BAB I

STATUS PASIEN
1.1 Identitas Penderita
Nama

: Tn. AM

Usia

: 72 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Menikah

Alamat

: Desa Keumumu Hulu, Labuhan Haji, Aceh Selatan

Suku

: Aceh

Pekerjaan

: Swasta

No RM

: 1-03-57-61

Masuk Tanggal

: 10 januari 2015

1.2 Anamnesa (Heteroanamnesis dengan anak pasien)

Keluhan Utama:
Kelemahan anggota gerak kanan
Keluhan Tambahan :
Sulit berbicara
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUDZA dengan keluhan kelemahan anggota gerak
kanan yang dirasakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Kelemahan dialami
secara tiba-tiba saat pasien sedang beraktivitas. Menurut anak Pasien, pasien juga
menjadi sulit berbicara, kata-kata yang dikeluarkan tidak jelas. Penurunan
kesadaran (-), Kejang (-), Trauma disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat hipertensi (+) 10 tahun, tidak terkontrol. Riwayat diabetes
mellitus (-)., riwayat asam urat (-), riwayat Asma (-), riwayat Alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat dari keluarga yang menderita penyakit seperti pasien tidak ada.

Riwayat Penggunaan Obat-obatan:

Pasien tidak ada memiliki riwayat mengkonsumsi obat-obatan tertentu
sebelumnya.
Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan Sosial:
Pasien sudah tidak bekerja lagi dan banyak menghabiskan waktu di rumah.
Pasien seorang perokok aktif sejak 50 tahun yang lalu dan sudah berhenti sejak
14 tahun yang lalu. Selain itu, pasien juga mempunyai kebiasaan minum kopi
setiap harinya sejak lebih kurang 40 tahun lalu.
1.3 Status Internus
Keadaan Umum

: Sakit sedang

Kesadaran

: E4 M6V5

Tekanan Darah

: 150/100 mmHg

Nadi

: 89kali/ menit

Pernafasan

: 20 kali/menit

Suhu

: 36,80C

Keadaan Gizi

: Gizi Normal

1.4 Pemeriksaan Fisik

a. Kulit
Warna

: Sawo matang

Turgor

: Cepat kembali

Sianosis

: tidak ada

Ikterus

: tidak ada

Oedema

: tidak ada

Anemia

: tidak ada

b. Kepala
Rambut

: putih, distribusi tidak merata

Wajah

: Simetris, edema (-), deformitas(-)

Mata

: Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-)

Pupil isokor 3 mm/3 mm

Refleks cahaya langsung (+/+), dan
Refleks cahaya tidak langsung (+/+)
Telinga

: Serumen (-/-)

Hidung

: Sekret (-/-)

Mulut

: Bibir pucat (-), Mukosa Basah (+), sianosis (-)

Lidah : Tremor (-), Hiperemis (-)
Tonsil : Hiperemis (-/-), T1 T1
Faring : Hiperemis (-)

c. Leher
Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: TVJ (N) R-2 cm H2O.

Pembesaran KGB : Tidak ada

d. Thorax
Inspeksi
Statis

:Simetris, bentuk normochest

Dinamis

:Pernafasan Abdominothorakal,
Retraksi suprasternal (-)
Retraksi intercostals (-)

Paru
Inspeksi : Simetris, statis, dinamis.
Palpasi
Perkusi

Kanan
Fremitus normal
Sonor

Kiri
Fremitus normal
Sonor

Auskultasi

Vesikuler Normal

Vesikuler Normal

Ronchi (-) wheezing (-)

Ronchi (-) wheezing (-)

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Ictus cordis tidak terlihat

: Ictus cordis teraba di ICS V Linea Midclavicula
Sinistra.
: Atas : ICS III Linea Midclavicula Sinistra
Kiri : ICS V Linea Midclavicula Sinistra.
Kanan : Linea Parasternal Dextra

Auskultasi

: BJ I > BJ II kesan normal, regular, bising (-)

e. Abdomen
Inspeksi

: Simetris, distensi (-), tumor(-), vena collateral (-)

massa (+)

Palpasi

: Nyeri tekan (-), defans muscular (-)

Hepar

: Tidak teraba

Lien

: Tidak teraba

Ginjal

: Ballotement tidak teraba

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi

: Peristaltik normal

f. Genitalia

: Tidak diperiksa

g. Anus

: Tidak diperiksa

h. Tulang Belakang : Simetris

Nyeri tekan (-)
i. Kelenjar Limfe

: Pembesaran KGB (-)

j. Ekstremitas

: Akral hangat

Sianosis
Oedema
Fraktur

Superior
Kanan
-

Kiri
-

Inferior
Kanan
-

Kiri
-

1.5 Status Neurologis

A. G C S

: E4 M6 V5

Pupil

: Isokor (3 mm/3 mm)

Reflek Cahaya Langsung

: +/+

Reflek Cahaya Tidak Langsung

: +/+

Tanda Rangsang Meningeal

-

Kaku kuduk

: (-)

Laseque

: (-)

Kernig

: (-)

Babinski

: (+)

Brudzinski I

: (-)

Brudzinski II

: (-)

B. Nervus Craniales
Nervus III (otonom) :
Kanan

kiri

1. Ukuran pupil

3 mm

3 mm

2. Bentuk pupil

Bulat

bulat

3. Reflek cahaya langsung

4. Reflek cahaya tidak langsung

5. Nistagmus

6. Strabismus

7. Exophtalmus

Kanan

Kiri

Dalam batas normal

Dalam batas normal

8. Melihat kembar
Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)
Pergerakan bola mata :
1. Lateral
2.

Atas

Dalam batas normal

Dalam batas normal

3.

Bawah

Dalam batas normal

Dalam batas normal

4.

Medial

Dalam batas normal

Dalam batas normal

5.

Diplopia

Tidak ada

Tidak ada

Kelompok Motorik
Nervus V (fungsi motorik)
Membuka mulut
2.

Menggigit

mengunyah
Nervus VII (fungsi motorik)

Dalam batas normal

dan

Dalam batas normal

Kanan

Kiri

1.

Mengerutkan dahi

Dalam batas normal

Dalam batas normal

2.

Menutup mata

Dalam batas normal

Dalam batas normal

3.

Menggembungkan pipi

Asimetris sebelah kiri

Asimetris

tertinggal

kiri tertinggal

Asimetris sebelah kiri

Asimetris

tertinggal

kiri tertinggal

Asimetris sebelah kiri

Asimetris

4.
5.

Memperlihatkan gigi
Sudut bibir

sebelah
sebelah
sebelah

tertinggal

kiri tertinggal

Nervus IX & X (fungsi motorik)

1.

Bicara

Menelan
Nervus XI (fungsi motorik)
1.

Mengangkat bahu

2.
Memutar kepala
Nervus XII (fungsi motorik)
1.

Artikulasi lingualis

Menjulurkan lidah
Kelompok Sensoris

Nervus I (fungsi penciuman)

Nervus V (fungsi sensasi wajah)
Nervus VII (fungsi pengecapan)
Nervus VIII (fungsi pendengaran)

Sulit berbicara
Terganggu
Paresis Dextra

Dalam Batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Bicara Pelo
Lidah deviasi ke kanan
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal

C. Badan
Motorik
1. Gerakan respirasi

: Abdomino Thorakalis

2. Bentuk columna vertebralis

: Simetris

3. Gerakan columna vertebralis

: Kesan simetris

Sensibilitas
1. Rasa suhu

: Dalam Batas Normal.

2. Rasa nyeri

: Dalam Batas Normal.

3. Rasa raba

: Dalam Batas Normal.

D. Anggota Gerak Atas

Motorik
1. Pergerakan

: -/+

2. Kekuatan

: 2222/5555

3. Tonus

: 2222/5555

4. Trofi

: N/N

Refleks
1. Biceps

: +/+

2. Triceps

: +/+

E. Anggota Gerak Bawah

Motorik
1. Pergerakan
2. Kekuatan
3. Tonus
4. Trofi
Refleks
1. Patella
2. Achilles
3. Babinski
4. Chaddok
5. Gordon
6. Oppenheim
Klonus
1. Paha
2. Kaki
3. Tanda Laseque
4. Tanda Kernig
Sensibilitas

: -/+
:2222/5555
:2222/5555
: N/N
: +/+
: +/+
: -/+
: -/+
: -/+
: -/+
: -/: -/: -/: -/kanan

kiri

Rasa suhu

Dbn

Dbn

Rasa nyeri

Dbn

Dbn

Rasa raba

Dbn

Dbn

F. Gerakan Abnormal

: Tidak ditemukan

G. Fungsi Vegetatif
1. Miksi

: Inkontinensia Urin (-)

2. Defekasi

: konstipasi (-)

H. Koordinasi Keseimbangan
1. Cara Berjalan

: Pasien tidak dapat berjalan

2. Romberg Test

: tidak diperiksa

1.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Hitung Jenis
Eosinofil
Basofil
Netrofil Segmen
Limfosit
Monosit
Faal Hemostasis
PT

APTT
D-dimer
Elektrolit
Natrium
Kalium

Hasil

Nilai Normal

15,2 g/dL
47 %
5,5x106/mm3
8,6x103/mm3
235x103U/L

14,0-17,0 g/dL
45-55 %
4,7-6,1x106/mm3
4,5-10,5x103/mm3
150-450x103U/L

4
1
74
17
4

0-6%
0-2%
5-70%
20-40%
2-8%

Pasien : 10,3

Pasien : 9,3 12,4

Kontrol : 9,6

Kontrol :

INR
: 0,96
Pasien : 37,1

INR
:<1,5
Pasien : 29,0 40,2

Kontrol : 30,4
1102,41 ng/mL

Kontrol :
<500 ng/mL

149mmol/L
3,5mmol/L

135-145 mmol/L
3,5-4,5 mmol/L

Klorida
KGDS
Ginjal Hipertensi
Ureum
Kreatinin

110 mmol/L
76 mg/dL

90-110 mmol/L
<200 mg/dL

31mg/dL
0,80mg/dL

13-43mg/dL
0,67-1,17mg/dL

B. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
1). Foto X-Ray Thorax AP (10-01-2015)

Gambar 1. Foto Thorax AP

Cor

: Jantung tidak membesar, Aorta Kalsifikasi dan hilus

normal
Pulmo

: Tidak tampak infitrat di kedua paru

10

Sinus Kostofrenikus, diafragma, Costae dan jaringan lunak normal

Kesimpulan : Tidak tampak kelainan pada Cor dan Pulmo

2). CT Scan Kepala tanpa kontras(10-01-2015)

Gambar 3. USG Thorax

Tampak lesi hiperdens dengan edema perifokal pada lobus parietal kiri
volume 20 cc, mengobliterasi ventrikel lateralis kiri dan

menyebabkan deviasi midline ke kanan sejauh 0,4 cm.

Ventrikel lateralis kanan, III dan IV normal.

11

Pons, Cerebellum dan Cerebello Pontine angle tidak tampak kelainan.

Orbita dan kavum nasal baik, sinus paranasal dan mastoid normal
Kesan: perdarahan ada lobus parietal kiri, mengobliterasi ventrikel
lateralis kiri dan herniasi subfalcine ke kanan sejauh 0,4 cm.

1.7 Differential Diagnosa

1. Stroke Haemorraghic e.c DD 1. Perdarahan Subarakhnoid
2. Perdarahan Intraserebral
2. Stroke Iskemik
1.8 Terapi
IVFD NaCl0,9% 20 gtt/menit
-

Inj. Citicoline500 mg/12 jam

Inj. Alinamin-F250 mg/12 jam

Amlodipine 1x10 mg

Valsartan 1x160 mg

Spironolactone 1x25 mg

Beta One 1x1,5 mg

1.9 Edukasi
Edukasi diberikan kepada individu dan keluarga mengenai pencegahan
rekurensi dan pola hidup sehat, termasuk kebiasaan konsumsi kopi berkaitan
dengan riwayat hipertensi. Mengingat usia pasien yang sudah cukup tua, pasien
diminta untuk tidak banyak beraktivitas lagi dan beristirahat cukup.
1.10 Prognosa
Qou ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanactionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

12