
se
canta. re
anormalmente
baja.en aduccin con la aplicacin bilateralse
Tratamiento
de la disfona espasmdica
de toxina botulnica tipo A en los msculos tiroaritenoideos, Mara
o se canta.
del Carmen Prez Tobar,* Joel Cruz Hernndez.AN ORL MEX vol. 52, nm. 4, 2007
Disfona Espasmdica
ADUCTORA
(82%)
ABDUCTORA
(17%)
Tratamiento de la disfona espasmdica en aduccin con la aplicacin bilateral de toxina botulnica tipo A en los msculos tiroaritenoideos, Mara
del Carmen Prez Tobar,* Joel Cruz Hernndez.AN ORL MEX vol. 52, nm. 4, 2007
Disfona Espasmdica
DIAGNSTICO
Clnico (voz caracterstica)
Nasoendoscopia (aductora,
abductora)
Infiltracin de toxina botulnica
(mejoria)
Electromiografa de cuerdas vocales
(espasmos)
Brunetto Beatriz, Nazar Rodolfo at Cols, Experiencia en toxina botulinica en el tratamiento de la disfonia espasmodica, Rev
otorrinolaringol, Ciruga de cabeza y cuello, Chile, 2004; 64: 105-112.
Disfona espasmdica
En esta entidad se han intentado terapia farmacolgica sistmica y lesiones quirrgicas

del nervio larngeo recurrente, sin lograr control completo y con efectos secundarios
irreversibles.
Hoy en da se considera que su tratamiento de eleccin es la toxina botulnica.
[citado 17 Enero 2015]. 21: 319 - 25
Disfona espasmdica
Tratamiento con Toxina
Botulnica
Se hace con una aguja de
EMG hueca, monopolar,
con aislamiento de tefln.
Una vez se identifica el

msculo por las
caractersticas
electromiogrficas, se
inyecta lentamente la
toxina.
Esta tcnica debe ser
realizada por un
especialista con
experiencia en anatoma
y EMG de cuerdas
vocales.
Se introduce a travs del

cartlago cricotiroideo,
para llegar al complejo
vocal tiroaritenoideo.
Se ha logrado obtener
mejores resultados con la
inyeccin bilateral de
pequeas dosis (0.625 a
2.5 U).
[citado 17 Enero 2015]. 21: 319 - 25
Disfona espasmdica
Tratamiento con Toxina
Botulnica
Distona en abduccin
Se inserta la aguja posterior a la lmina tiroidea dirigida al msculo

cricoaritenoideo posterior, ubicado encima del cartlago cricoides.
Se inyecta: de 1.25 a 2.5 U de toxina uni o bilateralmente.
Si no es til la toxina queda como alternativa la tiroplastia tipo I.
[citado 17 Enero 2015]. 21: 319 - 25
Disfona espasmdica
Brunetto B, Nazar R, Olavarra N, et al. Experiencia con toxina botulnica en el tratamiento de la disfona espasmdica. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza
Cuello. [Internet]. 2004 [citado 17 Enero 2015]. 64: 105-11 . Disponible en: http://www.sochiorl.cl/uploads/06%2823%29.pdf
Disfona espasmdica
Efectos adversos
Hipofona
Carraspera
Aspiracin
insignificante
fluidos.
de
Como una de las complicaciones

de la EMG larngea es el espasmo
larngeo se debe realizar en un
sitio con la capacidad de
manejarlo.
Con el uso de toxina botulnica aplicada con la tcnica adecuada, se obtiene

una mejora que en diversas series vara entre 80 y 100%, siendo menos
efectiva para la distona en abduccin.
[citado 17 Enero 2015]. 21: 319 - 25
Disfona espasmdica
Otros
tratamientos
Terapia Fonitrica
Terapia Psicologa
[citado 17 Enero 2015]. 21: 319 - 25
Los errores no se niegan, se asumen;

la tristeza no se llora, se supera y
el amor no se grita, se demuestra.
S fuerte para que nadie te derrote,
s noble para que nadie te humille,
s humilde para que nadie te ofenda
y sigue siendo tu
para que nadie te olvide
Annimo
Gracias

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acetilcolina en uniones neuromusculares

Causa parlisis muscular flcida.

Historia de la toxina botulnica

Historia de la toxina botulnica

Fue aprobada por la

Parlisis de la musculatura inervada por el sistema nervioso

Tipos de toxinas botulnicas

Georgina Burke en 1919, basada en sus estudios en la Universidad de

En la actualidad se conoce la existencia de siete serotipos de Clostridium

Las neurotoxinas A,B,E,F y G son dainas para el ser humano.

La administracin de toxina botulnica A de 0,1 g va endovenosa o

Presentaciones de toxina botulnica

Botox (Allergan, Inc) en Amrica

Guas generales para el uso de toxina

Guas generales para el uso de toxina

Riesgos del procedimiento

Usos de la toxina botulnica en la

Otros usos de la toxina botulnica

Efecto en espasticidad independiente de la causa

Para que el tratamiento con

Palpar el vientre muscular y

14 U/kg/msculo. Dosis total 812 U/kg/msculo (no

312 U/kg/msculo. Dosis total de 20 40 U/kg, sin

una mayor sensibilidad

Primera inyeccin: 12,5 U

Utilizar: agujas delgadas de

Distona: sostenida, con

Mas comn de distonas focales.

Edad promedio 39.4 aos

Video de los movimientos

Afecta a 3-4 personas

En esta entidad se han intentado terapia farmacolgica sistmica y lesiones quirrgicas

Hoy en da se considera que su tratamiento de eleccin es la toxina botulnica.

Una vez se identifica el

Se introduce a travs del

Se inserta la aguja posterior a la lmina tiroidea dirigida al msculo

Como una de las complicaciones

Con el uso de toxina botulnica aplicada con la tcnica adecuada, se obtiene

Los errores no se niegan, se asumen;

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